PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

36
e0 PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA TEMBAGA PAUDAT.TAQWA TAHUN 2O1B Kepada Yth : BAPAK BUPATI KUNINGAN Nama Lembaga Nama Pengelola Alamat ljinOprasional Akta Notaris NoHP : PAUD AT-TAQWA : AMINHERMIN : Desa Wanasaraya Kec.Kalimanggis Kab.Kuningan : No.421 -1 0-PNFI/201 3 Tangg al 2O Agustus 20'13 : No. 329Tanggal 28-01-2013 : 081320126905

Transcript of PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

Page 1: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

e0

PERMOHONAN DANA BANTUAN

SARANA DAN PRASARANA TEMBAGA PAUD AT.TAQWA

TAHUN 2O1B

Kepada Yth :

BAPAK BUPATI KUNINGAN

Nama Lembaga

Nama Pengelola

Alamat

ljin Oprasional

Akta Notaris

No HP

: PAUD AT-TAQWA

: AMIN HERMIN

: Desa Wanasaraya Kec.Kalimanggis Kab. Kuningan

: No. 42 1 -1 0-PNFI/201 3 Tangg al 2O Agustus 20'13

: No. 329 Tanggal 28-01-2013

: 081320126905

Page 2: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

LEMBAGA PENDIDIKAN ANAK USIA DINIPAUD * AT-TAQWA *

Alamat : Dusun Pahing Rt.09 Rw.02 Desa WanasarayaKECAMATAN I(ALIMANGGIS KABUPATEN KUNINGAN

Kuningan, 09 Januari 2018

: 005/PAUD - ATQ/Y2018: 1 (Satu): Permohonan Bantuan Sarana dan Prasarana

Bapak.Bupati KuninganDiKuningan

'alaikum wr.wb

Dalam rangka membantu pertumbuhan dan perkembangan jasmani serta rohani kelakmemiliki kesiapan memasuki pendidikan tingkat yang lebih lanjut,terutama dalam

kebutuhan pendidikan anak usia dini ,untuk itu sangat penting di wujudkan saranaprasarana yang memenuhi untuk kelangsungan proses belajar mengajar.

Maka dengan hormat kami beritahukan kepada Bapak Bupati bahwa untuk mencukupidan prasarana kelompok bermain PAUD "AT-TAQWA" yang beralamat di DusunRt.09 Rw.02 Desa Wanasaraya Kecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan,saat

merencanakan penambahan ruangan kelas.

'Alaikum Wr.Wb

Berhubungan dengan segala keterlcatasan swadaya yang adadengan segala kerendahan hati kepada Bapak ,sudi dan

tersedianya sarana dan prasarana yang sangat kami butuhkaan.

Untuk melengkapi usulan tersebut bersama ini kami lampirkan :

Profil LembagaAkta NotarisSK Kemenhumkamljin OprasionalSK Kep.Dinas Pendidikan Pemuda Dan OlahragaDomisiliNPWP LembagaNo Rekening Lembaga

Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

pada masyarakat,berkenan kiranya

kamiuntuk

Sekretaris

Page 3: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

rr '

ru@fffi[ eGffinBm,GmPBNDIDIIilTVANAT{ usrA DrNr (pAuD)

(TK,KOBER, TPADANSPS)

Nama Satuan PAUD

Alanrat Satuan PAUD

Kecamatan

Irio. Telp. /Hp.

.A.T:..I.tRr{{*0..!.y.1..( H: s_....fr I; ?J:..P!, g.?w:,wN!_y*fr*. K*HIY!*ykh.!.s.#J A?p !?k 2?.:-

$EK$I PAU.OEIDAI{G PEMilNAAI{ PAUD DAN DIffTASDIM$ PEIIDI]DIIMil DAII I(EBUDAYAAII l(AB. KUIIIIIGAI{

TAHUN z}fl

Page 4: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

PROFIL LEMBAGAPENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)

(TK KOBE& TPA DAN SPS}

A. IDENTITAS SATUAN PAUD

L. Nama Satuan PAUD

2. Jenis Satuan PAUD

3. Status Satuan PAUD

4. Alamat Lengkap :|alan

Desa/Kel.

Kecamatan

Kab./Kota

No. Telp/HP

5. NPSN

6. NamaKetua/Pengelola

7. Tahun didirikan

8. Tahun Beroperasi

9. Ijin Operasional

10. Akta Notaris

lL. SK Kemenkumham

12. NPWP Saruan PAUD13. Kepemilikan Tanah

a. Status'fanah

b. Luas Tanah

14. Kepemilikan Bangunan

a. Status Bangunan

b. fenis Bangunan

c. Luas Bangunan

15. Nomor Rekening Satuan PAUD

Atas Nama

Nama Bank

rt l - lAg.wA

ompok Bermain Tempat PenitipanAnak / Satuan PAUD Sejenis

VpriaakAdaN o m o r ...V. ? !...=.!.!,. (.:. -s. -Y-.t.

(Ada tr TidakAdaNomor..................... Tg1..............

Milik Pemerinrah@/

........ lkfi-.......... M z

, ..?..( 9. !..:. 9. t..:.Qt.Q 9-Q.t^53-€

Negeri 6*"h)\---l

...r *.rf........ w.f. I?ff * r. ny. 4,..*..

, ......6. 9..7.9-..6-o.s t

. 301,

gl..rc/o9/ sors

. b\ l

Page 5: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

B. DATA PENGETOIJT DAN PENDIDII(I .

2. Data Pendidik dan

c. fultIJIH PESERT

D. SAMNA DAN PMSARANA1, Alat PFraga Edukatif (ApE) Luar Ruangan

Perosot4n

Ayunan

Iungkitan

Bak pasir

Papan Titian

2. Alat Peraga Edukatif [ApE] Dalam RuanganBalok Llnit

Lego

Puzzle

Boneka .

Alat Musik

Mangkuk Putar

Bola Dunia

Angsa Goyarrg

Menjahit

Meronce

Bahan Alam

Data

No Nama Lenglrap/NlP LlP IabatanKualifilraslPendidikan

Status (PNS/NonPNS) Dlklat

AsntH ggpM\N L Ketu A AuynH NOR ?NS

idikan

No Namatengkap/Nlp LIP fabatanKualiflkaslPendldlkan

Status (PNS/Nou PNS) Dtklat

t . CAct 1'1 {RtstH P 6ueu Atrt x* NoN lusl . SY AMg\ N\\ ? 6u?.\) MTg l.\oN QF\ s3. W lulrr '{ui\tAvJP*(P 6ugu t l^v- Nom ?nst. lurs MArS/ APou P I 6ucu [ut1Pq Notr PrtS

A EIDIK

No Usla lumlab RombelIumlahSiswa

f unlah TotalLald-Iakl Perempuan

1 0 s.d l Tahun

&

2IB*o38

2 1 s.d 2 Tahun

3 2 s.d 3 Tahun

4 3 s.d 4 Tahun

5 4 s.d 5 Tahun [0 B6 5 s.d 6 Tahun ia B

JUMLAH q 2a 6

Page 6: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

4.

3. PerabotLemari

Rak Mainan

Locker Anak

Meja Anak

Kursi Anak

n Bahan.Gunting

Penggaris

Alat Tulis

Crayon

Benang

5. Media Pembelajaran

Buku Anak

Bacaan Pendidik

Bacaan 0rang Tua

Koran/Majalah

Kesehatan dan Tumbuh KembangObat-obatan P3K

Timbangan

Alat Ukur Tinggi Badan

Tempat Tidur

Karpet

Papan Tulis

Papan Tempel

Plastisin

Kertas

Batu

Pasir

cD/vcD/DvDRadio/Tape

Televisi

Alat Ukur Lingkar Kepala

Instrurnen SDIDTK

Alat da

Elrllullq[]

Sarana

VlV[]

6.

7.

8. Sanitasi

I tu I Tempat Sampaht lt l

I I Tempat Cuci Tangan

9. Kondisi Sanitasir Kaha rc i h : r n I . i n c l z r r ncqn

Data Ruang Belaiar dan

No Ruang lumlahKondisi Ruangan

Baik RusakSedang RusakBerat

1 Ruang Belajar L

2 Ruang Guru/Kantor

3 Ruang UKS

4 Ruang Perpustakaan

5 Ruang Serbaguna

6 wc- \

.dRil/r^*^.

