Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 -Rekam Medik

5/17/2018 Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 -Rekam Medik

1/7

Menimbang

Mengingat

MEH lER t K E SEHATANREPUBLIK INDONESIA

PERA TURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 269/MENKES/PER/III/2008TENTANG

REKAM MEDISMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

bahwa sebagai pelaksanaan Pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Nomor29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembalipenyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan;1. Undang-UndangNomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan(Lem ba ran Nega ra Republik Indenesia Tahun 1992 Nemor 100~Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);2. Undang-Undang Nomer 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedekteran(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomer 116,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nemor4431);3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nemer 4437)sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Penganti Undang-Undang Nemor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomer 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah(Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);

4. Peraturen Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib SimpanRahasia Kedekteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun1966 Nomor 21 t Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNemor 2803);5. Peraturan Pemerintah Nomer 32 Tahun 1996 tentang TenagaKesehatan (Lernbaran Negara Republlk Indonesia Tahun 1996Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nemer3637);6. Peraturan Pemerintah Nornor 38 Tahun 2007 tentang PembagianUrusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintah DaerahProvinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran NegaraRepubllk Indonesia Tahun 2007 Nemor 82, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4737);7. Pe ratu ran Menteri Kese hata n Nomor 92O /M enkes/Pe r /XI I I1986tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Dj Bidang Medlk:

8. Peraturan Menteri Keseha an Nomar 159b/MenkesfPer/l1l1988tentang Rumah Sakit;9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/MenkesfPerIXII/2005tentang Organisasl dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;


2/7

MEHTERIKESEHATAHREPUBLIK INDONESIA

MEMUTUSKA N:Menetapkan pERATURAN MENTER. KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan eatatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien.2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter speslaJis, dckter gigi dan dokter giglspesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik dl dalam maupundl luar neqerl yang dlakul oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai denganperaturan perundang-undangan.3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanankesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikanpelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsuJtasi masalah kesehatannya untukmemperoleh pelayanan kesehatan yang dlperiukan balk secara langsung maupuntidak langsung kepada dokter atau dokter gigl.6. Catatan adalah ulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang sega!atindakan yang dHakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan

kesehatan7. Dokumen adalah catatan dokter, dakter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,laporan hasil pemeriksaan penunjang. eatatan observasi dan pengobatan harian dansemua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan

rekaman elektro dia;gnostik.B. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan PersatuanDokter Gig; Indonesia untuk dokter gigi.

BAB IIJENIS DAN lSI REKAM MEOIS

Pasal 2(1) Rekam medis harus dibuat secara tertulls, lengkap dan jelas atau secara elektronlk.(2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronikdiatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.


3/7

MENn:R1 KESEHA TANR EP US UK IN OO N ES IA

Pasal3(1.) lsi rekam medls untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatansekurang-kurangnya memuat.

a. identitas pasien;b. tanggal dan waktu;o. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit:d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang rnedlk;e. diagnosis;f. rencana penatalaksanaan:g. pengobatan dan/atau tindakan;h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dangan odontogram klinik; danl - persetujuan tindakan blla diperlukan.

(2) lsi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:a. identitas paslen;b. tan9gal dan waldu;c. hasil anamnesis, mencakup sekurang ....urangnya keluhan dan riwayet penyaklt;d. hasil pemeriksaan fislk dan penunjang medjk;e. diagnosis;f. rencana penataJaksanaan;g. pengobatan dan/atau tlndakan;h. persetujuan tindakan bila diperfukan;i. catatan observasi klints dan hasH pengobatan;j . ringkasan pulang (discharge summary);k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi. atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan;I. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaqa kesehatan tertentu; danm . untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

(3) lsi rekarn rnedis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :a. identitas pasien;b. kondisi saat pasien tiba dl sarana pelayanan kesehatan;c. identitas pengantar pasien;d. tanggal dan waktu;e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;g. diagnosis;h. pengobatan dan/atau tindakan;i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat danrencana tindak lanjut;j. nama dan tanda tangan dokter, dekter gig1. atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan;k. sarana transpertasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke saranapelayanan kesehatan lain, dan

I. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.


4/7

MENTERIKESEHATANREPUBUK lNDON~1A

(4) lsi rekam rnedts pasien dalam keadaan bencana, selain rnemenulu ketentuansebagaimana dimaksud pada ayet (3) ditambah dengan :B. janis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;b. kategori kegawatan dan nornor pasien bencana masal; danc. identitas yang menemukan pasien;

(5) lsi rekarn medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigj spesialis dapatdikembangkan sesual dengen kebutuhan.(6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalamrekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan padasarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Pasal 4(1) Ringkasan pulanq sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat olehdokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.(2) lsi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnyamemuat:

a. identitas pasien;b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;c. ringkasan hasf pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dantindak lanjut; dan

d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang rnernberikan pelayanankesehatan.BAB III

TAT A CARA PENYELENGGARAANPasal 5

(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuatrekam medis.(2) Rekam medis sebagaimana dlrnaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan

dilengkapl setelah paslen menerima pelayanan.(3) Pembuatan rekam rnedis sebaqaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan mela!uipencatatan dan pendokumentasian hasH pemeriksaan, pengobatan, tindakan, danpelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.(4) Setiap pencatatan ke dalam rekarn rnedis harus dibubuhi nama, waktu dantanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yangmemberikan pelayanan kesehatan secara Jangsung.(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam rnelakukan pencatatan pada rekam medis dapat

dilakukan pembetulan.(6) Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dllakukan dengan

cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi parafdokter, dokter glgi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.Pasal 6

Dokter. dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatandan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medls.


