Perkap No 7 Tahun 2013 Rikkes Berkala

7/23/2019 Perkap No 7 Tahun 2013 Rikkes Berkala

http://slidepdf.com/reader/full/perkap-no-7-tahun-2013-rikkes-berkala 1/62

MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 7 TAHUN 2013

TENTANG

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA


Jakarta, 3 Juni 2013



LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 7 TAHUN 2013

TENTANG

PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA




DAFTAR LAMPIRAN

A. SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

B. DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

C. KLASIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

D. FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

E. PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN(INFORMED CONSENT )

F. DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN

G. PEDOMAN PENILAIAN STATUS KESEHATAN PEMERIKSAANKESEHATAN BERKALA

1. JENIS PEMERIKSAAN

2. TABEL ESTIMASI PERSEN LEMAK TUBUH

3. PEDOMAN PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN

!. PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

H. REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

BERKALA

I. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATANBERKALA

J. LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMERIKSAAN KESEHATANBERKALA

K. LAPORAN ANALISIS DAN E"ALUASI KEGIATAN PEMERIKSAANKESEHATAN BERKALA POLRI

L. SURAT KETERANGAN MEDIS PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

A. SURAT …..



A. #SURAT PEMBERITAHUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

1. T$%&' M*+, P-/$

MARKAS BESARKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA………………………………………………………... ……….., ………………..

Nomor : ……………………….Klasifikasi : ……………………….

Lampira : ……………………….P!ri"al : p!m#!ri$a"%a p!laksaaa

p!m!riksaa k!s!"a$a#!rkala Polri. K!pa&a

'$". …………………….

&i

……………….

(. R%)%ka:a. P!ra$%ra K!pala K!polisia N!*ara R!p%#lik I&o!sia Nomor…..

Ta"%……..$!$a* P!m!riksaa K!s!"a$a B!rkala K!polisiaN!*ara R!p%#lik I&o!sia+

#. S%ra$ P!ri$a" ……….…………. Nomor:………………$a**al………..$!$a* p!laksaaa P!m!riksaa K!s!"a$a B!rkala.

. S!"%#%*a &!*a r%)%ka $!rs!#%$ &i a$as, &imo"o k!s!&iaa Ka.m!m!ri$a"ka a**o$a k!sa$%a-a %$%k ik%$ &alam p!m!riksaak!s!"a$a #!rkala, -a* aka &ilaksaaka pa&a:

a. $a**al : ........................................+

#. "ari : ........................................+

. p%k%l : ........................................+

&. $!mpa$ : ........................................

/. U$%k p!r!aaa &a p!rsiapa p!m!riksaa l!#i" la)%$, &imo"o:

a. m!*irimka &af$ar ama p!s!r$a p!m!riksaa pa&a k!s!mpa$a p!r$ama+

#. &i$!$apka )%mla" p!rso!l -a* aka &ip!riksa a&ala":

(0 k!lompok %sia 1( $a"% k! a$as ......... ora*+

0 k!lompok %sia /( s.&. 12 $a"% ......... ora*+

/0 k!lompok %sia sampai /2 $a"% ...... ora*+

. #!rp%asa pa&a malam "ari s!#!l%m p!m!riksaa k!s!"a$as!lama ( 3&%a #!las0 )am sampai &!*a p!*am#ila &ara" &a%ri! k!!soka "ari-a.

1. D!mikia …..



1. D!mikia %$%k m!)a&i makl%m.

T!m#%sa:

(. Kapolri.. …………….

/.

…………….

KEPALA …………………..……………………………..

……………………………………………………………………..

. Ti*ka$ …..

S%ra$ ............................Nomor ..........................

Ta**al .........................



2. T$%&' P-

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERA4…………………………………………..

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESE4ATAN ……….., ………………..

Nomor : ……………………….Klasifikasi : ……………………….Lampira : ……………………….P!ri"al : p!m#!ri$a"%a p!laksaaa

p!m!riksaa k!s!"a$a#!rkala Polri.

K!pa&a

'$". …………………….

&i

……………….

(. R%)%ka:

a. P!ra$%ra K!pala K!polisia N!*ara R!p%#lik I&o!sia Nomor…..

Ta"%……..$!$a* P!m!riksaa K!s!"a$a B!rkala K!polisia

N!*ara R!p%#lik I&o!sia+#. S%ra$ P!ri$a" K!pala K!polisia Da!ra"...........………….

Nomor:……............................$a**al………........................$!$a*P!laksaaa P!m!riksaa K!s!"a$a B!rkala.

. S!"%#%*a &!*a r%)%ka $!rs!#%$ &i a$as, &imo"o k!s!&iaa Kam!m!ri$a"ka a**o$a k!sa$%a-a %$%k ik%$ &alam p!m!riksaak!s!"a$a #!rkala, -a* aka &ilaksaaka pa&a:

a. $a**al : ........................................+

#. "ari : ........................................+

. p%k%l : ........................................+&. $!mpa$ : ........................................

/. U$%k p!r!aaa &a p!rsiapa p!m!riksaa l!#i" la)%$, &imo"o:

a. m!*irimka &af$ar ama p!s!r$a p!m!riksaa pa&a k!s!mpa$a p!r$ama+

#. &i$!$apka )%mla" p!rso!l -a* aka &ip!riksa a&ala":

(0 K!lompok %sia &ia$as 12 $a"% ......... ora*+

0 K!lompok %sia /2 s.&. 12 $a"% ......... ora*+

/0 K!lompok %sia &i#a5a" /2 $a"% ...... ora*+

. #!rp%asa pa&a malam "ari s!#!l%m p!m!riksaa k!s!"a$a

s!lama ( 3&%a #!las0 )am sampai &!*a p!*am#ila &ara" &a%ri! k!!soka "ari-a

1. D!mikia …..



1. D!mikia %$%k m!)a&i makl%m.

T!m#%sa:

(. Kapol&a.

.

Ir5as&a./. Karo SDM.

KEPALA BIDANG KEDOKTERAN DAN KESE4ATAN

POLDA …………………………………..

……………………………………

………………………………..

B. DA6TAR …..

S%ra$ ............................Nomor ..........................

Ta**al .........................



B. DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

1. T$%&' M*+, P-/$

MARKAS BESARKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA………………………………………………………. ……….., ………………..

Nomor : ……………………….Klasifikasi : ……………………….Lampira : ……………………….

P!ri"al : &af$ar ama p!s!r$ap!m!riksaa k!s!"a$a#!rkala Polri.

K!pa&a

'$". ……………………………..

&i

……………….

(. R%)%ka S%ra$ ……………………… Nomor:……………….$a**al……………,

p!ri"al p!m#!ri$a"%a p!laksaaa p!m!riksaa k!s!"a$a #!rkala

Polri.

. S!"%#%*a &!*a r%)%ka $!rs!#%$ &i a$as, #!rsama ii &isampaikak!pa&a Ka &af$ar ama p!s!r$a p!m!riksaa k!s!"a$a #!rkala Polri,#!r&asarka k!lompok %sia 3$!rlampir0.

/. D!mikia %$%k m!)a&i makl%m.

T!m#%sa:

(. Kapolri.. ……………./. …………….

…………3KASATKER MABES POLRI0………..

……………………………………………………………………..

. Ti*ka$ …..



2. T$%&' P-

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERA4…………………………………………..

………………………………………………………. ……….., ………………..

Nomor : ……………………….Klasifikasi : ……………………….Lampira : ……………………….P!ri"al : &af$ar ama p!s!r$a

p!m!riksaa k!s!"a$a#!rkala Polri.

K!pa&a

'$". KABIDDOKKES POLDA

&i

……………….

(. R%)%ka S%ra$ Ka#i&&okk!s Pol&a Nomor:……………….$a**al……………,p!ri"al p!m#!ri$a"%a p!laksaaa p!m!riksaa k!s!"a$a #!rkalaPolri.

. S!"%#%*a &!*a r%)%ka $!rs!#%$ &i a$as, #!rsama ii &isampaikak!pa&a Ka &af$ar ama p!s!r$a p!m!riksaa k!s!"a$a #!rkala Polri,#!r&asarka k!lompok %sia 3$!rlampir0.

/. D!mikia %$%k m!)a&i makl%m.

T!m#%sa:

(. Kapol&a.. Ir5as&a./. Karo SDM.

…………3KASATKER POLDA0………..

……………………………………………………………………..

/. LAMPIRAN ......



/. LAMPIRAN DA6TAR NAMA PESERTA

……………………………………………………………………….……………………………………………….…………………………………………………………..

LAMPIRAN SURAT……………NOMOR : ………….………… TANGGAL : …………………….

DA6TAR NAMA PESERTA 'ANG MENGIKUTIPEMERIKSAAN KESE4ATAN BERKALA POLRI

TA4UN ...................................

(. K!lompok %sia &i a$as 12 $a"%.

No. Nama Pa*ka$7NRP7NIP 8a#a$a K!sa$%a K!$!ra*a

. K!lompok %sia /2 s.&. 12 $a"%.


/. K!lompok %sia &i #a5a" /2 $a"%.


……………………………….………..

……………………………………………………………………..

9. KLASI6IKASI …..



C. KLASIFIKASI PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

P!m!riksaa k!s!"a$a #!rkala &iklasifikasika s!#a*ai #!rik%$:(. P!m!riksaa K!s!"a$a I$!sif I

Pros!&%r p!m!riksaa k!s!"a$a m!lip%$i:

a.

p!*isia form%lir Informed consent &a ri5a-a$ k!s!"a$a+#. aam!sis;

. p!m!riksaa fisik+&. p!m!riksaa k!s!"a$a )i5a+!. p!m!riksaa fo$o Toraks+f. p!m!riksaa !l!k$rokar&io*rafi 3EKG0+

(0 is$ira"a$+0 p!m#!#aa 3$r!a&mill0+

*. p!m!riksaa o&o$o*ram+". p!m!riksaa USG a#&om!, MS9T Sa, a$a% p!m!riksaa lai #ila

&ip!rl%ka+i. p!m!riksaa la#ora$ori%m:

(0 %ri!, m!lip%$i:

a0

k!)!ri"a+#0 #!ra$ )!is 3B80+0 $i*ka$ k!asama+&0 l!%kosi$+!0 i$ri$+f0 pro$!i+*0 r!&%ksi+"0 %ro#ilio*!+i0 k!$o+

)0 #ilir%#i+k0 !ri$rosi$+

l0 s!&im!.0 &ara", m!lip%$i:

a0 "!mo*lo#i+#0 l!%kosi$+0 !ri$rosi$+&0 $rom#osi$+!0 la)% !&ap &ara"+f0 "i$%* )!is.

/0 kimia &ara", m!lip%$i:a0 *%la &ara" 3p%asa &a )am pp0+#0 "ol!s$!rol 3$o$al, 4DL, LDL0+0 $ri*lis!ri&a+&0 kr!a$ii+!0 %r!%m+f0 SGOT+

*0 SGPT+"0 #ilir%#i 3$o$al, &ir!k, i&ir!k0 +i0 asam %ra$.

10 P!m!riksaa $am#a"a 3Pl%s0, m!lip%$i:

a0 4BsA* k%ali$a$if#0 A$i 4I k%ali$a$if0 DRL&0 Narko#a ; param!$!r!0 T!s k!"amila

. P!m!riksaa …..



. P!m!riksaa K!s!"a$a I$!sif II

Pros!&%r p!m!riksaa k!s!"a$a m!lip%$i:a. p!*isia form%lir Informed consent &a ri5a-a$ k!s!"a$a+#. aam!sis; . p!m!riksaa fisik+&. p!m!riksaa k!s!"a$a )i5a+!. p!m!riksaa fo$oToraks+f. p!m!riksaa !l!k$rokar&io*rafi 3EKG0 is$ira"a$+*. p!m!riksaa o&o$o*ram+". p!m!riksaa sp!sialis$is lai 3#ila &ip!rl%ka0+i. p!m!riksaa la#ora$ori%m:

(0 %ri!, m!lip%$i:a0 k!)!ri"a+#0 #!ra$ )!is 3B80+0 $i*ka$ k!asama+&0 l!%kosi$+!0 i$ri$+f0 pro$!i+*0 r!&%ksi+"0 %ro#ilio*!+i0 k!$o+



a0 "!mo*lo#i+#0 l!%kosi$+0 !ri$rosi$+&0 $rom#osi$+!0 la)% !&ap &ara"+f0 "i$%* )!is.

/0 kimia &ara", m!lip%$i:a0 *%la &ara" p%asa+#0 kol!s$!rol 3$o$al, 4DL, LDL0+0 $ri*lis!ri&a+&0 kr!a$ii+!0 %r!%m+f0 SGOT+*0 SGPT+"0 #ilir%#i $o$al+ &ai0 asam %ra$.

10 P!m!riksaa $am#a"a 3Pl%s0, m!lip%$i:

a0 4BsA* k%ali$a$if#0 A$i 4I k%ali$a$if0 DRL

&0 Narko#a ; param!$!r!0 T!s k!"amila

/. P!m!riksaa …..



/. P!m!riksaa K!s!"a$a I$!sif IIIPros!&%r p!m!riksaa k!s!"a$a m!lip%$i:a. p!*isia form%lir Informed consent &a ri5a-a$ k!s!"a$a#. aam!sis; . p!m!riksaa fisik+&. p!m!riksaa k!s!"a$a )i5a+!. p!m!riksaa fo$oToraks+f. p!m!riksaa !l!k$rokar&io*rafi 3EKG0 is$ira"a$+*. p!m!riksaa o&o$o*ram+". p!m!riksaa la#ora$ori%m:

(0 %ri!, m!lip%$i:a0 k!)!ri"a+#0 #!ra$ )!is 3B80+0 $i*ka$ k!asama+&0 l!%kosi$+!0 i$ri$+f0 pro$!i+*0 r!&%ksi+"0 %ro#ilio*!+i0 k!$o+



a0 "!mo*lo#i+#0 l!%kosi$+0 la)% !&ap &ara"+&0 "i$%* )!is.

/0 kimia &ara", m!lip%$i:a0 *%la &ara" p%asa+#0 SGPT.

10 P!m!riksaa $am#a"a 3Pl%s0, m!lip%$i:a0 4BsA* k%ali$a$if

#0 A$i 4I k%ali$a$if0 DRL

&0 Narko#a 1 param!$!r!0 T!s k!"amila

D. 6ORMULIR …..



E. FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

KOPSTUK

6. PERN'ATAAN …..

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATANPEGAWAI NEGERI PADA POLRI

- Lembar putih : untuk Pusat

- Lembar Merah : untuk daerah



G. PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMERIKSAAN KESEHATAN(INFORMED CONSENT )

KOP

PERN'ATAAN PERSETU8UAN PEMERIKSAAN KESE4ATAN(INFORMED CONSENT)

'a* #!r$a&a $a*a &i #a5a" ii :

ama : .............................................................pa*ka$7NRP7NIP : .............................................................k!sa$%a : .............................................................$!mpa$7Ta**al la"ir : .............................................................alama$ : .............................................................p!s!r$a Rikk!s : ..............................................................

D!*a ii m!-a$aka +

(. S!$%)% %$%k &ip!riksa &a &ik!$a"%i "asil-a #aik fisik ma%p% la#ora$ori%m3$!rmas%k p!m!riksaa Narko#a &a 4I7AIDS0 s!r$a k!s!"a$a )i5a sa-a ol!"P%s&okk!s Polri7Bi&&okk!s Pol&a &alam ra*ka p!m!riksaa k!s!"a$a+

. S!$%)% #a"5a "asil p!m!riksaa k!s!"a$a #!rik%$ k!simp%la-a aka&ilaporka ol!" P%s&okk!s Polri7Bi&&okk!s Pol&a la*s%* k!pa&a pimpia

s!#a*ai #a"a p!r$im#a*a &alam m!!$apka masala" k!s!"a$a+

/. S!$%)% #a"5a #!rkas l!*kap a$a$a m!&ik "asil p!m!riksaa k!s!"a$a sa-a

$!$ap &isimpa ol!" P%s&okk!s Polri7Bi&&okk!s Pol&a+

1. S!$%)% #a"5a "asil p!m!riksaa k!s!"a$a -a* &ilak%ka ol!" P%s&okk!sPolri7Bi&&okk!s Pol&a #!rsifa$ fial, &a "asil p!m!riksaa ii $i&ak&ip!r$!$a*ka &!*a "asil p!m!riksaa lai &i l%ar -a* &ilak%ka ol!"P%s&okk!s Polri7Bi&&okk!s Pol&a.

D!mikia p!r-a$aa ii sa-a #%a$ &!*a #!ar &a s%kar!la.

…………., …………….2…..

'a* M!-a$aka

…………………………..

P!m!riksaa $!rs!#%$ m!lip%$i : P!m!riksaa fisik l!*kap, p!m!riksaa

la#ora$ori%m $!r"a&ap %ri!, &ara", EKG, fo$o $oraks, K!s5a,p!m!riksaa *i!kolo*is #a*i p!r!mp%a, &a p!m!riksaa lai a$asi&ikasi.

6. DA6TAR …..



H. DAFTAR RIWAYAT KESEHATAN

MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIAPUSAT KEDOKTERAN DAN KESE4ATAN

DA6TAR RI<A'AT KESE4ATAN

I. I&!$i$as:(. ama : ……………………….......+. pa*ka$7NRP7NIP : ..................................+/. )a#a$a7K!sa$%a : ..................................+1. alama$ : ..................................+=. $!mpa$7T*l la"ir : ……………………….......+;. )!is k!lami : ..................................+>. a*ama : ..................................+

II. Ri5a-a$ p!-aki$ &a"%l%:

Ri5a-a$ p!-aki$ -a* p!ra" &i&!ri$a s!#!l%m m!)a&i P!*a5ai N!*!ri pa&a Polria$a%p% s!s%&a" m!)a&i P!*a5ai N!*!ri pa&a Polri.

Mo"o &i#!ri $a&a sila* 3?0 pa&a s!$iap p!r-a$aa o. ( &i #a5a" ii &a li*kari )a5a#a -a a$a% $i&ak s!r$a #!ri p!)!lasa pa&a p!r-a$aa o. @ ( &!*a #!ar, )%)%r &a #!r$a**%* )a5a#.