Toilet/WC

Page 7: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

E, PENGELOIITAN

1. Tata Organisasi

a, Papan Nama

b. Struktur Organisasi

c. Visi dan Misi Lembaga

d. Papan Informasi

e. SK Pengelola

f. Program Kerja

2. Keuangan

, a. RencanaAnggaran/RKAS

b. Buku Kas Keuangan

c. Catatan Penenimaan dan Pengeluaran

d. Bukri Belanja

3. 0rganisasia. Buku Induk Peserta Didik

b. Daftar Hadir Peserta Didilc

c. Buku Mutasi

d. Buku Induk Pendidik

e. Daftar Hadir Pendidik

f. Buku Tamu

g. Buku Administrasi Persuratan

h. Buku Inventaris Barang

F. PEMBI"AYAAN

1. Sumber Utama

2. Ketercukupan

,@tridakAda,@/TidakAda

: Ada / TidakAda

,@t ridakAda

@t ridakAda

Ada / TidakAda

@t ridakAda

@t ridakAda

@l ridakAda

,@t TidakAda

,@TidakAda

'@/ TidakAda

: Ada / TidakAda'@t ridakAda

,@/ridakAda

,@l TidakAda

3. Strategi Pengelolaan : Direncanakan@

4. Bantuan yang pernah diperoleh :

Rintisan TK/KB/TPA/SPS

BOP

PAUD PercontohanPAUD Daerah Terpencil

G. STRUI{TUR DAN MUATAN PEMBELAJAMN

1. Kurikulum Satuan PAUDn n ^ t ^ r t ^ - - - - - - - - -

Bantuan AFE

Bantuan BukuRehabilitasi Gedung

Unit Gedung Baru

'@ria"kAda

@t ridakAda,@/ ridakAda

: Pemerintah/Yayasan/Masyarakar@

: cut<up{t-urfrD

Page 8: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

4, KalenderAkademik

a. Iumlah Minggu Efektifb. fumlah Pertemuanc. Lama Pembelajaran

H. PROSES PEMBEIITIAMN

' ,.....././-L....,........8........' . . . . . . . .* . . . . . . .

Minggu/Tahun

Kali/Minggu

Iam

.......19-.......t

Anak

Guru

idak

idak

7. S, entra Yang Tersedia

Sentra Balok

Sentra Main Peran

Sentra Imtaq

B. PemilihanStrategi pembelajaran

PENIII\IAN PEMBEIATARANt. Instrumen Penilaian

Lembar Pengamatan

Checklist

Anekdot

6. PSnCgl€tan Pernbelajaran

n Klasikal

l-lo.u,

2. Aspek Penilaian

I v I Fisik

| " | lrotorik

fZ Kognitif

:Tepat@

Hasil Karya

Penugasan

Sosial Emosi

Agama

Seni

L. Anak Dikelompokkan Berdasarkan usia ,@ria"kAda2. fumlah Anak Dalam Tiap Kelompok

3. fumlah Pendidik Dalam Tiap Kelompok

4. Persiapan

a. Pendidik Menata Lingkungan Main

b. Pendidik Menyambut kedatangan Anak5. Perencanaan

a. Pendidik Memiliki Silabus

b. Menyusun Rencana pembelajaran Semesteran

c, Menyusun Rencana pembelajaran Mingguan

d. Menyusun Rencana Kegiatan Harian

'@lriaat,@7ria"k

,V"r@,@T

@lr:@/riaat

Sudut

Sentra darr I.ingkaran

Sentra Persiapan

Sentra Bahan Alam

Page 9: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

3.

4.

5.

6,

7.

Periode Penilaian

Tindak lanjut Fenilaian

Laporan Perkembangan

Periode Laporan

Tanggapan 0T Atas Laporan

: Mlngguan/Bulanan/rriwutan@@

,@rria"kAda:@/riaakAda

: M ingguan/ B ulana n /f riwulanrQ@erli-):@TriaakAda

Kuningan* ..*.7.......3.1s-D..t.h\ z o r zffid;, /Penoernrr AT-Tpfi\ilA

Page 10: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

Yang bertanda

Kuningan,

tangan di bawah ini Kepala Desadengan ini menerangkan bahwa :

PEMERIi\{TATI Ii\ BTJPA TEI{ KTININGANKECA}IA'T'A J\ KALIIVIAN G G tSDESA WANASARAYA

SURAT KETERA|,JGA]\ DONTISIINo : 132 i PslnDes r ' lV I 2()16

45591

Wanasaraya Kecamatan Kalimanggis

Nama Lembaga

Kepala

Tahun Berdiri

Alamat

: AT - TAQWA

:AMIN HERI i IN

: 2013

: Dusun Pahrng Rt 009 Rw 002Desa :wanasarayaKecamatan :KalimanggisKabupaten : Kuningan

Lembaga di atas adalah benar berdomisili di Desa Wanasaraya Kecamatan Kalimanggistten Kuningan. sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untk dipergunakangaimana mestinya.

2016

Page 11: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

&

{

zAZd <dQ r?a I22:tg j

3k'{Flf,'\tK{tr {i'P { M -o

z

hl

fr'l

M

Eg*o EZ

HP ggss iF

A _E.g $as:EF EZ; :5 R

I g sB a.<z* i .eEEi EE RJH,E E.E ii*EEx5 H

F l l

f r lv lf= ,-.J

F BI-zflse9I

*FIF ;E3l; g?*l; E441$ freMt ..

EEI EF FI=zlt r l lF{ lzll-{ I

EI

z(}

zfr{z-

MzfrlFr

R{-)

E

MHFI

FtzH&FC

rcA .l-l

o

ut)

a0

(\I

E*jb o t r- 9 P . Sgsf,# #{{$#* €H$ H35 Ez rdgM<

trGlu)b0o(D>5o

cl

qM

Page 12: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGANDINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Raya Sukamulya Telp. (0232) 875905 Kuningan 45552

KEPUTUSANKEPALA DINAS PENDIDIK,AN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN KUNINGANNOMOR :421.10I20i t / PNFI | 2013

TENTANG

IJIN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN NON FORMALPENDIDIKAN ANAK USIA DlNl (PAUD)

'' AT.TAQWA O'

Dusun Pahing RT. 08 RW. 01 Desa WanasarayaKecamatan Kalimanggis Kabupaten Kuningan

KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA KABUPATEN KUNINGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kepastian hukum kepada

Penyelenggara Pendidikan Non Formal dalam memberikan layanan

pendidikan kepada masyarakat perlu ditertibkan ljin

Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal ;

b. bahwa penerbitan ljin Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal

sebagaimana dimaksud butir a, dipandang perlu ditetapkan dengan

Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olahraga

Kabupaten Kuningan

Mengingat 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar

Nasional Pendid ikan ;

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010

tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan ;

Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 11 Tahun 2009

tentang Penyelenggaraan Pendidikan

Peraturan Bupati Kuningan Nomor 7 Tahun 2005 tentang Ketentuan

Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kuningan ;

Keputusan Bupati Kuningan Nomor 429|KPTS.135.Disdik/2007

tentang Pelimpahan Wewenang Pemberian l j in Penyelenggaraan

Pendidikan Non Formal di Kabupaten Kuningan kepada Kepala

3 .

5 .

Page 13: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

Memperhatikan : a. Surat Rekomendasi Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan

Kal imanggis Nomor : 421,9110-UPTD-Pendl2013, tanggal 15 Januar i

2013 ,

b. Hasil penilaian Tim verif ikasi kelembagaan PNF Dinas Pendidikan

Pemuda Dan Olahraga Kabupaten Kuningan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA Memberikan ljin

Nama Lembaga

Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal kepada :

Ketua Penyelenggara

Jenis Kegiatan

Klasifikasi ljin

Alamat

: PAUD " AT-TAQWA ": AMIN HERMIN

: Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

: Baru

: Dusun Pahing RT, 08/01 Desa Wanasaraya

Kec. Kalimanggis Kabupaten Kuningan

sebagaimana dimaksud diktum PERTAMA berkewajibanKEDUA

KETIGA

Penyelenggara

untuk :

a. Menyelenggarakan jenis program kegiatan tersebut di atas, sehingga

dapat memenuhifungsi sosial terhadap masyarakat ;

b. Mentaati semua ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang

berlaku ;

c. Melaporkan perkembangan kegiatan secara berkala, minimal 6 (enam)

bulan sekali ke Bidang PNFI Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Kabupaten Kuningan.

lj in Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal sebagaimana diktumpertama berlaku sejak tanggal 20 Agustus 2013 sampai dengan tanggal

20 Agustus 2017

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila

kemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan perubahan dan

perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuningan

Pada tanggal : 20 Agustus 2013

KEPAI-A DINAS PENDIDIKANPEMUDA DAN OI-AHRAGA

EN KUNINGAN,

KEEMPAT

@L$q}V (Tr

Page 14: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

r*I[r r,llnrcl*',ry .nii4 rt. r.{ i ':

*srtrffis lt $t ry o{I , lilillllrl?l ,aLpeEGES, Ef,ffirl, .nrr nn|lt

Lli,larlt|ri 10-01 -4011h.rittl ! lla

ji

r . . , C{ar ,.,J

*:K', I I 14

* r 4 a ;

i q. :C I

m,n #

. . t thtr*rH

Page 15: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

No. Rekening : .i li: .j ..i i r:r i r1j: i i .;; --.. '_i

Nama : ir.r'il-ii ', j,T l,rt,rlr,j '..,^

Alamat : i_: l - i : : : ; i i i , r i , l ' , i i i i . : , ' . i r ' : : r ; , : j . '

Tanda Pengenal : KTP/SIM :1 . , : in . - : ; r . . i l i

Tanggal i t - i: :..;, ;t . ' :-r ' i - .

