Perdarahan Persalinan

5/12/2018 Perdarahan Persalinan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/perdarahan-persalinan 1/30

1

Perdarahan Persalinan

Seorang wanita, usia 29 tahun (G4PA0) aterm, melahirkan bayi laki-laki, di tolong oleh

bidan. Bayi langsung menangis, BB 2900 gr, PB 48 cm. Pasca persalinan ibu mengalami

perdarahan sehingga bidan merujuk ibu dan bayi ke rumah sakit terdekat. Pemeriksaan yang

dilakukan oleh dokter laki-laki yang sedang bertugas di UGD terhadap ibu di dapatkan : TD :

90/60 mmHg ; N: 120 x/mnt; RR: 24 x/mnt; suhu : 36.5 C. Ibu didiagnosis mengalami HPP

(Haemoragic Post Partum) ec Atonia uteri. Pemeriksaan terhadap bayi didapatkan suhu 36 C.

Pada usia 40 jam bayi terlihat kuning, kadar bilirubin total 15 gr/dL, bilirubin indirek 14,2

gr/dL, sehingga dilakukan fototerapi.



2

Sasaran Belajar

1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Pasca Persalinan

1.1 Memahami Definisi Perdarahan Pasca Persalinan

1.2 Memahami Epidemiologi Perdarahan Pasca Persalinan

1.3 Memahami Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan

1.4 Memahami Etiologi Perdarahan Pasca Persalinan

1.5 Memahami Patofisiologi Perdarahan Pasca Persalinan

1.6 Memahami Faktor resiko Perdarahan Pasca Persalinan

1.7 Mengetahui Manifestasi Klinis Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan

1.8 Mengetahui Tatalaksana Perdarahan Pasca Persalinan

1.9 Mengetahui Komplikasi Perdarahan Pasca Persalinan

1.10 Mengetahui Pencegahan dari Perdarahan Pasca Persalinan

2. Memahami dan Menjelaskan Hipotermia

2.1 Memahami Definisi Hipotermia2.2 Memahami klasifikasi Hipotermia

2.3 Memahami Etiologi Hipotermia

2.4 Memahami Patofisiologi Hipotermia

2.5 Memahami Faktor Resiko Hipotermia

2.6 Mengetahui Manifestasi Klinis dan Diagnosis Hipotermia

2.7 Mengetahui Pencegahan dan Tatalaksana Hipotermia

2.8 Mengetahui Komplikasi Hipotermia

3. Memahami dan Menjelaskan Hiperbilirubinemia pada bayi

3.1 Memahami Definisi Hiperbilirubinemia

3.2 Memahami klasifikasi Hiperbilirubinemia3.3 Memahami Etiologi Hiperbilirubinemia

3.4 Memahami Patofisiologi Hiperbilirubinemia

3.5 Memahami Diagnosis Hiperbilirubinemia

3.6 Mengetahui Faktor resiko Hiperbilirubinemia

3.7 Mengetahui Tatalaksana Hiperbilirubinemia

3.8 Mengetahui Pencegahan Hiperbilirubinemia



3

1. Memahami dan Menjelaskan Perdarahan Pasca Persalinan

1.1 Memahami Definisi Perdarahan Pasca Persalinan

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml

melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III.

Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya,kadang-kadang hanya setengah dari yang sebenarnya. Darah tersebut

tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar

pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai. Volume

darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar

hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan

dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan

berakibat fatal pada yang anemia.

Perdarahan pascapersalinan adalah sebab penting kematian ibu; ¼

kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan (perdarahan

pascapersalinan, placenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik,abortus, dan ruptura uteri) disebabkan oleh perdarahan

pascapersalinan. Selain itu, pada keadaan dimana perdarahan

pascapersalinan tidak mengakibatkan kematian, kejadian ini sangat

mempengaruhi morbiditas nifas karena anemia dapat menurunkan daya

tahan tubuh. Perdarahan pascapersalinan lebih sering terjadi pada ibu-

ibu di Indonesia dibandingkan dengan ibu-ibu di luar negeri

1.2 Memahami Epidemiologi Perdarahan Pasca Persalinan

Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan

plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan

perdarahan pada akhir masa nifas.1 Kadang-kadang plasenta tidak

segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga

secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio

plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan

plasenta dapat dikurangi. Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan

pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala III adalah 6

menit dan 3,3% berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan

untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau transfusi,

menigkat pada kala tiga yang mendekati 30 menit atau lebih.

Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum

hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan postpartum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang

masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat

banyak.

1.3 Memahami Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan

Klasifikasi perdarahan postpartum :

Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum

hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam

pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention

plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya

terjadi pada 2 jam pertama



4

Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum

hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam

pertama.

1.4 Memahami Etiologi Perdarahan Pasca Persalinan

Etiologi dari perdarahan post partum berdasarkan klasifikasi di atas,

adalah :

a. Etiologi perdarahan postpartum dini :

1. Atonia uteri

Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya Perdarahan

pascapersalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi

dengan baik setelah persalinan.

Predisposisi atonia uteri :

Grandemultipara

Uterus yang terlalu regang (hidramnion, hamil ganda, anak

besar (BB > 4000 gr)

Kelainan uterus (uterus bicornis, mioma uteri, bekas

operasi) Plasenta previa dan solutio plasenta (perdarahan

anteparturn)

Partus lama (exhausted mother)

Partus precipitatus

Hipertensi dalam kehamilan (Gestosis)

Infeksi uterus

Anemi berat

Penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan

(induksi partus)

Riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atauriwayat plasenta manual



5

Pimpinan kala III yang salah, dengan memijit-mijit dan

mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas

IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban

(koagulopati)

Tindakan operatif dengan anestesi umum yang terlalu

dalam.2. Robekan jalan lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari

Perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan

dengan atonia uteri. Perdarahan pascapersalinan dengan uterus

yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks

atau vagina.

Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang

mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.

a. Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks

seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan

pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan

dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan

yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus

sudah berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir,

khususnya robekan serviks uteri.

b. Perlukaan vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi

lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih

apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding

lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan spekulum.

Kolpaporeksis

Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas

vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi

sefalopelvik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan servik uteri

tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga

tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina, jika tarikan ini

melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antarabagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi



6

pada jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada

tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam

uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan

luar untuk mencegah uterus naik ke atas.

Fistula

Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karenatindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti

dengan seksio sesarea. Fistula dapat terjadi mendadak karena

perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum,

misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena

robekan serviks menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung

kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa

fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.

c. Robekan perineum

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan

tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum

umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa,

kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih

besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika.3. Retensio

plasenta

Rentensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak

lahir. Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya

perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan

secara manual lebih dulu.

4. Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama

1 jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta :

1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan

tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :

a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua

endometrium lebih dalam.

b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan

menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.

c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium

sampai ke serosa.d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau

peritoneum dinding rahim.

2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar

karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian

bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan

menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi

perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan

terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segeramengeluarkannya.Plasenta mungkin pula tidak keluar karena



7

kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya

harus dikosongkan.

5. Inversio uterus

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian

atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakanmengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan

plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya

waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan

mengecil dan uterus akan terisi darah.

Pembagian inversio uteri :

a. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam

kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.

b. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam

vagina.

c. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan

sebagian sudah keluar vagina.

Penyebab inversio uteri :

a. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat

kandungan, tekanan intra abdominal yang tinggi (mengejan dan

batuk).

b. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat,

manual plasenta yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada

dinding rahim. Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya

inversio uteri :

1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.

2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

1.5 Memahami Patofisiologi Perdarahan Pasca persalinan



8

1.6 Memahami Faktor resiko Perdarahan Pasca Persalinan

1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.

2. Grande multipara (lebih dari empat anak).

3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).4. Bekas operasi Caesar.

5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.

1.7 Mengetahui Gejala Klinis dan Diagnosis Perdarahan Pasca

Persalinan

Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam

jumlah yang banyak (>500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna

merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik,

tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.

Gejala Klinis berdasarkan penyebab:a. Atonia Uteri:

o Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek

dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum

primer)

o Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah

rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual

dan lain-lain)

b. Robekan jalan lahir

o Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar

mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.

o Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.



9

c. Retensio plasenta

o Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit,

perdarahan segera, kontraksi uterus baik

o Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat

traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan

d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)o Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput

(mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera

o Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik

tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

e. Inversio uterus

o Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi

massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera,

dan nyeri sedikit atau berat.

o Gejala yang kadang-kadang timbul : Syok neurogenik dan

pucat.

Diagnosis

Pemeriksaan Fisik

a. Pemerikasan tanda – tanda vital

1. Pemeriksaan suhu badan

Suhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap

normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 – 370C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia.

2. Nadi

Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri,

biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.

3. Tekanan darah

Tekanan darah biasanya stabil, memperingan

hipovolemia.

4. Pernafasan

Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga

menjadi tidak normal.

Pemeriksaan Khusus

Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda – tanda

komplikasi dengan mengevaluasi system dalam tubuh. Pengkajian inimeliputi

1. Nyeri / ketidaknyamanan

Nyeri tekan uterus ( fragmen – fragmen plasenta tertahan ).

2. Sistem vaskuler

a. Perdarahan diobservasi setiap 2 jam selama 8 jam 1,

kemudian tiap jam berikutnya.

b. Tensi diawasi setiap 8 jam.

c. Apakah ada tanda – tanda trombosis, kaki sakit,

bengkak dan merah.

d. Haemorroid diobservasi, konjungtiva anemis / sub

anemis, defek koagulasi congenital, idiopatik trombositopeni purpura.



10

3. Sistem reproduksi

a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari

postpartum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi

tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya.

b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap

warna, banyak dan bau.c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda –

tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitan yang

lepas.

d. Vulva dilihat, apakah ada edema atau tidak.

e. Payudara dilihat kondisi aerola, konsistensi dan

kolostrum.

f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada

ukuran dan fungsi sebelum kehamilan ( sub involusi ).

4. Traktus urinarus

Diobservasi tiap 2 jam hari pertama.Meliputi miksi lancer atau

tidak, spontan dan lain – lain.5. Traktur gastro intestinal.

Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi.

6. Integritas ego : mungkin cemas, ketakutan dan khawatir.

Pemeriksaan Penunjang

a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan

percocokan silang

b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht

dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb

saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Htsaat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total

SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil

5.000-15.000)

c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi

pasca partum

d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih

e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk

fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar

fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa

tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin

memanjang pada KIDSonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

1.8 Mengetahui Tatalaksana Perdarahan Pasca Persalinan

Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2

komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri

serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan

penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum3.

Resusitasi cairan



11

Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena

sehingga dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan

menangani penyebab perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen

dan akses intravena. Selama persalinan perlu dipasang peling tidak 1

jalur intravena pada wanita dengan resiko perdarahan post partum, dan

dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko sangat tinggi.

Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar,

baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses

intravena perifer. NS merupakan cairan yang cocok pada saat

persalinan karena biaya yang ringan dan kompatibilitasnya dengan

sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya asidosis

hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post

partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10

L), dapat dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat.

Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peranpada penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa

kehilangan I L darah perlu penggantian 4-5 L kristaloid, karena

sebagian besar cairan infus tidak tertahan di ruang intravasluler, tetapi

terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini bersamaan

dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada

hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah

mengekskresi kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari

1.500 mL pada wanita hamil yang normal dapat ditangani cukup

dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan dapat tertangani.

Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan penambahantransfusi sel darah merah.

Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat

menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan

koloid yang terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga

serta resiko terjadinya efek yang tidak diharapkan pada pemberian

koloid, maka cairan kristaloid tetap direkomendasikan.

Transfusi Darah

Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjutdan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien

menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi

cepat.

PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika

terdapat indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi,

berkaitan dengan waktu, tipe dan jumlah produk darah yang tersedia

dalam keadaan gawat.

Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk

menggantikan pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC bersifat sangat kental yang



12

dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat diatasi

dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit. Jangan

menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium

yang dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan.

Tabel II. 3. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara

pemberian awal

IV: 20 U dalam 1

L larutan garam

fisiologisdengan

tetesan cepat

IM: 10 U

IM atau IV

(lambat): 0,2 mg

Oral atau rektal

400 mg

Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1

L larutan garam

fisiologis

dengan

40 tetes/menit

Ulangi 0,2 mg IM

setelah 15 menit

Bila masih

diperlukan, beri

IM/IV setiap 2-4

jam

400 mg 2-4 jam

setelah dosis awal

Dosis maksimal

per hari

Tidak lebih dari 3

L larutan fisiologis

Total 1 mg (5

dosis)

Total 1200 mg atau

3 dosis

Kontraindikasi

atau hati-hati

Pemberian IV

secara cepat atau

bolus

Preeklampsia,

vitium kordis,

hipertensi

Nyeri kontraksi

Asma

I. Penyulit

- Syok ireversibel

- DIC

- Amenorea sekunder



13

1.9 Mengetahui Komplikasi Perdarahan Pasca Persalinan

Perdarahan postpartum yang tidak ditangani dapat mengakibatkan :

1. Syok hemoragie

Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan

menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini

menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapatmenyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani

dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau

nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal

yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka

akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan.

2. Anemia

Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan

perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah.

Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani,

yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga padaasupan ASI bayi.

3. Sindrom Sheehan

Hal ini terjadi karena, akibat jangka panjang dari perdarahan

postpartum sampai syok. Sindrom ini disebabkan karena hipovolemia

yang dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis. Nekrosis

kelenjar hipofisi dapat mempengaruhi sistem endokrin.

1.10 Mengetahui Pencegahan dari Perdarahan Pasca Persalinan

Prognosis

Perdarahan pascapersalinan masih merupakan ancaman yang tidak terduga

walaupun dengan pengawasan yang sebaik-baiknya, perdarahan

pascapersalinan masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang

penting. Sebaliknya menurut pendapat para ahli kebidanan modern:”Perdarahan pascapersalinan tidak perlu membawa kematian pada ibu

bersalin”. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal

ini sudah tinggi dan dalam klinik tersedia banyak darah dan cairan serta

fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan bahwa

darahnya adalah merupakan hidupnya karena itu mereka menolak

menyumbangkan darahnya, walaupun untuk menolong jiwa istri dan

keluarganya sendiri. Pada perdarahan pascapersalinan, Mochtar R.ddk,

melaporkan angka kematian ibu 7,9% dan Wiknjosastro H. 1,8-4,5%.Tingginya angka kematian ibu karena banyak penderita yang dikirim dari

luar dengan keadaan umum yang sangat jelek dan anemis dimana tindakan

apapun kadang-kadang tidak menolong.

Pencegahan

Obati anemia dalam masa kehamilan

Pada pasien yang mempunyai riwayat perdarahan sebelumnya, agardianjurkan untuk menjalani persalinan di RS.

Jangan memijat dan mendorong uterus sebelum plasenta lepas.



14

2. Memahami dan Menjelaskan Hipotermia

2.1 Memahami Definisi Hipotermia

Suhu normal pada neonatus berkisar antara 360C - 37,50C pada suhu

ketiak. Gejala awal hipotermia apabila suhu < 360C atau kedua kaki

dan tangan teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi teraba dingin, maka

bayi sudah mengalami hipotermia sedang (suhu 320C - <360C).Disebut hipotermia berat bila suhu tubuh < 320C. Untuk mengukur

suhu tubuh pada hipotermia diperlukan termometer ukuran rendah (low

reading termometer) sampai 250C. Disamping sebagai suatu gejala,

hipotermia dapat merupakan awal penyakit yang berakhir dengan

kematian.

Yang menjadi prinsip kesulitan sebagai akibat hipotermia adalah

meningkatnya konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya

metabolik asidosis sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan

menurunnya simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia.

Hilangnya kalori tampak dengan turunnya berat badan yang dapatditanggulangi dengan meningkatkan intake kalori.

2.2 Memahami klasifikasi Hipotermia

Berdasarkan kejadiannya, hipotermia dibagi atas:

1. Hipotermia sepintas, yaitu penurunan suhu tubuh 1-2°C sesudah lahir.Suhu tubuh akan menjadi normal kembali sesudah bayi berumur 4-8

jam, bila suhu lingkungan diatur sebaik-baiknya. Hipotermia sepintas

ini terdapat pada bayi dengan BBLR, hipoksia, resusitasi yang lama,

ruangan tempat bersalin yang dingin, bila bayi tidak segera dibungkus

setelah lahir, terlalu cepat dimandikan (kurang dari 4 jam sesudahlahir), dan pemberian morfin pada ibu yang sedang bersalin.

2. Hipotermia akut terjadi bila bayi berada di lingkungan yang dingin

selama 6--12 jam. Terdapat pada bayi dengan BBLR di ruang tempat

bersalin yang dingin, inkubator yang tidak cukup panas, kelalaian dari

dokter, bidan, dan perawat terhadap bayi yang akan lahir, yaitu diduga

mati dalam kandungan tetapi ternyata hidup dan sebagainya.