(. Apaka" a&a p!ra" m!&!ri$a p!-aki$ s!p!r$i &i #a5a" ii:

J+%$,P+%'$

Y T'J+%$,

P+%'$Y T'

J+%$,P+%'$

Y T'

S!ri* 6l%7saki$ $!**oroka

Maa*S!ri* saki$k!pala

As$"ma Saki$ k%i* Ga**%a#iara

TB9 Ba$% !mp!&% A-a7!pil!psi

Ra&a* Par% 4!riaDia#!$!sm!li$%s7k!i* mais

Ra&a* S!lap%$Par%

Am#!i!74a!morr"oi&

Goorr"o!a7k!i* aa"

Bro"i$isGa**%asal%ra k!i*

If!ksi laiaki#a$"%#%*a s!?

S$rok! Ga**%a Gi)al D!mam Tifoi&

D!mam B!r&ara" Ba$% *i)alEpis$aksis7mimisa

Dara" $i**i N-!ri p%**%* Malaria

P!-aki$ 8a$%*&a p!m#%l%"&ara"

Ga**%a s!&i Pa$a" $%la*

N-!ri &i &a&a kiri Saki$ k%li$Pi*sa#!r%la*

ari!s S%li$ $i&%rAl!r*i o#a$7makaa

Ga**%a sal%ra!ra

G%*%p a$a%*a**%a m!$al

T%mor

. paka"…



. Apaka" saa$ ii a&a s!&a* &alam p!*o#a$a7mi%m o#a$ -a 7$i&ak, )ika -a )!laska 3apa &a kapa0: ...................................

/. Apaka" a&a p!ra" m!&!ri$a #a$%k #!r&ara" -a 7$i&ak, )ika -a )!laska 3apa &a kapa0: ...................................

1.

Apaka" a&a m!miliki k!laia &ara" &a a$a% air s!i 3%ri!0 -a 7$i&ak, )ika -a )!laska 3m!*apa &a kapa0: ...........................

=. Apaka" a&a p!ra" &ira5a$ -a 7$i&ak, )ika -a )!laska 3m!*apa &a kapa0: ..........................

;. Apaka" a&a p!ra" $i&ak mas%k k!r)a &alam 5ak$% lama 3l!#i" &ari ( #%la0 -a 7$i&ak, )ika -a )!laska 3m!*apa &a kapa0: .........................

>. Apaka" a&a p!ra" op!rasi -a 7$i&ak, )ika -a )!laska 3apa &a kapa0: ..................................

. Apaka" a&a p!ra" m!&!ri$a k!!lakaa -a 7$i&ak,

)ika -a )!laska:a. Apaka" a&a $ra%ma k!pala pa&a saa$ k!!lakaa: -a 7 $i&ak.#. Apaka" &ira5a$

-a 7$i&ak, )ika &ira5a$ &i maa, kapa &a #!rapa lama ........ Apaka" pa&a saa$ k!!lakaa k!"ila*a k!sa&ara

-a 7$i&ak, )ika -a #!rapa lama: ...............................................

C. Apaka" a&a p!ra" kos%l$asi k! &ok$!r a"li s-araf7a"li )i5a -a 7 $i&ak, )ika -a )!laska 3m!*apa &a kapa0: ..........................

(2. Apaka" a&a s!&a* m!*kos%msi o#a$ s!ara $!ra$%r -a 7$i&ak, )ika -a s!#%$ka o#a$-a: ..............................................

((. Apaka" a&a &alam pro*ram p!%r%a #!ra$ #a&a &alam / $a"%$!rak"ir

-a 7 $i&ak, )ika -a )!laska: ........................................................

(. Apaka" a&a p!ra" &i$olak as%rasi k!s!"a$a -a 7 $i&ak, )ika -a )!laska: ...........................................................

(/. Apaka" a&a p!ra" &i$olak m!lamar k!r)a kar!a masala" k!s!"a$a -a 7 $i&ak, )ika -a )!laska: ….........................................................

(1. Apaka" a&a p!ra" m!!rima komp!sasi aki#a$ *a**%a k!s!"a$ap!rma!

-a 7 $i&ak, )ika -a )!laska: …………………………….........................

(=. Apaka" a&a saa$ ii m!rasa &alam k!a&aa s!"a$ -a 7 $i&ak, )ika $i&ak )!laska : .......................................................

(;. Apaka" a&a m!rokok -a 7 $i&ak, )ika -a s%&a" #!rapa lama: .............., #!rapa #a$a* p!r "ari: .......

(>. Apaka" a&a p!mi%m mi%ma #!ralko"ol -a 7 $i&ak, )ika -a s%&a" #!rapa lama: ...........................................

(. K,, %' W%$

Apaka" a&a m!&apa$ "ai& s!ara $!ra$%r -a 7 $i&ak,

Apaka" #ila "ai& m!*!l%arka &ara" -a* #!rl!#i"a 3*a$i p!m#al%$ kali7"ari0 -a 7 $i&ak,

Apaka" a&a m!mi%m pil ko$ras!psi -a 7 $i&ak, )ika -a s%&a" #!rapa lama : ………………………………….,

Apaka" s!$iap "ai& m!im#%lka rasa -!ri

(. K"%s%s …..



-a 7 $i&ak, )ika -a s!)ak kapa : ...................................................,

Apaka" a&a m!m!rl%ka is$ira"a$ pa&a saa$ "ai& -a 7 $i&ak,

Apaka" s!lal% #!rkos%l$asi &!*a &ok$!r ka&%*a pa&a saa$ -!ri "ai& -a7 $i&ak,

)ika -a s!)ak kapa: .........., kapa $!rak"ir #!rkos%l$asi ..........,

Apaka" saa$ ii a&a s!&a* "amil -a 7 $i&ak

D!mikia p!r-a$aa ii sa-a #%a$ &!*a s!#!ar@#!ar-a, s!#a*ai

p!rs-ara$a %$%k m!*ik%$i Rikk!s B!rkala.

…………., ………….2…….

P!m#%a$ P!r-a$aa

……………………………3Nama 8!las0

I. PEDOMAN …..



G. PEDOMAN PENILAIAN STATUS KESEHATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

4. JENIS PEMERIKSAAN

I. PENYAKIT DALAM(. P!m!riksaa Na&i &a T!kaa Dara".

a. Na&i(0 Takikar&i 3p!*%k%ra a&i #!r&asarka fr!k%!si a&i is$ira"a$0:

(2(((2 3S$ak!s 0(((@(2 3S$ak!s /0

F (2 3S$ak!s /p0

0 Bra&ikar&i:=2@=C 3S$ak!s 0 =2 3S$ak!s /p0

/0 Si%s ari$mia:a0 Dalam #a$as $ol!rasi#0 Eks$r!m 3kofirmasi kar&iolo*i0

3S$ak!s 03S$ak!s /p0

#. T!kaa &ara" 3p!m!riksaa &ilaksaaka s!s%&a" is$ira"a$ #!r#ari*= m!i$0:Sis$olik Dias$olik

((2 @ (2 mm4*(( @ (/C mm4*C2 @ (2C mm4*

(12 @ (=2 mm4*

C2 a$a% F(=2 mm4*

3S$ak!s (03S$ak!s 03S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p0

>2 @ 2 mm4*( @ C mm4*;2 @ ;C mm4*C2 @ (22 mm4*

;2 a$a% F(22 mm4*

3S$ak!s (03S$ak!s 03S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p0

. K!pala, M%ka &a L!"!ra. P!m#!sara k!l!)ar *!$a" #!i* l!"!r -a* &is!#a#ka TB9. 3S$ak!s /0#. P!m#!sara k!l!)ar *!$a" #!i* o sp!sifik. 3S$ak!s /0. P!m#!sara k!l!)ar *!$a" #!i* #%ka #!r&asarkaTB9

3mis: l%!s, limfoma, l!%k!mia, m!$as$as! $%mor &ll0.3S$ak!s /p0

&. P!m#!sara k!l!)ar *o&ok o $oksik = mP!m#!sara k!l!)ar *o&ok o $oksik = mP!m#!sara k!l!)ar *o&ok o $oksik F m

3S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p0!. K!l!)ar *o&ok -a* s%&a" &iop!rasi / #%la -a* lal% &a

#!kas l%ka s%&a" s!m#%" &is!r$ai "asil PA:

(0 8iak0 Gaas


f. P!m#!sara k!l!)ar *o&ok $oksik. 3S$ak!s /p0

/. A#&om! &a sis$!m *as$roi$!s$ial

a. DiH!r$ik%la &ari !sofa*%s 3S$ak!s /p0#. Esofa*i$is ak%$ -a* #!r%la* a$a% krois 3S$ak!s /p0

. Gas$ri$is !rosifa, *as$ri$is krois &!*a !ksas!r#asi ak%$ 3S$ak!s /p0

&. Ulk%s H!$rik%li &a &%o&!i(0 Tapa p!&ara"a0 D!*a p!&ara"a

3S$ak!s /03S$ak!s /p0

!.

S$!osis p-lori kar!a $%mor, sika$rik, "ip!r$oisi$as 3S$ak!s /p0f. Koli$is ak%$, &is!$ri am%#a &a #asil!r -a* ak%$ &akrois

3S$ak!s /0

*. Irritable …..



*. Irritable colon 3S$ak!s /p0

". Colitis ulcerosa 3S$ak!s /p0

i. Diverticulitis 3S$ak!s /p0

). Diverticulosis 3S$ak!s /p0

k. Ileitis 3S$ak!s /p0

l. Diar! krois ol!" s!m%a s!#a# 3S$ak!s /p0

m. P!r&ara"a *as$roi$!s$ial 3S$ak!s /p0

. 4!pa$i$is ak%$ &!*a s!#a# apap% 3S$ak!s /p0

o. 4!pa$om!*ali(0 $apa *a**%a f%*si0 &!*a *a**%a f%*si a$a% p!-aki$ lai 3&i&%k%*

"asil la#ora$ori%m0


p. P!-aki$ ka&%* !mp!&%(0 colelitiasis $apa *!)ala@*!)ala kliis 3-!ri #!r%la*7

ik$!rik00 colelitiasis &!*a *!)ala kliis 3-!ri #!r%la*7 ik$!rik0/0 colesistitis ak%$

10

colesistitis krois

3S$ak!s /0

3S$ak!s /p0

3S$ak!s /p03S$ak!s /0. Sirosis "a$i 3S$ak!s /p0

r. Pakr!a$i$is ak%$ &a krois 3S$ak!s /p0

s. Spl!om!*ali s"%ff!r F / 3S$ak!s /0

1. Sis$!m !&okri, m!$a#olik.

a. Akrom!*ali 3S$ak!s /0

#. D!stro"ia adi"osa #enitalis 3Frolic 0 3S$ak!s /p0

. Dia#!$!s isipi&%s, Simmond$ Cusin# s!ndrome 3S$ak!s /p0

&. 4ip!r$iroi& -a* $i&ak $!rko$rol7$oksik $iroi& 3kofirmasi "asilLa#0

3S$ak!s /p0

!. M!%edema 3S$ak!s /p0f. T!$ai 3S$ak!s /p0

*. Dia#!$!s m!li$%s -a* $i&ak $!rko$rol 3kofirmasi "asil La#0 3S$ak!s /p0

". P!-aki$ &ddison 3S$ak!s /p0

i. Si&roma m!$a#olik 3S$ak!s /p0

=. P!-aki$@p!-aki$ %m%m

a. Malaria(0 $ropia faliHar%m ak%$7krois &!*a "asil p!m!riksaa

&ara" posi$if0 HiHa? &a malaria! ak%$7krois &!*a "asil p!m!riksaa

&ara" posi$if/0 ri5a-a$ malaria &!*a r!laps ( / kali &alam s!$a"%10 ri5a-a$ malaria &!*a r!laps F / kali &alam s!$a"%

3S$ak!s /p0

3S$ak!s /p0


#. D!mam B!r&ara" D!*%! 3S$ak!s /p0

. D!mam Tifoi& 3S$ak!s /p0

&. K!ra%a lo*am -a* ak%$ &a krois 3S$ak!s /p0

!. 'u"us er!tematosus sis$!mik 3S$ak!s /p0

II. BEDAH

(. K!pala, M%ka, &a L!"!r

a. T%mor pa&a $%la* k!pala &!*a a$a% $apa k!laia o$ak. 3S$ak!s /p0

#. D!formi$as pa&a $%la* k!pala $apa k!laia o$ak. 3S$ak!s /0

. K!laia -a* #!rsifa$ s!m!$ara aki#a$ $ra%ma k!pala $apak!laia o$ak.

3S$ak!s /0

&. Pasa …..



&. Pasa kraio$omi7krai!k$omi(0 Tapa a&a s%ra$ k!$!ra*a &ok$!r op!ra$or0 A&a s%ra$ k!$!ra*a &ok$!r op!ra$or -* &is!#a#ka

!pi&%ral "!ma$om s!$!la" ; #%la op!rasi

3S$ak!s /p03S$ak!s /0

!. Pasa $iroi&!k$omi 3"ar%s &is!r$ai s%ra$ k!$!ra*a "asil

p!m!riksaa pa$olo*i aa$omi &ari &ok$!r op!ra$or0:(0 )iak0 *aas


. Da&a

a. K!laia #!$%k &a&a ko*!i$al misal-a funnel cest &a "i#eon cest -a* $i&ak #!rar$i a$a% $i&ak &is!r$ai k!laia@k!laia &alam ro**a &a&a

3S$ak!s 0

#. K!laia #!$%k &a&a aki#a$ p!-aki$ $%#!rk%losis7TB9 3S$ak!s /0

. eriostitis costae 3S$ak!s /p0

&. Osteocondritis costae 3s!ndroma of tiese 0 3S$ak!s /p0

!. Gi!komas$ia 3S$ak!s /p0

f. Gi!komas$ia -a* s%&a" &iop!rasi miimal / #%la &a#!kas l%ka s%&a" s!m#%" 3&is!r$ai s%ra$ "asil p!m!riksaapa$olo*i aa$omi &ari &ok$!r op!ra$or0:(0 )iak 3fi#ro a&!oma mama!00 *aas


*. T%mor pa-%&ara:(0 8iak 3fi#ro a&!oma mama!00 Gaas


". Pos$ op $%mor pa-%&ara &!*a &is!r$ai "asil p!m!riksaapa$olo*i aa$omi:(0 8iak 3fi#ro a&!oma mama!00 Gaas


i. Akilosi* spo&ili$is 3S$ak!s /p0

). D!formi$as pa&a klaHik%la a$a% skap%la s!&!mikia r%pas!"i**a m!**a**% f%*si *!rak $%#%"

3S$ak!s /p0

/. A#&om! &a sis$im *as$roi$!s$ial

a. S!m%a #!$%k "!ria 3S$ak!s /p0

#. 4!ria -a* s%&a" &iop!rasi miimal / #%la &a #!kas l%kas%&a" s!m#%"

3S$ak!s 0

. Si%s@si%s7fis$%la@fis$%la pa&a &i&i* a#&om! 3S$ak!s /p0

&. S!m%a $%mor &ari $ra$%s *as$roi$!s$ialis 3S$ak!s /p0

!. Pos$ spl!!k$omi 3S$ak!s /0f. Pos$ app!&ik$omi, miimal / #%la &a #!kas l%ka s%&a"

s!m#%"3S$ak!s 0

*. Pos$ colec!stectomi 3S$ak!s 0". Pos$ lapara$omi:

(0 $%mor )iak, $ra%ma0 $%mor *aas


1. A%s &a r!k$%ma. 4!morr"oi& !ks$!ra:

(00

/0

Ri*a : $%**al $!a* 3&iam!$!r sampai ( m0S!&a* : $%**al ak$if, *a&a $!a*7ak$if a$a% m%l$ip!l

$!a* 3&iam!$!r sampai ( m0B!ra$ : $%**al $!a*7ak$if 3&iam!$!r F ( m0, a$a%

m%l$ip!l ak$if

3S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p0

#. 4!morr"oi& .....