No.Seri , f lO66Bg65. r r i : r - : ) T : i : - a , , , , . , . ; . : ' . . - , . . . . . - . t . i - , - i . , t

+ srE{PrL

Buku ini adalah milik Bank, apabila ditemukan harap dikembalikan kepada Kantor BANK BRI

No.ser i ,d0668965

trgN1Nc+tl.{...UNf.ffrm1{nARU? 0 f iln 2CF

1. Periksalah saldo tabungan Anda sebelum meningg+Fn Bank. Jika Buku Tabungan inihilang hamp lapor kepada yang beMajib \ I

2. Penarikan tunai yang diwakilkan, harus dilamdti dengan Surat _ Kuila. danKTP/SlM/ldentitas asli penabung dan hanya dapat diftlkukan di Kantor BANK BRI asal(Unit K6rja Pembuka R€kening).

3. Pada saat penarikan tunai, penabung harus menuniukkan Euku Tabungan danKTP/SlM/ldentitas dhi lainnya yang masih berlaku.

4. Bank dibebaskan dari segala kerugian dan tuntulan yang timbul karenakehilangan/pemalsuan dan atau penyalahgunaan atas Buku Tabungan ini.

5. Penabung tidak dibenarkan untuk menyimpan Buku Tabungannya pada Bank.

www.br i .co . id

Page 16: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

KEPUTUSAN MENTERI HUKT'M DAT{ }IAK ASASI MAh!U5IA REPT'BLIK IT{DO!\IEs!A

NSMOR AHt -00!.8570'Atl.03',{t4.Talrun ?S16TENTA}IG

PE}.IGESAHAN PEzuDIRIAN BADAN }IUKI'M

YAYASAN AT-TAQMJA bVA'{ASARAVA

Menimbang

KEDUA

Bahwa berdasarkan Permohonan hlotaris POPO FAUZI R|DWAN,Sil., MKN. , sesuai

Akta Nomor 01, Tanggal 01 Apr i l 2016 yang d ibuat o leh Notar is POPo PAUZI

RIDWAN,SI ' | . , MKN. tentang Pengesahan tsadan Hukum Yayasan AT-TAQWA

WAI{ASAMYA disingkat AT-TAQWA WANASARAYA tanggal 03 April 201"6 dengan

Nomor Pendaf taran 501"60403321003?6 te lah sesuai dei lgan persyaratan

Pengesahan Badan Hukum Ya)rasan;

Bahwa berdasarkan pertirnbangan sebagaimana dimaksud da!am huruf a, perlu

rnenetapkan keputusan Menter i F{r 'kum dan Hak Asasi Manusia tentang

Pengesahan Badan Hukum Yayasan AT-TAQWA WAI,IASARAYA disingkat AT-

TAQWA WANASARAY,A;

N 4 E M U T ' U $ H A f I ;

: Memberikan pengesahan badan hukum:YAYASAN AT-TAQWA I/VANASARAYA d iSi N g KAt AT-TAQWA WAT{ ASARAYA

berkedudukan di KABUP,ATET{ KUNINGAN sesuai Akta hlomor 01, Tanggal 01- April

2016 yang dibuat oleh Notaris POP0 PAUZI RIDWAI\,sH., MKN. berkeduciukan di

KABUPATEN KUNINGAN.

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dite'tapkan diJakafta, Tanggal 03 April 2016'

a.n MENTERi l-iUKUM DAN HAK ASASI MAilIUSIAREFUBLIK Ii l IDONESIA

DIREKTU R J Ei{ D ERAI- ADM INISTRASI }iU KUM U MU M,

Dr. FREDDY HARRIS, 5"t1., E-.LM., ACCS

DICETAK PADA TANGGAL 03 APril 2016

DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-{t03.9253,4ft,01.i?"Tahun 2016 TANGGAI 03 Apnil 2016

Page 17: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

,

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANI'SIA REPI'BLIK INDOT{ESIA

I{OMOR AHU-0O1857O.A}l.01.04.Tahun 2016TENTANG

PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM

YAYASAN AT.TAQWA WANASARAYA

Menimbang

Menetapkan

KESATU

tsahwa berdasarkan Permohonan Notaris PoPo PAUZI RIDWAN,SH., MKN. , sesuaiAkta Nomor 0L, Tanggal 0L April 2016 yanE dibuat oleh Notaris PoPo PAUZIRIDWAN,SH., MKN. tentang Pengesahan Badan Hukum Yayasan AT-TAQWAWANASAMYA disingkat AT-TAQWA WANASARAYA tanggal 03 April 2016 denganNomor Pendaftaran 5016040332100326 telah sesuai dengan persyaratan

Pengesahan Badan Hukum Yayasan;

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

menetapkan keputusan Menter i Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang

Pengesahan Badan Hukum Yayasan AT-TAQWA WANASARAYA disingkat AT-

TAQWA WANASARAYA;

I { E M U T U S K A r u :

Memberikan pengesahan badan hukum:YAYASAN AT-TAQWA WANASARAYA diSiNgKAt AT.TAQWA WANASARAYAberkedudukan di KABUPATEN KUNINGAN sesuai AKa Nomor 01, Tanggal 01 April

2016 yang dibuat oleh Notaris PoPo PAUZI RIDWAN,SH., MKN. berkedudukan di

KABUPATEN KUNINGAN.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan diJakarta, Tanggal 03 April 20i"6.

a.n MENTERI HUKUM DAN HAKASASI MANUSIAREPUBLIK INDONESIA

DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRAS| HUKUM UMUM,

ffif^-*'"--*-Dr. FREDDY F|ARR|S, S.Fl" L.!-M.' ACCS

DICETAK PADA TANGGAL 03 April 201.6

DAFTAR YAYASAN NOMOR Altt -00t9253,A1{.01.lz.Tahun 2016 TANGGAL S3 April 2OL6

Page 18: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

NOTARIS & PPAT

ZAII\ULROCHMAN, SH.

SK. Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik lndoneshNomor : C-f2f .HT.03.0f.Th 2005

Surat Keputusan Kepda Badan Pertanahen NesionalNomor : 9-X Vil-PPAT 2008

Jl. Siliwangi No. 1l Kuningan - 45511Telp. (0232) 8881408Fax. (0232) 8881409

E-mail : [email protected]

TURUNAN / SALINAN / GROSSE

AKTAPEIIDIRLAN PERITI}|PT'IIAN

SEIDIDTXRN .A,NNK ['AIA, DIISI ( gnIN) }

* AT-TA0FIA n

rArrGlGL : 28 Jbf,rIeRI 2013.

Itotf,iR :329 . -

Page 19: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

lz

PT!{DIRIAN PEREIMPT]NA}I

PENDTDIKN{ ATiIAK USIA DINI ( PAT'D }

.. AT-TAQVilA "

Nonor 2329 . -

Pada ha r i i n i , Sen in , t angga l 28 -01 -2013

de lapan Janua r i t ahun dua r i bu t i qabe las ) .

( cluapu I uh

P u k u l 1 3 . 1 5 W I B ( t i q a b e l a s l e w a t l i m a b e l a s m e n i t - - - - - -

Wak tu I ndones ia Ba ra t ) .