Gejalanya ialah lemah, gelisah, pernapasan dan bunyi jantung lambat

serta kedua kaki dingin. Terapinya ialah dengan segera memasukkan

bayi ke dalam inkubator yang suhunya telah diatur menurut kebutuhan

bayi dan dalam keadaan telanjang supaya dapat diawasi dengan teliti.

3. Hipotermia sekunder. Penurunan suhu tubuh yang tidak disebabkanoleh suhu lingkungan yang dingin, tetapi oleh sebab lain seperti

sepsis, sindrom gangguan pernapasan dengan hipoksia atau

hipoglikemia, perdarahan intra-kranial tranfusi tukar, penyakit jantung

bawaan yang berat, dan bayi dengan BBLR serta hipoglikemia.

Pengobatannya ialah dengan mengobati penyebabnya, misalnya

dengan pemberian antibiotik, larutan glukosa, oksigen, dan

sebagainya. Pemeriksaan suhu tubuh pada bayi yang sedang mendapat

tranfusi tukar harus dilakukan beberapa kali karena hipotermia harus

diketahui secepatnya. Bila suhu sekitar 32°C, tranfusi tukar harus

dihentikan untuk sementara waktu sampai suhu tubuh menjadi normal

kembali.



15

4. Cold injury, yaitu hipotermia yang timbul karena terlalu lama dalam

ruangan dingin (lebih dari 12 jam). Gejalanya ialah lemah, tidak mau

minum, badan dingin, oliguria, suhu berkisar antara 29,5-35°C, tak

banyak bergerak, edema, serta kemerahan pada tangan, kaki, dan

muka seolah-olah bayi dalam keadaan sehat; pengerasan jaringan

subkutis. Bayi seperti ini sering mengalami komplikasi infeksi,hipoglikemia, dan perdarahan. Pengobatannya ialah dengan

memanaskan secara perlahan-lahan, antibiotik, pemberian larutan

glukosa 10%, dan kortikosteroid.

2.3 Memahami Etiologi Hipotermia

Hipotermia dapat disebabkan oleh beberapa keadaan, antara lain:

1. Keadaan yang menimbulkan kehilangan panas yang berlebihan,

seperti lingkungan dingin, basah, atau bayi yang telanjang, cold

linen, selama perjalanan dan beberapa keadaan seperti mandi,

pengambilan sampel darah, pemberian infus, sertapembedahan. Juga peningkatan aliran udara dan penguapan.

2. Ketidaksanggupan menahan panas, seperti pada permukaan

tubuh yang relatif luas, kurang lemak, ketidaksanggupan

mengurangi permukaan tubuh, yaitu dengan memfleksikan

tubuh dan tonus otot yang lemah yang mengakibatkan

hilangnya panas yang lebih besar pada BBLR.

3.

Kurangnya metabolisme untuk menghasilkan panas, sepertidefisiensi brown fat, misalnya bayi preterm, kecil masa

kelahiran, kerusakan sistem syaraf pusat sehubungan dengan

anoksia, intra kranial hemorrhage, hipoksia, dan hipoglikemia.

2.4 Memahami Patofisiologi Hipotermia

1. Penurunan produksi panas

Hal ini dapat disebabkan kegagalan dalam system endokrin

dan terjadi penurunan basal metabolism tubuh , sehingga

timbul proses penurunan produksi panas, misalnya pada

keadaan disfungsi kelenjar tiroid , adrenal ataupun

pituitaria.

2. Peningkatan panas yang hilang

Terjadi bila panas tubuh berpindah ke lingkungan sekitar ,

dan tubuh kehilangan panas. Adapun mekanisme tubuh

kehilangan panas dapat terjadi secara :

Konduksi :

Yaitu perpindahan panas yang terjadi sebagai akibat

perbedaan suhu antara kedua obyek. Kehilangan panas

terjadi saaat terjadi kontak lansung antara kulit BBL denganpermukaan yang lebuh dingin. Sumber kehilangan panas



16

terjadi pada BBL yang berada pada permukaan / alas yang

dingin, seperti pada waktu proses penimbangan.

Konveksi :

Transfer panas terjadi secara sederhana dari selisih suhu

antara permukaan kulit bayi dan aliran udara yang dingin dipermukaan tubuh bayi. Sumber kehilangan panas disini

dapat berupa : incubator dengan jendela yang terbuka , atau

pada waktu proses transportasi BBL ke rumah sakit.

Radiasi :

Yaitu perpindahan suhu dari suatu objek panas ke objek

yang dingin , misalnya dari bayi dengan suhu yang hangat

di kelilingi suhu lingkungan yang lebih dingin. Sumber

kehilangan panas dapat berupa suhu lingkungan yang

dingin atas suhu incubator yang dingin.

Evaporasi :

Panas terbuang akibat penguapan , melalaui permukaaan

kulit dan traktrus respiratorius. Sumber kehilangan panas

dapat berupa BBL yang basah setelah lahir atau pada di

mandikan.

3. Kegagalan termogulasi

Kegagalan termogulasi secara umum disebabkan kegagalan

hipotalamus dalam menjalankan fungsinya dikarenakan

berbagai penyebab. Keadaan hipoksia intrauterine / saatpersalinan / post partum, defek neurologic dan paparan obat

prenatal ( analgesic / anastesi ) dapat menekan respon

neurologic bayi dalam mempertahankan suhu tubuh nya.

Bayi sepsi akan mengalami masalah dalam pengaturan suhu

dapat menjadi hipotermia atau hipertermia.

