BUPATI KARANGANYAR

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR

NOMOR : 1 TAHUN 2012

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

KABUPATEN KARANGANYAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KARANGANYAR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Karanganyar, diselenggarakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Kabupaten Karanganyar;

b. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelaksanaan, efisiensi dan efektifitas pengelolaan keuangan negara serta kesesuian pelaksanaannya dengan Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan, Petunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Bagi Penderita Thalassaemia dan Peraturan Perundang – undangan dipandang perlu menetapkan Petunjuk Teknis Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Kabupaten Karanganyar;

c. Bahwa untuk maksud tersebut perlu diatur dalam Peraturan Bupati Karanganyar ;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah – Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;

2. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang – Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

5. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

6. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

7. Undang–Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

8. Undang–Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

9. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

10. Undang – Undang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pemeriksaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5075);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

14.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 903/Menkes/SK/VI/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109/Menkes/PER/VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar;

19. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 14 Tahun 2011 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012;

20. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 54 Tahun 2011 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012;

21. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Tahun 2011 dengan kode rekening kegiatan 1.02.1.02.01.24.12.5.2.2.06.02;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK TEKNIS PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR

BAB I KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Karanganyar; 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Karanganyar; 3. Bupati adalah Bupati Karanganyar; 4. Pegawai adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Calon Pegawai

Negeri Sipil (CPNS) sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Kabupaten Karanganyar ;

6. Pelayanan Kesehatan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam bentuk pencegahan penyakit peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit, dan pemulihan kesehatan termasuk pelayanan penunjang;

7. Pelayanan kesehatan dasar adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang dilakukan dalam bentuk pencegahan penyakit peningkatan kesehatan, pengobatan penyakit dan pemulihan kesehatan termasuk pelayanan penunjang yang dilakukan maksimal oleh tenaga dokter dan atau dokter gigi, sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

8. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan /pelayanan spesialistik;

9. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana tugas Teknis pada Dinas dan Badan;

10. Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas yang selanjutnya disebut UPTD Puskesmas adalah Unit Pelaksana Kegiatan yang memberikan pelayanan kesehatan meliputi pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh, terpadu dan berkelanjutan di suatu wilayah kerja yang bertanggungjawab terhadap Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan;

11. Wilayah kerja Puskesmas meliputi satu atau sebagian wilayah kecamatan;

12. Jaringan Puskesmas meliputi : Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling;

13. Puskesmas Pembantu adalah Pelimpahan sebagian kewenangan Puskesmas untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di masyarakat;

14. Puskesmas Keliling adalah Pelimpahan sebagian kewenangan Puskesmas yang bersifat dinamis untuk mendekatkan pelayanan kesehatan di masyarakat;

15. Poliklinik Kesehatan Desa yang selanjutnya disingkat PKD adalah merupakan suatu upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) yang dibentuk oleh, untuk dan bersama masyarakat setempat atas dasar musyawarah desa/kelurahan yang didukung oleh tenaga kesehatan profesional untuk melakukan upaya kesehatan preventif, promotif, dan kuratif, sesuai dengan kewenangannya dibawah pembinaan teknis Puskesmas;

16. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kesehatan perorangan untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap;

17. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan untuk observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik, persalinan dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap;

18. Pelayanan Persalinan adalah pemberian pelayanan ibu hamil, bersalin dan masa nifas termasuk pelayanan KB dan bayi baru lahir;

19. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang selanjutnya disingkat JPK adalah pelayanan kesehatan perorangan yang diberikan kepada masyarakat peserta JPK;

20. Jaminan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat JAMKESMAS adalah jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin yang diselenggarakan oleh pemerintah pusat;

21. Jaminan Persalinan yang selanjutnya disingkat JAMPERSAL adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan dan pelayanan bayi baru lahir yang diselenggarakan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan;

22. Jaminan Pelayanan Pengobatan Bagi Penderita Thalassaemia Mayor yang selanjutnya disebut JAMPELTHAS adalah jaminan pembiayaan pelayanan pengobatan bagi penderita thalassaemia mayor;

23. Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat JAMKESDA adalah jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin non kuota JAMKESMAS yang diselenggarakan oleh pemerintah daerah;

24. Jaminan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat ASKES PNS adalah jaminan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, calon pegawai negeri sipil, pensiunan, veteran dan purnawirawan yang dikelola oleh PT. ASKES (Persero);

BAB II

PETUNJUK TEKNIS PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR

Pasal 2

Petunjuk Teknis Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Kabupaten Karanganyar sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

Pasal 3 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang tersebut pada Pasal 2 meliputi Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS), Jaminan Persalinan (JAMPERSAL), Jaminan Pelayanan Pengobatan bagi penderita Thalassaemia (JAMPELTHAS) dan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA).

Pasal 4 Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil oleh karena memiliki mekanisme pembiayaan yang berbeda akan diatur tersendiri.

BAB III PENUTUP

Pasal 5

Peraturan Bupati ini diberlakukan surut pada tanggal 1 Januari 2012.

Pasal 6 Dengan diberlakukannnya Peraturan Bupati ini maka Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2011 tentang Petunjuk Teknis Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Kabupaten Karanganyar Tahun 2011 dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Karanganyar Pada tanggal : Februari 2012

BUPATI KARANGANYAR

DR. Hj. RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum.

Diundangkan di Kabupaten Karanganyar

Pada tanggal

Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR

Drs. SRI SURANTO, MPd.

BERITA DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR TAHUN 2012 NOMOR........

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR : TANGGAL :

PETUNJUK TEKNIS PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) menyebutkan bahwa

setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Selanjutnya pada pasal 34 ayat (3) ditegaskan bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, pada pasal 5 ayat (1) menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan. Selanjutnya pada ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Kemudian pada ayat (3) bahwa setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Selanjutnya pada pasal 6 ditegaskan bahwa setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan.

Kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang, untuk itu guna menjamin terpenuhinya hak hidup sehat bagi seluruh penduduk termasuk penduduk miskin dan tidak mampu, Pemerintah Pusat menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas), Program Jaminan Persalinan (Jampersal) ditujukan untuk mendorong akselerasi penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi guna mencapai tujuan Millenium Development Goal’s (MDG’s), Program Jampelthas diselenggarakan untuk memberikan jaminan pelayanan pengobatan bagi penderita thalassaemia mayor yang terus menerus membutuhkan biaya besar sedangkan Pemerintah Kabupaten Karanganyar berkontribusi dalam memberikan pemeliharaan jaminan kesehatan dengan menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda).

Program tersebut merupakan upaya pemerintah untuk meningkatkan akses penduduk khususnya bagi yang belum memiliki jaminan kesehatan terhadap pelayanan kesehatan sehingga seluruh masyarakat untuk memperoleh derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Agar pelaksanaan Program Jamkesmas, Program Jampersal, Program Jampelthas serta Program Jamkesda sesuai dengan yang diharapkan dan tidak bertentangan dengan Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas, Petunjuk Teknis Jampersal, Petunjuk Teknis Jampelthas dan Perundang – Undangan yang berlaku maka perlu ditetapkan Petunjuk Teknis Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Kabupaten Karanganyar.

B. TUJUAN DAN SASARAN Tujuan Penyelenggaraan Program Jamkesmas, Program Jampersal, Program Jampelthas serta Program Jamkesda

1. Tujuan Umum : Meningkatkan akses, pemerataan dan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat peserta Program Jamkesmas, Jampersal, Jampelthas serta Jamkesda di Sarana Pelayanan Kesehatan Wilayah Kabupaten Karanganyar.

2. Khusus : a. Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan bagi Peserta

Program Jamkesmas, Jampersal, Jampelthas serta Jamkesda Kabupaten Karanganyar;

b. Mendorong peningkatan pelayanan kesehatan yang terstandar dengan kendali mutu dan kendali biaya;

c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel; C. SASARAN

Sasaran program ini adalah 1. Peserta Jaminan Kesehatan Masyarakat 2. Ibu hamil belum memiliki Jaminan Persalinan 3. Seluruh penderita Thalassaemia Mayor 4. Peserta Jaminan Kesehatan Daerah

II. PENYELENGGARAAN

A. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan Program Jamkesmas, Jampersal, Jampelthas dan Jamkesda berdasarkan :

1. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapat lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh Negara, sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak;

2. Undang-Undang No 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara ( Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286 );

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400 );

5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431 );

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437 ), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (

Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintahan Pusat dan Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637 );

8. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 2008 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Negara Tahun Anggaran 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4920);

9. Undang–Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Retribusi dan Retribusi Daerah;

10. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintah Antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah Propinsi, Dan Pemerintah Daerah Kabupaten/ kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2007 no. 89 Tambahan Lembaran Negara No. 4741);

14. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 Tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia, Sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 90 Tahun 2006 tentang Perubahan Kedua Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 Tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007 tentang Perubahan Pertama Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 903/Menkes/SK/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;

18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1109/Menkes/PER/VI/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia;

19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/Menkes/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan;

20. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar;

21. Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 14 Tahun 2011 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012;

22. Peraturan Bupati Karanganyar Nomor 54 Tahun 2011 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012;

23. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD) Tahun 2011 dengan kode rekening kegiatan 1.02.1.02.01.24.12.5.2.2.06.02.

B. KEBIJAKAN OPERASIONAL

1. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah Kabupaten Karanganyar berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.

2. Program Jamkesmas adalah bentuk belanja bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi fakir miskin dan tidak mampu yang iurannya dibayar pemerintah.

3. Program Jampersal dilakukan pada setiap jenjang pemerintahan menjadi satu kesatuan dengan pengelolaan Jamkesmas.

4. Program Jampelthas adalah Jaminan pelayanan pengobatan bagi penderita thalassaemia mayor.

5. Program Jamkesda adalah jaminan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin non kuota Jamkesmas yang diselenggarakan oleh Pemerintah kabupaten Karanganyar.

6. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda mengacu pada prinsip-prinsip: a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata

peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. b. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang

’cost effective’ dan rasional. c. Pelayanan Terstruktur, berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. d. Efisien, Transparan dan akuntabel.

III. TATA LAKSANA KEPESERTAAN

A. KETENTUAN UMUM 1. KEPESERTAAN JAMKESMAS

a. Peserta Program Jamkesmas di Kabupaten Karanganyar adalah Masyarakat miskin dan tidak mampu Kabupaten Karanganyar yang iurannya dibayar pemerintah sejumlah 258.672 jiwa.

b. Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, masyarakat miskin yang tidak memiliki identitas.

c. Masyarakat miskin yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1185/Menkes/SK/XII/2009 tentang Peningkatan Kepesertaan Jamkesmas bagi Panti Sosial, Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan Negara serta Korban Bencana.

d. Peserta Jamkesmas ada yang memiliki kartu sebagai identitas peserta dan ada yang tidak memiliki kartu 1) Peserta yang memiliki kartu terdiri dari :

a) Peserta sesuai SK Bupati b) Penghuni panti-panti sosial c) Korban bencana pasca tanggap darurat

2) Peserta yang tidak memiliki kartu terdiri dari : a) Gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar pada saat

mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan rekomendasi dari Dinas Sosial setempat.

b) Penghuni lapas dan rutan pada saat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan rekomendasi dari Kepala Lapas/Rutan.

c) Peserta Program Keluarga Harapan (PKH) pada saat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan kartu PKH.

d) Bayi dan anak yang lahir dari pasangan peserta Jamkesmas, setelah terbitnya SK Bupati dapat mengakses pelayanan kesehatan dengan menunjukkan akte kelahiran/surat kenal lahir/surat keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesmas kedua orang tua dan Kartu Keluarga orangtuanya.

e. Terhadap peserta yang memiliki kartu maupun yang tidak memiliki kartu sebagaimana tersebut diatas, PT. Askes (Persero) wajib menerbitkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) dan membuat pencatatan atas kunjungan pelayanan kesehatan.

f. Bila terjadi kehilangan kartu Jamkesmas, peserta melapor kepada PT. Askes (Persero) untuk selanjutnya dilakukan pengecekan database kepesertaannnya dan PT. Askes (Persero) berkewajiban menerbitkan surat keterangan yang bersangkutan sebagai peserta.

g. Bagi peserta yang telah meninggal dunia maka haknya hilang dan tidak dapat dialihkan kepada orang lain.

h. Penyalahgunaan terhadap hak kepesertaan dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan.

i. PT. Askes (Persero) bertugas melaksanakan verifikasi kepesertaan dengan mencocokkan kartu Jamkesmas dari peserta yang berobat dengan database kepesertaan untuk selanjutnya diterbitkan SKP. Verifikasi kepesertaan dilengkapi dengan dokumen berupa Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) /identitas lainnya untuk pembuktian kebenarannya : 1) Bagi gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar yang tidak

punya identitas cukup dengan surat keterangan/rekomendasi dari Dinas/Instansi Sosial setempat.

2) Penghuni lapas dan rutan, cukup dengan surat rekomendasi dari Kepala Lapas/Kepala Rutan setempat.

3) Masyarakat miskin korban bencana paska tanggap darurat berdasarkan daftar/keputusan yang ditetapkan oleh bupati.