Hadir dihadapan saya, ZAIIintL ROCEMAN, Sarjana Eukr:m,

No ta r j . s d i Kabupa ten Kun ingan , be rdasa rkan Sura t

Kepu tusan Men te r i Kehak j -man dan Hak Asas i Manus ia

Repub l i k I ndones ia Nomor C -72 1 . HT .03 .01 -Th .2005

tangga l 15 -07*2005 ( l imabe las Ju I i t ahun dua r i bu l ima ) -

dengan d ihad i r i o l eh saks i - saks i yang saya kena l - dan

akan d i sebu t kan pada baq ian akh i r ak ta i n i :

1. Tuan Al( fN EgRl. t IN, lahj-r di Kuningan pada tanggal

1L -07 -19 '77 ( sebe las Ju I i t ahun se r i bu semb i l an ra tus

t u j u h p u l u h t u j u h ) , W a r g a N e g a r a f n d o n e s i a ,

Wiraswas ta , be rcempa t t i ngga l d i Dusun Pah ing ,

Rukun Te tangga 006 , Rukun Warga 002 , Desa Wanasa raya ,

Kecamatan Ka l i -mang9 is , Kabupa ten Kun ingan , pemegang

Kar tu Tanda Penduduk Nomor 320821 ) ,L07110006

Nyonya NINA IIARIINA, lahir di Kuningan pada tanggal

05 -05 -1984 (1 ima Me i t ahun se r i bu semb i l an ra tus

de lapanpu luh empa t ) , Warga Nega ra I ndones ia ,

Ibu Rumah Tangga , be r tempa t t i ngga l d i Dusun Puhun , -

Rukun Te tangga 003 , Rukun Warga 003 , Desa Wanasa raya ,

Page 20: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

:i*L4didll@#,6fl{"Ji*'&i;i;l;;i'*a;;,,lrl*i*t;.;-disiti. .a'uil.,,

Kecamatan Ka l imangg is , Kabupa ten Kun ingan ,

Ka r tu Tanda Penduduk Nomor 32082?4505840004

Nyonya'CACIB TARSIE, Iah i r d i Kuningan pada tan

0? -05 -1979 ( t u i uh Me i t ahun se r i bu semb i l an ra tus

tu j uhpu luh semb i l an ) , Warga Nega ra I ndones ia ' I

Rumah Tangga , be r tempa t t i ngga l d i Dusun Pah ing ,

Rukun Te tangga 006 , Rukun Warga 002 , Desa l t l anas

Kecamatan Ka l imangg is , Kabupa ten Kun ingan , p

Kar tu Tanda Penduduk Nomor 320821 4705?90001 - - -

Pa ra penghadap t e l ah d i kena l o l eh saya , No ta r i s -

Pa ra penghadap be r t i ndak sebaga imana te rsebu t d i

t e r l eb ih dahu lu mene rangkan : - - - - - -

- B a h w a p a r a a n g g o t a P e r h i - m p u n a n P e n d i d i k a n A n a k

Us ia D in i (PAUD) * AT-TAQI{A " berkedudukan d i

Kabupaten Kuningan, yang se lanjutnya akan d i sebut

" PERHIMPUNAN " , pada ha r i Rabu , t anggaL 24 -06 -200

(de lapan Jun i t ahun dua r ibu duabe las ) d imu la i pa

puku l 17 .30 U ' l IB ( t u j uhbe las I ewa t t i gapu luh men i t

Wak tu I ndones ia Ba ra t ) , sampa i dengan se lesa i t - '

be r tempa t d i Seke r ta r i a t Paud AT-TAQWA Dusun Pah i

Desa Wanasaraya , Kecamatan Ka l imangg is , Kabupa ten

Kun ingan , t e lah Mengadakan Rapa t Anggo ta Perh impu

te rsebu t , da r i r apa t mana t e l ah d i bua t sua tu Be r

Acara Rapa t yang be rme te ra i cukup d i l eka tkan pa

m i n u t a a k t a i n i , d e m i k i a n b e r d a s a r k a n B e r i t a A c a

P e m b e n t u k a n P e n d i r i a n P e r h i m p u n a n P e n d i d i k a n

A n a k U s i a D r n i ( P A U D ) r ' A f - T A Q f t l '

- B a h w a d a l a m r a p a t t e r s e b u t t e l a h diambi l kepu

Page 21: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

m e g a

a n g g

i i u s

I bu

- ' ' . J ,

] A S A I

:meg

r t

100 9

pada

n i t -

o r r r r r Y

: e n

r p u n a

i e r i - t a

)ac ia

\ c a r a

1 n

A}IGGAR;A}I DASAR

- Na'ma dan Terupat Kedudukan

P a s a l 1 ' - - - - -

P e r h i m p u n a n i n i b e r n a m a : - - - -

d e n o a n s u a r a b u l " a t m e n l o n a r

M e n y u s u n d a n A n g g a r a n L r a s a r

d i a t a s s e b a g a i m a n a d i u r a i k a n

h a l - h a l s 6 b a g a i b e r i k u t : -

P c r h i m n r r n : n | - ̂ v - ^ l - . ' . +I L r r r f r r r l J u l r q l r L g ! > g l J u L - - - - -

d l b a w a h i n i :

AT-TAQIIA r' -'--

un tuk pe r t ama

Rukun Warga 02 ,

Ka I imangg i s ,

H

ffiH

ffiHl iFiltif,lih,;

F$t#H

ffitlrffit-JFTt*

ffiffil-i

t ':;H.tV't

ffili ,i

ff[*

$iH

ffir

ffiffi

psnrr idiJsan Anak Usia Dini (pAtD) \ \

b e r k e d u d u k a n d i K a b u p a t e n K u n i n g a n , d a n

k a l i n y a b e r k a n t o r d i R u k u n T e t a n g g a 0 9 ,

D u s u n P a h i n g , D e s a W a n a s a r a y a , K e c a m a t a n

Kabupaten Kun ingan.

Pasa l 2

P e r h i m p u n a n i n i d i d r r i k , r n u n t u k w a k t u y a n g t i d a k - -

d i t e n t u k a n l a m a n y a , r € r h r t u n g m u l - a i t a n g g a l - -

p e n a n d a t a n g a n a n a k t a r n i .

- . A S A S

Pasa l 3

P e r h i m p u n a n i n i b e r a s a s l - . a n P a n c a s i f a

MAKSI'D DA}T TUJUA}I

Pasa l 4

P e r h i m p u n a n i n i m e m p u n y a i m a k s u d d a n t u j u a n u n t u k :

1 . M e n d i r i k a n d a n m e n y e l e n g g a r a k a n K e l o m p o k B e r m a i n ;

2 . M e n d i r i k a n d a n m e n y e l e n g g a r a k a n p o s p A U D t

3 . M e n d i r i k a n d a n m e n y e l e n g g a r a k a n S a t u a n p A U D S e j e n i s ; -

4 . M e n d i r i k a n d a n m e n y e l e n g g a r a k a n T a m a n p e n i t i p a n -

A n a k ; - - -

: n r I f t t- H " - -

U S A E A - - - -

Page 22: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

U n L u k m e n c a p a

i n i a k a n m e l a

b e r t e n t a n g a n

, 1 . t . , + , 6 $ , i

Pasal 5

. r - m a k s u d d a n t u j u a n n y a i t u p e r h i m p u

k u k a n b e r b a g a i u s a h a y a n g t i d a k _ _ _ _

d e n g a n h u k u m y a n g b e r l a k u .

K E A N G G O T A A N - - .

pasa]- 6

1 . K e a n g g o t a a r " r p e r h j - m p u n a n i n i t e r c i i r i d a r r :

A n g q o t a - a n g g o t a b i a s a r 1 r a i t u m e r e k a b a i k p r im a u p u n w a n i t a y a n g o l e h B a d a n p e n g u r u s d i t e rs e b a g a t a n q g o t a y a n g t e r d i r i d a r i : _ _ _ _ _ _ _ _a . P e r s e o t : a n q a n d a n , .

b , . K e l u a r q ; r , y a i t u y a n g t e r d i r i d a r i

o a n a n a k

T i ; r p a n g g o t a b e r h a k u n t u k : _

a . M e m i l i h d a n d i p i l i h ; _ _ _ _

b . I k u t s e r t a d a l _ a m k e g i a t a n _ k e g i a t a n y a n g _ _ _

I d r - s e l e n g g a r a k a n o l e h p e r h r m p u n a n d a n ;c . M e n g e l u a r k a n s u a r a d a l a m R a p a t A n g g o t a ; _ _ _ _T i a p - t i a p a n q g o t a b e r k e w a ; i b a n u n t u k : _a . M e n j u n j u n g t i - n g g i n a m a b a i k p e r : h i m p u n a n d a n

m e m a h a m i , m e n a a t i s e r t a t u n d u k p a d a A n g g a r a nD a s a r , A n g g a r a n R u m a h T a n g g a d a n p e r a t u r a n _p e r a t _ u r a n l a i n d a r i p e r h i m p u n a n d a n ;

b . T u r - u t m e n y u m b a n g h a r t a , t e n a g a d a n p i k i r a n( l . l e a h l i a n ) n y a a p a b i j - a p e r h r m p u n a n m e m e r l u k