Gangguan salah satu atau lebih unsur-unsur termogulasi

akan mengakibatkan suhu tubuh berubah, menjadi tidak

normal. Apabila terjadi paparan dingin , secra fisiologi

tubuh akan memeberikan respon untuk menghasilkan panasberupa.

o Shivering thermoregulation / ST

Merupkan mekanisme tubuh berupa menggigil atau

gemetar secara invokunter akibat dari kontraksi otot

untuk menghasilkan panas

o Non-shivering thermoregulation / NST

Merupakan mekanisme yang di pengaruhi oleh

stimulasi system saraf simpatis untuk menstimulasi

proses metabolic dengan melakukan oksidasi terhadap

jaringan lemak coklat. Peningkatan metabolisme



17

jaringan lemak coklat akan meningkatkan Produksi

panas dari dalam tubuh

o Vasokonstriksi perifer

Mekanisme ini juga distimulasi oleh system sarah

simpatis, kemudian system saraf perifer akan memicuotot sekitar arteriol kulit untuk berkontraksi sehingga

terjadi vasokontriksi. Keadaan ini efektif untuk

mengurangi aliran darah ke jaringan kulit dan mencegah

hilnganya panas yang tidak berguna

2.5 Memahami Faktor Resiko Hipotermia

Prematuritas

Asfiksia

Sepsis

Kondisi neurologik seperti meningitis dan perdarahan cerebral

Pengeringan yang tidak adekuat setelah kelahiran

Eksposure suhu lingkungan yang dingin

Umur: bayi baru lahir, orang tua.

Paparan dingin di luar ruangan: olahraga, memakai baju tipis.

Obat dan intoksikan: etanol, phenothiazin, barbiturate,

anestesi, bloker neuromuscular.

Hormon: hipoglikemia, hipotiroidisme, kekurangan adrenalin,

hipopituitarisme.

Neurologis: stroke, gangguan hipotalamus, Parkinson, Cedera

sumsum tulang belakang.

Multisistem: malnutrisi, sepsis, shock, gangguan hati dan ginjal.

Luka bakar dan kelainan kulit eksfoliatif(mengelupas).

Prinsip kesulitan sebagai akibat hipotermia adalah meningkatnya

konsumsi oksigen (terjadi hipoksia), terjadinya metabolik asidosis

sebagai konsekuensi glikolisis anaerobik, dan menurunnya

simpanan glikogen dengan akibat hipoglikemia. Hilangnya kalori

tampak dengan turunnya berat badan.

2.6 Mengetahui Manifestasi Klinis dan Diagnosis Hipotermia

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung pada keparahan dan pengaruhsuhu terhadap tubuh. Transient respirasi distress bisa terlihat pada

waktu di kamar bersalin. Stern (1980) memperlihatkan adanya

peningkatan risiko Kern icterus pada bayi kecil yang preterm.

Jika hipotermia terus berlanjut, apnea, bradikardia, dan sianotik

sentralis bisa terjadi. Bayi hipotermia mula-mula dapat terlihat

gelisah, kemudian letargi. Perubahan lainnya yang bisa terjadi

antara lain hipotonia, nangis yang lemah, malas mengisap,

distensia atau muntah. Umumnya, bayi tidak menggigil akibat

kedinginan, namun dapat jatuh pada hipotermia yang lebih berat.

Hipotermia kronik dapat menyebabkan berat badan yang



18

menurun3. Pada kasus yang berat (< 28°C), terlihat pasien pucat

atau sianosis, pupil mata dapat dilatasi, otot-otot kaku, dan denyut

nadi bisa rendah, 4-6 kali/menit.

Tanda-tanda klinis hipotermia:

a. Hipotermia sedang:Kaki teraba dingin

Kemampuan menghisap lemah

Tangisan lemah

Kulit berwarna tidak rata atau disebut kutis marmorata

b. Hipotermia berat

Sama dengan hipotermia sedang

Pernafasan lambat tidak teratur

Bunyi jantung lambat

Mungkin timbul hipoglikemi dan asidosisi metabolik

c. Stadium lanjut hipotermia

Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang

Bagian tubuh lainnya pucat

Kulit mengeras, merah dan timbul edema terutama pada

punggung, kaki dan tangan (sklerema)

Menurut tingkat keparahannya, Gejala Klinis hipotermia

dibagi menjadi 3:

1) Mild atau ringan

• Sistem saraf pusat: amnesia, apati, terganggunya persepsihalusinasi

• Cardiovaskular: denyut nadi cepat lalu berangsur melambat,

meningkatnya tekanan darah,

• Penafasan: nafas cepat lalu berangsur melambat

• Saraf dan otot: gemetar, menurunnya kemampuan koordinasi

otot

2) Moderate, sedang

• Sistem saraf pusat: penurunan kesadaran secara berangsur,

pelebaran pupil• Cardiovaskular: penurunan denyut nadi secara berangsur

• Pernafasan: hilangnya reflex jalan nafas(seperti batuk, bersin)

• Saraf dan otot: menurunnya reflex, berkurangnya respon

menggigil, mulai munculnya kaku tubuh akibat udara dingin

3) Severe, parah

• Sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti

mengdip)

• Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur,

menghilangnya tekanan darah sistolik

• Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen



19

• Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex

perifer

Diagnosa Hipotermia

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaanfisik dan hasil pengukuran suhu tubuh.

2.7 Mengetahui Pencegahan dan Pengobatan Hipotermia

Terapi yang bisa diberikan untuk orang dengan kondisi hipotermia,

yaitu jalan nafas harus tetap terjaga juga ketersediaan oksigen yang

cukup.

Prinsip penanganan hipotermia adalah penstabilan suhu tubuh dengan

menggunakan selimut hangat (tapi hanya pada bagian dada, untuk

mencegah turunnya tekanan darah secara mendadak) atau

menempatkan pasien di ruangan yang hangat. Berikan juga minuman

hangat(kalau pasien dalam kondisi sadar).

Tindakan2 Pencegahan Penyakit Hipotermia :

Gejala kedinginan yang lebih parah akan membuat gerakan tubuh

menjadi tidak terkoordinasi, berjalan sempoyongan dan tersandung-

sandung. Pikiran menjadi kacau, bingung, dan pembicaraannya mulai

ngacau. Kulit tubuh terasa sangat dingin bila disentuh, nafas menjadi

pendek dan lamban. Denyut nadi pun menjadi lamban, seringkali

menjadi kram bahkan akhirnya pingsan. Untuk membantu penderita

sebaiknya jangan cepat-cepat menghangatkan korban dengan botolberisikan air panas atau membaringkan di dekat api atau pemanas.