2. KEPESERTAAN JAMPERSAL a. Merupakan perluasan kepesertaan Jamkesmas dan tidak hanya mencakup

masyarakat miskin saja, yang terintegrasi dan dikelola mengikuti tata kelola dan manajemen Jamkesmas

b. Peserta adalah seluruh sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan yaitu

1) Ibu Hamil 2) Ibu Bersalin 3) Ibu Nifas (s/d 42 hari pasca persalinan) 4) Bayi baru lahir (s/d usia 28 hari) Termasuk : 1) Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas (s/d 42 hari pasca persalinan) dan bayi

baru lahir (s/d usia 28 hari) peserta Jamkesda 2) Bayi baru lahir dari peserta Jamkesmas bukan Pasutri 3) Ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas (s/d 42 hari pasca persalinan) dan bayi

baru lahir (s/d usia 28 hari) peserta Askes-PNS untuk anak ke-3 dan selebihnya

c. Sasaran tidak diterbitkan kartu kepesertaan d. Sasaran yang dimaksud adalah kelompok sasaran yang berhak mendapat

pelayanan yang berkaitan langsung dengan kehamilan dan persalinan baik normal maupun dengan komplikasi atau resiko tinggi untuk mencegah Kematian Ibu dan Kematian Bayi dari suatu proses persalinan.

3. KEPESERTAAN JAMPELTHAS

Penerima jaminan pelayanan dan pengobatan thalassaemia meliputi : a. setiap orang yang telah ditegakkan diagnosa positif menderita thalassaemia

mayor dan telah memiliki kartu anggota yang dikeluarkan Yayasan Thalassaemia Indonesia (YTI) Pusat atau namanya telah terdaftar di dalam Data Base Yayasan Thalassaemia Indonesia

b. seorang yang telah ditegakkan diagnosis positif menderita Thalassaemia mayor namun penderita tersebut belum terdaftar pada YTI

c. Yayasan thalassaemia Indonesia melaporkan database semua penerima Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia (by name, by address) ke Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan melalui Tim Pengelola Jamkesmas Pusat.

d. Bagi penderita yang belum mempunyai Kartu Anggota untuk Pelayanan Pengobatan Thalassaemia, dapat memperoleh pengobatan pelayanan Thalasaemia dengan menggunakan surat rekomendasi Direktur Rumah Sakit setempat dan selanjutnya segera mengurus kartu anggota pada YTI Pusat/POPTI.

e. Bagi penderita yang belum mempunyai Kartu Anggota untuk Pelayanan Pengobatan Thalassaemia, tetapi telah terdaftar dalam database YTI, maka Penderita bisa mendapatkan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia Mayor dengan membawa surat rekomendasi yang diberlakukan sementara dari YTI/POPTI cabang setempat, sebelum mendapatkan Kartu Anggota untuk Pelayanan Pengobatan Thalassaemia.

f. Apabila terjadi kehilangan Kartu Anggota untuk Pelayanan Pengobatan Thalassaemia, dilakukan langkah-langkah sebagai berikut: 1) penderita harus segera melapor kepada YTI/POPTI setempat atau

YTI/POPTI terdekat untuk selanjutnya dilakukan pengecekan Data Base sebagai penderita terdaftar,

2) YTI/POPTI setempat atau YTI/POPTI terdekat berkewajiban menerbitkan surat keterangan bahwa yang bersangkutan adalah benar sebagai penderita,

3) YTI/POPTI Cabang mengajukan permohonan kepada YTI Pusat agar segera dapat diterbitkan Kartu Anggota baru.

g. Bagi penderita yang telah meninggal dunia, maka secara otomatis haknya akan hilang dan tidak dapat dialihkan kepada orang lain.

h. Bagi penderita yang menyalahgunakan Kartu Anggota untuk Pelayanan Pengobatan Thalassaemia ini, maka akan dikenakan sanksi secara Hukum sesuai dengan Ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

4. KEPESERTAAN JAMKESDA a. Peserta Program Jamkesda di Kabupaten Karanganyar adalah

Masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum terlindungi oleh Program Jamkesmas yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati Karanganyar.

b. Peserta Program Jamkesda yang terdaftar dan memiliki identitas kartu peserta berhak mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat primer di Puskesmas dan jaringannya.

c. Updating data dilakukan mengikuti updating kepesertaan Jamkesmas. d. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga Peserta Program Jamkesda

1) Otomatis menjadi peserta Jamkesda dan berhak mendapatkan hak kepesertaan sepanjang orangtua bayi tersebut sebagai peserta Jamkesda

2) Bila membutuhkan pelayanan kesehatan dapat langsung diberikan, dengan menggunakan kartu Jamkesda orang tuanya.

e. Bila terjadi kehilangan kartu Jamkesda, peserta tetap dapat memperoleh pelayanan kesehatan dengan dilakukan pengecekan database kepesertaan dan selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Karanganyar;

IV. TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

A. KETENTUAN UMUM 1. PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMKESMAS

a. Setiap peserta mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi : pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), pelayanan kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.

b. Manfaat jaminan yang diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan terstruktur dan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan.

c. Pelayanan kesehatan dasar yaitu RJTP di Puskesmas dan Jaringannnya termasuk UKBM ( Poskesdes/PKD, Posyandu, Pos UKK) dan RITP diberikan di Puskesmas perawatan. Khusus untuk ANC, persalinan normal dan PNC dapat juga dilayani oleh tenaga kesehatan yang berkompeten (Praktek Dokter, Balai Pengobatan, Rumah Bersalin dan Bidan Praktik Mandiri yang bekerja sama) dan biayanya diklaimkan ke Puskesmas setempat sebagaimana diatur dalam petunjuk teknis jaminan persalinan (Jampersal).

d. Pelayanan tingkat lanjut (RJTL dan RITL) diberikan di PPK lanjutan jaringan Jamkesmas (Balkesmas, Rumah Sakit Pemerintah termasuk RS Khusus, RS TNI/Polri dan RS Swasta) berdasarkan rujukan. Pelayanan Balkesmas merupakan PPK untuk layanan RJTL dengan pemberian layanan dalam gedung.

e. Pelayanan RITL diberikan di ruang rawat inap kelas III (tiga). Apabila karena sesuatu hal seperti misalnya tidak tersedianya tempat tidur, peserta terpaksa dirawat di kelas yang lebih tinggi dari kelas III, biaya pelayanannya tetap diklaimkan menurut biaya kelas III. Pada RS khusus (RS Jiwa, RS Kusta, RS Paru, dll) yang juga melayani pasien umum, klaim pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terpisah antara pasien khusus sesuai dengan kekhususannya dan pasien umum dengan menggunakan software INA-CBG’s yang berbeda sesuai penetapan kelasnya.

f. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh PPK wajib memberikan pelayanan penanganan pertama keadaan gawat darurat kepada peserta Jamkesmas walaupun tidak sebagai PPK jaringan Jamkesmas sebagai bagian dari fungsi sosial PPK. Setelah kegawatdaruratannya selesai ditangani, selanjutnya PPK tersebut segera merujuk ke PPK jaringan PPK Jamkesmas untuk penanganan lebih lanjut.

g. Status kepesertaan harus ditetapkan sejak awal untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta Jamkesmas tidak boleh dikenakan iuran dengan alasan apapun. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh PPK lanjutan harus dilakukan secara efisien dan efektif, dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Manajemen PPK lanjutan melakukan analisis pelayanan dan memberi umpan balik secara internal kepada instalasi pemberi layanan.

h. Jenis pelayanan Jamkesmas : Pada dasarnya manfaat yang disediakan bagi peserta bersifat komprehensif sesuai kebutuhan medis, kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain :

1) Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a) Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan di Puskesmas

dan jaringannya meliputi pelayanan : 1.1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 1.2) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin) 1.3) Tindakan medis kecil 1.4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/ tambal 1.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita 1.6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi

disediakan BKKBN) 1.7) Pemberian obat.

b) Rawat Inap Tingkat Pertama(RITP),dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan, meliputi pelayanan : 1.1) Akomodasi rawat inap 1.2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 1.3) Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin) 1.4) Tindakan medis kecil 1.5) Pemberian obat 1.6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) Biaya pelayanan rawat inap tingkat pertama tidak diklaimkan secara terpisah akan tetapi menjadi bagian dari kapitasi dana pelayanan kesehatan dasar

c) Persalinan normal dilakukan di Puskesmas non-perawatan/ bidan di desa/ Polindes/ di rumah pasien dalam kondisi tertentu/ fasilitas kesehatan swasta yang sudah melaksanakan perjanjian kerjasama.

d) Pelayanan gawat darurat (emergency).

2) Pelayanan kesehatan di PPK Lanjutan: a) Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) di RS dan Balkesmas meliputi:

1.1) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis /umum

1.2) Rehabilitasi medik 1.3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan

elektromedik 1.4) Tindakan medis 1.5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 1.6) Pelayanan KB, termasuk kontrasepsi mantap efektif, kontap

pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek samping & komplikasinya (kontrasepsi disediakan BKKBN)

1.7) Pemberian obat mengacu pada Formularium 1.8) Pelayanan darah 1.9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit

b) Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III (tiga) RS, meliputi : 1.1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 1.2) Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 1.3) Penunjang diagnostik: patologi klinik, patologi anatomi,

laboratorium mikro patologi, patologi radiologi dan elektromedik.

1.4) Tindakan medis 1.5) Operasi sedang, besar dan khusus 1.6) Pelayanan rehabilitasi medis 1.7) Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU) 1.8) Pemberian obat mengacu pada Formularium 1.9) Pelayanan darah 1.10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 1.11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK)

c) Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat, sebagaimana terlampir.

i. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) 1) Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa

koreksi minimal +1/-1, atau lebih sama dengan +0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah mengganggu penglihatan), dengan nilai maksimal Rp.150.000 berdasarkan resep dokter.

2) Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemi- lihan alat bantu dengar berdasar kan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan ketersediaan alat di daerah.

3) Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak didasarkan pada harga dan ketersediaan alat yang paling efisien di daerah tersebut.

4) Kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak tersebut diatas disediakan oleh RS bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari paket INA-CBG’s

j. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) 1) Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 2) Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika 3) General check up 4) Prothesis gigi tiruan. 5) Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur,

6) pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah

7) Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.

8) Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam, kecuali memang yang bersangkutan sebagai peserta Jamkesmas

9) Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial k. Peserta tidak boleh dipunggut iur bayar dengan alasan apapun.

2. PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMPERSAL

Pelayanan persalinan dilakukan secara terstruktur dan berjenjang berdasarkan rujukan. Ruang lingkup pelayanan jaminan persalinan terdiri dari: a. Pelayanan persalinan tingkat pertama

Pelayanan persalinan tingkat pertama adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten dan berwenang memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan, pelayanan bayi baru lahir, termasuk pelayanan persiapan rujukan pada saat terjadinya komplikasi (kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir) tingkat pertama. Pelayanan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan Puskesmas PONED serta jaringannya termasuk Polindes dan Poskesdes, fasilitas kesehatan swasta yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar.

Penyediaan obat- obatan, reagensia dan bahan pakai habis yang diperuntukkan bagi pelayanan jaminan persalinan yang mencakup seluruh sasaran menjadi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar. Jenis pelayanan Jaminan persalinan di tingkat pertama meliputi: 1. Pelayanan ANC sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali

Disertai dengan konseling KB : b) 1 kali pada triwulan pertama c) 1 kali pada triwulan kedua d) 2 kali pada triwulan ketiga

2. Deteksi dini faktor resiko, komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir 3. Pertolongan persalinan 4. Pertolongan persalinan dengan komplikasi dan atau penyulit

pervaginam yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED 5. Pelayanan nifas (PNC) bagi ibu dan bayi baru lahir sesuai standar

pelayanan KIA dengan frekuensi 4 kali 6. Pelayanan KB paska persalinan serta komplikasinya 7. Pelayanan rujukan terencana sesuai indikasi medis untuk ibu janin dan

bayinya (Penatalaksanaan rujukan ibu dan bayi baru lahir dengan komplikasi dilakukan sesuai standar pelayanan KIA)

b. Pelayanan Persalinan Tingkat Lanjutan Pelayanan persalinan tingkat lanjutan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan spesialistik, untuk pelayanan kebidanan dan bayi baru lahir kepada ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir dengan resiko tinggi dan atau dengan komplikasi yang tidak dapat ditangani pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang dilaksanakan berdasarkan rujukan atas indikasi medis. Pada kondisi kegawatdaruratan kebidanan dan neonatal tidak diperlukan surat rujukan. Pelayanan tingkat lanjutan menyediakan pelayanan terencana atas indikasi ibu dan janin/bayinya. Pelayanan tingkat lanjutan untuk rawat jalan diberikan di poliklinik spesialis rumah sakit sedangkan rawat inap diberikan di fasilitas perawatan kelas III di rumah sakit pemerintah dan swasta yang memiliki perjanjian kerja sama

(PKS) dengan Tim Pengelola Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar. Jenis pelayanan persalinan di tingkat lanjutan meliputi : neonatus kepada ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi dengan risiko tinggi dan komplikasi, di rumah sakit pemerintah dan swasta yang tidak dapat ditangani pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan dilaksanakan berdasarkan rujukan, kecuali pada kondisi kedaruratan. Pelayanan tingkat lanjutan diberikan di fasilitas perawatan kelas III di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Tim Pengelola Kabupaten