#. 4!morr"oi& i$!ra:(00/0

Ri*a : Ti&ak a&a prolapsS!&a* : Prolaps &apa$ k!m#ali s!&iriB!ra$ : Prolaps m!!$ap

3S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p0

. 6is%ra ai 3S$ak!s 0&. S$rik$%r a$a% prolaps r!k$i 3S$ak!s /p0!. 6is$%la ai7si%s p!riaal 3S$ak!s /p0f. Incontinentia alvi 3p!m!riksaa &!*a Rectal toucer) 3S$ak!s /p0*. A%s oro* 3S$ak!s /0

=. Sis$!m %ro*!i$ala. 4i&ro!prosis 3S$ak!s /p0#. R! mo#ilis 3S$ak!s /p0. K!laia ko*!i$al %r!$!r 3S$ak!s /0&. K!laia ko*!i$al H!sika %riaria 3S$ak!s /0!. Epi &a "ipospa&ia 3S$ak!s /0

f. 4!map"ro&i$ 3S$ak!s /0*. 4i&rok!l 3S$ak!s /p0". 4i&rok!l -a* s%&a" &iop!rasi miimal / #%la &a #!kas

l%ka s%&a" s!m#%"3S$ak!s 0

i. Sp!rma$ok!l 3S$ak!s 0 ). ndescensus testiculorum 3S$ak!s /0k. ndescensus testiculorum -a* s%&a" &iop!rasi miimal

/ #%la, #!kas l%ka s%&a" s!m#%" &a $!ra#a &%a $!s$is3S$ak!s 0

l. ndescensus testiculorum -a* s%&a" &iop!rasi &a $!$apmoo$!s$is

3S$ak!s /0

m. T%mor *i)al, H!sia %riaria, $!s$is, p!is &a pros$a$! 3S$ak!s /p0

. N!fri$is ak%$7krois &a !fri$is $%#!rk%losa 3S$ak!s /p0o. N!fro$ik si&rom 3S$ak!s /p0p. Ba$% &alam $rak$%s %ro*!i$alis %ila$!ral7#ila$!ral 3S$ak!s /p0. Pi!li$is krois 3S$ak!s /p0r. Pi!lo!fri$is 3S$ak!s /p0s. C!stitis ak%$ 3S$ak!s /p0$. C!stitis krois $!rmas%k c!stitis $%#!rk%losa 3S$ak!s /p0%. S$rik$%ra %r!$ra 3S$ak!s /p0H. Amp%$asi p!is 3S$ak!s /05. 4ip!r$rofi pros$a$ 3S$ak!s /p0?. Pros$a$i$is 3S$ak!s /p0

-. arikok!l:(0 Gra&! I $!ra#a &!*a HalsaHa 3S$ak!s 00 Gra&! II $!ra#a $apa HalsaHa 3S$ak!s 0/0 Gra&! III $!rli"a$ &!*a HalsaHa pa&a isp!ksi 3S$ak!s /010 Gra&! III $!rli"a$ $apa HalsaHa pa&a isp!ksi 3S$ak!s /p0=0 Pos$ op!rasi arikok!l miimal / #%la &a l%ka s%&a"

s!m#%"3S$ak!s 0

J. E%r!sis 3S$ak!s /p0aa. Pimosis 3$!kis p!m!riksaa: #ila koroa $i&ak &apa$ $!rli"a$

&!*a m!m#%ka "re"utium 03S$ak!s /0

a#. Impla$asi siliko air &i korp%s p!is 3S$ak!s /p0a. B!&a asi* a$a% p!!#ala 36i#rosis0 korp%s p!is aki#a$

ram%a l%ar

3S$ak!s /0

a&. Impla$asi siliko air7#!&a asi* &i korp%s p!is -a* s%&a"&i op!rasi miimal / #%la &a #!kas l%ka s%&a" s!m#%"3&is!r$ai s%ra$ k!$!ra*a &ari &ok$!r op!ra$or0

3S$ak!s 0

;. K!laia .....



;. K!laia ko*!i$ala. A**o$a *!rak a$as:

(0 *ebbed fin#ers (s!ndactil!)+a0 <!##!& fi*!rs -a* $i&ak m!**a*% $%*as #0 <!##!& fi*!rs -a* m!**a*% $%*as

3S$ak!s 03S$ak!s /0

0 Spia:

a0 Spia #ifi&a occulta $apa *a**%a N!%rolo*is3&ia*osis #!r&asarka Ront#en)

#0 Spia #ifi&a &!*a *a**%a N!%rolo*is

3S$ak!s 0

3S$ak!s /p0/0 Ki&al 3'eft anded) 3S$ak!s 010 Pol-&a$il- 3S$ak!s /0=0 Pol-&a$il- -a* s%&a" &iop!rasi &!*a f%*si )ari

ormal3S$ak!s 0

;0 Mall!$ fi*!r 3S$ak!s /0>0 Mall!$ fi*!r -a* s%&a" &iop!rasi &!*a f%*si )ari

ormal3S$ak!s 0

#. A**o$a *!rak #a5a":

(0 ,ammer toe 3S$ak!s 00 ,allu% val#us 3S$ak!s /0/0 *ebbed toes 3S$ak!s 010 O-. been :

a0 / m#0 / = m0 F =

3S$ak!s (03S$ak!s 03S$ak!s /0

=0 P!s pla%s 7 p!s aH%s 3S$ak!s 0;0 Pol-&a$il- 3S$ak!s /0>0 Pol-&a$il- -a* s%&a" &iop!rasi &!*a f%*si )ari

ormal3S$ak!s 0

>. Tra%ma

a. A**o$a *!rak a$as:(0 6rak$%r s%&a" %io $apa *a**%a f%*si 3#!r&asarka

Ront#en 03S$ak!s 0

0 6rak$%r pa&a $%la* a$a% p!rs!&ia &!*a a$a% $apa&islokasi -a* #!l%m %io 3#!r&asarka Ront#en 0

3S$ak!s /p0

/0 K!"ila*a i#% )ari &a a$a% )ari $!l%)%k 3S$ak!s /010 K!"ila*a )ari k!%ali i#% )ari &a a$a% )ari $!l%)%k 3S$ak!s /0=0 K!"ila*a sa$% $a*a, $a*a -a* lai #!rf%*si

&!*a #aik3S$ak!s /0

;0 B!kas frak$%r $%la* #!laka* $apa *!)ala !%rolo*is 3S$ak!s 0>0 Ko$rak$%r )ari:

a0 Ko$rak$%r sa$% )ari -a* $i&ak m!**a**% f%*si 3S$ak!s /0#0 Ko$rak$%r )ari $!l%)%k a$a% i#% )ari kaa 3S$ak!s /0

#. A**o$a *!rak #a5a":(0 K!"ila*a:

a0 S!#%a" "alan% &is$al &ari sala" sa$% )ari 3S$ak!s /0#0 L!#i" &ari sa$% "alan% 3S$ak!s /0

0 K%k% -a* $%m#%" k! &alam 3S$ak!s 0/0 K!"ila*a sa$% $%*kai, $%*kai -a* lai #!rf%*si

&!*a #aik3S$ak!s /0

10 6rak$%r $%la* cocci#eus 3S$ak!s /p0

=0 6rak$%r s%&a" %io $apa *a**%a f%*si 3#!r&asarkaRont#en 0

3S$ak!s 0

;0 6rak$%r #!l%m %io pa&a $%la* a$a% p!rs!&ia &!*aa$a% $apa &islokasi 3#!r&asarka Ront#en 0

3S$ak!s /p0

. P!ra&a*a .....



. P!ra&a*aa. Os$!omi!li$is 3S$ak!s /p0#. Poliar$ri$is r!ma$ika pa&a s!&i k!il -a* &alam 3&%a0 $a"%

$i&ak m!%)%kka !ksas!r#asi ak%$3S$ak!s /0

. K!laia s!&i kar!a: /oc , l%!s, #onorroe ,r!ma$ik 3S$ak!s /p0&. Os$!oar$ri$is 3S$ak!s /0

C. Lai@laia. A**o$a *!rak a$as:

(0 Akilosis:a0 Akilosis pa&a s!&i@s!&i p!$i* 3#a"% &a sik%0 3S$ak!s /p0#0 Akilosis pa&a s!&i@s!&i $i&ak p!$i* 3S$ak!s 0

0 Kiposis7lor&osis:a0 Ri*a 3S$ak!s 0#0 S!&a* 3S$ak!s /00 B!ra$ 3S$ak!s /p0

/0 Skoliosis:

a0 Ri*a 3ri# "%mp #!l%m $!rli"a$0 3S$ak!s 0#0 S!&a* 3ri# "%mp m%lai $!rli"a$0 3S$ak!s /00 B!ra$ 3ri# "%mp )!las $!rli"a$, &ikofirmasi

&!*a "asil Ront#en 03S$ak!s /p0

10 L%ksasi "a#i$%al 3S$ak!s /0=0 4!ria N%kl!%s Polpos%s 34NP0 3S$ak!s /p0;0 Ba"% miri* $apa skoliosis7pa**%l asim!$ris 3S$ak!s 0

#. A**o$a *!rak #a5a":(0 Akilosis

a0 Pa&a s!&i@s!&i -a* p!$i* 3pa**%l, l%$%$0 3S$ak!s /p0#0 Pa&a s!&i@s!&i -a* $i&ak p!$i* 3S$ak!s 0

0 S!$iap *a**%a *!raka s!&i 7ROM $!r#a$as 3pa**%l,l%$%$ &a akl!0 &iilai &ari p!r*!raka &a ara #!r)ala

3S$ak!s /0

/0 L%ksasi "a#i$%al 3S$ak!s /010 Sciatica 3S$ak!s /p0=0 Sakralisasi 3S$ak!s /0

;0 aris!s:a0 Ri*a : m!o)ol 3Sa$k!s 0#0 S!&a* : #!rk!lok@k!lok &a m!o)ol 3S$ak!s /00 B!ra$ : m!o)ol, #!rk!lok@k!lok &is!r$ai %lk%s,

&!rma$i$is, $rom#ofl!#i$is3S$ak!s

/p0

>0 Asim!$ri pa**%l &is!r$ai skoliosis 7discre"anc! $%*kai

#a5a"

3S$ak!s /0

. Impla$asi siliko air &i pa-%&ara &a $!mpa$ lai 3S$ak!s /p0

III. JANTUNG

(=. K!laia )a$%*.a. K!laia aa$omi )a$%*

(0 P!-aki$ aor$aa0 A!%risma aor$a 3S$ak!s /p0#0 Aor$i$is 3S$ak!s /p00 A$"!roskl!rosis aor$a 3S$ak!s /0

&0 Dila$asi aor$a 3S$ak!s /p0!0 A!%risma &isika aor$a 3S$ak!s /p0f0 Trom#osis !m#oli aor$a 3S$ak!s /p0

0 P!-aki$ .....



0 P!-aki$ p!m#%l%" &ara" par%a0 A!%risma ar$!ria p%lmoalis 3S$ak!s /p0#0 Dila$asi ar$!ria p%lmoalis 3S$ak!s /p00 Trom#o!m#oli pa&a ar$!ri p%lmoalis 3S$ak!s /p0

/0 P!-aki$ ar$!ri koroaria

a0 A$"!roskl!rosis 3S$ak!s /p0#0 Trom#o!m#oli pa&a ar$!ri koroaria 3S$ak!s /p00 S$!osis pa&a orifisi%m ar$!ri koroaria 3S$ak!s /p0

10 P!-aki$ !&okar&i%m &a p!-aki$ )a$%*a0 E&okar&i$is 3S$ak!s /p0#0 Trom#osis i$ra kar&ial 3S$ak!s /p00 N!oplasma !&okar&i%m 3S$ak!s /p0&0 R%p$%r corda tendinae 3S$ak!s /p0!0 D!formi$as valvular 3k!laia ka$%p0 &!ra)a$ s!&a*

#!ra$3S$ak!s /p0

=0 P!-aki$ miokar&i%ma0 Kar&iomiopa$i 3S$ak!s /p0#0 P!m#!sara )a$%* 3B!r&asarka EKG0:

3(0 P!m#!sara a$ri%m kiri 3S$ak!s /030 P!m#!sara a$ri%m kaa 3S$ak!s /03/0 P!m#!sara #ia$rial 3S$ak!s /p0310 P!m#!sara H!$rik!l kiri 3s$ak!s /03=0 P!m#!sara H!$rik!l kaa 3S$ak!s /03;0 P!m#!sara #iH!$rik%lar 3S$ak!s /p03>0 P!m#!sara a$ri%m kiri H!$rik!l kiri 3S$ak!s /p030 P!m#!sara a$ri%m kaa H!$rik!l kaa 3S$ak!s /p03C0 P!m#!sara #ia$rial &a #iH!$rik%lar 3S$ak!s /p0

;0 Ifark )a$%*:a0 Ifark pa&a &i&i* if!rior 3S$ak!s /p0#0 Ifark pa&a &i&i* a$!ro s!p$al 3S$ak!s /p00 Ifark pa&a &i&i* la$!ral 3S$ak!s /p0&0 Ifark )a$%* a$!rior !ks$!sif 3S$ak!s /p0!0 Ifark lama &!*a !)!$io fra$io =1 &a a$a%

$r!a&mill $!s$ k!las f%*sioal k%ra*3S$ak!s /p0

>0 P!-aki$ p!rikar&i%ma0 6i#rosis, kalsifikasi a$a% k!&%a-a 3S$ak!s /p0#0 4!mop!rikar&i%m 3S$ak!s /p00 N!oplasma 3S$ak!s /p0&0 4i&rop!rikar&i%m 3Ef%si p!rikar&ial0 3S$ak!s /p0!0 P!rikar&i$is 3S$ak!s /p0f0 P!%mop!rikar&i%m 3S$ak!s /p0

0 K!laia aa$omi posisi )a$%*a0 De%tro/ardia :

3(0 De%tro/ardia &!*a situs inversus 3kofirmasira&iolo*i0

3S$ak!s /0

30 De%tro/ardia &!*a situs solitus 3S$ak!s /p0#0 'evo/ardia

3(0 'evo/ardia &!*a situs solitus 3S$ak!s (0

30 'evo/ardia &!*a situs inversus 3S$ak!s /p0

C0 K!laia aa$omi aor$a &a sis$!m ark%s aor$aa0 Koar$asi aor$a 3S$ak!s /p0#0 Ark%s aor$a k! kaa 3S$ak!s /0

(20 K!laia .....



(20 K!laia aa$omi ar$!ri p%lmoalis 36is$%la ar$!rioH!op%lmoal0

3S$ak!s /p0

((0 K!laia aa$omi ar$!ria koroaria 36is$%la ar$!rikoroaria pa&a r%a* )a$%*0

3S$ak!s /p0

(0 Kom%ikasi a$ara p!m#%l%" &ara" #!sara0 8!&!la aorto"ulmonal 3S$ak!s /p0#0 atent ductus arteriosus 3PDA0 3S$ak!s /p0

(/0 K!lompok $rasposisi. 3Trasposisi kor!ksi ko*!i$al&ari p!m#%l%" &ara" #!sar0

3S$ak!s /p0

(10 9aa$ pa&a $i*ka$ a$ri%m.a0 Foramen ovale "aten 3S$ak!s /p0#0 D!f!k s!p$%m a$ri%m 3Ostium secundum 0 3S$ak!s /p0

(=0 9aa$ pa&a $i*ka$ H!$rik!l 3D!f!k s!p$%m H!$rik!l0 3S$ak!s /p0(;0 K!laia ka$%p aor$a.

a0 D!formi$as komis%ral7a%ral pa&a &a% ka$%p aor$a -a* m!im#%lka r!*%r*i$asi

3S$ak!s /p0

#0 A$r!sia 3S$ak!s /p0

0 S$!osis7is%fisi!si aor$a HalH%lar7s%#HalH%lar&!ra)a$ ri*a3(0 &!ra)a$ ri*a 3S$ak!s /030 &!ra)a$ s!&a*7#!ra$ 3S$ak!s /p0

(>0 K!laia Ka$%p Mi$ral.a0 A$r!sia 3S$ak!s /p0#0 S$!osis7is%fisi!si ka$%p mi$ral

3(0 &!ra)a$ ri*a 3S$ak!s /030 &!ra)a$ s!&a*7#!ra$ 3S$ak!s /p0

(0 K!laia ka$%p p%lmoala0 A$r!sia 3S$ak!s /p0

#0 S$!osis7is%fisi!si ka$%p p%lmoal3(0 &!ra)a$ ri*a 3S$ak!s /030 &!ra)a$ s!&a*7#!ra$ 3S$ak!s /p0

(C0 K!laia ka$%p $rik%spi&.a0 A$r!sia 3S$ak!s /p0#0 S$!osis7is%fisi!si ka$%p $rik%spi&

3(0 &!ra)a$ ri*a 3S$ak!s /030 &!ra)a$ s!&a*7#!ra$ 3S$ak!s /p0

0 Ka$%p $rik%spi& $!r#!$%k r!&a" 3malformasi!#s$!i0

3S$ak!s /p0

20 K!laia p!*alira H!a.

a0 0ena cava su"erior kiri p!rsis$! 3S$ak!s /p0#0 A1!#os communicans &ari vena cava inferior 3S$ak!s /p0

(0 P!riar$!ri$is o&osa 3S$ak!s /p00 D!mam r!ma$ik 3S$ak!s /p0

#. K!laia fisiolo*ik )a$%*(0 K!laia irama 3#!r&asarka "asil p!m!riksaa EKG0.

a0 Irama )a$%*.3(0 Si%s $akikar&i:

(2( @ ((2 ?7m$((( @ (2 ?7m$F (2 ?7m$

3S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p030 Si%s #ra&ikar&i:

=2 @ =C ?7m$ =2 ?7m$


3/0 Si%s ari$mia 3S$ak!s 0310 Irama sioH!$rik%lar 3S$ak!s /p03=0 Disf%*si simp%l sioa$rial 3S$ak!s /p0

#0 M!kaism! .....



#0 M!kaism! a$rial.3(0 Ko$raksi pr!ma$%r a$rial 3atrial e%tra s!stole 0 3S$ak!s /030 Takikar&i a$rial 3S$ak!s /p03/0 6i#rillasi a$rial 3S$ak!s /p0

0 M!kaism! atrioventri/ular 2unction .3(0 D!-%$a #!#as atrioventri/ular 2unction 3S$ak!s /0

30 Irama atrioventri/ular 2unction 3S$ak!s /p03/0 Ko$raksi pr!ma$%r atrioventri/ular 2unction 3S$ak!s /0310 Takikar&ia atrioventri/ular 2unction 3S$ak!s /p0

&0 M!kaism! s%praH!$rik%lar3(0 Ko$raksi pr!ma$%r s%praH!$rik%lar 3S$ak!s /030 Irama s%praH!$rik%lar 3S$ak!s /p03/0 Takikar&ia s%praH!$rik%lar 3S$ak!s /p0

!0 M!kaism! H!$rik%lar3(0 Ko$raksi pr!ma$%r H!$rik%lar 30entricular

E%tra S!stole-0ES 0 = kali p!r m!i$

F = kali p!r m!i$ &!*a "asil $r!a&mill #aik = kali p!r m!i$ &!*a "asil $r!a&mill $i&ak#aik

3S$ak!s 0


30 Irama H!$rik%lar 3S$ak!s /p03/0 Takikar&ia H!$rik%lar 3S$ak!s /p0310 6i#rilasi H!$rik%lar 3S$ak!s /p0

f0 Irama pa% )a$%* ar$ifisial.3(0 Irama a$rial &ari pa% )a$%* 3S$ak!s /p030 Irama H!$rik%lar &ari pa% )a$%* 3S$ak!s /p0

0 Ga**%a ko&%ksi.a0 Blok !?i$ sioa$rial 3S$ak!s /p0

#0

Blok i$ra a$rial 3S$ak!s /p00 Ga**%a ko&%ksi a$rioH!$rik%lar 3S$ak!s /p0&0 Disosiasi a$rioH!$rik%lar 3S$ak!s /p0

!0 D!f!k ko&%ksi a$rioH!$rik%lar:3(0 Blok moofasik%lar:

RBBB ikompli$RBBB kompli$ &!*a "asil $r!a&mill #aikRBBB kompli$ &!*a $r!a&mill $i&ak #aikLBBBBlok a$!rior fasik%larBlok pos$!rior fasik%lar

3S$ak!s 03S$ak!s /0

3S$ak!s /p03S$ak!s /p03S$ak!s /p03S$ak!s /p0

30 Blok #ifasik%lar 3S$ak!s /p0

3/0 Blok $rifasik%lar 3m%l$i@fasik%lar0 3S$ak!s /p0f0 8al%r $am#a"a:

3(0 'o3n 4anon# 'evine S!ndrome 3S$ak!s /p030 *olff ar/inson *ite S!ndrome 3S$ak!s /p0

/0 Ga**%a f%*si HalH%lar.a0 Malf%*si "rotese &a omo#raft 3S$ak!s /p0#0 Prolap ka$%p

3(0 Prolap ka$%p aor$a 3S$ak!s /p030 Prolap ka$%p mi$ral 3S$ak!s /p0

10 Ga**%a f%*si miokar&iala0 Pa-a" H!$rik!l

3(0 Pa-a" H!$rik!l kiri 3S$ak!s /p030 Pa-a" H!$rik!l kaa 3S$ak!s /p0

#0 Asi!r*i H!$rik!l 3S$ak!s /p00 R!s$riksi p!rikar&ial 3S$ak!s /p0&0 R!s$riksi miokar&ial 3S$ak!s /p0

=0 Ga**%a .....