5/7

MENTERJKESEHATANREPUBLIK I NDONESI A

Pasal 7Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasiutas yang diperlukan dalam rangkapenyelenggaraanrekarnmedis.

BAB IVPENYIMPA.NAN, PEMUSNAHAN, DANKERAHASIAAN

Pasal 8(1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib dlslmpan sekurang-kurangnya

untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tan9gal terakhir paslen berobat ataudipulangkan.(2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dllampaui,rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakanmedik.(3) Ringkasan pulang dan persetujuan tlndakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat(2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dar! tanggaldibuatnya ringkasan tersebut.(4) Penyimpanan rekarn msdis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat(1), dan, ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan saranapelayanan kesehatan.

Pasal 9(1) Rekam rnedls pada sarena pelayanan kesehatan non rumah saklt wajib disirnpansekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhirpasien berobat.(2) Setelah batas waktu sebagaimana.dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekarn medisdapat dimusnehkan.

Pasal 10(1) Informesi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat perneriksaan dan

rfwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,tanaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanankesehatan.(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, rlwayat pemeriksaan danriwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

a. untuk kepentingan kesehatan pasien;b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukurnatas perintah pengadilan;c. permintaandan/atau persetujuan pasien sendiri;d. permintaan institusillembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dane. untuk kepentingan peneJitian. pendidikan, dan audi medls, sepanjang tidakmenyebutkan identitas pasien.

(3) Permintaan rekam rnedisuntuk tujuan sebagalrnana dimaksud pada ayat (2) harusdilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.


6/7

MENTERIKESEHATANREPUBllK INDONESIA

Pasal 11(1) Penjelasan tentang isi rekarn medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau doktergigi yang rnerawat pasien dengan izln tertuhs pasien atau berdasarkan peraturanperundanq-undanqan .(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat rnenjelaskan isi rekarn medis secaratertulls atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturanperuridang-u ndangan.

BAB VKEPEMILIKAN, PEMANFAA TAN DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 12(1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan,(2) lsi rekarn medis merupakan milik pasien,(3) lsi rekarn medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam

medis.(4) Ringkasan rekarn rnedis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan,dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang dlberi kuasa atau atas persetujuantertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk ltu.

Pasal 13(1) Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:

a. perneliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;b. alat bukti dalam proses penegakan hukurn, dlsiplin kedokteran dan kedokterangigr dan penegakkan etikakedokteran dan etika kedokteran gigl;c. keperluan pendidikan dan penelitian;d. dasar pernbayar biaya petayanan kesehatan; dane. data statistik kesehatan.

(2) Pernanfaatan rekarn medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yangrnenyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertuJis dad paslenatau ahll warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.(3) Pemanfaatan rekarn medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tldakdiperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

Pasal 14Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan,dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

BAS VIPENGORGANISASIAN

Pasal 15Pengelolaan rekam rnedis dilaksanakan sesuai dengan organisasl dan tata kerja saranapelayanan kesehatan.


7/7

MENTERl KE.SEHATANREPU9UK INDONESIA

BAS VIIPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 16(1) Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. danorganisasi profesi terkait melakUkan pembinaan dan pengawasan pelaksanean

peraturaninl sesuei dengan tugas dan fungsi masing-masing.(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untukmeningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Pasel 17(1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menten, Kepala Dinas KesehatanPropinsl, Kepala Dines Kesehatan KabupatenlKota, dapat mengambil tindakanadministratif sesuai dengan kewenangannya masing-masing.(2) Tindakan administratif sebagaimana dlmaksud padaayat (1) dapat berupa teguran

lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan lzln.BAS VIII

KETENTUAN PERALIHANPasal 18

Dokter, dokter gigl, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan denganketentuan seba.gaimana diatur dalam Peraturan Ihi paling lambat 1 (satu) tahun terhitungsejak tanggal ditetapkan.BAB IX

KETENTUAN PENUTUPPasal 19

Pada saat Peraturan Menteri in; mula] berlaku, Peraturan Menterl Kesehatan Namar749a/MenkesIPer/X I I /1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tldak berlakula,gi.

Pasal 20Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.Agar setlap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri in;dengan penempatannya dalam Berlta Nagara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal12 Maret 2008

Dr. dr, SITI FADILAH SUPARI, Sp. JP (K)

Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 -Rekam Medik

Documents

Transcript of Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 -Rekam Medik