Jenis pelayanan Persalinan di tingkat lanjutan meliputi: 1. Pemeriksaan pelayanan persalinan (ANC) dengan resiko tinggi (risti) 2. Pertolongan persalinan dengan risti dan penyulit yang tidak mampu

dilakukan di pelayanan tingkat pertama 3. Penanganan komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir dalam kaitan

akibat persalinan 4. Pemeriksaan paska persalinan (PNC) dengan resiko tinggi (risti,

dilakukan sesuai pedoman pelayanan nifas dengan komplikasi tersebut)

5. Penatalaksanaan KB Paska salin dengan metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) atau kontrasepsi mantap (Kontap) serta penanganan komplikasi.

c. Pelayanan Persiapan rujukan Pelayanan persiapan rujukan adalah pelayanan pada suatu

keadaan dimana terjadi kondisi yang tidak dapat ditatalaksana secara paripurna di fasilitas kesehatan tingkat pertama sehingga perlu dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. Kasus tidak dapat ditatalaksana paripurna di fasilitas kesehatan

karena: 2. Keterbatasan SDM keterbatasan peralatan dan obat-obatan 3. Dengan merujuk dipastikan pasien akan mendapat pelayanan

paripurna yang lebih baik dan aman di fasilitas kesehatan rujukan 4. Pasien dalam keadaan aman selama proses rujukan Untuk

memastikan bahwa pasien yang dirujuk dalam kondisi aman sampai dengan penanganannya di tingkat lanjutan, maka selama pelayanan persiapan dan proses merujuk harus memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut:

Stabilisasi keadaan umum: a) Tekanan darah stabil/ terkendali,

1) Nadi teraba 2) Pernafasan teratur dan Jalan nafas longgar 3) Terpasang infus 4) Tidak terdapat kejang/kejang sudah terkendali

b) Perdarahan terkendali: 1) Tidak terdapat perdarahan aktif, atau 2) Perdarahan terkendali 3) Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tetes per menit

c) Tersedia kelengkapan ambulasi pasien: 1) Petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan antisipasi

kedaruratan. 2) Cairan infus yang cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk 4- 6

jam) atau sesuai kondisi pasien 3) Obat dan Bahan Habis Pakai (BHP) emergensi yang cukup untuk

proses rujukan.

d. Penatalaksanaan komplikasi kehamilan antara lain : 1. Penatalaksanaan abortus imminen, abortus inkompletus dan missed

abortion 2. Penatalaksanaan mola hidatidosa 3. Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum 4. Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu 5. Hipertensi dalam kehamilan, pre eklamsi dan eklamsi 6. Perdarahan pada masa kehamilan 7. Decompensatio cordis pada kehamilan 8. Pertumbuhan janin terhambat (PJT): tinggi fundus tidak sesuai usia

kehamilan 9. Penyakit lain sebagai komplikasi kehamilan yang mengancam nyawa.

e. Penatalaksanaan persalinan 1. Persalinan per vaginam

a) Persalinan per vaginam normal b) Persalinan per vaginam melalui induksi c) Persalinan per vaginam dengan tindakan d) Persalinan per vaginam dengan komplikasi e) Persalinan per vaginam dengan kondisi bayi kembar, Persalinan per

vaginam dengan induksi, dengan tindakan, dengan komplikasi serta pada bayi kembar dilakukan di Puskesmas PONED dan/atau RS.

2. Persalinan per abdominam a) Seksio sesarea elektif (terencana), atas indikasi medis b) Seksio sesarea segera (emergensi), atas indikasi medis c) Seksio sesarea dengan komplikasi (perdarahan, robekan jalan lahir,

perlukaan jaringan sekitar rahim, dan sesarean histerektomi). 3. Penatalaksanaan Komplikasi Persalinan :

a) Perdarahan b) Eklamsi c) Retensio plasenta/Penyulit pada persalinan. d) Infeksi e) Penyakit lain yang mengancam keselamatan ibu bersalin

4. Penatalaksanaan bayi baru lahir a) Perawatan esensial neonates atau bayi baru lahir b) Penatalaksanaan bayi baru lahir dengan komplikasi (asfiksia, BBLR,

Infeksi, ikterus, Kejang, RDS) 5. Lama hari inap minimal di fasilitas kesehatan

a) Persalinan normal dirawat inap minimal 1 (satu) hari b) Persalinan per vaginam dengan tindakan dirawat inap minimal 2

(dua) hari c) Persalinan dengan penyulit post sectio-caesaria dirawat inap minimal

3 (tiga) hari f. Pelayanan nifas

1. Tatalaksana pelayanan Pelayanan nifas (PNC) sesuai standar yang dibiayai oleh program ini ditujukan pada ibu dan bayi baru lahir yang meliputi pelayanan ibu nifas, pelayanan bayi baru lahir, dan pelayanan KB pasca salin. Pelayanan nifas diintegrasikan antara pelayanan ibu nifas, bayi baru lahir dan pelayanan KB pasca salin. Tatalaksana asuhan PNC merupakan pelayanan Ibu dan Bayi baru lahir sesuai dengan Buku Pedoman KIA. Pelayanan bayi baru lahir dilakukan pada saat lahir dan kunjungan neonatal. Pelayanan ibu nifas dan bayi baru lahir dilaksanakan 4 kali, masingmasing 1 kali pada : 1) Kunjungan pertama untuk Kf1 dan KN1 (6 jam s/d hari ke-2)

2) Kunjungan kedua untuk KN2 (hari ke-3 s/d hari ke-7) 3) Kunjungan ketiga untuk Kf2 dan KN3 (hari ke-8 s/d hari ke-28) 4) Kunjungan keempat untuk Kf3 (hari ke-29 s/d hari ke-42) Pelayanan KB pasca persalinan dilakukan hingga 42 hari pasca persalinan. Pada Jaminan Persalinan dijamin penatalaksanaan komplikasi nifas antara lain : 1) Perdarahan 2) Sepsis 3) Eklamsi 4) Asfiksia 5) Ikterus 6) BBLR 7) Kejang 8) Abses/ Infeksi diakibatkan oleh komplikasi pemasangan alat

kontrasepsi. 9) Penyakit lain yang mengancam keselamatan ibu dan bayi baru lahir

sebagai komplikasi persalinan g. Pelayanan KB

1) Jenis Pelayanan KB Pelayanan Keluarga Berencana pasca salin antara lain; a) Kontrasepsi mantap (Kontap); b) IUD, Implant, dan c) Suntik.

2) Tatalaksana Pelayanan KB dan ketersediaan Alokon Sebagai upaya untuk pengendalian jumlah penduduk dan keterkaitannya dengan Jaminan Persalinan, maka pelayanan KB pada masa nifas perlu mendapatkan perhatian. Tatalaksana pelayanan KB mengacu kepada Pedoman Pelayanan KB dan KIA yang diarahkan pada Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP) atau Kontrasepsi Mantap (Kontap) sedangkan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) KB ditempuh dengan prosedur sebagai berikut; a) Pelayanan KB di fasilitas kesehatan dasar:

(1) Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediakan oleh BKKBN terdiri dari IUD, Implant, dan Suntik.

(2) Puskesmas membuat rencana kebutuhan alat dan obat kontrasepsi yang diperlukan untuk pelayanan KB di Puskesmas maupun dokter/bidan praktik mandiri yang ikut program Jaminan Persalinan. Selanjutnya daftar kebutuhan tersebut dikirimkan ke SKPD yang mengelola program keluarga berencana di Kabupaten/Kota setempat.

(3) Dokter dan bidan praktik mandiri yang ikut program Jaminan Persalinan membuat rencana kebutuhan alokon untuk pelayanan keluarga berencana dan kemudian diajukan permintaan ke Puskesmas yang ada diwilayahnya.

(4) Puskesmas setelah mendapatkan alokon dari SKPD Kabupaten/Kota yang mengelola program KB selanjutnya mendistribusikan alokon ke dokter dan bidan praktik mandiri yang ikut program Jaminan Persalinan sesuai usulannya.

(5) Besaran jasa pelayanan KB diklaimkan pada program Jaminan Persalinan.

b) Pelayanan KB di fasilitas kesehatan lanjutan: (1) Alat dan obat kontrasepsi (alokon) disediakan oleh BKKBN. (2) Rumah Sakit yang melayani Jaminan Persalinan membuat

rencana

(3) kebutuhan alat dan obat kontrasepsi yang diperlukan untuk pelayanan Keluarga Berencana (KB) di Rumah Sakit tersebut dan selanjutnya daftar kebutuhan tersebut dikirimkan ke SKPD yang mengelola program keluarga berencana di Kabupaten/Kota setempat.

(4) Jasa pelayanan KB di pelayanan kesehatan lanjutan menjadi bagian dari penerimaan menurut tarif INA CBG’s Agar pelayanan KB dalam Jaminan Persalinan dapat berjalan dengan baik, perlu dilakukan koordinasi yang sebaik-baiknya antara petugas lapangan KB (PLKB), fasilitas kesehatan (Puskesmas/Rumah Sakit), Dinas Kesehatan selaku Tim Pengelola serta SKPD Kabupaten/Kota yang menangani program keluarga berencana serta BKKBN Provinsi.

h. Manfaat yang diterima oleh penerima manfaat jaminan persalinan terbatas pada pelayanan kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir dan KB pasca persalinan.

i. Agar pemahaman menjadi lebih jelas, batas waktu sampai dengan 28 hari pada bayi dan sampai dengan 42 hari pada ibu nifas adalah batas waktu pemberian pelayanan PNC dan tidak dimaksudkan sebagai batas waktu pemberian pelayanan yang tidak terkait langsung dengan proses persalinan dan atau pencegahan kematian ibu dan bayi karena suatu proses persalinan.

j. Penerima manfaat jaminan persalinan didorong untuk mengikuti Program KB pasca persalinan (dengan membuat surat pernyataan)

k. Pencatatan pelayanan pada ibu dan bayi baru lahir tercatat pada : - Registrasi ibu hamil - Buku KIA, Kartu Ibu dan kohort ibu

3. PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMPELTHAS a. Pelayanan pengobatan thalassaemia diselenggarakan di seluruh rumah

sakit /fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta yang telah melakukan PKS (perjanjian kerjasama) dengan Program Jamkesmas

b. Jenis pelayanan yang dijamin adalah pelayanan pengobatan yang memerlukan rawat jalan dan rawat inap sesuai standar program jamkesmas. Untuk pelayanan rawat inap di kelas III. Apabila penderita tidak di kelasnya maka seluruh haknya dalam pelayanan pengobatan thalassaemia tidak diberikan.

c. seluruh penderita thalassaemia mayor harus dapat menunjukkan bukti identitas berupa kartu jamkesmas dan /atau kartu anggota YTI, bagi penderita baru dan belum memiliki kartu YTI, dapat menggunakan surat rekomendasi dari kantor cabang YTI atau direktur rumah sakit.

d. Pelayanan pengobatan yang disediakan bagi seluruh penderita/pasien thalassaemia mayor baik penderita/ pasien jamkesmas maupun non jamkesmas harus dapat mendapat pelayanan pengobatan yang meliputi : 1) Konsultasi 2) Pemeriksaan Laboratorium terdiri dari darah lengkap, darah tepi,

ureum, kreatin, SGOT dan SGPT 3) Peralatan kesehatan dan bahan pakai habis yang disediakan adalah

Spuit 3 ml, 10ml, Blood Filter, Blood Set, Abocath no. 22, NaCL 100 ml, Alcohol Swab, Plester, wingneedle no. 27, aquabides 25 ml;

4) Obat-obatan antara lain Asam folat 5 mg, 80 mg, Vit E Tab 200 IU, Vit C 100 mg, Xylocain Jelly

5) Transfusi darah, lengkap dengan alat transfusi dan darah 6) Obat kelasi Besi, yang dapat berupa Kelasi Besi Suntik (DFO) , Kelasi

Besi Oral (DFP) dan Kelasi Besi Oral (DFX) sesuai dengan kecocokan

penerimaan secara baik di tubuh penderita, harus diberikan sekaligus untuk kebutuhan/pemakaian dalam satu bulan.

7) Pemeriksaan feritin harus dilaksanakan setiap tiga bulan.

4. PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMKESDA a. Peserta Jamkesda mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar

meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (termasuk tindakan, ANC, PNC peserta Jamkesda dan Jampersal di luar paket Jampersal) dan pelayanan kesehatan rawat inap.

b. Pelayanan kesehatan dalam program ini dilaksanakan di Puskesmas dan jaringannya termasuk UKBM (Poskesdes/PKD, Posyandu dan Pos UKK).

c. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan. d. Pada keadaan gawat darurat (emergency) Puskesmas dan jaringannya

wajib memberikan pelayanan kepada peserta. e. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP dan RITP) dilaksanakan oleh

Tim Pengelola Jamkesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar. f. Peserta tidak boleh dikenakan iur bayar dengan alasan apapun. g. Pada kondisi pasien rawat jalan perlu dilakukan perawatan maka sebagai

alternatif untuk perawatan lanjutan adalah dilakukan rawat inap di Puskesmas perawatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.