K e a n q c T o t a a n c l a r r a n g g o t a - a n g g o t a b i a s a d a n _ _L

I K e n o r m a t a n b e r a k h i r k a r e n a : _ _ _II

{ - a . A t a s p e r m l n t a a n s e n d i r i , - -\.

t

l aI

s u a m i i

Page 23: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

?L

I t ) . n d t a r a t a u ; - - -II

l c . B e r d a s a r k a n k e ; . r u t u s a n R a p a t A n g g o t a ; - -

RA.PAI ANGGOTA

- P a s a l 7 - - - - - --mpunan

k p r i a

l i t e r i

m i i s t

d a n

r a n

A n -

a n

l u k a n n

1 R a p a t A n g g o t a P e n d r r i m e m p u n y a i k e k u a s a a n d a n

w e w e n a n g t e r t i n g g i d a l a m p e r h i m p u n a n , . - - - - - -

R a p a t r a h u n a n A n g g o t a d i a d a k a n s e t i a p t a h u n d a l a m - -

b u l - a n P e b r u a r i a t a u M a r e t ,

a . L a p o r a n t a h u n a n B ; r d a n p

d e n g a n a c a r a :

m e n g e n a i p e m b e r i o n t a n g g u n g j a w a b h a l k e u a n g a n

d a n j a l a n n y a P e r i r i m p u n a n s e r t a h a l - h a l l - a i n n v a

y a n g d i a n g g a p p e n t r - n g ;

i k a s i , '

B a d a n P e n q u r u s B a r u

d . H a l - - h a l l a i n ; -

S e l a i n d a r i r a p a t y a n g d i m a k s u d k a n d a l a m a v a t 2 - - - -

p a s a l i n i , m a k a B a d a n p e n g u r u s : - - -

a . B e r h a k ( b e r w e n a n g ) u n t u k m e n g a d a k a n R a p a c - -

I A n g g o t a s e t l - a p I : a , i m e n c r a n g g a p n y a p e r l u d a n , .

b . H a r u s m e n g a d a k a r r R a p a t A n g g o t a , b i l a s e k u r a n g

ku rangnya sepe rsep r - r I uh bag ian da r i j um lah

anggo ta Pe rh impunan menga jukan pe rm in taan un tuk

r t . u a tau ka rena menu ru t ke ten tuan Angga ran

Dasa r un tuk sesua tu ha l d i pe r l ukan kepu tusan

dar i Rapa t - Anggo ta

engu rus , t e ru tama

h

C

P e m b e n t u k a n P a n i t i a V e r i f

P e m i l i h a n a n g g o l a - a n g g o t a

( t i g a t a h u n s e k a l r ) d a n ;

P a s a 1 I - - - - - -

Page 24: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

a n p a m e n g u

y a t k e 2 A

p a b i l a d i h

o t o n n : h h >

a n l r t _ r r q - n r

a L a n , / m e n u r

u f a k a t , d e

s u l b e r s a n

a n t r f r r e r n r

e n g a n j u m ]

i k e l u a r k a n

. T

l"lul.IlxIt lI

IlmIt'Ir<I

laI(

| 1 . P a r a a n g g o t a p e r h i m p u n a n h a r u s d i b e r i t a h u k a n s e c a

t e r t u f i s seku rang -ku rangnya L4 (empa tbe las ) ha r i

sebe lum Rapa t Anggo ta i t u d i l angsungkan dan

d iumumkan d i wa r ta ha r i an yang t e rb i t d i - t empa t

k e d u d u k a n P e r h i m p u n a n d a n / a t a u d i p a p a n p e n g u m

d i G e d u n g P e r h i m p u n a n .

2 . Pada pember i t ahuan t en tang sua tu Rapa t Anggo ta

h a r u s d i s e b u t : a c a r a , t e m p a t , t a n g g a l d a n w a k t u

r a p a t . - -

3 . S e m u a a n g g o t a y a n g m e m p u n y a i h a k s u a r a d a p a t

menga lukan usu } -usu l un tuk d i pe r t imbangkan o leh

f A n a t t F r q o f r r t t

4 . R a p a t d i p i m p i n o l - e h K e t u a a t a u s a l a h s e o r a n q W a k i

K e t u a . J i k a K e t u a d a n / a t a u W a k i l K e t u a t i d a k h a d i

a n g g o t a - a n g g o t a B a d a n p e n g u r u s l a i n n y a y a n g h a d i r

m e m i l i h d a r i m e r e k a p e i a b a t K e t u a

Pasa]. 9

r a n g i k e t e n t u a n t e r s e ) r u t d a l a m p a s a l

n g g a r a n D a s a r i n i , R a p a t A n g g o t a s a h

a d i r i o l e h s e k u r a n g - k u r a n g n y a l e b i h

g i a n d a r i j u m l a h a n g g o t a p e r h i m p u n a n .

a p a t d i a m b i l s e d a p a t - d a p a t n y a d e n g a n

u t h i k m a h k e b i j a k s a n a a n m u s y a w a r a h u n

n q a n k e t e n t u a n a p a b i l a r a p a t m e m u t u s

q k u t a n d e n g a n p e m u n g u t a n s u a r a , m a k a

t u s a h a p a b i l a k e p u t u s a n i t u d i a m b i l

a h t e r b a n y a k d a r i s u a r a y a n g

Page 25: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

t e c a

l r i

: - -

numa

t - -

( tu

: h

d a k i

ad i r

d i r

r I 1

rh

rda

l n

1 n

u n t

: s k a

ka

i I

7|

2 . J i ka da lam rapa t i Lu j um lah anggo ta yang had i r

t i dak mencukup j_ l um lah (quo rum) yang d i t e tapkan

da lam aya t ke 1 pasa t i n i , maka dapa t d i adakan

rapa t un tuk kedua ka l i nya secepa t - cepa tnya 1_4(empa tbe las ) ha r i se te lah rapa t yang pe r tama,

dengan ke ten tuan bahwa rapa t yang kedua in i t anpamemandang jum lah anggo ta yang had i r dapa t

mengamb i l kepu tusan -kepu tusan apa yang d ia jukanda lam rapa t pe r t ama i t u , asa l kan apab i l a da lamrapa t i t u . d iadakan pemungu tan sua ra , maka

kepu tusannya sah j i ka kepu tusan i t u d iamb i l denganjum lah t e rbanyak da r i sua ra yang d i ke lua rkan .

Da lam Rapa t Anggo ta i t u mas ing -mas ing anggo ta __ :___

be rhak un tuk menge lua rkan sa tu sua ra , dengan

ke ten tuan bahwa j um lah hak sua ra da r i anggo ta_

anggo ta ke lua rga d iba tas i dengan dua sua ra

u u . Pemungu tan sua ra t en tang o rang d i l akukan

dengan rahas ia dan t e r t . u l i s , kecua l i apab i l a

rapa t memu tuskan l a i n

Apab i l a sua ra -sua . ra yang se tu j u dan yang

t i dak se tu j u sama banyaknya , maka d i adakanpemungu tan sua ra seka l i l ag i . Ka lau sua ra

da lam pemungu tan u langan i t u mas ih sama

banyaknya , maka Kepu tusan d iamb i l denganja l an und ian

Pemungu tan sua ra ten tang haL -ha1 Ia innya

d i l akukan seca ra f i san .

Apab i l a sua ra -sua ra vang

?

A

ln

se tu ju dan yang

Page 26: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

1 . Pe r

P e n

P e r

2 . Bad

jitri$j{$ffi*-llsJ'Ft

$1

ffi{,!3

ffior$

ffiffi]Jffi,5t

{igl

i'fiffiiiild

iffi

SEKERTARIS

?I t i dak se tu i u sama banyaknya maka usu llI d i a n g g a p d i t o l a k

t| 5 . S e o r a n g a n g g o t a d a p a t d i w a k i l i o l e h a n g g o t a

I fu innya secara te r tu l i s . - - - - -

- REFERENDIn{ -----

-- PasaL l0

D isamakan dengan kepu tusan Rapa t Anggo ta te rsebu t

da lam pasa l -pasa l 7 dan se te rusnya d i -a tas , kepu t

menuru t re fe rendum yang d i k i r imkan kepada se lu ruh

anggo ta Pe rh impunan dan d i se tu j u i o l eh l eb ih da r i

sepa ruh bag ian , sedangkan un tuk pe rubahan Anggar

Dasar dan pembubaran Perh impunan pe rse tu juan i t u

d ipe r l ukan pa l i ng sed i k i t be r t u ru t - t u ru t dua

per t i ga dan t i ga pe rempa t da r i j u rn lah anggo ta

Pe rh impunan .