Jangang menggosok-gosok tubuh penderita. Jika korban pingsan,

baringkan dia dalam posisi miring. Periksa saluran pernafasan,

pernafasan dan denyut nadi. Mulailah pernafasan buatan dari mulut dan

menekan dada.

Pindahkan ke tempat kering yang teduh. Ganti pakaian basah dengan

pakaian kering yang hangat, selimuti untuk mencegah kedinginan. Jika

tersedia, gunakan bahan tahan angin, seperti alumunium foil atau

plastik untuk perlindungan lebih lanjut. Panas tubuh dari orang lain juga bagus untuk diberikan, suruh seseorang melepas pakaian, dan

berbagi pakai selimut dengan si korban. Jika penderita sadar, berikan

minuman hangat jangan memberikan minuman alkohol. Segeralah cari

bantuan medis.

Bila kita melakukan kegiatan luar ruangan (pendakian gunung

khususnya) pada musim hujan atau di daerah dengan curah hujan

tinggi, harus membawa jas hujan, pakaian hangat (jaket tahan air dan

tahan angin) dan pakaian ganti yang berlebih dua tiga stel, serta kaus

tangan dan topi ninja juga sangat penting. Perlengkapan yang tidak kalah pentingnya adalah sepatu pendakian yang baik dan dapat



20

menutupi sampai mata kaki, jangan pakai sendal gunung atau bahkan

jangan pakai sendal jepit.

Bawa makanan yang cepat dibakar menjadi kalori, seperti gula

jawa, coklat dll. Dalam perjalanan banyak “ngemil” untuk mengganti

energi yang hilang.Bila angin bertiup kencang, maka segeralah memakai perlengkapan

pakaian hangat, seperti jaket dan kaus tangan. Kehilangan panas tubuh

tidak terasa oleh kita, dan tahu-tahu saja kita jatuh sakit.

Bila hujan mulai turun bersegeralah memakai jas hujan, jangan

menunggu hujan menjadi deras. Cuaca di gunung tidak dapat diduga.

Hindari pakaian basah kena hujan.

Bila merasa dirinya lemah atau kurang kuat dalam tim, sebaiknya

terus terang pada team leader atau anggota seperjalanan yang lebih

pengalaman untuk mengawasi dan membantu bila dirasa perlu.Berbagi pakai selimut dengan si korban. Jika penderita sadar, berikan

minuman hangat jangan memberikan minuman alkohol. Segeralah cari

bantuan medis.

Bila kita melakukan kegiatan luar ruangan (pendakian gunung

khususnya) pada musim hujan atau di daerah dengan curah hujan

tinggi, harus membawa jas hujan, pakaian hangat (jaket tahan air dan

tahan angin) dan pakaian ganti yang berlebih dua tiga stel, serta kaus

tangan dan topi ninja juga sangat penting. Perlengkapan yang tidak

kalah pentingnya adalah sepatu pendakian yang baik dan dapatmenutupi sampai mata kaki, jangan pakai sendal gunung atau bahkan

jangan pakai sendal jepit.

Bawa makanan yang cepat dibakar menjadi kalori, seperti gula

jawa, coklat dll. Dalam perjalanan banyak “ngemil” untuk mengganti

energi yang hilang.

Bila angin bertiup kencang, maka segeralah memakai perlengkapan

pakaian hangat, seperti jaket dan kaus tangan. Kehilangan panas tubuh

tidak terasa oleh kita, dan tahu-tahu saja kita jatuh sakit.

Bila hujan mulai turun bersegeralah memakai jas hujan, janganmenunggu hujan menjadi deras. Cuaca di gunung tidak dapat diduga.

Hindari pakaian basah kena hujan.

Bila merasa dirinya lemah atau kurang kuat dalam tim, sebaiknya

terus terang pada team leader atau anggota seperjalanan yang lebih

pengalaman untuk mengawasi dan membantu bila dirasa perlu.

Semangat dan jangan gampang menyerah bila kondisi mulai

memburuk. Pencegahan Hipotermia Pada Bayi

Bayi dibungkus dengan selimut dan kepalanya ditutup dengan topi.

Jika bayi harus dibiarkan telanjang untuk keperluan observasi maupunpengobatan, maka bayi ditempatkan dibawah cahaya penghangat.



21

Untuk mencegah hipotermia, semua bayi yang baru lahir harus tetap

berada dalam keadaan hangat.

Di kamar bersalin, bayi segera dibersihkan untuk menghindari

hilangnya panas tubuh akibat penguapan lalu dibungkus dengan

selimut dan diberi penutup kepala.

2.8 Mengetahui Komplikasi Hipotermia

Beberapa komplikasi yang dapat timbul akibat hipotermia:

hipoglikemia karena kekurangan cadangan glikogen. Asidosis

metabolik disebabkan vasokonstriksi perifer dengan metabolisme

anaerobik dan asidosis. Hipoksia dengan kebutuhan oksigen yang

meningkat, gangguan pembekuan, dan perdarahan pulmonal dapat

menyertai hipotermia berat. Schok dengan akibat penurunan tekanan

arteri sistemik, penurunan volume plasma, dan penurunan cardiac

output. Apnea dan perdarahan intra ventrikuler.