=0 Ga**%a $!kaa i$raHask%lar.a0 4ip!r$!si ar$!ri p%lmoal 3S$ak!s /p0#0 4ip!r$!si ar$!ri sis$!mik 3S$ak!s /p0

;0 Sunt .a0 Sunts i$ra kar&ial kiri k! kaa 3S$ak!s /p0

#0 Sunts !?$ra kar&ial kiri k! kaa 3S$ak!s /p0. Isk!mia miokar&ial.

a0 P!r%#a"a s!*m! ST &a *!lom#a* T -a* osp!sifik

3S$ak!s 0

#0 D!pr!si s!*m! ST F 2, mH 3S$ak!s /p00 G!lom#a* T iH!rsi &alam &a sim!$ris l!#i" &ari (

l!a&3S$ak!s /p0

&. Pasa ka$!$!risasi7p!masa*a s$!$7#- pass, miimal ; #%la 3S$ak!s 0

I". PARU

(. Da&a.

S!lisi" li*kara &a&a s!$i**i %)%* ma%#ri%m s$!ri pa&a ispirasimaksimal &a !kspirasi maksimal:a. K%ra* &ari / m 3S$ak!s /p0#. / @ 1 m 3S$ak!s /0. 1 = m 3S$ak!s 0&. L!#i" &ari = m 3S$ak!s (0

. K!laia Par% 3Kofirmasi Ra&iolo*i0a. P!%mo$oraks apap% s!#a#-a 3S$ak!s /p0#. K!laia &i pl!%ra:

(0 Ef%si pl!%ra apap% s!#a#-a 3S$ak!s /p00 B!kas !f%si pl!%ra -a* s%&a" s!m#%" &a faal par%

ormal3S$ak!s 0

/0 P!!#ala pl!%ra &!*a faal par% ormal 3S$ak!s 010 P!!#ala pl!%ra &!*a faal par% $!r*a**% 3S$ak!s /0=0 P!!#ala pl!%ra &!*a r!$raksi s!la i*a 3S$ak!s /p0

. Broki$is ak%$ 3S$ak!s /0&. Broki$is kroik 3S$ak!s /0!. Brokop!%moia 3S$ak!s /p0f. Broki!k$asi 3S$ak!s /p0*. Asma #rokial! 3S$ak!s /0". S$a$%s asma$ik%s 3S$ak!s /p0i. Emfis!ma par% -a* &ipas$ika &!*a ka&ar Pa 9O F 1=

mm4*3S$ak!s /p0

). A#s!s par% 3S$ak!s /p0k. A#s!s par% -a* s%&a" s!m#%" &a faal par% ormal 3S$ak!s 0

l. TB9 par% 3Kofirmasi &!*a "asil Ront#en &a La#0 (0 Ti&ak ak$if, l!si miimal 3S$ak!s 00 Ti&ak ak$if, l!si l!#i" l%as &ari miimal, kofirmasi f%*si

par%3S$ak!s /0

/0 Ak$if 3kliis, ra&iolo*is &a la#0 3S$ak!s /p0m. Coin lesion 3S$ak!s /p0. T%mor par% 3S$ak!s /p0

/. T!s$ f%*si par%:a. R!s$riksi 3KP 0:

(0 F 2 3Normal0 3S$ak!s (00 >; @ 2 3Normal0 3S$ak!s 0/0 ;= @ >= 3R!s$riksi ri*a0 3S$ak!s 010 == @ ;1 3R!s$riksi s!&a*0 3S$ak!s /0=0 == 3R!s$riksi #!ra$0 3S$ak!s /p0

#. O#s$r%ksi .....



#. O#s$r%ksi 3EP( 0:(0 F 2 3Normal0 3S$ak!s (00 >( @ 2 3Normal0 3S$ak!s 0/0 ;= @ >2 3O#s$r%ksi ri*a0 3S$ak!s 010 1= @ ;1 3O#s$r%ksi s!&a*0 3S$ak!s /0=0 1= 3O#s$r%ksi #!ra$0 3S$ak!s /p0

". T H T

(. 4i&%*.a. R"ii$is

(0 Rii$is ak%$ o al!r*ika 3S$ak!s 00 Rii$is ak%$ al!r*ika 3S$ak!s /0/0 Rii$is "ip!r$ropika 3S$ak!s /010 Rii$is a$ropika 3S$ak!s /p0=0 Rii$is al!r*ika &!*a polip 3S$ak!s /p0

#. Si%si$is 3kofirmasi &!*a p!m!riksaa ra&iolo*i0(0 R"ii$is &!*a si%si$is -a* s%&a" s!m#%"

0 Si%si$is &!$o*!/0 Si%si$is r"io*!

3S$ak!s /0

3S$ak!s /p03S$ak!s /p0

. Polip asi $%**al7m%l$ip!l 3S$ak!s /p0&. S!p$%m Nasi

(0 D!Hiasi ri*a 3S$ak!s (00 D!Hiasi s!&a* 3S$ak!s 0/0 D!Hiasi #!ra$ 3S$ak!s /0

. T!**orok.a. Tosil

(0 D!ra)a$ sa$% : @ T!a* 3S$ak!s (0@ Ak$if 3S$ak!s 0

0 D!ra)a$ &%a : @ T!a* 3S$ak!s 0@ Ak$if 3S$ak!s /0

/0 D!ra)a$ $i*a : @ T!a* 3S$ak!s /0@ Ak$if 3S$ak!s /p0

#. 6ari*(0 6ari*i$is ak%$ 3S$ak!s 00 6ari*i$is kroik 3S$ak!s /0

. D!formi$as &ari m%l%$, $!**oroka, "i&%* -a* m!**a**%f%*si m!!la, #!r#iara a$a% #!rapas m!lal%i m%l%$

3S$ak!s /p0

&. Paralis! lari* kar!a s%a$% s!#a# 7 Disfoi 3S$ak!s /p0!. Trak!os$oma 3#!kas $rak!os$omi0 -a* #!l%m s!m#%" 3S$ak!s /p0

f. Trak!os$oma -a* s%&a" s!m#%" &a m!%$%p s!r$a $i&akm!**a**% p!rapasa

3S$ak!s 0

*. S$rik$%r &a k!laia or*aik !sop"a*%s 3kofirmasi &!*ap!m!riksaa ra&iolo*i0

3S$ak!s /p0

". Limfa&!opa$i olli 3S$ak!s /p0i. 'abiosci1is$ "alatosci1is &a s!#a*ai-a 3S$ak!s /p0 ). B!kas op!rasi 'abiosci1is$ "alatosci1is &!*a *a**%a

f%*si #iara, m!!la &a !s$!$ika3S$ak!s /p0

k. B!kas op!rasi La#ios"iJis, pala$o"iJis &a s!#a*ai-a $apa*a**%a f%*si #iara, m!!la &a !s$!$ika

3S$ak!s 0

l. T%mor &i $!li*a 3S$ak!s /p0

/. T!li*a.a. B!kas op!rasi ra&ikal mas$oi&!k$omi 3S$ak!s /p0#. B!kas op!rasi $-mpaoplas$i -a* $!la" s!m#%" &!*a

p!&!*ara &alam #a$as ormal -a* &i-a$aka &!*ap!m!riksaa a%&iom!$ri

3S$ak!s 0

. B!kas .....



. B!kas op!rasi $-mpaoplas$i -a* $!la" s!m#%" &!*a*a**%a p!&!*ara -a* &i-a$aka &!*a p!m!riksaaa%&iom!$ri

3S$ak!s /p0

&. B!kas op!rasi mas$oi& -a* #!l%m s!m#%" 3masi" #asa"0 3S$ak!s /p0!. OMSK 3S$ak!s /p0f. P!rforasi m!m#raa $-mpai 3k!ri*0 3S$ak!s /0

*. O$i$is m!&ia ak%$ 3S$ak!s /p0". Sika$rik7skl!ro$ik m!m#ra $-mpai #ila p!&!*ara ormal 3S$ak!s 0i. Mas$oi&i$is 3S$ak!s /p0 ). O$i$is !ks$!ra sirk%mskrip$a 3S$ak!s 0k. O$i$is !ks$!ra &iff%sa 3S$ak!s /0l. O$om-osis 3S$ak!s /0m. K!laia #!$%k $!li*a.

(0 Da% $!li*a $i&ak %$%" 3S$ak!s 00 A$r!sia lia* $!li*a 3kaalis a%rik%laris $i&ak a&a0 3S$ak!s /0/0 9a%liflo5!r 3&a% $!li*a lis%$0 3S$ak!s /0

. S!r%m! Propi%s 3S$ak!s /0

1. P!&!*araa. T!s P!ala 3Ri!, <!#!r, S5a#a"0 miimal m!**%aka

sa$% #%a" *arp%$ala 3=( 4J0

T!s Ri! T!s <!#!r T!s S5a#a" Dia*osis

Posi$if 30 Tak a&a la$!ralisasi Sama &!*ap!m!riksa

Normal

N!*a$if 3@0 La$!ralisasik! $!li*a saki$

M!ma)a* T%liko&%k$if

Posi$if 30 La$!ralisasik! $!li*a saki$

M!m!&!k T%li saraf

(0 T!s P!ala ormal 3S$ak!s (00 T!s P!ala &i&apa$ka $%li ko&%k$if7$%li s-araf 3"ar%s

&ila)%$ka &!*a p!m!riksa a%&iom!$ri03S$ak!s /p0

#. P!m!riksaa f%*si p!&!*ara 3A%&iom!$ri0 #ila &i&apa$kaam#a* &!*ar = &B #!r&asarka kri$!ria <4O

36r!k%!si =22 4J (222 4J 222 4J 1222 4J01

3S$ak!s (0

. P!m!riksaa A%&iom!$ri a&a m%ri &ilaksaaka ol!" &ok$!rsp!sialis T4T, &!*a k!$!$%a #!r&asarka s$a&ar ISO(0 P!&!*ara ormal : 2 = &B 3S$ak!s (00 T%li ri*a : ; 12 &B 3S$ak!s 0/0 T%li s!&a* : 1( ;2 &B 3S$ak!s /010 T%li #!ra$ : F ;( &B 3S$ak!s /p0=0 Tra%ma ak%s$ik : F 1= &B 312224J0 3S$ak!s /p0

"I. MATA

(. P!*%k%ra $a)am p!*li"a$a 3is%s0 s!$ral &!*a S!ll! "ar$pro-!k$or, pa&a )arak = a$a% ; m!$!r.

Ba*i -a* #!rkaama$a7l!sa ko$ak 3soft lens 0, maka p!m!riksaa&ilak%ka $apa kaama$a7soft lens &!*a k!$!$%a s!#a*ai#!rik%$:

a. is%s ;7; %$%k $iap ma$a, $apa kor!ksi 3S$ak!s (0#. is%s s!#!l%m kor!ksi pali* #aik ;7( %$%k $iap ma$a,

&apa$ &ikor!ksi m!)a&i ;7; &!*a kor!ksi ( Diop$ri. 8ika $i&ak a&a l!sa kor!ksi, &apa$ &ilak%ka &!*ap!m!riksaa in ,ole &a "ar%s m!apai is%s ;7;

3S$ak!s 0

. is%s .....



. is%s s!#!l%m kor!ksi l!#i" &ari ;7( %$%k $iap ma$a, $i&ak&apa$ &ikor!ksi m!)a&i ;7; &!*a kor!ksi ( Diop$ri. 8ika$i&ak a&a l!sa kor!ksi, &apa$ &ilak%ka &!*a p!m!riksaain ,ole &a $i&ak &apa$ m!apai is%s ;7;

3S$ak!s /0

&. K!"ila*a ( ma$a, &a ma$a -a* lai His%s ;7( a$a%s!#!l%m kor!ksi pali* #aik ;7(, &apa$ &ikor!ksi m!)a&i ;7;

&!*a kor!ksi ( &iop$ri m!apai ;7;

3S$ak!s /0

. K!&%&%ka #ola ma$a 3T!kis p!m!riksaa &!*a %)i ,iscber# 0.a. Bila k!&%&%ka r!fl!ks a"a-a &i $!*a" p%pil 3S$ak!s (0#. Bila k!&%&%ka r!fl!ks a"a-a $i&ak &i$!*a" p%pil 3S$ak!s /0

/. G!raka #ola ma$a.Bila $!r)a&i "am#a$a *!rak pa&a sala" sa$% a$a% k!&%a #ola ma$a 3S$ak!s /0

1. K!laia Or*aik.a. B!kas op!rasi !ks$ra ok%l!r -a* $i&ak la*i &is!r$ai k!laia

&a His%s masi" &alam #a$as@#a$as p!rs-ara$a miimal3S$ak!s 0

#. S!$!la" $i&aka lasik, miimal ( #%la, &!*a His%s miimal;7C &apa$ &ikor!ksi maksimal ( Diop$ri m!apai ;7;. 4ar%s&is!r$ai s%ra$ k!$!ra*a &ari &ok$!r ma$a op!ra$or lasik,#a"5a s$a$%s r!fraksi alo s!#!l%m $i&aka lasik a&ala"m-op ri*a 3( @ / Diop$ri0.

3S$ak!s 0

. S!$!la" $i&aka lasik, &il%ar k!$!$%a poi ;.# 3S$ak!s /0

&. K!lopak ma$a:(0 P$osis 3S$ak!s /00 Bl!fari$is mar*ialis 3S$ak!s /p0/0 Trik"iasis -a* l%as, &is$rik"iasis, !$ropio, !k$opio 3S$ak!s /p010 D!s$r%ksi s!&!mikia r%pa, s!"i**a $i&ak m!r%paka

pro$!ksi #a*i ma$a

3S$ak!s /p0

=0 Sika$rik a$a% a&"!si a$ara k!lopak ma$a &!*a #olama$a a$a% k!lopak &!*a k!lopak

3S$ak!s /p0

;0 IH!rsi a$a% !H!rsi &ari k!lopak ma$a a$a% la*op$alm%s 3S$ak!s /p0>0 T%mor:

a0 4!ma*ioma %k%ra F ( ? ( mm#0 N!H%s %k%ra ( ? ( mm0 N!H%s %k%ra F ( ? ( ? 2,= mm&0 !r%a pa&a mar*o palp!#ra F 2,=?2,=?2,= mm!0 a$!lasma F 2,=?2,=?2,= mmf0 Epi&!rmoi&, &!rmoi& -s$

3S$ak!s /03S$ak!s 03S$ak!s /03S$ak!s /03S$ak!s /0

3S$ak!s /p00 If!ksi:

a0 4or&!ol%m i$!r%m7!?$!r%m#0 9"alaJio

3S$ak!s 03S$ak!s 0

!. Ko)%*$iHa:(0 Kis$a ko)%*$iHa %k%ra (,2?(,2?(,2 mm0 Ko)%*$iHi$is ak%$/0 Ko)%*$iHi$is kroik10 N!H%s ko)%*$iHa F (,2?(,2?(,2 mm

3S$ak!s /p03S$ak!s 03S$ak!s 03S$ak!s /0

f. Kor!a:(0 K!ra$i$is0 K!ra$i$is p%$a$ s%p!rHisialis

/0

Ul%s kor!a10 A#s!s kor!a=0 Sika$rik kor!a mar*ial, $i&ak m!**a**% His%s;0 Sika$rik kor!a s!$ral


3S$ak!s /p03S$ak!s /p03S$ak!s 0

3S$ak!s /p0

*. UH!a .....



*. UH!a:UH!i$is 3S$ak!s /p0

". Iris7P%pil:(0 No&%l iris, $i&ak pa&a $!pi p%pil0 No&%l iris, pa&a $!pi p%pil

/0 Si!kia pos$!rior

3S$ak!s /p03S$ak!s 0

3S$ak!s /p0i. L!sa:

(0 L%ksasi7S%#l%ksasi0 Ka$arak imma$%r!/0 Ka$arak ma$%r!


