Weekly ReportSakina Usman, S.Ked

Maret 2016

Peritonitis ec Appendisitis Perforasi

Identitas Nama : An. QM Usia : 5 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki BB : 14 kg Waktu pemeriksaan : 14 Maret 2016, 17.50 Ruangan : IGD RS Anutapura

ALLOANAMNESIS Keluhan utama

– Nyeri perut hebat Riwayat Penyakit Sekarang

– Os MRS dengan keluhan nyeri perut hebat yang dirasakan sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan di semua lapang perut. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah ketika pasien bergerak. Tidak ada mual atau muntah. Os tidak BAB sejak 5 hari yll, namun pada saat masuk RS os BAB encer, warna biasa, tidak ada darah maupun lendir. Os juga mengeluh demam sejak 10 hari yll, nafsu makan menurun. BAK lancar.

Riwayat penyakit terdahulu– Orangtua pasien mengaku bahwa pasien kadang

mengeluh sakit perut, tapi sembuh sendiri Riwayat pengobatan

– Orangtua pasien memberi paracetamol untuk menurunkan panas os

Riwayat trauma disangkal Tidak ada keluarga yang pernah menderita gejala

seperti ini

Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis• Keadaan Umum : lemah, compos mentis, gizi kesan cukup. • Tanda vital

– Frek. Napas : 24 x/menit– Nadi : 102 x/menit– Suhu : 38,50C

• Kepala : Normocephal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera Ikterik (-/-).• THT : Tonsil tidak membesar, faring hiperemis

(-)• Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limfonoditidak

membesar

Pemeriksaan Fisik

• Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler,

bising (-)• Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan =

kiriPalpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor / sonorAuskultasi : SD vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Inspeksi : datar (+), distensi (-), darm contour(-)

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun, metalic sound (-)Perkusi : suara pekak hepar menghilang timpaniPalpasi : Nyeri tekan seluruh kuadran abdomen (+), defans muskular (+), massa (-)

 Ekstremitas : edema (-), akral dingin (-), CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS pk. 13.30Cor dbn

Peristaltik ↓↓, Suara pekak hepar hilang, nyeri tekan seluruh lapang abd, defans muskuler (+)

BV (+/+), ST (-/-)

SI (-/-) CA (-/-)

Akral dingin (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 14 Maret 2016 pukul 20.07

– WBC 7300 sel/ul– RBC 3,6 juta– Hb 9,8 g%– Hct 27,5%– CT 8.30 menit– BT 3.20 menit

Abdomen 3 posisi (14 Maret 2016)

supinasi

Setengah duduk

Abdomen 3 posisi (14 Maret 2016)

Left lateral dekubitus

RESUME Anak laki-laki 5 tahun, masuk IGD Anutapura

mengeluh nyeri kolik pada seluruh lapang abdomen sejak 1 hari SMRS. Febris (+), anoreksi (+), konstipasi (+).

Keadaan umum: lemah, GCS 456. R: 24 x/menit, P : 102 x/menit, T : 38,5 C. Pemfis abdomen: Peristaltik ↓↓, Suara pekak hepar

hilang, nyeri tekan seluruh lapang abd, defans muskuler (+).

Lab: Hb 9,8 ; WBC 7300 Foto polos abdomen: kesan peritonitis

Diagnosis Peritonitis ec suspek appendisitis perforasi

Penatalaksanaan Umum

– Berikan informasi mengenai penyakit pasien (informed consent)

– Pasien di rawat– Pasien bed rest– Pasang NGT– Pasang kateter

Khusus– Infus RL I guyur 1 kolf Infus RL makro 16 tpm– Ceftriaksone IV 350 mg/12jam– Metronidazole IV 250 mg/12 jam– Sanmol drips 250 mg (20 cc)– Laparotomi explorasi

Laporan Optanggal: 17 Maret 2016nama operasi: repair perforasi ileum, appendiktomi

1. Pasien terlentang dalam posisi supinansi dengan anestesi umum2. Disinfeksi dan pasang duk steril3. Insisi abdomen dengan irisan midline, lapis demi lapis menembus

secara tajam dan tumpul, kontrol perdarahan4. Explorasi:

• Peritonitis generalisata• Perforasi ileum terminale ukuran 3 cm dan valvula iliocecal• Appendisitis akut

5. Dilakukan appendiktomi6. Refresh tepi luka perforasi ileum7. Jahit jelujur pada perforasi ileum8. Jahit serosa9. Pasang drain10. Jahit luka op