Jenis pelayanan pada Puskesmas perawatan tersebut adalah : 1) Penanganan Gawat Darurat 2) Perawatan pasien rawat inap 3) Penanganan rujukan balik dari Rumah Sakit 4) Perawatan satu hari (one day care) 5) Tindakan medis yang diperlukan 6) Pemberian Pelayanan obat-obatan 7) Pemeriksaan Laboratorium sederhana dan penunjang medis lainnya

B. PROSEDUR PELAYANAN 1. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS

Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut: 1. Pelayanan Kesehatan Dasar

a. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya, peserta harus menunjukkan kartu Jamkesmas. Untuk peserta gelandangan, pengemis, anak dan orang terlantar, menggunakan surat keterangan/rekomendasi Dinas Sosial dan Nakertran Kabupaten Karanganyar.

b. Pelayanan kesehatan dapat dilakukan di Puskesmas dan jaringannya. c. Bila menurut indikasi medis peserta memerlukan pelayanan pada

tingkat lanjut maka Puskesmas dapat merujuk peserta ke PPK lanjutan.

d. PPK lanjutan penerima rujukan wajib merujuk kembali peserta Jamkesmas disertai jawaban dan tindak lanjut yang harus dilakukan jika secara medis peserta sudah dapat dilayani di PPK yang merujuk.

2. Pelayanan Tingkat Lanjut a. Peserta Jamkesmas yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat

lanjut (RJTL dan RITL), dirujuk dari Puskesmas dan jaringannya ke PPK tingkat lanjut secara berjenjang dengan membawa kartu peserta Jamkesmas/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan yang ditunjukkan sejak awal. Pada kasus emergency tidak memerlukan surat rujukan.

b. Kartu peserta Jamkesmas/identitas kepesertaan lainnya dan surat rujukan dari Puskesmas dibawa ke loket Pusat Pelayanan

Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS) untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya, selanjutnya dikeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) oleh petugas PT. Askes (Persero), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan.

c. Bayi dan anak yang lahir dari pasangan peserta Jamkesmas secara otomatis menjadi peserta dengan merujuk pada kartu orang tuanya. Bila bayi dan anak memerlukan pelayanan dapat langsung diberikan dengan menggunakan identitas kepesertaan orang tuanya dan dilampirkan surat keterangan lahir dan Kartu Keluarga orang tuanya.

d. Pelayanan tingkat lanjut sebagaimana diatas meliputi : 1) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit dan

Balkesmas. 2) Pelayanan rawat jalan lanjutan yang dilakukan pada Balkesmas

bersifat pasif (dalam gedung) sebagai PPK penerima rujukan. Pelayanan Balkesmas yang ditanggung oleh program Jamkesmas adalah Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dalam gedung.

3) Pelayanan rawat inap bagi peserta diberikan di kelas III (tiga) di Rumah Sakit.

4) Pelayanan obat-obatan dan alat/bahan medis habis pakai. 5) Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya.

e. Untuk kasus kronis yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama, seperti Diabetes Mellitus, Gagal Ginjal, Kanker, dll, surat rujukan dapat berlaku selama 1 bulan. Untuk kasus kronis lainnya seperti kasus gang- guan jiwa, kusta, kasus paru dengan komplikasi, surat rujukan dapat berlaku selama 3 bulan. Pertimbangan pemberlakuan waktu surat rujukan (1 atau 3 bulan) didasarkan pada pola pemberian obat.

f. Terhadap peserta yang berobat lintas daerah, verifikasi kepesertaan tetap dilakukan oleh PT. Askes (Persero) dengan melihat pada kartu Jamkesmas. Dalam hal terdapat keragu-raguan mengenai status kepesertaannya, dapat dilakukan konfirmasi status kepesertaan tersebut ke database daerah asal peserta oleh petugas PT. Askes (Persero) atau tim pengelola daerah tempat asal pasien.

g. Rujukan pasien antar RS termasuk rujukan RS antar daerah dilengkapi surat rujukan dari rumah sakit asal pasien dengan membawa identitas kepesertaannya untuk dapat dikeluarkan SKP oleh petugas PT. Askes (Persero).

h. Peserta Jamkesmas dalam keadaan gawat darurat wajib ditangani langsung tanpa diperlukan surat rujukan. Apabila setelah penanganan kegawatdaruratannya peserta belum melengkapi identitasnya, maka yang bersangkutan diberi waktu 2 x 24 jam hari kerja untuk melengkapi identitasnya yakni kartu peserta disertai KK dan KTP.

i. Pelayanan di tingkat lanjutan diklaimkan dengan software INA-CBG’s dan Verifikasi dilakukan oleh Verifikator Independen Jamkesmas.

j. Alat Medis Habis Pakai (AMHP) tertentu dapat diklaimkan terpisah di luar paket INA-CBG’s. RS wajib membuat daftar AMHP dan kisaran harga yang ditetapkan pihak RS atas masukan komite medik. Pilihan penggunaan AMHP tersebut didasarkan kepada ketersediaan AMHP dengan mempertimbangkan efisiensi, efektifitas dan harga yang ekonomis tanpa mengorbankan mutu. Ketentuan mengenai AMHP ini terdapat dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor JP.01.01/I/3392/2009 tanggal 2 September 2009 tentang Edaran Pelaksanaan Jamkesmas 2009.

k. Agar pelayanan berjalan dengan lancar, RS bertanggungjawab untuk menjamin ketersediaan obat, AMHP, darah termasuk reagennya. Pelayanan darah menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari paket tarif INA-CBG’s sehingga tidak dapat diklaimkan terpisah.

l. Pelayanan RJTL dan pelayanan RITL di PPK lanjutan dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut INA-CBG’s. Dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa yang tepat sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM sebagai dasar penetapan kode INA-CBG’s. Dalam hal tertentu, tenaga Koder RS dapat membantu proses coding diagnosa dokter. Dokter penanggung jawab harus menuliskan nama dengan jelas serta menandatangani berkas pemeriksaan (resume medik).

m. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks dengan severity level-3 menurut kode INA-CBG’s harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk/diberi tanggungjawab oleh RS untuk hal tersebut.

n. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG’s dengan jenis pelayanan rawat inap.

o. Pasien yang datang ke 2 (dua) atau lebih instalasi rawat jalan dengan dua atau lebih diagnosa akan tetapi diagnosa tersebut merupakan diagnosa sekunder dari diagnosa utamanya maka diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA-CBG’s.

p. PPK lanjutan melakukan pelayanan dengan efisien dan efektif agar biaya pelayanan seimbang dengan tarif INA-CBG’s.

2. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN JAMPERSAL

a. Sasaran Jaminan Persalinan yang membutuhkan pelayanan dapat memanfaatkan pelayanan di seluruh jaringan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama (puskesmas dan jaringannya serta fasilitas swasta yang bekerja sama) dan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (Rumah Sakit) di kelas III yang memiliki Perjanjian Kerja Sama (PKS) denganTim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten tanpa menunjukkan kartu identitas.

b. Untuk mendapatkan pelayanan di tingkat pertama,sasaran jaminan persalinan harus bersedia menerima ketentuan pelayanan dalam paket-paket jaminan persalinan (sesuai form terlampir).

c. Untuk pelayanan di tingkat lanjutan, peserta yang akan mendapatkan pelayanan diberikan SJP (Surat Jaminan Pelayanan) yang diterbitkan oleh Tim Pengelola rumah sakit PPK yang bersangkutan.

3. PROSEDUR PELAYANAN PENGOBATAN JAMPELTHAS

a. Semua penerima Jaminan Pengobatan Pelayanan Thalassaemia berhak mendapatkan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia Mayor, dengan terlebih dahulu sudah terdaftar pada YTI Pusat dan telah memiliki Kartu Anggota yang diterbitkan oleh YTI Pusat.

b. Apabila terdapat penderita Thalassaemia baru yang telah di diagnosis oleh dokter di rumah sakit sebagai penderita Thalassaemia Mayor, maka penderita tersebut dapat mengajukan permohonan untuk mendapatkan Jaminan Pelayanan Pengobatan Thalassaemia dengan tatacara sebagai berikut : 1) Menghubungi cabang YTI/POPTI terdekat/setempat dan mengajukan

permohonan untuk mendapatkan Kartu Anggota.

2) YTI/POPTI cabang akan meneruskan permohonan penderita Thalassaemia tersebut kepada YTI Pusat.

3) Apabila permohonan disetujui, maka YTI Pusat akan menerbitkan Kartu Anggota

4. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN JAMKESDA

Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesda, sebagai berikut : a. Peserta Jamkesda Kabupaten Karanganyar yang memerlukan pelayanan

kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya; b. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, Peserta Jamkesda Kabupaten

Karanganyar harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar peserta Jamkesda yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati Karanganyar Tahun 2009;

c. Apabila peserta Jamkesda Kabupaten Karanganyar memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka peserta yang bersangkutan dapat dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan dengan biaya diluar Program Jamkesda (Yankesdas);

d. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan, maka untuk pelayanan rawat inap yang bersangkutan diberi waktu maximal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut.

e. Pada kondisi tertentu dimana yang bersangkutan belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka kepala Puskesmas dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan (mengacu pada tata laksana kepesertaan).

Pada keadaan gawat darurat, Peserta JAMKESDA Kabupaten Karanganyar, tidak dapat menunjukkan identitas miskin di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan identitas tersebut. Apabila identitas miskin ditunjukkan setelah batas waktu 2 x 24 jam maka pembiayaan Program Jamkesda dihitung ke depan /mundur dan sisa waktu selebihnya membayar.

V. TATA LAKSANA PENDANAAN

A. KETENTUAN UMUM 1. Pendanaan Program Jamkesmas, Jampersal dan Jampelthas merupakan

dana bantuan sosial dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara berupa pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin peserta Jamkesmas dan Sasaran Jampersal.

2. Pendanaan Program Jamkesda merupakan dana belanja langsung dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Karanganyar.

B. PENYALURAN DANA

1. Pendanaan Program Jamkesmas pelayanan dasar dan Jampersal disalurkan ke rekening khusus Jamkesmas dalam bentuk giro bank atas nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar selaku penanggungjawab Program, Setelah dana tersebut disalurkan pemerintah melalui SP2D ke rekening Kepala Dinas Kesehatan sebagai penanggungjawab program, maka status dana tersebut berubah menjadi dana masyarakat (sasaran), yang ada di rekening dinas kesehatan.

2. Selanjutnya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar membentuk Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK tingkat Kabupaten Karanganyar. Tim ini berfungsi dan bertanggungjawab dalam pelaksanaan penyelenggaraan Jamkesmas di wilayahnya termasuk penunjukkan bendahara yang pengelola keuangan Jamkesmas pelayanan dasar dan Jaminan Persalinan yang bertugas melaksanakan pengelolaan keuangan Jamkesmas yang meliputi penerimaan dana dari pusat, verifikasi atas klaim, pembayaran, dan pertanggungjawaban klaim dari fasilitas kesehatan Puskesmas dan lainnya.

3. Dana Jamkesmas, Jaminan Persalinan dan Jampelthas untuk Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan disalurkan langsung dari Kementerian Kesehatan melalui KPPN ke rekening Fasilitas Kesehatan Pemberi Pelayanan Kesehatan secara bertahap sesuai kebutuhan.

4. Pendanaan Program Jamkesda disalurkan melalui DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar yang digunakan untuk pelayanan rawat jalan termasuk tindakan dan pelayanan rawat inap tingkat pertama serta bantuan biaya pelayanan kesehatan di pelayanan rujukan.

C. PENCAIRAN , PEMANFAATAN DAN PENGELOLAAN DANA 1. PROGRAM JAMKESMAS DAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS DAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT DASAR a. Puskesmas membuat Plan Of Action(POA) kegiatan tahunan dan

bulanan untuk pelayanan Jamkesmas dan Jaminan Persalinan sebagai dasar perkiraan kebutuhan Puskesmas untuk pelayanan Jamkesmas dan Jaminan Persalinan.

b. Plan of Action (POA) sebagaimana dimaksud merupakan bagian dari POA Puskesmas secara keseluruhan dan tertuang dalam lokakarya mini puskesmas.

c. Pengelola Jamkesmas Kabupaten Karanganyar melakukan pembayaran atas klaim dengan langkah sbb : 1) Puskesmas melakukan pengajuan klaim atas:

a) Pelayanan kesehatan dasar yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya bagi Peserta Jamkesmas mengacu pada Perda tarif nomor 12 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

b) Pelayanan Persalinan mengacu pada paket-paket sebagai berikut - Pemeriksaan kehamilan :

(standart 4 kali : sesuai dengan standart KIA yaitu K1, K2, K3, dan K4) @ Rp. 20.000

- Persalinan normal : (1 kali) Rp. 500.000 - Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB

pasca persalinan : (standar 4 kali) @ Rp. 20.000 - Pelayanan persalinan tak maju dan atau pelayanan pra-

rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi (jika ada saat menolong persalinan ternyata ada komplikasi, wajib segera dirujuk) : (1 kali) Rp. 100.000

- Pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi dasar : (1 kali ) Rp. 650.000

- Pelayanan rawat inap untuk bayi baru lahir sakit : Sesuai tarif rawat inap puskesmas perawatan yang berlaku

- Tindakan pasca persalinan (mis. : manual plasenta) : (1 kali) Rp. 150.000 - KB pasca persalinan :

Jasa pemasangan alat kontarsepsi dikalimkan pada program jampersal:

1) IUD dan implan : (1 kali) Rp. 60.000 2) Suntik : (1 kali) Rp. 10.000 - Penanganan komplikasi KB pasca persalinan : (1 kali) Rp. 100.000 - Transport rujukan : Biaya yang digunakan untuk merujuk pasien dibiayai dari

program jampersal sesuaintarif Perda sebesar Rp. 7.500/km atau minimal sebesar Rp 52.500,- (7 km x Rp. 7.500,-)

Keterangan : - Klaim persalinan ini tidak harus dalam paket (menyeluruh)

tetapi dapat dilakukan klaim terpisah, misalnya ANC saja, persalinan saja atau PNC saja

- Pemeriksaan kehamilan dan pelayaan nifas di luar paket tidak dibiayai dari program ini kecuali untuk peserta program jamkesmas namun diarahkan ke fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas dan jaringannya

- Pelayanan persalinan per vaginam dengan tindakan emergency dasar dilakukan pada Puskesmas yang mempunyai kemampuan dan sesuai kompetensinya

- Apabila diperkirakan adanya risiko persalinan sebaiknya pasien sudah dipersiapkan jauh hari untuk dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih baik dan mampu seperti Rumah Sakit.

2) Pertanggungjawaban klaim pelayanan Jamkesmas diajukan ke Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten dengan kwitansi yang dilengkapi dengan persyaratan pelayanan sebagai berikut : a) Pelayanan Rawat jalan

- Rekapitulasi jumlah pelayanan rawat jalan dalam satu bulan (daftar nama secara terinci dalam bentuk print out/CD terdiri dari nama, nomor register, alamat)

b) Pelayanan tindakan - Rekapitulasi tindakan - Fc kartu peserta - Bukti tindakan yang ditandatangani oleh peserta

c) Pelayanan rawat inap - Rekapitulasi pelayanan rawat inap - Fc. Kartu Peserta - Surat bukti mondok - Bukti kwitansi rawat inap - Partograf (pasien persalinan) - Fc. KTP (yang masih berlaku) - Fc. KK

d) Pelayanan rujukan - Rekapitulasi pelayanan rujukan - Surat rujukan - Surat tugas/SPPD - Fc. KTP (yang masih berlaku) - Fc. KK - Fc. Kartu Peserta

3) Pertanggungjawaban lembar klaim pelayanan Jaminan Persalinan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama ke Tim Pengelola Kabupaten dengan persayaratan sebagai berikut :

a) ANC dan PNC dilengkapi : - Fc. identitas diri (yang masih berlaku) atau bagi peserta

jamkesmas dilengkapi Fc. Kartu Jamkesmas - Fotokopi lembar pelayanan pada Buku KIA

b) Persalinan dilengkapi : - Fc. Identitas diri (yang masih berlaku) atau bagi peserta

jamkesmas dilengkapi Fc. Kartu Jamkesmas - Partograf

c) Pelayanan ANC, PNC dan Persalinan Rujukan dilengkapi : - Fc. identitas diri (yang masih berlaku) atau bagi peserta

jamkesmas dilengkapi Fc. Kartu Jamkesmas - Fc.lembar pelayanan pada Buku KIA atau Partograf - Fc. surat rujukan, termasuk keterangan tindakan pra rujukan

yang telah dilakukan ditandatangani oleh ibu hamil/ibu bersalin. d) Transport Rujukan dilengkapi :

- Surat rujukan - Surat tugas/SPPD - Fc. Identitas diri (yang masih berlaku) atau peserta Jamkesmas

dilengkapi Fc. Kartu Jamkesmas e) Pelayanan KB dilengkapi :

- Fc. Lembar pelayanan KB pada buku KIA - Fc. Identitas diri (yang masih berlaku) atau peserta Jamkesmas

dilengkapi Fc. Kartu Jamkesmas 4) Klaim pelayanan Jaminan Persalinan fasilitas/tenaga kesehatan

swasta (Bidan Praktik Mandiri, Rumah Bersalin, dsb yang bekerja sama) diajukan yang bersangkutan ke Tim pengelola Program yang telah memberikan pelayanan paket Jampersal, sesuai tarif sebagaimana dimaksud pada point angka 1) huruf b) di atas.

5) Pembayaran atas klaim-klaim sebagaimana dimaksud pada angka 2) dan 3) dilakukan berdasarkan hasil Verifikasi yang dilakukan Tim Pengelola Kabupaten Karanganyar.

6) Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Karanganyar melakukan verifikasi atas klaim mencakup: a) Kesesuaian realisasi pelayanan dan besaran tarif disertai bukti

pendukungnya. b) Pengecekan klaim dari fasilitas/tenaga kesehatan swasta yang

memberikan pelayanan Jaminan Persalinan beserta bukti pendukungnya.

c) Melakukan kunjungan ke lapangan untuk pengecekan kesesuaian dengan kondisi sebenarnya bila diperlukan.

d) Memberikan rekomendasi dan laporan pertanggungjawaban atas klaim-klaim tersebut kepada Kepala Dinas Kesehatan Karanganyar setiap bulan yang akan dijadikan laporan pertanggungjawaban keuangan ke Pusat.

7) Sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan negara, Jasa Giro/Bunga Bank harus disetorkan oleh Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Karanganyar ke Kas Negara.

8) Seluruh berkas rincian bukti-bukti yakni; a) Dokumen pengeluaran dana dan dokumen atas klaim

Jamkesmas dan Persalinan di Pelayanan Dasar disimpan oleh Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan swasta serta,

b) Bukti-bukti pendukung klaim sebagaimana dipersyaratkan, dibuat rangkap 2 (dua) untuk disimpan di Dinas Kesehatan Kabupaten dan Puskesmas/fasilitas kesehatan swasta sebagai dokumen

yang dipersiapkan apabila dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).

9) Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten Karanganyar membuat dan mengirimkan Rekapitulasi Realisasi Laporan Penggunaan Dana pelayanan Jamkesmas dan Jaminan Persalinan di Pelayanan Dasar yang telah dibayarkan ke Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan swasta ke Tim Pengelola Pusat/Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

10) Setelah Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas kesehatan lainnya (swasta yang bekerjasama), melakukan pelayanan kesehatan dan mendapatkan pembayaran klaim dari Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten atas pelayanan Jamkesmas dan Jampersal, maka status dana tersebut berubah menjadi pendapatan/penerimaan fasilitas kesehatan.

11) Sehubungan dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas dan jaringannya) di Kabupaten Karanganyar belum menerapkan PPK-BLUD dan Pemerintah Daerah belum mencantumkan dalam Peraturan Daerah tentang APBD dan Peraturan Kepala Daerah tentang Penjabaran APBD serta RKA dan DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar untuk Puskesmas dan jaringannya maka pendapatan seluruhnya dilaporkan kepada kas daerah (tidak secara fisik) untuk dicatat dan dana tersebut dapat digunakan langsung untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan keperluan kegiatan operasional lainnya, dengan penjelasan sebagai berikut : a) Dana Program Jamkesmas

Puskesmas dan Jaringannya termasuk UKBM pemanfaatan dana mengacu pada : (1) Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun

2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

(2) Peraturan Bupati Karanganyar tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun 2010 tentang tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

(3) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar Nomor 441/184.13 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Tahun 2010

(4) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar Nomor 440/101.13 Tahun 2011 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Kegiatan Pelayanan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

b) Program Jampersal (1) Puskesmas dan jaringannya

(1.1) Paket unit cost pelayanan (1.1.1) Dana paket ANC /PNC : Rp. 20.000 / kunjungan (1.1.2) Dana paket persalinan : Rp. 500.000 (1.1.3) Dana Pelayanan persalinan tak maju dan atau

pelayanan pra rujukan bayi baru lahir dengan komplikasi (s/d usia 28 hari) : Rp. 100.000

(1.1.4) Pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergency dasar : Rp. 650.000

(1.1.5) Pelayanan rawat inap untuk bayi baru lahir : sesuai tarif rawat inap Puskesmas

(1.1.6) Pelayanan tindakan pasca persalinan (mis : manual Placenta : Rp. 150.000

(1.1.7) Dana Rujukan Dana Rujukan sebesar Rp. 7.500/km atau minimal 52.500 terinci sebagai berikut :

(1.1.8) Dana Pelayanan KB Jasa Pelayanan KB untuk pemasangan IUD sebesar: Rp. 60.000,-

Jasa pelayanan KB untuk suntik sebesar: Rp. 10.000,-

Penanganan komplikasi KB pasca persalinan : Rp. 100.000,-

(1.2.) Pemanfaatan selanjutnya dari perincian dana tersebut

mengacu pada (1.2.1) Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar

Nomor 12 Tahun 2010 tentang tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

(1.2.2) Peraturan Bupati Karanganyar tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun 2010 tentang tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

(1.2.3) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar Nomor 441/184.13 Tahun 2010 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Tahun 2010

(1.2.4) Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar Nomor 440/101.13 Tahun 2011 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Kegiatan Pelayanan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Bagi Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

(2) Poskesdes/PKD

Pemanfaatan dana sesuai kebijakan dan ketentuan untuk Poskesdes/PKD (Peraturan Desa).

12) Dana yang telah menjadi pendapatan fasilitas kesehatan swasta

(yang bekerjasama) sepenuhnya menjadi pendapatan fasilitas tersebut, termasuk Bidan Praktik, Dokter Praktik, Klinik Bersalin, dan sebagainya.

2. PROGRAM JAMKESMAS DAN JAMPERSAL DI FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT LANJUTAN a. Dana pelayanan Jamkesmas dan Jaminan Persalinan di pelayanan

kesehatan lanjutan disalurkan ke rekening Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam satu kesatuan (terintegrasi).

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (Rumah Sakit/Balai Kesehatan) membuat laporan pertanggungjawaban/ klaim dengan menggunakan INA-CBG’s.

c. Selanjutnya pertanggungjawaban tersebut akan diverifikasi oleh Verifikator Independen dengan menggunakan Software verifikasi Klaim Jamkesmas.

d. Setelah verifikasi dinyatakan layak oleh Verifikator Independen, selanjutnya pertanggungjawaban tersebut ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit/Kepala Balai Kesehatan Masyarakat dan Verifikator Independen.

e. Pertanggungjawaban dana Jamkesmas di PPK lanjutan menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani Direktur/ Kepala PPK lanjutan dan Verifikator Independen.

f. Dengan telah ditandatanganinya pertanggungjawaban dana oleh Direktur PPK lanjutan/Kepala Balai dan Verifikator Independen, maka PPK lanjutan sudah dapat mencairkan dana pelayanan kesehatan tersebut dengan batas pencairan sejumlah dana yang dipertanggungjawabkan.

g. Pemanfaatan atas dana luncuran yang telah menjadi hasil kinerja pelayanan kesehatan sebagai penerimaan/pendapatan atas klaim pelayanan, dapat digunakan sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing.

h. Sesuai dengan ketentuan pengelolaan keuangan negara, Jasa Giro/Bunga Bank harus disetorkan oleh Rumah Sakit ke Kas Negara.

i. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan mengirimkan secara resmi laporan pertanggungjawaban/klaim dana Jamkesmas dan Jaminan Persalinan terintegrasi kepada Tim Pengelola Jamkesmas Pusat dan tembusan kepada Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dan Provinsi sebagai bahan monitoring, evaluasi dan pelaporan.

j. Seluruh berkas dokumen pertanggungjawaban dana disimpan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan untuk bahan dokumen kesiapan audit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF)

3. PROGRAM JAMPELTHAS

Pelayanan pengobatan penderita thalassaemia dilaksanakan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut, tata laksana pertanggungjawaban dana pelayanan pengobatan thalassaemia mengikuti mekanisme pertanggungjawaban dana Jamkesmas di fasilitas lanjutan dengan pola pembayaran INA-CBG’s.

4. PROGRAM JAMKESDA

a. Puskesmas membuat pengajuan klaim dana kepada Tim pengelola Jamkesmas dan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar atas pelayanan rawat jalan termasuk tindakan dan rawat inap yang dilakukan.

b. Kelengkapan klaim pelayanan Jamkesda untuk RJTP dan RITP adalah 1) Pelayanan Rawat jalan

Rekapitulasi jumlah pelayanan rawat jalan dalam satu bulan 2) Pelayanan tindakan

a. Rekapitulasi tindakan b. Bukti tindakan yang ditandatangani oleh peserta

3) Pelayanan rawat inap a. Rekapitulasi pelayanan rawat inap b. Fc. Kartu Peserta c. Surat bukti mondok d. Bukti kwitansi rawat inap e. Fc. KTP (yang masih berlaku) f. Fc. KK

c. Seluruh berkas rincian bukti-bukti yakni Dokumen pengeluaran dana dan dokumen atas klaim Jamkesda dan Bukti-bukti pendukung klaim

sebagaimana dipersyaratkan,disimpan di Puskesmas sebagai dokumen yang dipersiapkan apabila dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF).

d. Berdasarkan pengajuan klaim tersebut Tim Pengelola Jamkesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar melakukan verifikasi. Verifikasi dilakukan terhadap :` 1. Kesesuaian antara jumlah kunjungan dan besarnya pengajuan klaim 2. Kesesuaian besar tarif dan perincian pelayanan yang diajukan dengan

Peraturan Daerah Kabupaten Karanganyar Nomor 12 Tahun 2010 tentang tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

3. Kelengkapan pengajuan klaim. e. Setelah dilakukan verifikasi oleh Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar, Pengajuan klaim disampaikan kepada bendahara pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar untuk pembayarannya.

f. Pada kondisi kebutuhan dana untuk kegiatan pelayanan bulan sebelumnya belum diklaimkan, maka Puskesmas dapat mengajukan klaimnya bersamaan dengan pengajuan klaim pada bulan berikutnya.

g. Setelah Puskesmas dan jaringannya melakukan pelayanan kesehatan dan mendapatkan pembayaran klaim dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten atas pelayanan Jamkesda, maka status dana tersebut berubah menjadi pendapatan/penerimaan Puskesmas.

h. Dana yang telah menjadi pendapatan Puskesmas sebagaimana dimaksud huruf g), dana tersebut digunakan langsung untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan keperluan kegiatan operasional lainnya sesuai ketentuan dalam Perda Nomor 12 Tahun 2010 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar.

VI. PENGORGANISASIAN

Pengorganisasian dalam penyelenggaraan Program Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda di Kabupaten Karanganyar Tahun 2011 dikelola oleh Tim Koordinasi dan Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar sebagai berikut : A. Tim Koordinasi Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten

Bupati Karanganyar membentuk Tim Koordinasi Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten, yang terdiri dari Pelindung, Ketua, Sekretaris dan Anggota. Tim Koordinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan Jamkesmas dan BOK, diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar dengan anggota terdiri dari pejabat terkait. 1. Tugas Tim Koordinasi Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten Karanganyar :

a. Menjabarkan strategi dan kebijakan pelaksanaan Jamkesmas dan BOK di Kabupaten Karanganyar

b. Mengarahkan pelaksanaan kebijakan Jamkesmas dan BOK sesuai kebijakan nasional.

c. Melakukan pengendalian dan penilaian pelaksanaan kegiatan Jamkesmas dan BOK di Kabupaten Karanganyar.

d. Menjadi fasilitator lintas sektor di kabupaten Karanganyar dan Puskesmas.

2. Struktur Tim Koordinasi Jamkesmas dan BOK Kabupaten Karanganyar sebagai berikut : a. Pelindung : Bupati Karanganyar b. Ketua: Sekretaris Daerah Kabupaten Karanganyar c. Sekretaris : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar d. Anggota :

1) Kepala Bappeda Kabupaten Karanganyar 2) Ketua Komisi D DPRD Kabupaten Karanganyar 3) Kepala Dinas/bagian/badan yang mengelola keuangan daerah 4) Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar 5) Lintas sektor dan lintas program terkait sesuai kebutuhan

B. Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten Karanganyar Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten Karanganyar

dalam menjalankan tugas dan fungsinya terintegrasi menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Tim pengelola Jamkesmas sekaligus menjadi Tim Pengelola BOK. Jaminan Persalinan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam penyelenggaraan Jamkesmas. Pelaksanaan kegiatan Jamkesmas (termasuk Jaminan Persalinan) terintegrasi dalam pengelolaan dengan kegiatan-kegiatan BOK, karena itu semua bidang yang ada pada Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar harus masuk dalam struktur organisasi pengelola ini. Untuk berjalannya tugas dan fungsi Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK lebih efektif, efisien, serasi serta harmonis dalam kelancaran pelaksanaan penyelenggaraan ketiga kegiatan tersebut, tim pengelola yang dibentuk teridiri dari 2 (dua) sekretariat, yaitu sekretariat Jamkesmas dan Sekretariat BOK. Pendanaan untuk kegiatan manajemen Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten Karanganyar didukung dengan pembiayaan yang berasal dari : a. Dana Dekonsentrasi Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis

Lainnya, Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan pada kegiatan Pembinaan, Pengembangan Pembiayaan dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan untuk Penanggungjawab dan Sekretariat Jamkesmas Kabupaten/Kota; dan

b. Dana Tugas Pembantuan Setditjen Bina Gizi dan KIA membiayai Sekretariat BOK Tingkat Kabupaten/Kota. Susunan Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Tingkat Kabupaten/Kota, terdiri dari: 1) Penanggung jawab : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar 2) Sekretariat Jamkesmas

a) Ketua : Kabid/Pejabat Eselon III yang membidangi Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan

b) Wakil Ketua I Bidang Advokasi, Sosialisasi, Monev dan Pelaporan : (ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar)

c) Wakil Ketua II Bidang Verifikasi Klaim Jamkesmas-Jaminan persalinan : (ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar)

d) Anggota : 2 Orang 3) Sekretariat BOK : Sekretariat BOK dapat di lihat pada Juknis BOK Total

personil TP Jamkesmas Kabupaten Karanganyar berjumlah sebanyak 6 (enam) Orang. Masing-masing wakil ketua bidang dibantu oleh 1 (satu) orang anggota yang ada.

c. Tugas Tim Pengelola Kabupaten Karanganyar terintegrasi meliputi seluruh

kegiatan pengelolaan Jamkesmas (termasuk Jampersal) dan BOK. 1) Melaksanakan kebijakan yang telah ditetapkan Tim Pengelola

Jamkesmas dan BOK Tingkat Pusat.

2) Mempertanggungjawabkan manajemen penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK secara keseluruhan di wilayah kerjanya.

3) Melakukan pembinaan (koordinasi dan evaluasi) terhadap pelaksanaan kegiatan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK di Kabupaten Karanganyar.

4) Melakukan pembinaan, pengawasan dan pengendalian terhadap unit-unit kerja yang terkait dalam penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK di wilayah kerjanya (termasuk pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas pelayanan lanjutan).

5) Memfasilitasi pertemuan secara berkala dengan tim koordinasi sesuai kebutuhan dalam rangka evaluasi,monitoring, pembinaan dan penyelesaian masalah lintas sektor yang terkait dengan penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK di Kabupaten Karanganyar.

6) Mengkoordinasikan manajemen pelayanan dan administrasi keuangan dalam penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK di Kabupaten Karanganyar.

7) Melakukan sosialisasi dan advokasi penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK.

8) Melakukan monitoring, evaluasi, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK.

9) Melakukan telaah atas kegiatan (POA) Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK yang diusulkan Puskesmas.

10) Menyalurkan dana kepada Puskemas yang didasarkan atas usulan kegiatan-kegiatan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK yang disetujui dan ditandatangani Kepala Dinas Kesehatan Karanganyar atau pejabat yang diberikan kewenangan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar.

11) Melakukan verifikasi atas semua kegiatan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK yang dilaksanakan Puskesmas berdasarkan usulan kegiatan sebelumnya.

12) Melakukan verifikasi dan membayar atas klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan yang melaksanakan Jamkesmas dan Jaminan Persalinan (Jampersal).

13) Menangani penyelesaian keluhan terkait dalam penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal, Jamkesda dan BOK.

14) Melakukan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan fasilitas pelayanan kesehatan swasta yang berkeinginan menjadi jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Jamkesmas dan Jampersal di wilayah kerjanya.

15) Selaku pembina verifikator independen melakukan pembinaaan dan pengawasan pelaksanaan kegiatan verifikator independen di daerahnya, termasuk di dalamnya adalah melakukan evaluasi kinerja terhadap kegiatan verifikator independen.

16) Mengupayakan peningkatan dana untuk operasional dan manajemen Puskesmas melalui BOK dan peningkatan dana kepesertaan Jaminan Kesehatan dari sumber APBD.

17) Melakukan pengawasan dan pemeliharaan terhadap inventaris barang yang telah diserahkan Kementerian Kesehatan untuk menunjang pelaksanaan Jamkesmas, Jampersal dan BOK didaerahnya.

18) Menyusun dan menyampaikan laporan keuangan dan hasil kinerja kepada Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Tingkat Pusat

19) Menyusun dan menyampaikan laporan atas semua pelaksanaan tugas penyelenggaraan Jamkesmas, Jampersal dan BOK kepada Tim

Pengelola Jamkesmas dan BOK Tingkat Pusat melalui Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

VII. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM

A. Indikator keberhasilan Program Jamkesmas dan Jamkesda Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan program Jamkesmas dan Jamkesda, diukur dengan indikator-indikator sebagai berikut: 1. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu tersedianya dana untuk

pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin 2. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu : a. Adanya database kepesertaan 100% di Puskesmas b. Tercapainya distribusi kartu peserta Jamkesmas dan Jamkesda 100% c. Pelayanan kesehatan dasar yang sesuai prosedur d. Pengajuan klaim tepat waktu 3. Indikator Output Untuk indikator output yang diinginkan dari program ini yaitu : a. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu : 1) 100% Puskesmas mempunyai database kepesertaan

2) Cakupan kepemilikan kartu 100% b. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator

1) Kewajaran tingkat RJ dan RI 2) Kewajaran kunjungan RJ

c. Kecepatan pembayaran klaim dan meminimalisasi penyimpangan dengan indikator Peningkatan transparansi dan akuntabilitas (klaim segera dibayarkan apabila laporan pelaksanaan program tepat waktu)

B. Indikator Keberhasilan Program Jampersal

Indikator keberhasilan Jaminan Persalinan sebagai dasar dalam menilai keberhasilan dan pencapaian pelaksanaan Jaminan Persalinan digunakan beberapa kelompok indikator-indikator sebagai berikut : 1. Indikator Kinerja Program

a. Cakupan K1 b. Cakupan K4 c. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan d. Cakupan penanganan komplikasi kebidanan e. Cakupan pelayanan nifas f. Cakupan persalinan di fasyankes g. Cakupan peserta KB pasca persalinan h. Cakupan kunjungan neonatal 1 (KN1) i. Cakupan kunjungan neonatal lengkap (KN Lengkap) j. Cakupan penanganan komplikasi neonatal

2. Indikator Kinerja Pendanaan dan Tata Kelola Keuangan a. Tersedianya dana jaminan persalinan pada seluruh kecamatan sesuai

kebutuhan. b. Termanfaatkannya dana bagi seluruh ibu hamil/bersalin yang

membutuhkan. c. Terselenggaranya proses klaim dan pertanggungjawaban dana Jaminan

Persalinan untuk pelayanan dasar dan pelayanan rujukan persalinan secara akuntabel.

C. Pemantauan Dan Evaluasi Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan Program Jamkesmas, Jampersal dan Jamkesda terintegrasi. 1. Tujuan

Pemantauan perlu dilakukan untuk mendapatkan gambaran mengenai kesesuaian antara rencana program dan pelaksanaan di lapangan, sedangkan evaluasi bertujuan melihat pencapaian indikator keberhasilan.

2. Ruang Lingkup 1) Data peserta, pencatatan, dan penanganan keluhan 2) Pelaksanaan pelayanan ibu hamil yang meliputi jumlah kunjungan ke

fasilitas kesehatan tingkat pertama maupun rujukan 3) Kualitas pelaksanaan pelayanan kepada ibu hamil 4) Pelaksanaan penyaluran dana dan verifikasi pertanggung jawaban dana 5) Pelaksanaan verifikasi penggunaan dana program 6) Pengelolaan program di Kabupaten Karanganyar

3. Mekanisme Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala baik bulanan, triwulan, semester maupun tahunan oleh Dinkes Kabupaten Karanganyar melalui kegiatan-kegiatan sbb: a. Pertemuan koordinasi b. Pengolahan dan analisis data c. Supervisi

D. Penanganan Keluhan

Penyampaian keluhan berguna sebagai masukan untuk perbaikan dan peningkatan program. Penyampaian keluhan dapat disampaikan oleh peserta, pemerhati, dan petugas fasilitas kesehatan kepada pengelola program di Puskesmas maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar dengan memperhatikan prinsip: 1. Keluhan harus direspon secara cepat dan tepat 2. Penanganan keluhan dilakukan pada tingkat terdekat dengan masalah dan

penyelesaiannya dapat dilakukan secara berjenjang. 3. Penanganan keluhan dilakukan di Sekretariat Tim Pengelola Puskesmas

maupun Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar.

E. Pembinaan Dan Pengawasan Pembinaan bertujuan agar pelaksanaan program lebih berdaya guna dan berhasil guna. Pembinaan dilakukan secara berjenjang sesuai dengan tugas dan fungsinya, diantaranya: 1. Pembinaan dalam penyusunan POA program 2. Pembinaaan dalam pelaksanaan program di lapangan 3. Pembinaan dalam pertanggungjawaban dana dan tatalaksana dan tatakelola

keuangan serta pemanfaatan dana 4. Pembinaan dalam proses verifikasi 5. Pembinaan dalam proses sistem informasi manajemen Pengawasan dilakukan secara: 1. Pengawasan melekat 2. Pengawasan fungsional

F. Pencatatan, Pelaporan, Dan Umpan Balik Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi diperlukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program secara rutin setiap bulan. 1. Pencatatan

Hasil kegiatan pelayanan program dilakukan oleh fasilitas kesehatan pada register pencatatan yang ada.

2. Pelaporan a. Puskesmas dan Fasilitas kesehatan swasta PPK wajib melaporkan

rekapitulasi pelaksanaan program kepada Dinkes Kabupaten Karanganyar selaku Tim Pengelola pada tanggal 5 (lima) setiap bulannya.

b. Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar selaku Tim Pengelola Kabupaten wajib melakukan rekapitulasi laporan dari seluruh laporan hasil pelaksanaan program di wilayah Kabupaten Karanganyar dan melaporkannya kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah setiap tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya.

3. Umpan Balik Laporan umpan balik mengenai hasil laporan pelaksanaan program dilaksanakan secara berjenjang. Untuk memudahkan pemantauan dan ketertiban administrasi, laporan untuk Tim Pengelola Kabupaten Karanganyar dikirimkan ke alamat:

VIII. PENUTUP

Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif, untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Masyarakat yang belum memiliki jaminan kesehatan yang tersebar di Kabupaten Karanganyar membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari pemerintah. Penjaminan pelayanan kesehatan, utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian kesehatan yang lebih baik.

Pengelolaan dana jaminan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang bersumber dari Pemerintah harus dikelola secara efektif dan efisien. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang telah dijamin ini dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya, baik gagasan, pemikiran, tenaga dan kontribusi lainnya kami ucapkan terima kasih.

BUPATI KARANGANYAR

DR. Hj. RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum.

Sekretariat Tim Pengelola Jamkesmas dan BOK Kabupaten Karanganyar d/a :

Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar Komplek Perkantoran Cangakan Karanganyar

Telp. (0271) 495059, (0271) 459226, fax (0271) 495102

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR : TANGGAL :

Format dan bentuk Laporan, Kartu, Lembar Klaim, Bukti Pembayaran (kwitansi) dan

Perjanjian Pelaksanaan Program Jaminan Persalinan, sebagai berikut :

1. Laporan Kepesertaan, Pelayanan Kesehatan dan Pemanfaatan Dana Peserta

Jaminan Persalinan di Puskesmas;

2. Rekapitulasi Laporan Kesertaan dan Pemanfaatan Pelayanan Jaminan Persalinan;

3. Kartu Ibu Halaman Depan;

4. Kartu Ibu Halaman Belakang;

5. Kohort Ante Natal;

6. Kohort Persalinan Ibu;

7. Form Partograf;

8. Register Individu Pemeriksaan Ibu Nifas;

9. Lembar Klaim/Pertanggungjawaban Dana Program Jaminan Persalinan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama;

10. Format Buku Kas Tunai Jaminan Persalinan dan Jamkesmas di Puskesmas;

11. Laporan Penerimaan dan Realisasi Dana Jaminan Persalinan dan Jamkesmas di

Puskesmas;

12. Lembar Klaim/Pertanggungjawaban Dana Jamkesmas;

13. Laporan Puskesmas Pelayanan Jaminan Kesehatan Masyarakat;

14. Lembar Klaim/Pertanggungjawaban Dana Jamkesda;

15. Laporan Puskesmas Pelayanan Jaminan Kesehatan Daerah;

16. POA Terpadu;

17. Daftar Tagihan Klaim Rawat Jalan Jamkesmas Dalam dan Luar Gedung;

18. Petunjuk Pengisian Blanko Klaim Rawat Jalan Jamkesmas di Dalam dan Luar

Gedung;

19. Daftar Tagihan Klaim Rawat Inap Peserta Jamkesmas di Puskesmas Rawat Inap;

20. Petunjuk Pengisian Blanko Klaim Rawat Inap Pelayanan Dasar Jamkesmas di

Puskesmas dan Jaringannya;

21. Daftar Tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Yankes Peserta Jamkesmas

22. Petunjuk Pengisian Blanko Klaim Penggantian Transport Yankes Rujukan Peserta

Jamkesmas;

23. Rekapitulasi Persetujuan Pembayaran Klaim Pelayanan Jamkesmas dan Jampersal

24. Laporan Realisasi Pemanfaatan Dana dan Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan

Jamkesmas di Pelayanan Dasar;

25. Perjanjian Kerjasama;

26. Kriteria Bidan, Dokter, Rumah Bersalin dan Balai Pengobatan/Klinik Swasta;

27. Surat Pernyataan.

Propinsi : .…………………. Puskesmas : …………………Kab/Kota : .………………….Kecamatan : .…………………. Kode PKM : …………………

Bulan : .…………………. Tahun : ………………….

NO KEGIATAN SATUAN1 2 3 4

I. Kepesertaan Jaminan Persalinana.Jumlah Ibu hamil (target Proyeksi satu tahun) Orangb.Jumlah Ibu bersalin (target Proyeksi satu tahun)c.Jumlah Ibu nifas (target Proyeksi satu tahun)

II. Pelayanan Kesehatan Ibua. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester I (K1) Kunjunganb. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester II (K2) Kunjunganc. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester III (K3) Kunjungand. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Kehamilan Trimester III (K4) Kunjungane. Jumlah Bumil yang Dirujuk Orangf. Jumlah Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Orangg. Jumlah Bulin yang Dirujuk Orangh. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Ibu Nifas (KF1) Kunjungani. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Ibu Nifas (KF2) Kunjungani. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Ibu Nifas (KF3) Kunjunganj. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Ibu Nifas (KF4) Kunjungank. Jumlah Bufas yang Dirujuk Orangl. jumlah persalinan pervaginam dengan penyulitm. prosedur tindakan kuretase pada keguguran

LAPORAN KEPESERTAAN, PELAYANAN KESEHATAN DAN PEMANFAATAN DANA

NIP : …………………. ( …………………….………. )

Kepala Puskesmas

Tanggal ..............................

Lampiran 1

PESERTA JAMINAN PERSALINAN DI PUSKESMAS

Lampiran 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REKAPITULASI LAPORAN KESERTAAN DAN PEMANFAATAN PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN TAHUN ………………….

PROPINSI : …………………… DINAS KESEHATAN : ……………………

No Puskesmas

Kepesertaan Pelayanan Kesehatan Ibu

Bumil Bulin Bufas Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Jumlah Rujukan

K1 K2 K3 K4 Pn KF1 KF2 Bumil Bulin Bufas Bumil Bulin Bufas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH TOTAL

………………….., ………………..20…

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

(...............................................)

Lampiran 3

KARTU IBU (HALAMAN DEPAN)

PERSALINAN Lembar KIA 2a

Usia kehamila:

Usia HPHT : Keadaan ibu : Puskesmas : _____________________________________________________________________Keadaan bayi :

Berat bayi : Nomor Registrasi Ibu : -

NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________

lintang/oblique NAMA SUAMI : __________________________________________________________________

Tempat : polindes puskesmas RSIA RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur : _______________Penolong : lainnya tidak ada Alamat domisili : _____________________________________ RT/RW : _______________Cara Persalinan : Desa : _____________________________________ Kec. : _______________Manajemen Aktif Kala III : Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : _______________Pelayanan : IMD :< 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : _______________Integrasi Program : Pekerjaan Ibu : _____________________________________ Tgl. Register : _______________Komplikasi : Pekerjaan Suami : ___________________________________________ Tgl. Menikah :

Dirujuk ke : Posyandu : _____________________________________ Jamkesmas : Ya / Tidak Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / O

Alamat Bersalin : Nama Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : _______________

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Gravida : Tanggal Periksa : BB sblm hamil : Kg

Partus : Tanggal HPHT : Tinggi Badan : cm

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA :

Hidup : Persalinan Sebelumnya :

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Riw ayat Komplikasi Kebidana :

Penyakit kronis dan alergi :

Tanggal1

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :KF 1 : 6 Jam - 7 hariKF 2 : 08 - 28 hari

KF 3 : 29 - 42 hari

* : √ Jika ya/dilakukan

X Jika tidak Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :

** : Tulis √ pada salah satu kolom 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami

*** : Tulis nama obat yang diberikan 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga

3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman

4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain

5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

6. Tidak ada Hal. 1

KARTU IBU

Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

Memiliki

_________________

Seksio SesareaForsepsVakum

Pu

lan

g

(H/M

)

Keadaan

Obat Anti TB*** :

Fo

to

Th

ora

x(+/-)

La

inn

ya

RSIA

ARV Profilaksis*** :

InfeksiDistosia PPP

TIdak Memiliki

RENCANA PERSALINAN

CD

4 (kopi/ml

An

ti M

ala

ria***

An

ti TB

***

Puskesmas

Su

hu

( 0C)

Fe

(tab

let)

Ca

tat d

i B

uku

KIA

*

Hari ke/KF

TD

(mm

Hg

)

PelayananTanda Vital

METODE KONTRASEPSI :

Integrasi Program Komplikasi**

HD

K

PP

PDirujuk ke**

RENCANA

RS

RB

PK

M

RB

hidup / matihidup / mati

campuran

puncak kepala

lainnya tidak dirujuk

Fase persalinan

Kala I Aktif Kala IIBayi Lahir

mingguminggu

Tanggal Jam

Presentasi

Plasenta Lahir

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc

keluarga

dahibokong

belakang kepala

rumah

6

Implan

AKDR

Vit. A

*

Tib

a (H

/M)

RS

IA/R

SB

Infe

ksi

La

inn

ya

25

2 3 4 5

Medis Operatif Pria

24

Meotde Amenore Laktasi

Kondom

Suntik

Medis Operatif Wanita

26

RS

HDK

Tanggal

Pil

gram

Obat Anti Malaria*** :

muka kaki

menumbung

PELAKSANAAN

dr

lainnya

Injeksi Oksitosin

pustu RB RS

dukun dr. spesialisbidan

Normal

Lampiran 4

KARTU IBU (HALAMAN BELAKANG)

 

 

 

 

 

 

 

 

Tanggal

Jam

kesm

as*

Usia K

linis

Trim

este

r ke

Anamnesis

BB

(kg)

TD

(mm

Hg)

LILA (cm

)S

tatus Gizi 2)

TF

U (cm

)

Re

fleks

Pa

tella

(+/-)

DJJ (x/m

en

it)

Ke

pa

la th

d

PA

P3)

TB

J (gram)

Presentasi 4)

Jum

lah

Ja

nin

5)

InjeksiTT

*

Catat di B

uku K

IA*

Fe (tablet)

PM

T*

Hasil (g/dl)

Anem

ia(+

/-)

VC

T*

Periksa

Serologi(+

/-)

AR

V

Profilaksis***

Periksa

Malaria

(+/-)

Obat***

Kelam

bu berinsektisid

Periksa

Dahak*

TB

C(+

/-)O

bat***

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1

2

3

4

5

6

7

8

9

* : ** : *** :

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

Pasien

Keluar ga

Ma

syara

kat

Dukun

Kader

Bidan

Peraw

atD

okterD

SO

G

HD

KA

bortusP

erd

ara

ha

nInfeksi

KP

DLain-lain

Puskesm

asR

BR

SIA

/RS

BR

SLain-lain

Tiba

(H/M

)

Pulang

(H/M

)

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1

Bd : Rujukan bidan 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

No.

PMTCT

Status Im

unisaisi TT 6)

Sifilis

(+/-)

TB

Cara M

asuk1)

Laboratorium

Lembar KIA 2b

Hal. 2

No.

2

Keterangan

Dirujuk Ke**

64

4

Keadaan

Gula

Darah

7)

Ibu

4) Presentasi :

Thalasem

ia(+

/-)

Periksa Hb

Protein

Urin

(+/-)

Pelayanan

ANTE NATAL CARE

Integrasi Program

MALARIARegister

Pemeriksaaan

Tanggal

HB

sAg

(+/-)

Komplikasi**Risiko terdeteksi pertama kali oleh**

Bayi

√ : Jika ya/ dilakukan

x : Jika tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

Lampiran 5

KOHORT ANTE NATAL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: PROPINSI : DESA :

: KABUPATEN : BIDAN :

: KECAMATAN : TAHUN :

Tanggal Nama Ibu

Jamkesm

as*

Usia K

ehamilan

Trim

ester ke

Anamnesis

BB

(kg)

Tin

gg

i Ba

da

n

(cm)

TD

(mm

Hg)

TF

U (cm

)

LILA (cm

)

Status G

izi (M/N

)

DJJ (x/m

enit)

Ke

pa

la th

d P

AP

(M

/BM

)

TB

J (gram)

Jumlah Janin (T

/G)

Presentasi1)

In jeksi TT

*

Catat di buku

KIA

*

Fe (tablet)

PM

TH

b (g/dl)P

rotein Urin (+/-)

Gula D

arah (+/-)T

halasemia (+/-)

Sifilis (+

/-)H

BsA

g (+/-)

VC

T*

Serologi (+

/-)

AR

V P

rofifalksis**

Malaria (+

/-)

Obat A

nti M

alaria**

Kelam

bu B

erinsektisida*

TB

(+/-)

Obat T

B**

Nakes

Non N

akes

HD

KA

bortusP

erdarahanInfeksiK

PD

Lain-lainP

uskesmas

RB

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 # 45 46 47 48 # 50 51 52

2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : ArtesunatBS : Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH NVP : Nevirapin AMO : AmodiakuinLLO : Letak Lintang/Oblique Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

E : Ethambutol

Hal. ___

Keadaan T

iba (H/M

)

Kegiatan RujukanPelayanan

Integrasi Program

PMTCT Malaria TB

Risiko terdeteksi oleh***

Komplikasi***Ibu Bayi

Status Im

unisaisi TT

2)

Laboratorium

KOHORT

No. Ibu

ANTE NATAL CARE

Fasilitas Kesehatan***

Keadaan P

ulang (H/M

)

Register

2

Pemeriksaan

1) Presentasi :

Lembar KIA 3

PUSKESMAS

ALAMAT

TELP/FAX

Lampiran 6

KOHORT PERSALINAN IBU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

: PROPINSI : DESA :

: KABUPATEN: BIDAN :

: KECAMATAN: TAHUN :

Tanggal

Jam

Tanggal

Jam

Tanggal

Jam

Tanggal

Jam

Usia

Keham

ilan

Usia H

PH

T

Presentasi 1

)

Berat B

ayi Lahir

Cara

Persalinan

Tem

pat 2)

Alamat

Penolong 3)

Injeksi O

ksitosin

Peregangan T

ali Pusat

Masase

Fundus U

teri

< 1 jam

> 1 jam

Ibu (H/M

)

Bayi (H

/M)

AR

V P

rof.

Obat A

nti M

alaria

Ob

at A

nti T

B

Distosia

HD

KP

PP

Infeksi

Lain-lain

Puskesm

as

R. B

ersalin

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

Tiba (H

/M)

Pulang (H

/ M

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

BK : Belakang Kepala MK : Muka KK : Kaki 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Ditulis kode nama obat seperti padaPK : Puncak Kepala BG : Bokong LLO : Letak Lintang/Obligue 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Kohort ANCDH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain

Keterangan :

Pada kolom 8 dan 9, apabila ibu yang melahirkan lebih dari satu bayi, setiap baris digunakan untuk catatan seorang bayi

KOHORT

Kegiatan Rujukan

Fasilitas KesehatanKomplikasi*

ALAMAT

TELP/FAX

Integrasi Program ***

Manajemen Aktif Kala III** M

enggunakan P

artograf**IMD *

KeadaanPersalinanPlasenta

Lahir

Catat di B

uku K

IA **

Waktu Persalinan

Kala II

PUSKESMAS

Lembar KIA 5PERSALINAN IBU

*** :1) PRESENTASI

NO

Kala I Aktif

2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG :

Keadaan

NO.IBU Nama Ibu

Tulis X bila tidakTulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom

* : ** :

Bayi Lahir

Pelayanan

Lampiran 7

FORM PARTOGRAF

 

 

 

 

 

 

 

Lampiran 8

REGISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NIFAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lembar KIA 7

: PROPINSI : DESA :

: KABUPATEN : BIDAN :

: KECAMATAN : TAHUN :

Hr ke

KF 1)

TD

(mm

Hg)

Suhu 0C

Catat di B

uku K

IA*

Fe (tablet)

Vit. A

Ibu* (2 tablet)

Pem

eriksaan C

D4 (kopi/m

l)

Obat A

nti M

alaria***

Obat A

nti T

B***

Foto T

horax*

Perencanaan

2)

Waktu

Pelaksanaan

PP

P

Infeksi

HD

K

Lain-lain

Puskesm

as

R. B

ersalin

RS

IA / R

SB

RS

Lain-lain

Tiba (H

/M)

Pulang (H

/M)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) : M eto de KB * : *** : Obat TB : ARV Profilaksis: Obat Anti Malaria:KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. P il 5. Kondom R : Rifampisin ZDV : Zidovudin ART : ArtesunatKF-2 : 08 hari - 14 hari 2. Suntik 6. M OW H : INH NVP : Nevirapin AMO : AmodiakuinKF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant 7. M OP ** : Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin KIN : Kina

4. IUD 8. Cara Lain E : Ethambutol Hal: ______

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Nama Ibu

Registrasi

Tanggal Persalinan

Alamat Dusun / Desa

REGISTER INDIVIDU

PUSKESMAS

ALAMAT

Tanda Vital

TELP/FAX

No. Tanggal Periksa

Pelayanan Integrasi Program

Nomor Ibu

Tulis X bila tidak

Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

Keadaan

Ket

Dirujuk Ke**Pelayanan KB Komplikasi**

Tulis √ jika ya/dilakukan

Lampiran 9   

LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas/Faskes : No PKS : Bulan dan Tahun Klaim : ...............................,....................tahun....................... Kepada Yth: Ketua Tim Pengelola Jamkesmas/Jaminan Persalinan Kab/Kota...................... Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim/pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut:

Jenis Pelayanan

No Nama Pasien

ANC Persalinan PNC KB Total

K1

K2

K3

K4

Tar

if A

NC

Tot

al T

arif

AN

C

Nor

mal

Tar

if P

ersa

lina

n N

orm

al

Tot

al T

arif

Per

sali

nan

Nor

mal

Tin

daka

n Pr

a R

ujuk

an

Tar

if T

inda

kan

Pra

R

ujuk

an

Tot

al T

arif

Tin

daka

n P

ra

Ruj

ukan

Per

sali

nan

Den

gan

Tin

daka

n E

mer

gens

i

Tar

if P

ersa

lina

n D

enga

n T

inda

kan

Em

erge

nsi

Das

ar

Tot

al T

arif

Per

sali

nan

Den

gan

Tin

daka

n

KF1

KF2

KF3

KF4

Tar

if P

NC

Tot

al T

arif

PN

C

IUD

?Im

plan

t/Su

ntik

1

20.000 500.000 100.000 650.000 20.000

2 20.000 500.000  100.000 650.000 20.000

3 20.000 500.000  100.000 650.000 20.000

TOTAL

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/kartu ibu/ register kohort /partograf) Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih Kami Yang Mengajukan Klaim Tim Verifikasi Jampersal Kabupaten/Kota Disetujui oleh, ................................................................. Ketua tim Pengelola Jaminan Persalinan & Jamkesmas Kepala...................................

Lampiran 10

FORMAT BUKU KAS TUNAI

JAMINAN PERSALINAN DAN JAMKESMAS DI PUSKESMAS

Puskesmas : ………………………. Kecamatan : ………………………. Kab/Kota : ………………………. Provinsi : ……………………….

Tanggal Uraian Transaksi Keuangan No. Bukti/Kuitansi Penerimaan Pengeluaran Saldo

....................., ......................................

Mengetahui, Kepala Puskesmas ............................ Pengelola Keuangan Jaminan Persalinan & Jamkesmas,

Puskesmas ............................................................ .............................................................

Lampiran 11

FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA JAMINAN PERSALINAN DAN JAMKESMAS

DI PUSKESMAS  

 

Provinsi   :  Puskesmas  : Kab/ Kota  :  Kode Puskesmas  : Kecamatan  :  Bulan  : Jumlah dana BOK*)  :  Tahun  : 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

URAIAN KEADAAN KEUANGAN Keterangan

s.d Bulan Lalu Bulan Ini s.d Bulan Ini

Penerimaan

Realisasi

Saldo Tunai

Mengetahui, Kepala Puskesmas ………….

Pengelola Keuangan Jaminan Persalinan dan Jamkesmas Puskesmas,

………………………………

…………………………………………………………...

   

Lampiran 12

LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNGJAWABAN DANA JAMKESMAS

Nama Puskesmas :……………………

Bulan :……………………

Tahun :……………………

Kepada Yth.

Ketua Tim Pengelola Jamkesmas

Kabupaten Karanganyar

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan klaim/pertanggungjawaban dana Program Jamkesmas atas pelayanan yang kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

No. Jenis Pelayanan Jumlah Pasien Jumlah Klaim (Rp.) 1 2 3 4

1. Rawat Jalan 2. Tindakan 3. Persalinan 4. Rawat Inap Total

Terlampir bersama ini kami sampaikan bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan.

Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih.

Disetujui,

Tim Verifikasi, Ketua Tim Jamkesmas, Yang Mengajukan Klaim,

……………….. ……………………….. ……………………………

NIP…………… NIP…………………… NIP……………………….

Lampiran 13

LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

Provinsi :…………… Puskesmas :……………………..

Kab./Kota :…………...

Kecamatan :…………... Kode :……………………..

Bulan :…………… Tahun :……………………..

No. Kegiatan SATUAN JUMLAH 1 2 3 4

I Sasaran

a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data SK Bupati. Jiwa b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas. Jiwa c. Jumlah Ibu hamil peserta Jamkesmas. Orang d. Jumlah Bayi baru lahir (KN2) peserta Jamkesmas. Orang

II Pelayanan Kesehatan

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 1. Kunjungan lama; Kunjungan 2. Kunjungan baru; Kunjungan 3. Kunjungan kasus ulangan (baru dan lama). Kunjungan b. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan 1. Kunjungan lama; Kunjungan 2. Kunjungan baru; Kunjungan 3. Kunjungan kasus ulangan (baru dan lama). Kunjungan c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini/jml hari rawat Kunjungan/Hari / d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus f. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan g. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Kunjungan h. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang i. Jumlah Ibu hamil yang dirujuk Orang j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesmas Orang k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, BLT,

dll) Orang

III Pendanaan

a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada di Puskesmas Rp. b. Jumlah total dana yankes maskin yang diterima tahun ini Rp. c. Jumlah total biaya Rp. d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan

sampai dengan bulan ini Rp.

…………………………, …………….. Kepala Puskesmas

(………………………) NIP : ………………..

Kunjungan: Semua kunjungan di Puskesmas dan jaringan serta BPS, Dokter Swasta, Klinik Bersalin Swasta dan Klinik Swasta  

Lampiran 14

LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNGJAWABAN DANA JAMKESDA

Nama Puskesmas :……………………

Bulan :……………………

Tahun :……………………

Kepada Yth.

Ketua Tim Pengelola Jamkesda

Kabupaten Karanganyar

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan klaim/pertanggungjawaban dana Program Jamkesmas atas pelayanan yang kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

No. Jenis Pelayanan Jumlah Pasien Jumlah Klaim (Rp.) 1 2 3 4

1. Rawat Jalan 2. Tindakan 3. Persalinan 4. Rawat Inap Total

Terlampir bersama ini kami sampaikan bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan.

Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih.

Disetujui,

Tim Verifikasi, Ketua Tim Jamkesda, Yang Mengajukan Klaim,

……………….. ……………………….. ……………………………

NIP…………… NIP…………………… NIP……………………….

Lampiran 15

LAPORAN PUSKESMAS PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN DAERAH

Provinsi :…………… Puskesmas :……………………..

Kab./Kota :…………...

Kecamatan :…………... Kode :……………………..

Bulan :…………… Tahun :……………………..

No. Kegiatan SATUAN JUMLAH 1 2 3 4

I Sasaran

a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data SK Bupati. Jiwa b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesda. Jiwa c. Jumlah Ibu hamil peserta Jamkesda. Orang d. Jumlah Bayi baru lahir (KN2) peserta Jamkesda. Orang

II Pelayanan Kesehatan

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini Kunjungan 1. Kunjungan lama; Kunjungan 2. Kunjungan baru; Kunjungan 3. Kunjungan kasus ulangan (baru dan lama). Kunjungan b. Jumlah kumulatif kunjungan rawat jalan sampai dengan bulan ini Kunjungan 1. Kunjungan lama; Kunjungan 2. Kunjungan baru; Kunjungan 3. Kunjungan kasus ulangan (baru dan lama). Kunjungan c. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini/jml hari rawat Kunjungan/Hari / d. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Kunjungan e. Jumlah kasus yang dirujuk Kasus f. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Kunjungan g. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Kunjungan h. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang i. Jumlah Ibu hamil yang dirujuk Orang j. Jumlah maskin yang menggunakan kartu Jamkesda Orang k. Jumlah maskin yang menggunakan kartu lainnya (SKTM, BLT,

dll) Orang

III Pendanaan

a. Jumlah sisa dana tahun lalu yang masih ada di Puskesmas Rp. b. Jumlah total dana yankes maskin yang diterima tahun ini Rp. c. Jumlah total biaya Rp. d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan

sampai dengan bulan ini Rp.

…………………………, ……………..Kepala Puskesmas

(………………………) NIP : ………………..

Kunjungan:

Semua kunjungan di Puskesmas dan jaringannya  

Lampiran 16

CONTOH FORM POA

PROPINSI : KABUPATEN/KOTA :

POA BULAN : PUSKESMAS :

1 5 6 7 11

I. JAMKESMAS1. Rawat Jalan Kunj Kunj Rp.2. Rawat Inap Pasien Pasien Rp.

Dst

Rp.

II. JAMPERSAL1. Pemeriksaan:

a. ANC Rp.b. PNC Rp.

2. Persalinan dg Nakes Rp.

III. BOK1. Rp.2. Rp.3. Rp.

Dst

Rp.

Puskesmas ………………………………, ………, ………, 2011Kepala Puskesmas,

(………………………………………………….)

No.

2 3 4

SUMBER & BESAR BIAYAJAMKESMAS JAMPERSAL BOK

SASARAN TAHUNAN

JUMLAH

JUMLAH

KEGIATAN UTAMA/ RINCIAN KEGIATAN

8 9 10

PELAKSANAWAKTU

PELAKSANAANPELAYANAN

PER BLNLOKASI

PLAN OF ACTION (POA) TERPADU JAMKESMAS, JAMPERSAL DAN BOK

KET

JUMLAH

Lampiran 17

KLAIM-JK-I

: ……………………………………………………… BULAN : ………………………….. TAHUN : ………………………..: ……………………………………………………… PUSKESMAS : ………………………………………….

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota………………………..

di- Tempat

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Poli Umum IGD Poli GigiPemeriksaan Penunjang **)

Poli Sepesialistik

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

KETERANGAN:*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada

……………………………………………………………..Kepala Puskesmas ……………………………………… Pj. Pelayanan Puskesmas ……………………..

(……………………………………………………….) (……………………………………………………….)

KAB/KOTAPROPINSI

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DALAM DAN LUAR GEDUNG

JENIS KELAMIN

(L/P)

TANGGAL KUNJUNGAN

DIAGNOSAUMUR (Thn)

TOTAL BIAYANo.

MENGETAHUI:

NAMA PASIEN

(2)

JUMLAH TOTAL

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Lampiran 18

(1) : