PERDARAHAN PASCA PERSALINAN (PPP)dr Tonny Ertiatno, SpOG(K)

PPP

3 Penyebab klasik kematian ibu:•Infeksi•Preeklampsia•Perdarahan

PPP

•Adalah: Perdarahan masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena kehamilan ektopik dan abortus

Definisi PPP• Perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi

lahir .Pengukuran jumlah perdarahan pada praktis nya tidak perlu.karena penanganan Dini sangat lah dibutuhkan.

• Dimana terjadi perubahan tanda vital seperti: (kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90 mm Hg,nadi > 100 x/menit)

• Efek perdarahan pada ibu hamil bergantung pada volume darah saat ibu hamil

• PPP yang terjadi akan mengganggu penyembuhan pada masa nifas, proses involusi, dan laktasi

• PPP bukan lah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari kausal nya. Misalnya : PPP karena robekan jalan lahir, PPP karena sisa plasenta atau oleh karena gangguan pembekuan darah

Pada wanita Hamil dengan Eklampsia akan sangat peka terhadap PPP karena: sebelumnya telah terjadi defisit cairan intravaskular dan ada penumpukan cairan ekstravaskular sehingga perdarahan sedikit saja akan mempengaruhi hemodinamika ibu

PPP secara kausal dibedakan• Perdarahan dari tempat implantasi plasenta nya

Hipotonia sampai atonia uteriSisa Plasenta

• Perdarahan karena robekan• Gangguan koagulasi

• Perdarahan dari tempat implantasi plasenta:Hipotonia sampai atonia uteri Akibat anastesi Distensi berlebihan (Gemelli, anak besar, Hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus Persalinan Karena OD Multiparitas Korioamnionitis Pernah Atonia sebelumnya

Sisa Plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Perdarahan karena robekan Episiotomi yang lebar Robekan pada perineum, vagina , serviks Ruptura uteriGangguan koagulasi Jarang terjadi tapi dapat memperburuk keadaan diatas,

misal pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, Preeklampsia, Solutio plasenta

Pembagian PPP• Pembagian PPP berdasarkan saat terjadinya:• PPP Primer : Terjadi dalam 24 jam pertama pasca

persalinan dan biasanya disebabkan oleh karena atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, sisa plasenta

• PPP Sekunder: terjadi lebih dari 24 jam pasca persalinan

• Perdarahan yang aktif dan merembes terus dalam waktu lama saat melakukan prosedur tindakan juga bisa menyebabkan PPP.

• Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan Hb dan hematokrit untuk memperkirakan jumlah perdarahan yg terjadi saat persalinan dibandingkan dengan keadaan pra persalinan

Atonia Uteri• Adalah suatu keadaan lemah nya otot / kontraksi rahim

yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi lahir dan plasenta lahir

Pencegahan Atonia Uteri• Melakukan secara rutin manajemen kala III aktif • Pemberian Misoprostol per oral 2-3 tablet (400-600 µg)

segera setelah bayi lahir

Faktor Predesposisi Atonia Uteri

1. Regangan rahim berlebihan

2. Kelelahan karena persalinan lama

3. Kehamilan grande-multipara

4. Ibu dengan KU jelek , anemis, penyakit menahun

5. Mioma Uteri yg mengganggu kontraksi rahim

6. Infeksi intrauterin

7. Ada riwayat atonia uteri sebelumnya

Diagnosa Atonia Uteri• Setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan

masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek

Tindakan• Sikap trendelenburg, pasang venous line dan berikan

oksigen• Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara:

Masase fundus uteri Pemberian oksitosinMemberikan derivat prostaglandin F2α(carboprost tromethamine)

yg kadang memberikan efek diare, hipertensi ,mual muntah, febris, dan takikardia

Pemberian misoprostol 800-1000 µg/ rectalKompresi bimanual eksternal dan atau internalKompresi aorta abdominalisPemasangann tampon kondom

Pemasangan tampon kasa uterovaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke RS rujukan