3S$ak!s /p0

). P$!ri*i%m:(0 K!il &a $i&ak m!l!5a$i lim#%s kor!a 3S$ak!s 00 M!l!5a$i $!pi lim#%s kor!a (mm 3S$ak!s 0/0 M!l!5a$i $!pi lim#%s kor!a ( mm ak$if 3S$ak!s /010 M!l!5a$i $!pi lim#%s kor!a sampai $!pi p%pil 3S$ak!s /0=0 Mas%k k! p%pil 3S$ak!s /p0

k. 6%&%skopi:(0 Sika$rik r!$ia0 9%p a& Dis 39D0 ra$io F 2,= mm, papil *la%koma$o%s,

&!*a a$a% $apa asalisasi/0 9D ra$io 2,= mm, papil o *la%koma$o%s10 9D ra$io 2,1 mm=0 D!*!!rasi r!$ia


3S$ak!s 03S$ak!s (0

3S$ak!s /p0

l. B%$a 5ara $o$al7par$ial $!r"a&ap 5ara@5ara m!ra"7 "i)a%3T!kis p!m!riksaa #%$a 5ara &* B%k% Isiara / "late ,maksimal / &!$ik p!r "late 0 &!*a p!!ra*a -a* %k%p

3S$ak!s /0

m. T!kaa i$ra ok%l!r 3TIO0 &i%k%r &!*a p!%mo $oom!$ri. TIO F ( mm4*, pa&a sa$% a$a% k!&%a ma$a.

3S$ak!s /p0

"II. SYARAF

(. K!pala, M%ka &a L!"!r.a. K!laia -a* #!rsifa$ s!m!$ara s!#a*ai aki#a$ $ra%ma, -a*

&is!r$ai k!laia o$ak 3Komm%sio s!r!#ri #!ra$03S$ak!s /p0

#. Ko$raksi spas$is o$o$@o$o$ l!"!r 3Torticolis 0 3S$ak!s /p0. K!laia pa&a $%la* H!r$!#ra$a l!"!r misal-a

spo&iloar$"rosis3S$ak!s /p0

. Sis$!m s-araf.a. Tra%ma kapi$is

(0 B!kas frak$%r $!*korak -a* $!r$%$%p #ila $i&akm!-!#a#ka *!)ala@*!)ala sisa *a**%a !%rolo*is &a$i&ak a&a p!r%#a"a #!$%k k!pala -a* )!las

3S$ak!s 0

0 P!ra" m!&!ri$a G!*ar o$ak7komosio s!r!#ri, $!$api$i&ak a&a la*i k!l%"a !%rolo*is

3S$ak!s 0

/0 P!ra" m!&!ri$a M!mar o$ak7*a**%a ko$%sio s!r!#ri 3S$ak!s /010 P!ra" m!&!ri$a *a**%a P!&ara"a !pi&%ral &a

s%#&%ral3S$ak!s /0

#. P!ra" m!&!ri$a m!i*i$is 3pos$ m!i*i$is0 3S$ak!s /0

. P!ra" m!&!ri$a !s!fali$is7!s!falopa$i 3pos$ !s!fali$is7!s!falopa$i0

3S$ak!s /0

&. S!m%a )!is $%mor s!r!#ri $apa *!)ala sisa #!ra$ 3S$ak!s /p0

!. Ga**%a .....



!. Ga**%a s-araf@s-araf o$ak 3nervi cranialis 0(0 Nervus o"ticus 3neuritis o"tica &a neuritis retrobulbaris 0

a0 Dis!#a#ka ol!" p!)alara if!ksi &ari sara*@sara* &i&!ka$-a a$a% $oksis -a* pro*osis-a#aik

3S$ak!s /p0

#0 Dis!#a#ka ol!" m!i*i$is, ence"alo5m!elitis ,

ar$!rioskl!rosis &imaa pro*osis-a k%ra*#aik7#%r%k

3S$ak!s /p0

0 S-araf@s-araf ok%l!r 3N III, I,I0a0 Dis!#a#ka ol!" p!)alara if!ksi &ari sara*@

sara* &i&!ka$-a a$a% $oksis -a* pro*osis-a#aik

3S$ak!s /p0

#0 Dis!#a#ka ol!" R!%ma, Dia#!$!s m!lli$%s,M!i*i$is #asalis &a s!#a*ai-a &imaapro*osis-a k%ra* #aik7#%r%k

3S$ak!s /p0

/0 N!%ral*ia $ri*!mi%s 3N.0 tic doulure% 3S$ak!s /p0

10 6ells "als! 3N.II0 3S$ak!s /p0=0 Ga**%a Nervus vestibulo coclearis , -a* m!im#%lka

*a**%a H!s$i#%l!r3S$ak!s /p0

;0 Ga**%a Nervus #losso"ar!n#eus 3N. I0 &!*a*a**%a foasi s%ara m!)a&i s!rak &a !%ral*ia#losso"ar!n#eus

3S$ak!s /p0

>0 Ga**%a Nervus va#us 3N.0 &imaa -a* $!r*a**%a&ala" Nervus recurrens -a* m!im#%lka *!)ala@*!)ala*a**%a foasi, s%ara )a&i s!rak, pi$a s%ara pa&a sisi -a* l%mp%" $i&ak #!r*!rak pa&a foasi &a ispirasi

3S$ak!s /p0

0 P!-aki$ $or$iolis 3**. o$o$ s$!rol!i&o mas$oi&!%s0 3S$ak!s /p0

f. P!-aki$ *a*lia #asal(0 Sindroma ar/inson 3$r!mor, ri*i&i$as,

aki!sia7#ra&iki!sia, pos$%ral is$a#ili$-03S$ak!s /p0

0 Corea 3S$ak!s /p0/0 &tetosa 3S$ak!s /p010 D!stonia 3S$ak!s /p0

*. Ga**%a p!r!&ara &ara" o$ak(0 P!r&ara"a o$ak 3s$rok! p!r&ara"a0 3S$ak!s /p00 Ifark o$ak &a s!)!is-a 3s$rok! p!-%m#a$a0 3S$ak!s /p0

". Epil!psi, s!m%a )!is 3S$ak!s /p0i. Sifilis s%s%a s-araf 3S$ak!s /p0 ). Tra%ma m!&%la spialis.

(0 Komosio m!&%la spialis, #ila *a**%a #!rsifa$s!m!$ara, $i&ak &is!r$ai frak$%r a$a% l%ksasi kol%maH!r$!#ralis, &a $i&ak a&a *!)ala@*!)ala sisa

3S$ak!s 0

0 Komosio m!&%la spialis -a* &is!r$ai *a**%a@*a**%a -a* l!#i" #!sar

3S$ak!s /p0

/0 Ko$%sio m!&%la spialis 3S$ak!s /p0

k. Spo&ili$is $%#!rk%losa 3S$ak!s /p0l. 4!ria %kl!%s p%lpos%s 34.N.P0 #aik 4NP s!rHikalis7l%m#alis

3&!*a *!)ala kliis posi$if03S$ak!s /p0

m. Mi!li$is 3ra&a* m!&%la spialis0 &a p!-aki$@p!-aki$&!*!!rasi m!&%lla spialis:(0 Mi!li$is 3m!elitis transversalis 0 a$ara lai m!im#%lka

*!)ala@*!)ala parapl!*i a$a% $!$ra pl!*i7par!s!, *a**%aBAB7BAK

3S$ak!s /p0

0 P!-aki$ .....



0 P!-aki$ &!*!!rasi m!&%la spialis a$ara lai: sclerosismulti"le%$ s!ndroma m!elia sclerosis miotro"i% lateralis ,ata/si freideric &a &!*!!rasi f%ik%l!r &ari m!&%laspialis, &imaa pa&a %m%m-a m!im#%lkak!l%mp%"a &a *a**%a s!si#ili$as 3ALS, PLS, MS0

3S$ak!s /p0

. Poliomi!li$is a$!rior ak%$ 3S$ak!s /p0o. N!%ri$is 3poli!%ropa$i0

(0 N!%ri$is ak%$. T!r*a$%* &ari k!m%*kia "asil p!*o#a$a

3S$ak!s /0

0 N!%ri$is #!ra*s%r@a*s%r &is!#a#ka ol!":a0 Toksis m!$a#olis 3!%ri$is alko"ol0, i$oksikasi

m!a"% 3!%ri$is lo*am ars!, $ima", m!rk%ri03S$ak!s /p0

#0 M!$a#olism! Hask%l!r 3Diabetes mellitus) 3S$ak!s /p0/0 Ra&ik%lopa$i, misal-a: Sindroma 4ullain 6arre 3S$ak!s /p0

p. K!l%mp%"a p!rif!r $ra%ma$is.(0 K!l%mp%"a p!rif!r kar!a $ra%ma $a)am, pa&a

%m%m-a m!-!#a#ka l!si -a* irreversible , "i**apro*osa-a #%r%k, #ila -a* $!rk!a s-araf -a* p!$i*&a m!im#%lka k!l%mp%"a -a* #!ra$

3S$ak!s /p0

0 K!l%mp%"a kar!a $ra%ma, #iasa-a m!-!#a#ka*a**%a@*a**%a -a* reversible ma%p% irreversible ,$!r*a$%* k!m%*kia p!-!m#%"a-a 3F ; #%la0

3S$ak!s /p0

. N-!ri k!pala #!r%la*.(0 Mi*rai pa&a %m%m-a 3S$ak!s /00 N-!ri k!pala oksipi$al s!ra*a #!r%la*@%la* 3S$ak!s /p0/0 &rteritis tem"oralis s!ra*a #!r%la*@%la* 3S$ak!s /p0

r. Miopa$i(0 Miosi$is 3$!rmas%k &!rma$omiosi$is0 aka $!$api -a*

$!r*olo* Colla#en disease 3S$ak!s /p0

0 D!stro"ia musculorum "ro#resiva 3S$ak!s /p0/0 M!astenia #ravis 3S$ak!s /p010 Mio$oia ko*!i$al &ari Tomson$ m!otonia distrofia &a

m!otonia ac7uisita 3S$ak!s /p0

=0 Paral-sis p!rio&ik familiar 34ipokal!mi0 3S$ak!s /p0s. D!fisi!si si&rom:

B!ri@#!ri, !%ri$is !s!falopa$i, p!la*ra, de#eneration 3S$ak!s /p0$. Ga**%a s!r!#!l%m 3S$ak!s /p0

"III. KULIT DAN KELAMIN

(. P!-aki$ k%li$ &a k!lami.a. If!ksi k%li$.

(0 Pio&!rmaa0 Imp!$i*o folik%li$is, f%r%k!l, kar#%k!l &a pioika 3S$ak!s 0#0 Erisip!las, s!l%li$is, fl!*mo, a#s!s, if!ksi m%l$ip!l

k!l!)ar k!ri*a$ 3!dradenitis su"urativa 03S$ak!s /0

0 T%#!rk%losis k%$is 3S$ak!s /0a0 Skrof%lo&!rma#0 TB9 k%$is lai-a

/0 Mor#%s 4as!7k%s$a

a0 Tip! $%#!rk%loi& 3S$ak!s /0#0 Tip! #or&!rli! 3S$ak!s /00 Tip! l!proma$osa 3S$ak!s /p0&0 K!aa$a pa&a k%s$a 3cla3 and$ cla3 toes$ 3rist

dro"$ foot dro" 03S$ak!s /p0

10 D!rma$omikosis .....



10 D!rma$omikosisa0 D!rma$omikosis prof%&a 3S$ak!s /0#0 D!rma$omikosis s%p!rfisial:

3(0 D!rma$ofi$osis 3$i!a korporis, $i!a kr%ris,$i!a p!&is, $i!a im#rika$a03a0 Lokalisa$a 3 lokasi, l!si, %k%ra

l!$ik%lar @ %m%lar0

3S$ak!s 0

3#0 L%as 3F lokasi, F l!si, %k%ra F%m%lar0

3S$ak!s /0

30 Pi$iriasis H!rsikolor3a0 Lokalisa$a 3 lokasi, ; l!si, %k%ra

miliar@l!$ik%lar03S$ak!s 0

3#0 L%as 3F lokasi, F ; l!si, %k%ra miliar@plaka$0

3S$ak!s /0

3/0 Ka&i&iosis k%$is 3S$ak!s 0

=0 P!-aki$ Hir%sa0 4!rp!s Jos$!r 3S$ak!s /p0

#0 4!rp!s la#ialis 3S$ak!s /p00 !r%ka H%l*aris:

3(0 Soli$!r 3)%mla" ≤ / #%a"0 3S$ak!s 0

30 M%l$ip!l 3)%mla" F / #%a"0 3S$ak!s /0&0 !r%ka pla$aris 3S$ak!s /0!0 aris!la 3S$ak!s /p0

;0 P!-aki$ parasi$ "!5aia0 Ska#i!s 3S$ak!s /0#0 P!&ik%losis korporis7p%#is 3S$ak!s /00 Cutaneous larva mi#rans 3S$ak!s /0

>0 6ram#%sia 3pa$!k, p%r%0 3S$ak!s /0

#. D!rma$i$is.(0 D!rma$i$is ak%$ lokalisa$a 3S$ak!s 00 D!rma$i$is ak%$ *!!ralisa$a 3S$ak!s /0/0 D!rma$i$is krois &a r!si&if 3S$ak!s /0

. Ur$ikaria.(0 Ur$ikaria ak%$ 3S$ak!s 00 Ur$ikaria krois 3S$ak!s /0

&. D!rma$osis !ri$rosk%amosa.3P!-aki$ k%li$ -a* l!si %$ama-a #!r%pa !ri$!m &a sk%ama0(0 Psoriasis 3H%l*aris, p%s$%losa, &a s!#oriasis0 3S$ak!s /00 Pi$iriasis ros!a

a0 Lokalisa$a 3S$ak!s 0#0 L%as 3S$ak!s /0

/0 Eri$ro&!rma3K!laia k%li$ -a* &i$a&ai &!*a a&a-a !ri$!ma&i s!l%r%" p!rm%kaa $%#%" a$a% "ampir s!l%r%" $%#%",#iasa-a &is!r$ai sk%ama0.

3S$ak!s /p0

10 D!rma$i$is s!#oroika0 Lokalisa$a 3S$ak!s 0#0 L%as 3S$ak!s /0

=0 Pi$iriasis sika 3k!$om#!0 3S$ak!s 0

!. D!rma$osis H!siko#%losa kroik.

3P!-aki$ k%li$ -a* &i$a&ai $!r%$ama ol!" a&a-a H!sik!l &a#%la0(0 P!mfi*%s 3S$ak!s /p00 P!mfi*oi& #%losa 3S$ak!s /p0/0 D!rma$i$is "!rp!$iformis 3S$ak!s /0

f. K!laia .....



f. K!laia k%li$ aki#a$ $ra%ma m!kaik(0 Kal%s 3S$ak!s 00 KlaH%s 3S$ak!s /0/0 Blak "!!l 3S$ak!s 010 B%la $ra%ma$ika 3S$ak!s 0

*. T%kak 3%lk%s0 pa&a $%*kai(0 Ulk%s $ropik%m 3S$ak!s /00 Ulk%s Harikos%m 3S$ak!s /0/0 Ulk%s ar$!rios%m 3S$ak!s /010 Ulk%s !%ro$rofik 3S$ak!s /0

". K!laia k%li$ -a* #!r&im!si kosm!$ik &a !s$!$ik(0 Ak! H%l*aris

a0 Kom!&o &i 5a)a", p%**%*, &a &a&a 3S$ak!s 0#0 Pap%l, p%s$%l &a o&%s 3p!ra&a*a l!#i" &alam0 &i

5a)a", p%**%*, &a &a&a3(0 8%mla" o&%s = 3S$ak!s 0

30 8%mla" o&%s F = 3S$ak!s /00 Ak! ko*lo#a$a 3S$ak!s /0

0 Ak! rosas!a 3S$ak!s /0

/0 K!laia pi*m!$asi k%li$a0 M!lasma

3(0 Pola molar 3S$ak!s 030 Pola ma&i#%lar 3S$ak!s 03/0 Pola s!$rofasial 3S$ak!s 0

#0 Efelid-Frec/lesMak%la "ip!rpi*m!$asi #!r5ara okla$ $!ra*pa&a k%li$ -a* $!rk!a pa)aa siar ma$a"ari

3(0 8%mla" l!si s!&iki$ 3S$ak!s 030 8%mla" l!si s!&a* 3S$ak!s 03/0 8%mla" l!si #a-ak 3S$ak!s /0

0 L!$i*iosisMak%la okla$ &a okla$ k!"i$ama #!r@#!$%k#%la$ &a polisiklik -a* )%mla"-a #a-ak &!*a&is$ri#%si $!r$!$%.3(0 L!$i*iosis *!!ralisa$a 3S$ak!s /030 L!$i*iosis s!$rofasial 3S$ak!s /03/0 Sindrom eut158e#er 3S$ak!s /0

&0 i$ili*o

Mak%la p%$i" 3api*m!$asi0 -* m!mp%-aik!!&!r%*a m!l%as, &a m!r%paka"ipom!laosis i&iopa$ik &i&apa$ s!r$a s!ri* #!rsifa$familial

3S$ak!s /0

!0 Al#iism! ok%lok%$a!a4ipopi*m!$asi pa&a k%li$, ram#%$ &a ma$a #!rsifa$"!r!&i$!r 3a%$osomal r!s!sif0

3S$ak!s /0

10 K!laia ram#%$a0 Alop!sia i&iopa$ik

3(0 Alop!sia ar!a$a 3s!$!mpa$0 3S$ak!s 030 Alop!sia $o$alis 3s!l%r%" ram#%$ k!pala0 3S$ak!s 0

3/0 Alop!sia %iH!rsal 3s!l%r%" ram#%$ -a* a&a &i$%#%"0

3S$ak!s /0

#0 Alop!sia a&ro*!ika pr!ma$%r pa&a pria 3S$ak!s 00 Alop!sia a&ro*!ika pa&a 5ai$a 3S$ak!s 0&0 Alop!sia m%l$ip!l kar!a $i!a kapi$is 3S$ak!s /0

!0 K!laia .....