3. Memahami dan Menjelaskan Hiperbilirubinemia pada bayi

3.1 Memahami Definisi Hiperbilirubinemia

o Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan dimana kadar

bilirubin serum total yang lebih dari 10 mg% pada minggu

pertama yang ditandai dengan ikterus pada kulit, sclera dan

organ lain. Keadaan ini mempunyai potensi meningkatkan kern

ikterus yaitu keadaan kerusakan pada otak akibat perlengketan

kadar bilirubin pada otak. (Ni Luh Gede, 1995).

o Hiperbilirubin merupakan gejala fisiologis (terdapat pada 25 –

50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi pada neonatus

kurang bulan) (IKA II, 2002).

o Hiperbilirubin adalah meningginya kadar bilirubin pada

jaringan ekstravaskuler sehingga kulit, konjungtiva, mukosa

dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. (Ngastiyah, 1997)

o Hiperbilirubin adalah meningkatnya kadar bilirubin dalam

darah yang kadar nilainya lebih dari normal (Suriadi, 2001).

o Nilai normal : bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl, bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl

o Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada

kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir

katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada

neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5

mg/dL.

o Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah

>13 mg/dL.

o Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah

fisiologis, kecuali:



22

• Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.

• Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13

mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL.

• Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.

• Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.• Ikterus menetap pada usia >2 minggu.

• Terdapat faktor risiko.

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus

dikeluarkan oleh tubuh. Sebagian besar bilirubin tersebut berasal dari

degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem bebas atau

proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin tadi

dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta

beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang mengalami reduksi dan

menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr. 2). Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat

lipofilik yang sulit diekskresi dan mudah melalui membran biologik

seperti plasenta dan sawar darah otak.

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan

dibawa ke hepar. Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga

bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan masuk ke dalam

hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan

ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang

membawanya ke retikulum endoplasma hepar, tempat terjadinya

konjugasi. Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini

dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui

ginjal. Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui

duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin. Dalam usus,

sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses

absorpsi entero hepatik.



23

3.2 Memahami Etiologi Hiperbilirubinemia

Penyebab ikterus pada neonatus dapat disebabkan oleh beberapa faktor,antara lain :

o Produksi bilirubin berlebihan dapat terjadi karena kelainan

struktur dan enzim sel darah merah, keracunan obat (hemolisis

kimia: salisilat, kortikosteroid, klorampinekol),

chepalhematoma.

o Gangguan dalam proses ambilan dan konjugasi hepar: obstruksi

empedu, infeksi, masalah metabolik, Joundice ASI,

hypohyroidisme.

o Gangguan transportasi dalam metabolisme bilirubin.o Gangguan dalam ekskresi bilirubin.

o Komplikasi : asfiksia, hipotermi, hipoglikemi, menurunnya

ikatan albumin; lahir prematur, asidosis.

(Ni Luh Gede Y, 1995)( Suriadi, 2001)

Menurut IKA, 2002 penyebab ikterus terbagi atas :

o Ikterus pra hepatik : Terjadi akibat produksi bilirubin yang

mengikat yang terjadi pada hemolisis sel darah merah.

o Ikterus pasca hepatik (obstruktif) : Adanya bendungan dalam

saluran empedu (kolistasis) yang mengakibatkan peninggian

konjugasi bilirubin yang larut dalam air yang terbagi menjadi :



24

a. Intrahepatik : bila penyumbatan terjadi antara hati dengan

ductus koleductus.

b. Ekstrahepatik : bila penyumbatan terjadi pada ductus

koleductus.

o Ikterus hepatoseluler (hepatik) : Kerusakan sel hati yang

menyebabkan konjugasi blirubin terganggu.

o Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama dengan penyebab :

Inkomtabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain

Infeksi intra uterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan

kadang bakteri)

Kadang oleh defisiensi G-6-PO

o Ikterus yang timbul 24 – 72 jam setelah lahir dengan penyebab:

Biasanya ikteruk fisiologis

Masih ada kemungkinan inkompatibitas darah ABOatau Rh atau golongan lain. Hal ini diduga kalau

peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi 5

mg%/24 jam

Polisitemia

Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan sub

oiponeurosis, perdarahan hepar sub kapsuler dan lain-

lain)

Dehidrasis asidosis

Defisiensi enzim eritrosis lainnyao Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai minggu

pertama dengan penyebab

Biasanya karena infeksi (sepsis)

Dehidrasi asidosis

Defisiensi enzim G-6-PD

Pengaruh obat

Sindrom Gilber

o Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya

dengan penyebab :

Biasanya karena obstruks

Hipotiroidime

Hipo breast milk jaundice

Iinfeksi

Neonatal hepatitis

Galaktosemia

3.3 Memahami Klasifikasi Hiperbilirubinemia

o Ikterus Fisiologis

a. Timbul pada hari ke dua dan ketiga.



25

b. Kadar bilirubin indirek tidak melebihi 10 mg% pada

neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% untuk neonatus

lebih bulan.

c. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5

mg% perhari.d. Ikterus menghilang pada 10 hari pertama.

e. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan

patologik

o Ikterus Patologik

a. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama.

b. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup

bulan atau melebihi 12,5 mg% pada neonatus kurang

bulan.

c. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg% perhari.

d. Ikterus menetap sesudah 2 minggu pertama.

e. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%.

f. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik.

(Ni Luh Gede Y, 1995)

3.4 Memahami Patofisiologi Hiperbilirubinemia

Diagram Metabolisme Bilirubin



26

Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan

. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan

beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat

ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit,

Polisitemia.Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat

menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi

apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia,

Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar

Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau

neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan

saluran empedu.

Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan

merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin

Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam

lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak

apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan

yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap

bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila

kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak

ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin

Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat

keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia (AH, Markum,1991).

3.5 Memahami Diagnosis Hiperbilirubinemia

a. anamnesis : riwayat ikterus pada anak sebelumnya, riwayat

keluarga anemi dan pembesaran hati dan limpa, riwayat

penggunaan obat selama ibu hamil, riwayat infeksi maternal,

riwayat trauma persalinan, asfiksia.

b. Pemeriksaan fisik :

Umum : keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas

suhu, dll)

Khusus : Dengan cara menekan kulit ringan dengan memakai

jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai.