Pasal 11

h impunan d iu rus dan d ip imp in o leh sebuah

gurus yang d ip i l i h da r i anggo ta -anggo ta

h impunan

an pengu rus t e rd i r i da r i : - - - - - - -

KETUA : Tuan .SMIN EER![LN, peng

t e r s e b u t d i a t a s

Nyonya NfNA IIARTIIIA, pe

t e r s e b u t d i a t a s

BEIIDAEARiA Nyonya CACIE TARSIE, p

I t e r sebu t d i a tas

\\

Page 27: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

ffi;*m'

bu t

i t usan

ruh

r r i

r an

u - - - -

B a d a n

a d a p

n g h a d r

r n g h a d i

7I S e o r a n g a t a u l e b r h p e j a b a t - p e j a b a tII

Rapa t Anggo ta a tau Badan pengu rusII Rer ru . -

A n g g o t a - a n g g o t a B a d a n p e n g u r u s d i a n g k a t d a n

d r b e r h e n t i k a n o r e h R a p a t A n g g o t a y a n g d i m a k s u d k a n

d a l - a m p a s a l 7 a y a t k _ e 2 d i a r a s

P e n g a n g k a t a n t e r s e b u t a d a l a h u n t u k m a s a j a b a t a n

t r g a t a h u n l a m a n y a , d e m i k i a n d e n g a n k e t e n t u a n

b a h w a a p a b i l a r a p a t . i t u k a r e n a s e s u a t u h a l

t e r L a m b a t d j _ a d a k a n n y a , m a k a j a n g k a w a k t u t i g a

t a h u n i t u d r a n g g a p d i p e r p , l n j a n g h i n g g a p e m i l , i h a n

a n g g o t a - a n g g o t a B a d a n p e n g u r u s b a r u d a l a m r a p a t i t u . _

P a r a a n g g o t a B a d a n p e n g u r u s l a m a c i a p a t d i p i l i h

k e m b a l i . -

A p a b i l a t e r j a d i s u a r u l o w o n g a n d a l a m k e a n g g o t a a n

B a d a n P e n g u r u s y a n g m e n u r L l t B a d a n p e n g u r u s p e r l u

s e g e r a d i j _ s i d a n t i d a k d a p a t d i t a n g g u h k a n s a m p a r _ _ _ _

d j - a d a k a n n y a r a p a t y a n g d i m a k s u d k a n d a l _ a m a y a t k e 3 _ _

p a s a l i n i , m a k a t s a d a n p e n g u r u s b e r h a k ( b e r w e n a n g ) _ _ _

u n t u k m e n g i s i l o w c , n g a n i t u d a n d i s a h k a n o l - e h R a p a t _ _

A n g g o t a y a n g b e r i k u t n v a

pasa]. Lz

B a d a n P e n g u r u s m e w a k i l i p e r h r m p u n a n i n i d l d a r a m

l a i n n y a , b i l a

m e n g a n g g a p n y a

t

let -

dan d i l ua r

un tuk me la

pengu rusa n

te r kecua l i

me lepaskan

P e n g a d i l a n / H u k u m d a n b e r h a k ( b e r w e n a n g ) _ _ _

k u k a n s e g a l a t i n d a k a n b a i k y a n g m e n g e n a i

m a u p u n y a n g m e n g e n a i h a k n r i l i k ,

un tuk memin jam a tau memin jamkan uang ,

/ m e n g a l i h k a n h a k m i l i k a t a s b a r a n g _ b a r a n g

Page 28: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

ffiiri&ffihii',#* ,nn*ifi'

t a k be rge rak dan /a tau memper tanggungkan kekayPe rh impunan , meng i ka t kan pe rh impunan sebaga ip e n l a m j - n , B a c i a n p e n g u r u s b e r k e w a j i b a n u n t u k _ _m e m : - n t a p e r s e t u j u a n I e b i h d a h u l u d a r i R a p a t

. Badan pengu rus t e rhadap p ihak - r . ua ran dapa t __d i w a k i l _ i o l e h K e t u a d a n / a t a u W a k i l K e t u a E a n p ad e n g a n d i s e r t a i S e k r e t a r i s a t a u B e n d a h a r a a t a uP e j a b a t l a i n . -

D a l a m k e a d a a n y a n g m e n d e s a k g u n a m e n y e l a m a t k a nP e r h i - m p u n a n , b a d a n p e n g u r u s b o l e h b e r w e n a n q _( b e r w e n g a n g u n t u k ) m e n g a m b i l t i n d a k a n y a n g _

m e n y i m p a n g d a r i k e t e n t u a n _ k e t e n t u a n A n g g a r a nD a s a r d a n / a t a u A n g g a r a n R u m a h T a n g g a , a s a L k a nu n t u k t i n d a k a n t e r s e b u t k e m u d i a n d a - l _ a m w a k t us e l a m b a t - l a m b a t n y a s a t u b u i a n d i m i n t a k a n p ed a r r R a p a t r : r n g g o t a . _ _ _ _ _

pasal 13A n g g o t a - a n g g o t a B a d a n p e n g u r u s b e r k e w a j i b a nm e n l u n l u n q t i n g g i d a n m e n j a l - a n k a n t u g a s k e w a i jm e r e k a m e n i : r u t A n g g a r a n D a s a r , A n g g a r a n R u m a hT a n g g a d a n K e p u t u s a n R a p a t A n g g o t aA n g g o t a - a n q q o t a B a d a n p e n g u r u s b e r t a n g g u n g ja t a s s e - I u r u h j a l a n n y a o r g a n i s a s j - p e r h i m p u n a nk e p a d a R a p a t A n g g o t . a . _ _ _ _ _ _

pasal 14B a d a n p e n g u r u s b e r a p a t s e b u l - a n s e k a l i d a n s e tk a l i K e t u a , W a k i l K e t u a a t a u s e d i k i t n y a t l g aa n g q o t a B a r . r a n p e n g u r u s l a i r\

r u , l y u r r _ r b r d f n n y a m e n g a n g g a p p e l

I

l3

1 .

III

2.

10

Page 29: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

3 .

A

. D a I a m R a p a t B a d a n P e n g u r u s m a s i n g - m a s i n g a n g g o t a

Badan Pengu rus be rhak menge lua rkan sa tu sua ra

Rapa t Badan Pengu r us hanya dapa t mengamb i l - - - - - -

kepu tusan apab i l a d i had i r i o l eh sed i k i t nya dua

pe r t i ga bag ian da r i j um lah anggo ta Badan pengu rus . - - -

Kepu tusan -kepu tusan Rapa t Badan Pengu rus sedapa t -

dapa tnya d i amb i l dengan j a l an /menu ru t h i kmah

keb i j aksanaan musyawarah un tuk mu faka t , dengan

ke ten tuan apab i l a r apa t i t u memu tuskan un tuk - - - - - - - -

d i adakannya pemungu tan sua ra , maka kepu tusannya

sah apab i l a kepu tusan i t u d i amb i l dengan sua ra

te rbanyak b i asa

PEI.IIIDT'NG, KETUA KEEOR!,TATA}I DA}I PENASEEAT

Pasa]. 15

Rapa t Anggo ta be rhak un tuk mengangka t dan

memberhen t i kan : - - - -

seo rang Pe l i ndung a tau l eb ih ,

seo rang Ke tua Keho rma tan a tau

seo rang Penaseha t a tau I eb ih .

I eb ih ,

P e l i n d u n g d a n K e t u a K e h o r m a t a n b e r h u b u n g c l e n g a n

k e w i b a w a a n m e r e k a d i h a r a p k a n u n t u k m e l i n d u n g i

k e p e n t i n g a n P e r h i m p u n a n t e r h a d a p s e g a l a h a l y a n g

m e n u r u t a n g g a p a n m e r e k a d a p a t m e r o n g r o n g t u j u a n

d a r i P e r h i m p u n a n .

Penaseha t be rkewa j i ban un tuk member i naseha t a tau

pe tun juk kepada Badan Pengu rus , ba i k d im in ta

a tupun t i dak o l eh Badan Pengu rus

lpa

a L l

Anggo t

a ta

1 n

n tu k

iba n

w a b

' - - - - - !