!0 K!laia k!l!#a$a ram#%$:3(0 4ip!r$rikosis 3P!am#a"a ram#%$ pa&a

$!mpa$ -a* #iasa-a &i$%m#%"i ram#%$03S$ak!s 0

30 4irs%$ism! pa&a 5ai$a 3P!r$%m#%"a ram#%$ -a* #!rl!#i"a pa&a $!mpa$ -* m!r%paka$a&a s!ks s!k%&!r0

3S$ak!s 0

=0 K!laia k%k%a0 Paroikia 3S$ak!s 0#0 Oikomikosis

3(0 ≤ / )ari 3S$ak!s 0

30 F / )ari 3S$ak!s /00 K%k% pa&a p!-aki$ Darier 3S$ak!s /0&0 ,i"ocratic (clubbed) fin#er 3S$ak!s /0!0 &nocia 3k%k% $i&ak $%m#%"0 3S$ak!s /0f0 Oikoa$rofi 3k%k% alami a$rofi0 3S$ak!s 0

;0 K!laia k%li$ #!r&im!si kosm!$ik &a !s$!$ik lai-a:

a0 Ta&a la"ir76irt mar/ 3mak%la "ip!rpi*m!$asi7"ipopi*m!$asi03(0 Di 5a)a"

F K!il 3&iam!$!r / m0F S!&a* 3&iam!$!r /@= m0F B!sar 3&iam!$!r F = m0

3S$ak!s 03S$ak!s 03S$ak!s /0

30 Di $!mpa$ $!r#%ka = mF = m

3S$ak!s 03S$ak!s /0

3/0 Di $!mpa$ $!r$%$%p 3S$ak!s 0

#0 8ari*a par%$ 3a$rofi, !%$rofi, "ip!r$rofi, &a k!loi&0:3(0 S!&iki$: A$rofi7E%$rofi mili!r (@(2 #%a" a$a%

l!$ik%l!r (@= #%a", 4ip!r$rofi7k!loi& l!$ik%l!r(@/ #%a".

30 S!&a*: A$rofi7E%$rofi mili!r ((@2 #%a" a$a%l!$ik%l!r =@(2 #%a", 4ip!r$rofi7K!loi&l!$ik%l!r 1@; #%a".

3/0 Ba-ak: A$rofi7E%$rofi mili!r F 2 #%a" a$a%l!$ik%l!r F (2 #%a", 4ip!r$rofi7k!loi&l!$ik%l!r ; #%a".

Di 5a)a": T!r&apa$ #!kas )!ra5a$F 8%mla"-a s!&iki$ @ s!&a*F 8%mla"-a #a-ak

3S$ak!s 03S$ak!s /0

Di 5a)a": T!r&apa$ #!kas Haris!laF 8%mla"-a s!&iki$ @ s!&a*F 8%mla"-a #a-ak

3S$ak!s 03S$ak!s /0

Di 5a)a": T!r&apa$ #!kas l%kaF Diam!$!r 7 s%m#% pa)a* / mF Diam!$!r 7 s%m#% pa)a* F / m

3S$ak!s 03S$ak!s /0

Di Ba&a: T!r&apa$ #!kas )!ra5a$F 8%mla"-a s!&iki$ @ s!&a*F 8%mla"-a #a-ak

3S$ak!s 03S$ak!s /0

Di Ba&a: T!r&apa$ #!kas aris!laF 8%mla"-a s!&iki$ @ s!&a*F 8%mla"-a #a-ak

3S$ak!s 03S$ak!s /0

Di Ba&a .....



Di Ba&a: T!r&apa$ #!kas l%ka -a* $i&ak $!r$%$%ppakaia.

F Diam!$!r 7 s%m#% pa)a* = mF Diam!$!r 7 s%m#% pa)a* F = m

3S$ak!s 03S$ak!s /0

Di Ba&a: T!r&apa$ #!kas l%ka -a* $!r$%$%p

pakaiaF Diam!$!r 7 s%m#% pa)a* > mF Diam!$!r 7 s%m#% pa)a* F > m

3S$ak!s 03S$ak!s /0

0 Ta$$o 3S$ak!s 0&0 Ti&ik7#!kas $i&ik -a* $!r$%$%p 3S$ak!s 0!0 Pi$iriasis al#a 3S$ak!s 0

i. K!laia )ari*a ko!k$if kar!a pros!s &!*!!rasi(0 L%p%s !ri$!ma$os%s

a0 LED 3'u"us Eritematosus Discoid 0 3S$ak!s /p0#0 LES 3L u"us Eritematosus Sistemi/ 0 3S$ak!s /p0

0 Skl!ro&!rmaa0 Sirk%mskrip$a 3S$ak!s /p0#0 Dif%sa pro*r!siHa 3S$ak!s /p0

). K!laia k%li$ #!r%pa !r%psi pap%lar krois &a r!k%r!pr%ri*o

3S$ak!s /0

k. K!laia k%li$ aki#a$ r!$!si k!ri*a$ &i$a&ai &!*a a&a-aH!sik!l mili!r 3miliaria0

3S$ak!s 0

l. T%mor )iak k%li$.(0 Kis$a !pi&!rmoi& 3S$ak!s 00 Kis$a &!rmoi& 3S$ak!s 0/0 D!rma$ofi#roma 3S$ak!s /0

10 4!ma*iomaa0 Di 5a)a" 3S$ak!s /0#0 Ba*ia $%#%" lai-a 3S$ak!s 0

=0 Gra%loma pio*!ik%m 3S$ak!s /0;0 Lipoma 3S$ak!s 0>0 .antelasma-%antoma 3S$ak!s /00 Triko!pi$!lioma m%l$ipl! 3S$ak!s /p0C0 N!%rofi#roma$osis30on Rec/lin# ,ausens 0 3S$ak!s /p0(20 Milia 3S$ak!s 0((0 S!rin#oma 3S$ak!s 0(0 Nevus "i#mentosus 3)%mla"-a F (2 #%a"0 3S$ak!s 0(/0 4iant "i#mented nevus 3S$ak!s /0(10 4iant ,air! nevus 3S$ak!s /0

m. T%mor *aas k%li$(0 Karsioma s!l #asal 3Basalioma 0 3S$ak!s /p00 Karsioma s!l sk%amosa 3S$ak!s /p0/0 M!laoma mali*a 3S$ak!s /p0

. P!-aki$ m!%lar s!ks%al(0 Goorr"o! 3S$ak!s /p00 Ur!$ri$is o sp!sifik 3S$ak!s /0/0 Sifilis 3S$ak!s /p010 lcus molle 3S$ak!s /p0

=0 'imfo#ranuloma venereum 3S$ak!s /p0;0 4ranuloma in#uinale 3S$ak!s /p0>0 4!rp!s *!i$alis 3S$ak!s /p00 Mol%sk%m ko$a*ios%m 3S$ak!s 0C0 Ko&iloma ak%mia$a 3S$ak!s /0

I. OBSG'N …..



I5. OBSGYN

(. K!laia k"%s%s pa&a 5ai$aa. ,erma"rodit 3S$ak!s /0#. Gia$r!sia "im!alis -a* s%&a" &iop!rasi #!kas l%ka

s%&a" s!m#%"3S$ak!s 0

. Las!rasi7par%$ pa&a *!i$alia !ks$!ra 3misal-a #!kas r%p$%rap!ri!%m0:(0 Las!rasi a$a% par%$ -a* $i&ak m!**a**% 3S$ak!s 00 Las!rasi a$a% par%$ -a* m!**a**% 3S$ak!s /0

&. Ra&a*@ra&a* 3%r!$"ri$is, H%lHi$is, Ha*ii$is, !&om!$ri$is,salfi*i$is, kolpi$is, p!lHik@p!ri$oi$is, &ll0 o sp!sifik.

3S$ak!s /0

!. Ra&a*@ra&a* 3%r!$"ri$is, H%lHi$is, Ha*ii$is, !&om!$ri$is,salfi*i$is, kolpi$is, p!lHik@p!ri$oi$is, &ll0 &!*a $a&a 6l%oral#%s pa$"olo*is7sp!sifik.

3S$ak!s /p0

f. Descensus %$!ri 3S$ak!s /p0

*. T%mor Ha*ia &a *!i$alia !ks$!ra(0 8iak0 Gaas


". Ga**%a "ormoal 3S$ak!s /0i. Mioma %$!ri 3S$ak!s /0

). Kis$a oHarii 3S$ak!s /0

k. Ga**%a m!s$r%asi:(0 Am!or!

a0 Prim!r 3S$ak!s /0#0 S!k%&!r 3S$ak!s /0

0 Polim!or! 3S$ak!s /0

/0 M!o@m!$rora*i 3S$ak!s /010 4ip!rm!or! 3S$ak!s /0l. K!"amila 3S$ak!s /p0

5. RADIOLOGI

(. Ront#en a. Kol%ma H!r$!#ralis:

(0 Skoliosis:a0 Ri*a: s%&%$ cobb 2 &!ra)a$ 3S$ak!s 0#0 S!&a*: s%&%$ cobb 2 /2 &!ra)a$ 3S$ak!s /00 B!ra$: s%&%$ cobb F /2 &!ra)a$ 3S$ak!s /p0

0 Kifosis: s%&%$ kifosis F 2 &!ra)a$ 3fo$o la$!ral0 3S$ak!s /0

#. I*a7s!rHikal ri#:(0 P!-!mpi$a a$a% p!l!#ara s!la i*a &is!r$ai asim!$ri

$"ora? &!*a a$a$a p!m!riksaa spirom!$ri ormal&a 0O9 ma% l!#i" &ari 1 7k*7m!i$

3S$ak!s 0

0 4ipo$rofi7a$rofi i*a a$a% s!rHikal ri# &imaa posisiaa$omi7f%*sioal $i&ak $!r*a**%

3S$ak!s 0

/0 S!$iap k!laia pa$olo*is sk!l!$o lai-a 3i*a,klaHik%la, s$!r%m, skap%la0

3S$ak!s /0

10 S!$iap k!laia sk!l!$o lai-a 3i*a, klaHik%la, s$!r%m,skap%la0, #ila m!r%paka Hariasi #!$%k a$a% )%mla"&!*a a$a$a $i&ak a&a asim!$ri &i&i* $oraks

3S$ak!s 0

. Pl!%ra &a &iafra*ma:(0 S!$iap k!laia ak$if pa&a pl!%ra 3!f%si 7s"5ar$!0 &a&iafra*ma 3!H!$rasio, l!$ak $i**i F (,= orp%s H!r$!#ra0

3S$ak!s /p0

0 Bila m!r%paka Hariasi #!$%k 3sallopi*0 3S$ak!s 0/0 T!$i* "!mi&iafra*ma 3S$ak!s 0

10 T!$i* …..



10 T!$i* &iafra*ma #ila$!ral 3S$ak!s /0=0 S!$iap k!laia lama7$!a* &!*a a$a$a spirom!$ri

ormal3S$ak!s 0

&. M!&ias$i%m:(0 T%mor0 K!laia $ra"!a7"il%s $apa p!m#!sara k!l!)ar *!$a"

#!i*7$%mor


!. 8a$%* &a p!m#%l%" &ara":(0 9TR l!#i" &ari =2 pa&a k!laia ko*!i$al 7 &i&apa$ 3S$ak!s /00 Increased-decreased "ulmonar! vascularisasion 3S$ak!s /0/0 Increased vascularisasion pa&a lap a$as par% 3S$ak!s /010 D!ks$rokar&ia situs inversus (/onfirmasi S4) 3S$ak!s /0=0 D!ks$rokar&ia situs solitus 3S$ak!s /p0;0 Effusi "eri/ardial 3S$ak!s /p0

f. Par%

(0 S!$iap k!laia par%:a0 KP ak$if#0 B!kas KP miimal 3sa$% ap!? par%00 B!kas KP 3k! &%a ap!?, F (7/ lapa*a par%0&0 Kalsifikasi miimal 3&alam sa$% lapa*a par%0!0 Kalsifikasi miimal 3&%a lapa*a par%0

3S$ak!s /p03S$ak!s 03S$ak!s /03S$ak!s 03S$ak!s /0

0 P!-aki$ O#s$r%k$if krois sal%ra apas:a0 Broki$is krois#0 Empis!ma0 Broki!k$asis&0 Kis$ik fi#rosis

3S$ak!s /03S$ak!s /p03S$ak!s /p03S$ak!s /p0

/0 Brokop!%moia 3S$ak!s /p0

5I. JIWA

(. Ga**%a M!$al Or*aik:a. D!m!sia

(0 ri*a0 s!&a*

#. Si&roma am!sia or*aik . D!liri%m &. Ga**%a k!pri#a&ia &a p!rilak% aki#a$ &isf%*si a$a%

k!r%saka o$ak or*aik.

3S$ak!s 03S$ak!s /p03S$ak!s /p03S$ak!s /p03S$ak!s /p0

. Ga**%a m!$al &a p!rilak% aki#a$ p!**%aa Ja$ psikoak$if:

a. S!#a*ai p!**%a#. Ri5a-a$ s!#a*ai p!**%a


/. Ga**%a Psiko$ik:a. Ga**%a Psiko$ik Ak%$ &a s!m!$ara 3S$ak!s /p0#. Ri5a-a$ *a**%a psiko$ik ak%$ &a s!m!$ara 3S$ak!s /0. Ga**%a <a"am m!!$ap 3S$ak!s /p0&. Ri5a-a$ *a**%a 5a"am m!!$ap 3S$ak!s /0!. SkiJofr!ia fas! ak%$ 3S$ak!s /p0f. SkiJofr!ia fas! r!si&%al 3S$ak!s /p0*. SkiJofr!ia &!*a s$a$%s m!$al s$a#il &a f%*si k!"i&%pa

#aik3S$ak!s /p0

1. Ga**%a S%asaa p!rasaa:a. Ga**%a p!-!s%aia $!r"a&ap s$r!ssor

(0 ri*a 3S$ak!s 00 s!&a*@#!ra$ 3S$ak!s /p0

#. Ga**%a …..



#. Ga**%a &!pr!si:(0 Dis$imia0 Ri5a-a$ *a**%a &!pr!si/0 Ri5a-a$ *a**%a &!pr!si #!ra$ &!*a iri psiko$ik10 Ga**%a &!pr!si ri*a

3S$ak!s 03S$ak!s 0

3S$ak!s /p03S$ak!s 0

=0 Ga**%a &!pr!si s!&a*@#!ra$ 3S$ak!s /p0

;0 Ga**%a &!pr!si #!ra$ &!*a iri psiko$ik 3S$ak!s /p0

. Ga**%a maik:(0 4ipomaik 3S$ak!s 00 Ri5a-a$ *a**%a maik 3S$ak!s 0/0 Ga**%a Maik 3S$ak!s /p0

&. Ga**%a Bipolar(0 Ri5a-a$ *a**%a #ipolar 3S$ak!s /00 Ga**%a #ipolar fas! ak%$ 3S$ak!s /p0

=. Ga**%a N!%ro$ik:a. ri*a 3S$ak!s 0

#. s!&a*@#!ra$ 3S$ak!s /p0;. Ga**%a K!pri#a&ia:

a. Ga**%a K!pri#a&ia a$isosial 3S$ak!s /p0#. Ga**%a K!#iasaa &a p!*!&alia Imp%ls 3S$ak!s /p0. Ga**%a I&!$i$as 8!is K!lami 3S$ak!s /p0&. Ga**%a psikolo*is &a p!rilak% -a* #!r"%#%*a &!*a

p!rk!m#a*a &a ori!$asi s!ks%al3S$ak!s /p0

!. Ga**%a K!pri#a&ia K"as lai-a 3S$ak!s /0

>. Kapasi$as K!$a"aa M!$al k%ra* 3#!r&asarka MMPI0 3S$ak!s /0

5II. LABORATORIUM

(. P!m!riksaa la#ora$ori%m kliik

a. P!m!riksaa Uri! &a Dara", m!lip%$i:

(0 Uri!:a0 K!)!ri"a : 8!ri" 3S$ak!s (0

A*ak K!r%" 3S$ak!s 0K!r%" S!kali 3S$ak!s /0

3Bila k!r%" s!kali p!rl% &ipaaska, #ila m!*"ila*F ilai la*i, #ila m!!$ap a$a% $am#a" k!r%" Fpro$!i0

#0 B8 (.22/ @(.2/2 3S$ak!s (0

(.22/ 3S$ak!s 00 p4 1,= 3S$ak!s (0 1,= a$a% F 3S$ak!s 0

&0 L!%kosi$ N!*a$if 3S$ak!s (03Bila l!%kosi$ F ( posi$if p!rl% &ili"a$ s!&im!l!%kosi$, p!ilaia #!r&asarka s!&im! l!%kosi$0

!0 Ni$ri$ N!*a$if 3S$ak!s (0Posi$if 3S$ak!s 0

3Bila Ni$ri$ posi$if li"a$ s!&im! l!%kosi$0f0 Pro$!i N!*a$if 3S$ak!s (0

( posi$if 3S$ak!s 0F posi$if 3S$ak!s /0

Bila Pro$!i F posi$if p!rl% kofirmasi &!*ap!maasa %ri! s!$!la" &i$am#a"ka asams%lfosalisila$, #ila "asil-a k!r%" #!rar$i posi$if

3S$ak!s /0

*0 Gl%kosa .....