Berdasarkan Kramer dibagi :



27

Derajat

ikterus Daerah ikterus

Perkiraan

kadar

bilirubin

I Kepala dan leher 5,0 mg%

II Sampai badan atas (di atasumbilikus)

9,0 mg%

III

Sampai badan bawah (di bawah

umbilikus) hingga tungkai atas (di

atas lutut)

11,4 mg/dl

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

c. Pemeriksaan laboratorium: kadar bilirubin, golongan darah (ABO

dan Rhesus) ibu dan anak, darah rutin, hapusan darah, Coomb tes,kadar enzim G6PD (pada riwayat keluarga dengan defisiensi enzim

G6PD).

d. Pemeriksaan radiologis : USG abdomen (pada ikterus

berkepanjangan)

3.6 Memahami Faktor Resiko Hiperbilirubinemia

Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum:

a. Faktor Maternal

• Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, NativeAmerican,Yunani)

• Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

• Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

• ASI

b. Faktor Perinatal

• Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)

• Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

c. Faktor Neonatus

• Prematuritas

• Faktor genetik

• Polisitemia

• Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol,

sulfisoxazol)

• Rendahnya asupan ASI

• Hipoglikemia

• Hipoalbuminemia

3.7 Memahami Tatalaksana Hiperbilirubinemia

1. Ikterus yang timbul sebelum 24 jam pasca kelahiran adalah

patologis. Tindakan fototerapi dan mempersiapkan tindakantranfusi tukar.



28

2. Pada usia 25-48 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila

kadar bilirubin serum total > 12 mg/dl (170 mmol/L). Fototerapi

harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total ³ 15 mg/dl

(260 mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan

kadar bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L),

dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin

serum total ³ 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan fototerapi dan

mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin

serum total > 15 mg/dl (> 260 mmol/L) pada 25-48 jam

pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan

laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

3. Pada usia 49-72 jam pasca kelahiran, fototerapi dianjurkan bila

kadar bilirubin serum total > 15 mg/dl (260 mmol/L). Fototerapi

harus dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total ³ 18 mg/dl

(310 mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan

kadar bilirubin serum total < 25 mg/dl (430 mmol/L),

dianjurkan untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin

serum total > 18 mg/dl (> 310 mmol/L) fototerapi dilakukan

sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila kadar

bilirubin serum total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada 49-

72 jam pasca kelahiran, mengindikasikan perlunya pemeriksaan

laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

4. Pada usia > 72 jam pasca kelahiran, fototerapi harus

dilaksanakan bila kadar bilirubin serum total > 17 mg/dl (290

mmol/L). Bila fototerapi 2 x 24 jam gagal menurunkan kadar

bilirubin serum total < 20 mg/dl (340 mmol/L), dianjurkan

untuk dilakukan tranfusi tukar. Bila kadar bilirubin serum total

sudah mencapai > 20 mg/dl (> 340 mmol/L) dilakukan

fototerapi sambil mempersiapkan tindakan tranfusi tukar. Bila

kadar bilirubin serum total > 25 mg/dl (> 430 mmol/L) pada

usia > 72 jam pasca kelahiran, masih dianjurkan untuk pemeriksaan laboratorium ke arah penyakit hemolisis.

3.8 Memahami Pencegahan Hiperbilirubinemia

1. Primer

AAP merekomendasikan pemberian ASI pada semua bayi cukup bulan

dan hampir cukup bulan yang sehat. Dokter dan paramedis harus

memotivasi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya 8-12 kali sehari

selama beberapa hari pertama. Rendahnya asupan kalori dan atau

keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat

menimbulkan ikterus neonatorum. Meningkatkan frekuensi menyusui



29

dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbilirubinemia yang

berat pada neonatus. Lingkungan yang kondusif bagi ibu akan

menjamin terjadinya proses menyusui yang baik. AAP juga melarang

pemberian cairan tambahan (air, susu botol maupun dekstrosa) pada

neonatus nondehidrasi. Pemberian cairan tambahan tidak dapatmencegah terjadinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar

bilirubin serum

2. Sekunder

Dokter harus melakukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang

memiliki risiko tinggi ikterus neonatorum.

Pemeriksaan Golongan Darah : Semua wanita hamil harus menjalani

pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus serta menjalani skrining

antibodi isoimun. Bila ibu belum pernah menjalani pemeriksaan

golongan darah selama kehamilannya, sangat dianjurkan untuk

melakukan pemeriksaan golongan darah dan Rhesus. Apabila golongan

darah ibu adalah O dengan Rh-positif, perlu dilakukan pemeriksaan

darah tali pusat. Jika darah bayi bukan O, dapat dilakukan tes Coombs.

Penilaian Klinis : Dokter harus memastikan bahwa semua neonatus

dimonitor secara berkala untuk mengawasi terjadinya ikterus. Ruang

perawatan sebaiknya memiliki prosedur standar tatalaksana ikterus.

Ikterus harus dinilai sekurang-kurangnya setiap 8 jam bersamaan

dengan pemeriksaan tanda-tanda vital lain.

Pada bayi baru lahir, ikterus dapat dinilai dengan menekan kulit bayi

sehingga memperlihatkan warna kulit dan subkutan. Penilaian ini harusdilakukan dalam ruangan yang cukup terang, paling baik menggunakan

sinar matahari. Penilaian ini sangat kasar, umumnya hanya berlaku

pada bayi kulit putih dan memiliki angka kesalahan yang tinggi. Ikterus

pada awalnya muncul di bagian wajah, kemudian akan menjalar ke

kaudal dan ekstrimitas.



30

Daftar Pustaka

Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan 10. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. Hal

349-678

Sherwood, laura. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC

Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan

Reproduksi. Jakarta. Oktober 2002

Perdarahan Persalinan

Documents

Transcript of Perdarahan Persalinan