• Bila semua tindakan itu gagal , maka dilakukan persiapan operatif laparatomi yaitu dengan bedah konservatif atau melakukan histerektomi

• Alternatif berupa:. Ligasi arteria uterina/ ovarika. Operasi ransel B lynch. Histeroktomi supravaginal. Histerektomi total abdominal

Robekan jalan lahir• Terjadi biasanya akibat Episiotomi, robekan spontan

perineum, trauma forcep, atau vakum ekstraksi, karena cersi ekstraksi

• Oleh karena itu pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini

• Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat, dan luka ditutup dengan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti

• Tehnik penjahitan memerlukan asisten, anastesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman luka

Retensio Plasenta• Plasenta tetap tertinggal dalam uterus ½ jam setelah anak

lahir • Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif

kala III bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus plasenta Akreta ( menembus desidua basalis dan Nitabuch Layerdesidua basalis dan Nitabuch Layer))

• Plasenta Inkreta Bila Plasenta sampai menembus miometriummiometrium

• Plasenta perkreta bila villi korialis sampai menembus perimetriumperimetrium

• Faktor Predesposisi terjadinya plasenta akreta adalah :1. Plasenta previa

2. Bekas SC

3. Pernah kuret berulang

4. Multiparitas

• Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus rest Placenta dan rest Placenta dan dapat menimbulkan PPP primer/ sekunder.

• Proses kala III didahului dengan tahap separasi plasenta yang akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara cara pelepasan Duncanpelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tapi tidak keluar pervaginam (cara pengeluaran schultzecara pengeluaran schultze) sampai akhirnya tahap ekspulsi , plasenta lahir

Inversi Uterus

• Keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit

• Faktor-faktor yang memungkinkan terjadinya inversi uterus:

1. Atonia Uteri

2. Serviks yang masih terbuka lebar

3. Adanya kekuatan yang menarik Fundus ke bawah misal nya: plasenta akreta, inkreta, perkreta, tekanan pada fundus uteri (manuver Crede) atau tekanan yang keras dan tiba-tiba misalnya: (Batuk keras atau bersin)

Tanda-tanda Inversi uteri• Syok karena kesakitan• Perdarahan banyak bergumpal• Divulva tampak endometrium terbalik• Bila baru terjadi, prognosis cukup baik akan tetapi bila

kejadian nya cukup lama maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekosis, dan infeksi

Tindakan • Secara Garis besar tindakan yang dilakukan sebagai

berikut:

1.Memanggil bantuan anastesi dan memasang infus untuk cairan/ darah pengganti dan pemberian obat

2.Beberapa senter memberikan tokolitik / MgSO4 untuk melemaskan Uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual

3. Didalam uterus plasenta dilepaskan secara manual

4. Pemberian antibiotika dan tranfusi darah seperlunya

5. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan manuver di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparatomi untuk reposisi, kl terpaksa dilakukan histerektomi

Perdarahan karena Gangguan Pembekuan Darah

• Baru dicurigai bila penyebab lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.

• Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Faal Hemostasis yang abnormal.

• Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibronogenemia, terdeteksi ada nya FDP (Fibrin Degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (Partial Thromboplastin Time)

Predesposisi untuk terjadinya hal diatas adalah :

1.Solutio plasenta

2.kematian janin dalam kandungan (IUFD)

3.Eklampsia

4.Emboli cairan ketuban

5.Sepsis

• Terapi yang dilakukan adalah tranfusi darah dan produk nya seperti plasma beku segar, trombosit, Fibrinogen, dan heparinisasi atau pemberian EACA ( Epsilon Amino Caproic acid)

Pencegahan 1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki KU dan

mengatasi setiap penyakit kronis

2. Mengenal faktor Predesposisi PPP

3. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama

4. Kehamilan RISTI agar melahirkan di RS rujukan

5. Kehamilan Resiko rendah tenaga kesehatan

6. Menguasai langkah2X pertolongan pertama menghadapi PPP

Terima kasih