. !l e s a n a {

i

'-----1i ap - l

Io rang I

ru. - -* i{tII

IT1

Page 30: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

'$,&,&,sii

KEUANGAN- - -

- - - . - - - - - pasa] . 16

1 . Keuangan Pe rh impunan d ipe ro reh da r i uang pangka l ,

uang t u ran , uang sokongan , h i bahan dan /a tau

pener j -maan Ia innya yang sah ( t i dak be r ten tangan -

dengan pe ra tu ran hukum) , pu la t i dak be r t en tangan *

dengan maksud se r t a t u j uan pe rh impunan .

2 . Jum lah uang pangka l dan uang i u ran d i t en tukan

da lam Anggaran Rumah Tangga a tau pe ra tu ran l a in -

da r i Badan Pensu rus

PERUBAE.EN A}IGGARJBIT DASJAR

-- Pasa]. L1

1 . Kepu tusan ten tang pe rubahan Anggaran Dasar dapa t

d iamb i l dengan sah o leh Rapa t Anggo ta yang khusus

d i a d a k a n , y a n g d i h a d i r i o l e h s e k u r a n g - k u r a n g n y a

2 / 3 ( d u a p e r t i g a ) d a r i j u m l a h a n g g o t a d a n

k e p u t u s a n i t u h a n y a s a h j i k a d i s e t u j u i o l e h

seku rang -ku rangnya dua pe r t i ga bag ian da r i j u

s u a r a y a n g d i k e l u a r k a n

2 . J i k a d a l a m r a p a t i t u j u m l a h a n g g o t a y a n g h a d i r -

I t i aak mencukup i j um lah (quo rum) yang d i t e tapkan

I au f u rn aya t ke 1 pasa l i n i , r naka dapa t d iadakanI

I r apa t un tuk kedua ka l i nya secepa t - cepa tnya L4

| ( empa tbeLas ) ha r i se te l ah rapa t yang pe r t ama , *

I a .nO"n ke ten tuan bahwa rapa t yang kedua in i t an

I memandang jum lah anggo ta yang had i r dapa tI

I menOamb i l kepu tusan -kepu tusan ten tang apa yang

I O ia j ukan da l - am rapa t i t u d i adakan pemungu tan\

Page 31: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

-1

s u a r a , m a k a k e p u t L r s a n n y a s a h j i k a k e p u t u s a n i t u

d i a m b i r d e n g a n j u m r a h t e r b a n y a k d a r i s u a r a v a n q

d i k e l u a r k a n

3 . B a d a n P e n g u r u s b e r w e n a n g u n t u k m e n e n t u k a n b a h w a

p e r u b a h a n A n g g a r a n D a s a r r n j d i l a k u k a n d e n g a n

j a l a n R e f e r e n d u m s n b a g a i m a n a t e r s e b u t d a l a m

p a s a J - 1 0 d i a t a s . -

P E M B U B A R A N - - - - . .

Pasa l l _8

P e r h i - m p u n a n h a n 1 , s c i a p a t d i b u b a r k a n a t a s u s u l _ B a d a n

P e n g u r u s b e r s a m a i i e t u a ( K e t u a ) K e h o r m a t a n d a n

P e n a s e h a t ( b i l a d t a n g k a t ) a t a u a t a s u s u l s e c a r a

t e r t u l i - s y a n g c i i s e r t a i a l a s a n - a l - a s a n n y a d a r i

s e d i k i t n y a s e p a r u i - r b a g i a n d a r i j u m l a h a n g g o t a

P e r h i m p u n a n k e p a d a B a d a n p e n g u r u s . - - -

M e n y i m p a n g d a r : i k e 1 - e n t u a n p a s a l 9 a y a t - a y a t k e 1 _ _ _

d a n k e 3 t e r s e b u t , d r a t a s , k e p u t u s a n t e n t a n g

p e m b u b a r a n P e r h i m ; : r ' , r r a n h a n y a d a p a t d i a m b i l d e n g a n

s a h o l e h R a p a t t r i i r t l q c ; t _ a y a n g d i a d a k a n u n t u k - _

k e p e r l u a n i t u d a n r j r h a d i r r o l - e h s e d j - k i t n y a d u a

p e r t i g a b a g i a n c l a r - r l u m l a h a n g g o t a p e r h i m p u n a n

s e d a n g k a n k e p u t u s a n n y a d i a m b j - I s e d a p a t - d a p a t n y a

d e n g a n j a l a n / m e n u r u t h i k m a h k e b i j a k s a n a a n

m u s y a w a r a h u n t u i ' l r n L i f a k a t , d e n g a n k e t e n t u a n a p a b i l a

r a p a t m e m u t u s k a n u r r t , u k d i a d a k a n n y a p e m u n g u t a n

s u a r a , m a k a k e p u t u s a n n y a h a r u s d i s e t u j u i o l e h

s e k u r a n g - k u r a n g n y a t r g a p e r e m p a t b a g i a n d a r i

j u m l a h s u a r a y a n g d r k e l u a r k a n d e n s a n s a h . _ -

l 3

Page 32: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

I

luril#t*, &;ilt*niigeaW* {i tifta i,l,,&tu.4;,i&r,."s,*, *iiuq

-/'-/z- - l

| 3 . J i ka da fam rapa t i t u j um lah anggo ta yang had i r

I t * i r { r l z m 6 h ^ - h t i . i r r m l r h / a r r n r r r n l r r r n n A i l - a + . a n l r a at i dak mencapa i j um lah (quo rum) yang d i t e tapkan

da lam aya t ke 2 pasa t i n i , maka dapa t d j -adakan

rapa t un tuk kedua ka l i nya secepa t -cepa tnya

empa tbe las ha r i se te l ah rapa t yang pe r t ama i t u ,

dengan banyak anggo ta yang had i r dan j um lah sua ra

sama dengan yang d ibu tuhkan o leh rapa t pe r tama, - -

da lam rapa t mana dapa t . d iamb i l kepu tusan yang sah ,

asa l sa ja d i se tu j u i o l eh seku rang ku rangnya 3 /4

( t i ga pe rempa t ) j um lah sua ra yang d i ke lua rkan

d e n g a n s a h . * - -

4 . A p a b i l a d a l - a m r a p a t y a n g d i m a k s u d k a n d a l a m a y a t

k e 3 p a s a l i n i y a n g h a d i r i t u j u g a t i d a k m e n c a p a i

j um lah ( quo rum ) menuru t ke ten tuan aya t i t u , ma' l pembuOaran Pe rh impunan i t u d i pu tuskan dengan j a l a

r e f e r e n d u m s e b a g a i m a n a d i m a k s u d k a n d a l a m p a s a l 1 0

A n q q a r a n D a s a r . - - - - - -

5 . D a I a m r a p a t - m e n g e n a i p e m b u b a r a n m e n u r u t p a s a l i n i

d i - p u t u s k a n p u l a s u a t u P e r h i m p u n a n y a n g s a m a

t u j u a n n y a a t a u s u a t u b a d a n y a n g b e r t u j u a n s o s i a l ,

kepada s iapa kekayaan Perh impunan yang mas ih ada

(sesudah semua hu tangnya d i baya r ) d i se rahkan . - - -

Pasa1 19

Apab i l a Pe rh impunan d ibubarkan , maka Badan Pengurus

be rkewa j i ban un tuk me lakukan l i kw idas inya , kecua l i

b i l a R a p a t A n q q o t a m e n e n t u k a n I a i n

---- A}IGGAR;NI RI'MAS TE}TGGA

Pasal 20

1 ^t - 9

Page 33: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

-d

a

A n g g a r a n R u m a h 1 ' a n n g a d i t e t a p k a n d a n c i i u b a h o l - e hR a p a t A n g g o t a

A n g g a r a n R u m a h T a n q g a m e m u a t k e t e n t u a n - k e t e n t u a n

y a n g m e n u r u t A n g g a r a n D a s a r h a r u s d i a t u r d a l a mA n g g a r a n R u m a h T a * q g a d a n k e t e n t u a n - k e t e n t u a n

m e n g e n a i h a l - h a l - l a i n y a n g d i a n g g a p p e r l _ u o l e hR a p a t A n g g o t a . - -

A n g g a r a n R u m a h T a n q , q a d a n p e r a t u r a n - p e r a L u r a n r a i nd a r i B a d a n p e n g u r u s l _ t d a k b o l e h m e m u a t _ _ _ _

k e t e n t u a n - k e t e n t u a n y a n g b e r t e n t a n g a n d e n g a nA n g g a r a n D a s a r i n i .