*0 Gl%kosa %ri! N!*a$if 3S$ak!s (0( posi$if 3S$ak!s 0F posi$if 3S$ak!s /0

3Bila Gl%kosa %ri! posi$if p!rl% &iilai7kofirmasi&ari *%la &ara" p%asa, p!ilaia m!*ik%$i *%la&ara" p%asa0

"0 K!$o N!*a$if 3S$ak!s (0( posi$if 3S$ak!s 0F posi$if 3S$ak!s /0

3a$a$a: "asil posi$if, $i&ak #!rmaka #ila *l%kosa%ri! !*a$if0

i0 Uro#ilio*! N!*a$if @ 2.= 3S$ak!s (0(.2 /.2 3S$ak!s 0F /.2 3S$ak!s /0

)0 Bilir%#i N!*a$if 3S$ak!s (0( posi$if 32,=0 3S$ak!s 0F posi$if 3F 2,=0 3S$ak!s /0

3Bila #ilir%#i F posi$if 3F 2,=0 p!rl% &iilai #ilir%#i&ara", )%*a li"a$ "asil SGPT &a a$a% SGOT0

k0 Dara" 3#loo&0: !*a$if 3S$ak!s (0( posi$if 3S$ak!s 0F ( posi$if 3S$ak!s /0

3Bila !ri$rosi$ F ( posi$if p!rl% &ili"a$ s!&im!!ri$rosi$, p!ilaia #!r&asarka s!&im! !ri$rosi$0

l0 S!&im!:3(0 Eri$rosi$

37lp#0:Pria: 27lp# 3S$ak!s (0

( 3S$ak!s 0

F 3S$ak!s /03Bila F kofirmasi #a*ia #!&a" &a p!-aki$&alam0

<ai$a 3S!&a* $i&ak m!s$r%asi02 (7lp# 3S$ak!s (0 / 3S$ak!s 0F / 3S$ak!s /0

3Bila F / kofirmasi #a*ia #!&a", p!-aki$ &alam&a o#s*-0

30 L!%kosi$37lp#0

Pria: 27lp#: 3S$ak!s (0

/ = 3S$ak!s 0F = 3S$ak!s /0Ba-ak7p!%" 3S$ak!s /p0<ai$a: 2=7lp# 3S$ak!s (0;(2 3S$ak!s 0F (2 3S$ak!s /0Ba-ak7p!%" 3S$ak!s /p0

3/0 Epi$!l: S!&iki$7#!#!rapa 3S$ak!s (0Ba-ak7p!%" 3S$ak!s /0

310 Sili&!r37lpk0:

N!*a$if 3S$ak!s (0

Posi$if 3S$ak!s /0

3=0 Asam %ra$7fosfa$79a.O?ala$:

N!*a$ifB!#!rapa

3S$ak!s (03S$ak!s 0

Ba-ak 3S$ak!s /0

0 Dara" .....



0 Dara":a0 4# 3*7&L0

3(0 Pria: (1 @ ( 3S$ak!s (0(/ @ (1 a$a% F(@(C 3S$ak!s 0( @ (/ a$a% F(C2 3S$ak!s /0( a$a% F 2 3S$ak!s /p0

30 <ai$a: ((; 3S$ak!s (0((@ ( a$a% F(; (> 3S$ak!s 0(2 @ (( a$a% F(>( 3S$ak!s /0(2 a$a% F( 3S$ak!s /p0

#0 L!%kosi$ 37%L0: F =222 (2.222 3S$ak!s (01222 @ =222 a$a% F(2.222 (.222 3S$ak!s 0/222 @ 1222 a$a% F(.222 @(/.222 /222 a$a% F (/.222


0 Trom#osi$ (=2.222 @ 1=2.222(22.222 @ (=2.222a$a% F 1=2.222 @ ;22.222(22.222 a$a% F ;22.222

3S$ak!s (03S$ak!s 0

3S$ak!s /p0&0 LED3mm7)am I0

3(0 Pria (= 3S$ak!s (0(; /2 3S$ak!s 0F /2 3&!*a a$a$a ilai 4# &aa$a% l!%kosi$ ormal0

3S$ak!s /0

30 <ai$a: 2 3S$ak!s (0( 12 3S$ak!s 0F 12 3&!*a a$a$a ilai 4# &aa$a% l!%kosi$ ormal0

(S$ak!s /0

!0 4i$%* )!is l!%kosi$:

3S$ak!s (0 3S$ak!s 0 3S$ak!s /0@ Basofil : ( / F /

@ Eosiofil : ( / / ; > 2

@ N!%$rofil #a$a* : ; > (2 (( /2

@ N!%$rofil s!*m! : ;2 ;( >2 >( >C

@ Limfosi$ : 12 1( ;2 ;( 2

@ Moosi$ : / C 2 ( /2

/0 Kimia &ara":a0 SGPT 3%7L0 p!r"a$ika s%"% p!m!riksaa, ilai &i

#a5a" ii a&ala" pa&a s%"% />o 93(0 Pria : 2 =2 30 <ai$a : 2 /1 3S$ak!s (0

=( 2 /= 2 3S$ak!s 0( (22 ( (22 3S$ak!s /0F (22 F (22 3S$ak!s /p0

39a$a$a: fak$or kor!ksi "asil SGPT #ilap!m!riksaa pa&a s%"% =o9 k! />o 9: (,=0

#0 SGOT 3%7L0 p!r"a$ika s%"% p!m!riksaa, ilai&i #a5a" ii pa&a s%"% />o 93(0 Pria : 2 // 30 <ai$a : 2 > 3S$ak!s (0

/1 >2 >2 3S$ak!s 0>( C2 >( C2 3S$ak!s /0F C2 F C2 3S$ak!s /p0

39a$a$a: fak$or kor!ksi "asil SGOT #ila

p!m!riksaa pa&a s%"% =o

9 k! />o

9: ,(/00 Bilir%#i $o$al 3m*7&L0:

2 ( 3S$ak!s (0F ( (,= 3S$ak!s 0F (,= 3S$ak!s /0 3S$ak!s /p0

&0 G%la …..



&0 G%la &ara" p%asa 3m*7&l0:2 (22 3S$ak!s (0

(2( (= 3S$ak!s 0(; (12 3S$ak!s /0

F (12 3S$ak!s /p0

!0 G%la &ara" )am pp 3m*7&l0:2 @ (11 3S$ak!s (0

(1= @ (>C 3S$ak!s 0(2 @ 22 3S$ak!s /0

F 22 3S$ak!s /p04#A ( 9 > 3S$ak!s /p0

f0 Kr!a$ii3m*7&L03(0 Pria: 2,> (, 3S$ak!s (0

F (,,2 3S$ak!s 0F ,2 3S$ak!s /0F , %r!%m F =2 a$a% 99T ;2 ml7m$ 3S$ak!s /p0

30 <ai$a: 2,= 2,C 3S$ak!s (0F 2,C ,2 3S$ak!s 0F ,2 3S$ak!s /0F , %r!%mF =2 a$a% 99T ;2 ml7m$ 3S$ak!s /p0

*0 Ur!%m3m*7&L0:

12 3S$ak!s (0

12@=2 3S$ak!s 0F =2 3S$ak!s /0

Bila Ur!%m F =2, kr!a$ii F a$a% 99T ;2ml7m$

3S$ak!s /p0

"0 Kol!s$!rol3m*7&L0

22 3S$ak!s(0

22 12 3S$ak!s 01( =2 3S$ak!s /0

F =2 3S$ak!s /p0

i0 Kol!s$!rol 4DL 3m*7&L0 12 3S$ak!s (0/= @ /C 3S$ak!s 0 /= 3S$ak!s /0

)0 Kol!s$!rol LDL 3m*7&L0

(22 3S$ak!s (0(22 (=2 3S$ak!s 0(=( (C2 3S$ak!s /0

F (C2 3S$ak!s /p0k0 Tri*lis!ri&a

3m*7&L0 (=2 3S$ak!s (0

(=2 @ 22 3S$ak!s 02( @ /22 3S$ak!s /0

F /22 3S$ak!s /p0l0 Asam %ra$

3m*7&L0:3(0 Pria: >,2 3S$ak!s (0

>,2 ,2 3S$ak!s 0F ,2 &a 9r (,= 3S$ak!s /0F ,2 C,2 &a 9r F (,= 3S$ak!s /p0F C,2 3S$ak!s /p0

30 <ai$a …..



30 <ai$a: =,> 3S$ak!s (0=,> @ > 3S$ak!s 0F >,2 &a 9r 2,C 3S$ak!s /0F >,2 ,2 &a 9r F 2,C 3S$ak!s /p0F ,2 3S$ak!s /p0

10 Narko#a 3morfi, amf!$ami, m!$amf!$ami, T49,#!Jo&iaJ!pi, oai0.a0 N!*a$if7

o r!ak$if3S$ak!s (0

#0 Posi$if7r!ak$if 3S$ak!s /p0

=0 Im%o S!rolo*i:a0 4Bs A* 3k%ali$a$if7p!-ari*0

3(0 N!*a$if7o r!ak$if

3S$ak!s (0

30 Posi$if7r!ak$if &a 4B! A* o r!ak$if 3S$ak!s /03/0 Posi$if7r!ak$if &a 4B!A* r!ak$if 3S$ak!s /p0

#0 A$i 49 3k%ali$a$if7p!-ari*03(0 N!*a$if7o r!ak$if 3S$ak!s (030 Posi$if7r!ak$if 3S$ak!s /p0

0 A$i 4I 3k%ali$a$if7p!-ari*03(0 N!*a$if7

o r!ak$if3S$ak!s (0

30 Posi$if7r!ak$if &!*a / $!s k%ali$a$if 3rapi& $!s$0 -a* #!r#!&a

3S$ak!s /p0

3/0 K%a$i$a$if r!ak$if 3S$ak!s /p0&0 DRL3k%ali$a$if7p!-ari*0

3(0 N!*a$if7o r!ak$if

3S$ak!s (0

30 Posi$if7r!ak$if &a TP4A o r!ak$if 3S$ak!s /03/0 Posi$if7r!ak$if &a TP4A r!ak$if 3S$ak!s /p0

;0 U)i k!"amilaa0 N!*a$if

o r!ak$if3S$ak!s (0

#0 Posi$if7r!ak$if 3S$ak!s /p0

5III. GIGI

(. Gi*i, m%l%$ &a ra"a*.a. 8ari*a m%l%$ 3P!-aki$@p!-aki$ )ari*a m%l%$0

(0 K!#!rsi"a m%l%$: Baik 3S$ak!s (0

S!&a* 3S$ak!s 0B%r%k 3S$ak!s /0

0 Gi**iHi$is7S$oma$i$is

Ri*a 3( r!*io0 3S$ak!s 0

7R!s!si *i**iHa: S!&a* 3 r!*io0 3S$ak!s /0B!ra$ 3F r!*io0 3S$ak!s /p0

/0 Kara* *i*i7S$ai: S!&iki$ 3S$ak!s (0S!&a* 3S$ak!s 0Ba-ak 3S$ak!s /0

#. 8%mla" k!"ila*a *i*i(0 Gi*i &!pa:

a0 K!"ila*a ( *i*i &!pa &* &ias$!ma: mm 3S$ak!s 0#0 K!"ila*a ( *i*i &!pa &* &ias$!ma: F @ 1 mm 3S$ak!s /00 K!"ila*a ( *i*i &!pa &* &ias$!ma: F 1 mm 3S$ak!s /p0

0 Gi*i .....



0 Gi*i #!laka*:a0 ( 1 #%a" *i*i $i&ak #!r%r%$a 3S$ak!s 0#0 = #%a" *i*i $i&ak #!r%r%$a 3S$ak!s /00 ( #%a" *i*i #!r%r%$a 3S$ak!s 0&0 / #%a" *i*i #!r%r%$a 3S$ak!s /0!0 1 #%a" *i*i #!r%r%$a 3S$ak!s /p0

. 8%mla" caries (0 Kari!s m!&ia ( *i*i &!pa 3S$ak!s 00 Kari!s m!&ia *i*i #!laka* *i*i 3S$ak!s /0/0 Kari!s prof%&a ( *i*i &!pa 3S$ak!s /010 Kari!s prof%&a *i*i #!laka* 3S$ak!s /0=0 Kari!s prof%&a / *i*i #!laka* 3S$ak!s /p0;0 Ga*r! ra&i?7sisa akar *i*i &!pa 3S$ak!s /p0>0 Ga*r! ra&i?7sisa akar *i*i #!laka* 3S$ak!s /00 Ga*r! ra&i?7sisa akar / *i*i #!laka* 3S$ak!s /p0

&. 8%mla" Tam#ala736illi*0(0 F ; (2 *i*i 3S$ak!s 00 F (2 *i*i 3S$ak!s /0

!. 6rak$%r *i*i &!pa(0 (7/ iisal *i*i 3S$ak!s 00 F (7/ 7/ iisal *i*i 3S$ak!s /0/0 (7/ s!rHial *i*i 3S$ak!s /p0

f. Dias$!ma *i*i &!pa(0 mm 3S$ak!s 00 F mm 3S$ak!s /0/0 M%l$ip!l Dias$!ma mm 3S$ak!s 010 M%l$ip!l Dias$!ma F mm 3S$ak!s /0

*. (0 Gi*i M/ Par$ial Er%p$7miri* &!*a posisi "oriJo$al7m!sioa*%l!r $apa if!ksi

3S$ak!s /0

0 Gi*i M/ Par$ial Er%p$7miri* &!*a posisi "oriJo$al7m!sioa*%l!r &!*a if!ksi ak%$ 3S$ak!s/p0

". Gi*i k!l!#i"a 3Mesiodent-aramolar 0(0 ( *i*i 3S$ak!s 00 L!#i" &ari *i*i 3S$ak!s /0

i. Gi*i "-poplasia7"-p!rplasia(0 Ri*a @ s!&a* 3S$ak!s 00 B!ra$ 3S$ak!s /0

). Diskolorisasi 3$!rmas%k kar!a $!$rasikli0(0 Ri*a s!&a* 3S$ak!s 00 B!ra$ 3S$ak!s /0

k. Gi*i -a* m!**a**% !s$!$ik: 3$!rmas%k 9ro5&i*, *i*i$aop! #i$!, ross #i$!, pro$%si, pro*!- &a !&*! $o !&*!0(0 Ri*a 3S$ak!s 00 S!&a* 3S$ak!s /0/0 B!ra$ &!*a *a**%a f%*si 3S$ak!s /p0

l. Gi*i a#rasi(0 Ri*a s!&a* 3S$ak!s 0

0 B!ra$ 3S$ak!s /0

m. Gi*i Tir%a S!#a*ia(0 Gi*i &!pa, !s$!$ika #a*%s 3S$ak!s 00 GTS *i*i #!laka*7 6%ll D!$%r! 3S$ak!s 0

/0 8ak!$ .....



/0 8ak!$7 "in cro3n-full cro3n- Im"lanta0 Es$!$ik #aik 3S$ak!s 0#0 Es$!$ik #%r%k 3S$ak!s /0

10 6rid#e 3or/ :a0 Es$!$ik #aik 3S$ak!s 0

#0 Es$!$ik #%r%k 3S$ak!s /0

. P!makaia ala$ or$"o&osia !ka$ k%ra* &ari ; #%la 3S$ak!s 0o. K!laia s!&i $!mporo ma&i#%la

(0 Ri*a @ s!&a* 3S$ak!s 00 B!ra$7Bila$!ral 3S$ak!s /0

5I". KOMPOSISI TUBUH

(. U'/% B+/ % T$%&&$ B%P!*%k%ra #!ra$ &a $i**i #a&a #aik laki@laki ma%p% 5ai$a &!*am!**%aka $a#!l P!&oma p!ilaia $i**i &a #!ra$ #a&a #!r&asarka I&!ksMassa T%#%".

a. 9ara p!*%k%ra:(0 9ookka $i**i #a&a &a #!ra$ #a&a &!*a $a#l! p!&oma

p!ilaia $i**i &a #!ra$ #a&a 3lampira G "%r%f /0.0 T!$%ka #a"5a A**o$a Polri mas%k &alam ka$!*ori S$ak!s (, S$ak!s

, S$ak!s / a$a% S$ak!s /p./0 Bila mas%k ka$!*ori S$ak!s ( #!rar$i m!mp%-ai #!ra$ #a&a i&!al.10 Bila mas%k ka$!*ori S$ak!s #!rar$i m!mp%-ai #!ra$ #a&a masi"

&alam ka$!*ori ormal.=0 Bila mas%k ka$!*ori S$ak!s / a$a% S$ak!s /p #!ra$i m!mp%-ai #!ra$

#a&a &alam ka$!*ori $i&ak ormal 3under3ei#t-over3ei#t 0,&ilak%ka kofirmasi &!*a p!ilaia P!rs! l!mak $%#%" %$%k -a*

over 3ei#t 3li"a$ $a#!l@( %$%k pria &a $a#!l %$%k 5ai$a0.

#. P!m!riksaa P!rs! L!mak T%#%"7PLT 30.P!m!riksaa p!rs! l!mak $%#%" &i#!&aka a$ara pria &a 5ai$a, %$%kpria !s$imasi p!rs! l!mak $%#%" &iam#il &ari p!)%mla"a $!#al l!mak &i&a&a, p!r%$ &a pa"a 3li"a$ $a#!l@(0 &!*a m!**%aka ala$ s/infoldcali"er a$a% bioelectrical im"edance . U$%k 5ai$a !s$imasi p!rs! l!mak$%#%" &iam#il &ari p!)%mla"a $!#al l!mak $ris!p, s%prailiaka &a pa"a3li"a$ $a#!l@0. K!m%&ia "asil !s$imasi p!rs! l!mak $%#%" &ikofirmasi k!&alam p!ilaia p!rs! l!mak $%#%" 3$a#!l@/0.

. TABEL …..



2. TABEL ESTIMASI PERSEN LEMAK TUBUH

a. Ta#!l (: Es$imasi p!rs! l!mak $%#%" %$%k pria 3p!)%mla"a $!#all!mak &ari &a&a, p!r%$ pa"a0

P!)%mla"a$!#al l!mak3mm0

Usia 3Ta"%0

Di #a5a"

/ > / // /> / 1 1/ 1> 1 ==/ =>

Di a$as

=>

(2(( (/(1 (;(> (C2

(,/,/,1,=,(

(,,/,1,>=,>

,//,/1,/=,/;,

,C/,C1,=,;,

/,11,1=,1;,/>,/

/,C1,C=,C;,C>,C

1,==,=;,1>,1,1

=,2;,2>,2,2,C

=,=;,=>,=,=C,=

/ =; C /(

/ /1/= />

;,(>,2,2

,CC,

;,;>,;,=

C,1(2,1

>,,(C,(

(2,2(2,C

>,>,>C,;

(2,=((,=

,/C,(2,

((,((,2

,C,(2,>

((,;(,;

C,1(2,/((,/

(,(/,(

C,C(2,C((,

(,(/,>

(2,=((,1(,1

(/,/(1,/

/ 121( 1/11 1;1> 1C=2 =

(2,>((,;(,=(/,1(1,/

((,/(,(/,((/,C(1,

((,(,>(/,;(1,=(=,1

(,1(/,/(1,(=,((=,C

(,C(/,(1,>(=,;(;,=

(/,=(1,1(=,/(;,(>,(

(1,((=,2(=,C(;,(>,;

(1,;(=,=(;,1(>,/(,

(=,(;,((>,2(>,C(,

=/ ===; ==C ;(; ;1

;= ;>

(=,((;,2(;,C(>,;

(,=

(=,>(;,=(>,1(,

(C,2

(;,(>,((>,C(,

(C,;

(;,(>,>(,=(C,1

2,

(>,1(,(C,((C,C

2,

(>,C(,(C,>2,=

(,/

(,=(C,12,(,(

(,C

(C,(2,22,(,>

,=

(C,>2,=(,1,

/,(

; >2>( >/>1 >;>> >C2

(C,/2,(2,C(,>,1

(C,C2,>(,=,/,2

2,1(,,2,/,;

(,2(,,;/,11,

(,;,1/,1,21,

,/,2/,1,;=,1

,>/,;1,1=,=,C

/,/1,(=,2=,;,=

/,C1,>=,=;,/>,(

/ =; C C(C C>C (22

/,1,21,>;,(;,C

/,1,==,/;,>>,1

1,1=,(=,C>,/,2

=,2=,>;,=>,C,;

=,=;,/>,(,=C,

;,(;,C>,;C,(C,

;,>>,=,C,>/2,1

>,/,(,/2,//(,2

>,C,>C,1/2,C/(,;

(2( (2/(21 (2;(2> (2C((2 ((((/ ((=

>,=,,CC,;/2,

,(,C,=/2,/2,

,>C,1/2,(/2,/(,1

C,//2,2/2,>/(,1/,2

C,C/2,;/(,//,2/,;

/2,=/(,/(,C/,;//,

/(,(/(,/,=//,//,

/(,>/,1//,(//,/1,=

/,///,2//,>/1,1/=,(

((; ((((C ((( (1(= (>

/2,C/(,=/,(/,>

/(,=/,(/,>//,/

/,(/,>//,///,C

/,>//,///,C/1,=

//,///,C/1,=/=,(

//,C/1,=/=,(/=,

/1,=/=,(/=,/;,1

/=,(/=,>/;,1/>,2

/=,>/;,1/>,2/>,;

#. Ta#!l .....



#. Ta#!l : Es$imasi p!rs! l!mak $%#%" %$%k 5ai$a 3p!)%mla"a $!#all!mak &ari $ri!p, s%prailiaa pa"a0

P!)%mla"a$!#al l!mak

3mm0

Usia 3Ta"%0

Di #a5a"

/ @ > @ / // @ /> / @ 1 1/ @ 1> 1 @ = =/ @ =>Di a$as

=>/ =; C /(/ /1/= />

C,>((,2(,/(/,;(1,

C,C((,(,=(/,(=,2

(2,((,=(,(1,2(=,/

(2,1((,>(/,2(1,/(=,=

(2,>(,2(/,/(1,=(=,

(2,C(,/(/,=(1,(;,2

((,(,=(/,(=,2(;,/

((,1(,>(1,2(=,/(;,=

((,>(/,2(1,/(=,=(;,

/ 121( 1/11 1;1> 1C=2 =

(;,2(>,(,/(C,=2,;

(;,/(>,1(,;(C,>2,

(;,=(>,>(,2,2(,(

(;,>(>,C(C,(2,(,/

(>,2(,(C,/2,=(,;

(>,(,1(C,;2,>(,

(>,=(,>(C,(,2,(

(>,>(,C2,((,,/

(,2(C,2,/(,=,;

=/ ===; ==C ;(; ;1;= ;>

(,>,>/,>1,>=,>

(,C/,21,2=,2=,C

,(/,1,=,;,

,1/,11,==,=;,1

,;/,>1,>=,>;,>

,C/,C=,2;,2;,C

/,(1,=,;,>>,

/,11,1=,=;,1>,1

/,;1,>=,>;,>>,>

; >2>( >/>1 >;>> >C2

;,;>,=,1C,//2,(

;,C>,,>C,=/2,1

>,(,2,CC,/2,;

>,1,/C,/2,2/2,C

>,;,=C,1/2,//(,(

>,C,C,>/2,=/(,1

,(C,2C,C/2,/(,;

,1C,//2,/(,2/(,C

,;C,=/2,1/(,//,(

/ =; C C(C C1C= C>

/2,C/(,>/,=//,//,C

/(,/,2/,>//,1/1,(

/(,1/,//,2//,>/1,1

/(,>/,=//,//,C/1,;

/(,C/,>//,=/1,/1,C

/,/,C//,>/1,1/=,(

/,1//,//,C/1,>/=,1

/,>//,1/1,/1,C/=,;

/,C//,>/1,1/=,/=,C

C @ (22(2( (2/(21 (2;(2> (2C((2 ((

/1,;/=,//=,/;,1/>,2

/1,/=,1/;,(/;,>/>,

/=,(/=,>/;,//;,C/>,=

/=,//=,C/;,;/>,(/>,>

/=,=/;,/;,/>,1/,2

/=,/;,1/>,(/>,;/,

/;,2/;,>/>,//>,C/,=

/;,//;,C/>,=/,(/,>

/;,=/>,/>,/,1/,C

((/ @ ((=((; ((

((C ((( (1(= (>( @ (/2

/>,=/,2

/,=/C,2/C,1/C,

/>,/,/

/,>/C,/C,;12,2

/,2/,=

/C,2/C,1/C,C12,/

/,/,

/C,/C,>12,(12,=

/,=/C,2

/C,=/C,C12,112,

/,>/C,/

/C,>12,12,;1(,2

/C,2/C,=

12,212,112,C1(,/

/C,/C,>

12,12,>1(,(1(,=

/C,=12,2

12,=12,C1(,11(,

. Ta#!l ..…



. Ta#!l /: P!rs! l!mak $%#%" 3 0.

8!is k!lami&a Usia

P!ilaia

S$ak!s ( S$ak!s S$ak!s / S$ak!s /p

Pria:

(> C $a"%/2 /C $a"%12 1C $a"%

F =2 $a"%

( ((1 (C(= 2(; (

F ( F (C /F 2 1F ( =

F >F / F 1 CF = /2

F >F F CF /2

<ai$a:

(> C $a"%

/2 /C $a"%12 1C $a"%F =2 $a"%

(> /

(C 12 =( ;

F / >

F 1 F = CF ; /2

F > /

F //F C /1F /2 /=

F /

F //F /1F /=

U'/% L$%&'/ 6$%&&%&6+/

a. Pria

(0 F C2 (22 m 3S$ak!s /0

0 F (22 m 3S$ak!s /p0

#. <ai$a

(0 F 2 C2 m 3S$ak!s /0

0 F C2 m 3S$ak!s /p0

/. PENILAIAN …..



3. PEDOMAN PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN

PENILAIAN TINGGI DAN BERAT BADAN(BERDASARKAN INDEKS MASSA TUBUHIMT)

TINGGIBADAN

BERAT BADAN

U< Mi Ma? O<

S$ak!s /p S$ak!s / S$ak!s S$ak!s ( S$ak!s S$ak!s / S$ak!s /p

(=1 9m 12 11 1; =/ = ; k*

(== 9m 12,= 11,= 1;,= =/,= =,= ;C k*

(=; 9m 1( 1= 1> =1 =C >2 k*

(=> 9m 1(,= 1=,= 1>,= == ;2 >( k*

(= 9m 1 1; 1 =; ;( > k*

(=C 9m 1,= 1;,= 1,= =;,= ;(,= >,= k*

(;2 9m 1/ 1> 1C => ; >/ k*

(;( 9m 1/,= 1>,= =2 = ;/ >1 k*

(; 9m …..



TINGGI

BADAN

BERAT BADAN

U< Mi Ma? O<


(; 9m 11 1 =( =C ;1 >= k*

(;/ 9m 1= 1,= =(,= =C,= ;1,= >; k*

(;1 9m 1; 1C = ;2 ;= >> k*

(;= 9m 1;,= 1C,= =,= ;( ;; > k*

(;; 9m 1> =2 =/ ; ;> >C k*

(;> 9m 1>,= =( =1 ;,= ; 2 k*

(; 9m 1 = == ;/ ;C ( k*

(;C 9m 1,= =,= ==,= ;1 ;C,= k*

(>2 9m 1C =/ =; ;= >2 / k*

(>( 9m …..



TINGGIBADAN

BERAT BADAN

U< Mi Ma? O<


(>( 9m 1C,= =/,= =;,= ;=,= >( 1 k*

(> 9m =2 =1 => ;; > = k*

(>/ 9m =( =1,= = ;> >/ ; k*

(>1 m = == =C ; >1 > k*

(>= m =,= =; =C,= ;,= >1,= k*

(>; m =/ => ;2 ;C >= C k*

(>> m =/,= =>,= ;(,= >2 >; C2 k*

(> m =1 = ;( >( >> C( k*

(>C m =1,= =,= ; >(,= > C k*



TINGGIBADAN

BERAT BADAN

U< Mi Ma? O<


(2 m == =C ;/ > >C C/ k*

(( m =; =C,= ;/,= >/ 2 C1 k*

( m => ;2 ;1 >1 ( C= k*

(/ m =>,= ;2,= ;= >= (,= C; k*

(1 m = ;( ;; >; C> k*

(= m =,= ; ;;,= >;,= / C k*

(; m =C ;/ ;> >> 1 CC k*

(> m =C,= ;/,= ;>,= > = (22 k*

( m ;2 ;1 ; >C ; (2( k*

(C m ;( ;= ;C 2 ;,= (2 K*

(C2 m ; ;; >2 ( > (2/ k*

R%)%ka: Klasifikasi #!ra$ #a&a #!r&asarka I&!ks Massa T%#%" pa&a ora* Asia&!5asa 3<4O<PRO 2220.

1. PEDOMAN …..



!. PEDOMAN PENILAIAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO

NILAI

KETERANGAN

KUALITATIF KUANTITATIF

(. Baik 3B0 2

>>>=>/>2

• Bila s!$iap asp!k p!m!riksaa $!rmas%k

ka$!*ori S$ak!s (

Bila $!r&apa$ k!laia s!#a-ak (@/ k!laia&!*a ka$!*ori S$ak!s , s##:

• ( k!laia &!*a S$ak!s

• k!laia &!*a S$ak!s

• / k!laia &!*a S$ak!s

• ( sampai / k!laia &!*a S$ak!s ,

&ia$ara-a kar!a k!laia 8a$%*&alam #a$as ormal 3S$ak!s 0

. 9%k%p 390

;>;=;/;2

;2

Bila $!r&apa$ F/ k!laia &!*a ka$!*oriS$ak!s , s##:

• 1 k!laia &!*a Sak!s

• = k!laia &!*a S$ak!s

• ; k!laia &!*a S$ak!s

• F ; k!laia &!*a S$ak!s

• F / k!laia &!*a ilai s$ak!s ,

&ia$ara-a kar!a k!laia 8a$%*&alam #a$as ormal 3S$ak!s 0

/. K%ra* 3K(0

=>===/

Bila $!r&apa$ k!laia s!#a-ak ( / k!laia &!*aka$!*ori S$ak!s /, s##:

• ( k!laia &!*a S$ak!s /

• k!laia &!*a S$ak!s /

• / k!laia &!*a S$ak!s /

1. K%ra* S!kali3K0

=2

=2

• Bila $!r&apa$ F / k!laia &!*a ka$!*oriS$ak!s /

• Bila $!r&apa$ k!laia &!*a ka$!*ori S$ak!s /p

4. REKAPITULASI …..



H. REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATANBERKALA

KOPSTUK

REKAPITULASI PELAKSANAAN RIKKES BERKALA POLRI(NAMA KESATUAN) ...................... T.A. .....................

8!isP!m!riksaa

I$!sif I I$!sif II I$!sif III 8%mla"

8%mla" p!rso!l

R!aaP!m!riksaa

8%mla" P!m!riksaa

9ak%pa rik7r! 30Nilai Baik

Nilai 9%k%p

Nilai K%ra*

Nilai K%ra* s!kali

P!-aki$ (

P!-aki$

P!-aki$ /

P!-aki$ 1

P!-aki$ =

P!-aki$ ;

P!-aki$ >P!-aki$

P!-aki$ C

P!-aki$ (2

K!$!ra*a:P!-aki$ ( (2 s!s%ai %r%$a 8!is P!-aki$ $!r#a-ak.

T!m#%sa:

(. ……………. ……………/. ……………

………………….………………..

………………………………….

…………………………………

PEDOMAN …..



PEDOMAN PENGISIAN LAPORAN REKAPITULASIRIKKES BERKALA POLRI

P!&oma p!*isia pa&a #aris p!r$ama &i isi &a$a s!#a*ai #!rik%$:

a. K!sa$%a

A&ala" Pol&a a$a% Sa$k!r7L!m&ik -a* m!laksaaka Rikk!s #!rkala.

#. Ta"% R!aa K!r)a

A&ala" $a"% a**ara rikk!s #!rkala -a* &ilaksaaka.

. 8%mla" P!rso!l

A&ala" )%mla" p!rso!l -a* $!r&af$ar &i k!sa$%a pa&a $a"% a**ara $!rs!#%$

&. R!aa P!m!riksaa

A&ala" )%mla" p!s!r$a p!m!riksaa k!s!"a$a #!rkala -a* &i r!aaka.

!. 8%mla" P!m!riksaa

A&ala" )%mla" p!s!r$a -a* m!laksaaka p!m!riksaa k!s!"a$a #!rkala.

f. 9ak%pa Rik7R!

A&ala" p!r#a&i*a a$ara )%mla" p!s!r$a -a* &ip!riksa &!*a )%mla" r!aa

p!m!riksaa, &alam p!rs! 30.

*. Nilai

A&ala" p!ilaia "asil p!m!riksaa k!s!"a$a s!s%ai &!*a p!&oma p!m!riksaa

k!s!"a$a #!rkala -a* #!rlak%.

". Ur%$a P!-aki$ ( s.&. (2

A&ala" )!is p!-aki$, &im%lai &ari )%mla" $!r#a-ak7%r%$a k!@( sampai &!*a%r%$a k!@(2.

I. REKAPITULASI …..



I. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATANBERKALA

KOPSTUKREKAPITULASI HASIL PENILAIAN RIKKES BERKALA POLRI

(NAMA KESATUAN) .......................T.A. ...................

NO NAMAPANGKAT7NRP7NIP

L7P INTENSI6 SAT6UNG TB BB

TEK DARA4

NADIKELAINAN

6ISIK7EKG7LAB7GIGI7DLL

NILAI

SIST DIAS KUAL KUAN

( / 1 = ; > C (2 (( ( (/

T!m#%sa:

(. ……………. ……………/. ……………

………………….………………..

………………………………….…………………………………

8. LAPORAN ..…



J. LAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMERIKSAAN KESEHATANBERKALA

KOPSTUKLAPORAN PENGGUNAAN ANGGARAN

RIKKES BERKALA POLRI(NAMA KESATUAN) ....................TA..............

NO URAIAN 8ENISINDEKS BIA'A

3Rp0 8UMLA43ORANG0

8UMLA43Rp0

(.

.

A**ara

P!m!riksaa -a* &ilak%ka

(. Tr!a&mill $!s$. USG A#&om!/. EKG1. 6o$o $oraks=. O&o$o*ram;. La#ora$ori%m

a. Uri#. Dara". Kimia &ara"&. Im%os!rolo*i!. ...................

>. .....................

...................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

....................

..............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

..............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

...............

T!m#%sa:

(. ……………. ……………/. ……………

………………….………………..

………………………………….…………………………………

K. LAPORAN …..



K. LAPORAN ANALISIS DAN E"ALUASI KEGIATAN PEMERIKSAANKESEHATAN BERKALA POLRI

………………………………………

…………..3KOPSTUK0………………………………………………….

LAPORAN ANALISIS DAN E"ALUASI KEGIATANRIKKES BERKALA POLRI

(NAMA KESATUAN)..................... T.A. .....................

I. PENDA4ULUAN

;. Um%m

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

>. Maks%& &a T%)%a

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

. Dasar............................................................................................

............................................................................................C. R%a* Li*k%p

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

(2. .…..………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

III. 4ASIL 'ANG DI9APAI

((. ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

(. ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

(/. ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

I. ANALISIS …..



I. ANALISIS DAN EALUASI

(1. alisis……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

(=. EHal%asi……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

. KESIMPULAN DAN SARAN

(;. K!simp%la……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

(>. Sara……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

I. PENUTUP

(. ……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

………………….………………..

………………………………….

…………………………………

L. SURAT …..



L. SURAT KETERANGAN MEDIS PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

…………………………………………………..3KOPSTUK0…………

……………………………………….

SURAT KETERANGAN MEDISNomor : SKM7..........7....72...7...........

Nama : ………………….. Um%r : …….T" 8!is K!lami : ………………….. A*ama : ………Pa*ka$ : ………………….. Nrp7Nip : ………

8a#a$a : ………………….. K!sa$%a : ………Alama$ : ………………………………………………………………………….P!m!riksaa 6isik :

Ti**i Ba&a : ………….9m B!ra$ Ba&a : ……....K*

Komposisi T%#%" : O<7U<…… K*, PLT …… Li*kar P!r%$ : ……….9m T!si : …………..mm4* Na&i : …… ?7m$Gi*i : ………….. Ma$a : ODS……………… : ……………… :

P!m!riksaa 8i5a : ………………………………………...............................................P!m!riksaa p!%)a* :

La#ora$ori%m : T!rlampir Ro$*! : T!rlampir Tr!a&mill : T!rlampir USG A#&om! : T!rlampir……………… : …………… :

K!simp%la : ………………………………………………………………………………Sara : ………………………………………………………………………………

D!mikia %$%k m!)a&i makl%m &a &apa$ &ip!r*%aka s!#a*aimaa m!s$i-a.

………….., …………….2…….

DOKTER PEMERIKSA

………………………………….

Perkap No 7 Tahun 2013 Rikkes Berkala

Documents

Transcript of Perkap No 7 Tahun 2013 Rikkes Berkala