KETEI TUAN-KETEMTUA}I PENUTUP

pasa l 21

H a l - h a l y a n g b a i k d a l a m A n g g a r a n D a s a r

A n g g a r a n R u m a h T a n g g a m a u p u n o l e h R a p a

c u k u p a t a u b e l _ u m d i a t u r , d i p u t u s k a n / d i

Badan Pengu rus . - -

D O M I S T L I

pasaL 22

U n t u k s e g a l a u r u s a n p e r h i m p u n a n i n i

a k i b a t n y a p e r h i m p u n a n m e m i f i h t e m p a t

y a n g s a h , u m u m d a n t e l a p p a d a K a n t o r

P e n g a d i l a n N e g e r i d i K u n i n g a n .

P a r a p i h a k m e n y a t a k a n d e n g a n i n i m e n j a m i n a k a n

k e b e n a r a n , k e a s l i a n , c l a n k e l e n g k a p a n i d e n t i L a s

p i h a k - p i h a k y a n g n a m a n y a t e r s e b u t d a l a m a k t a i n i

d a n s e l u r u h d o k u m e n y a n g m e ' r l a d i d a s a r d i b u a t n v a - - - - - -

a k t a i n i t a n p a a d a y a n g d i k e c u a l i k a n r V d n e

h

I - -

ka

an

0 - -

r n i , d a l - a m

t A n g g o t a t i d a k -

t e t a p k a n o l e h

dengan sega la

t i ngga l hukum

Pan i t e ra

r i

I - - - -

s - -

t 5

Page 34: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

:,.it!,ir,blii\jiiri iS,* Ji .hi*

t . i dak mencapa i j um lah (quo rum) yang d i t e tapkan

d a l - a m a y a t k e 2 p a s a l i n i , m a k a d a p a t d i a d a k a n

r a p a t u n t u k k e d u a k a l i n y a s e c e p a t - c e p a t n y a

e m p a t b e l a s h a r i s e t e l a h r a p a t y a n g p e r t a m a i t u ,

d e n g a n b a n y a k a n g g o t a y a n g h a d i r d a n j u m l a h s u a r a

s a m a d e n g a n y a n g d i b u t u h k a n o l e h r a p a t p e r t a m a , - -

d a l a m r a p a t m a n a d a p a t d i a m b i l k e p u t u s a n y a n g s a h ,

asa l sa ja d i se tu j u i o l eh seku rang ku rangnya 3 /4

( t i ga pe rempa t ) l um lah sua ra yang d i ke lua rkan

dengan sah . * -

4 . A p a b i l a d a l - a m r a p a t y a n g d i m a k s u d k a n d a l a m a y a t

k e 3 p a s a l j n i y a n g h a d i r i t u j u g a t i d a k m e n c a p a i

3 u m J - a h ( q u o r u m ) m e n u r u t k e t e n t u a n a y a t i t u , m a k a

p e m b u b a r a n P e r h i m p u n a n i t u d i p u t u s k a n d e n g a n j a l a n

r e f e r e n d u m s e b a g a i m a n a d i m a k s u d k a n d a l a m p a s a l 1 0

A n o q a r a n D a s a r . - - - - -

5 . D a l - a m r a p a t m e n g e n a i p e m b u b a r a n m e n u r u t p a s a l i n i

d ipu tuskan pu la sua tu Pe rh impunan yang sama

tu ;uannya a tau sua tu badan yang be r t u j uan sos ia l ,

k e p a d a s i a p a k e k a y a a n P e r h i m p u n a n y a n g m a s i h a d a

( s e s u d a h s e m u a h u t a n g n y a d i b a y a r ) d i s e r a h k a n . - - - -

Pasal 19

A p a b i l a P e r h r m p u n a n d i b u b a r k a n , m a k a B a d a n P e n g u r u s

b e r k e w a j i b a n u n t u k m e l a k u k a n l i k w i d a s i - n y a , k e c u a l i

b i l a R a p a t A n g g o t a m e n e n t u k a n I a i n

A}IGGAR;AI{ RI'}.IAS TA}IGGA

Pasa]" 20

\---t.-.-

I 4

Page 35: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

jffi'i{ffid,#,&

I n d o n e s i a , K a r y a w a n S w a s t a , b e r t e m p a t t i n g g a l _ _ -

d i sampa i kan kepada saya , No ta r i s , seh ingga apab i l ad i kemud ian ha r i se j ak d i t anda tangan i ak ta i n i t imbu lsengke ta dengan nama dan da . l _am ben tuk apapun yangd i sebabkan ka rena ak ta i n i , maka pa ra p i hak yangmembua t ke te rangan dengan i n i be r j an j i danmeng i ka t kan d i r r nya un tuk be rcanggung j awab danbe rsed ia menanggung res i ko yang t imbu l dan denganl n 1 p a r a p e n g h a d a p m e n y a t a k a n d e n g a n t e g a smembebaskan saya , No t . a r i s dan pa ra saks i_ da r if u r u t . b e r t a n g g u n g j a w a b d a n m e m i k u l b a i k s e b a g i a nm a u p u n s e l u r u h n y a a k i b a t h u k u m y a n g t i m b u l k a r e n as e n g k e t a t e r s e . b u f .

DEMTKIA}I AXEA TNID i b u a t d a n d i s e l _ e s a i k a n d i K a b u p a t e nh a r i d a n t a n g g a l t e r s e b u t p a d a b a q i a nd e n g a n d i h a d i r r , : - l e h : _ _

1. Nyonya PAULA AIOUISI]A ADE SUIIARIINI, lahir d iK u n i n g a n r a n , J a a l 2 5 _ 0 5 _ 1 9 7 3 ( d u a p u l u h l i m a M e it a n u n s e r i b u . s e m b i l , a n r a t u s t u j u h p u l u h t i g a ) ,P e g a w a i - S w a s t a , b e r t e m p a t t i n g g a l d i J a l a nJ e n d r a l S u d l r m a n N o m o r 3 g , R u k u n T e t a n g g a 0 0 3 ,R u k u n W a r g a { 1 0 7 , K e l _ u r a h a n K u n i n g a n , K e c a m a t a nK u n i n g a n , K a b u p a t e n K u n i n g a n , p e m e g a n g K a r t uT a n d a p e n d u d u k N o m o r 3 2 0 g 0 9 6 5 0 5 7 3 0 0 0 7

Nona fUyqN nNINGSIE, lah i r d i Kun ingan padacangga l 16 -03 -1984 (enambe las Mare t t ahun se r : - busemb i l an ra tus c i e l apanpu luh empa t ) , Warga Neqa ra

K u n i n g a n , p a d a

a w a l a k t a i n :

Page 36: PERMOHONAN DANA BANTUAN SARANA DAN PRASARANA …

m.

i - - -

d i D u s u n P u h u n , R . u k u n T e t a n g g a 0 0 6 , R u k u n W a r g a

4 0 2 , D e s a C i 1 a 1 a , F i e c a m a t a n K r a m a t m u l _ y a ,

K a b u p a t e n K u n i ! t e . ' u t / p e m e g a n g K a r t u T a n d a

P e n d u d u k N o m o r 3 , 2 : 0 8 1 6 5 0 3 8 4 0 0 0 2 .

K e d u a n y a p e g a w a i K a n t o r N o t a r i s , s e b a g a i s a k s i - s a k s i .

S e t e l a h s a y a , N o t a r i . s , m e m b a c a k a n a k t a i n i k e p a d a

p a r a p e n g h a d a p d a n

, - t i ^ - l - - * i l ^ -u r p o r r o r r L r T u d l , d i s c

d a n s a k s i - s a k s j - , m a

p a r a s a k s i m e m b u b u h

r n : - y a n g m e n y a l a k a n

d a n m e n y e t u j u i i s i

p ; r r a s a k s i , y a n g d i k e t a h u j - ,

t r r j L : L _ r s r n y a o l e h p a r a p e n g h a d a p

k . : s e k e t j - k a p a r a p e n g h a d a p d a n

f r i . i r - r p a r a f d i s e t i a p h a l - a m a n a k t a

L r a h w a m e r e k a m e n g e r t i , m e m a h a m i

c i a r r s e t r a p h a l - a m a n a k t a i n r .

D i l a n g s u n g k a n t a n p a p e r u b a h a n

m a u p u n c o r e t a n d e n g a r i g a n t i a r r

M i n u t a a k t a i n i . t e l a h c i i t a n d a

b a i k t a m b a h a n , c o r e t a n

L l t d . - -

I O rUer i t can sebaqa i SA I INAN

\ No ta

I 1

t a n g a n i d e n g a n s e m p u

y a n g s a m a b u n y i n y a .

r ] - s t e n K u n i n g a n /

s.H.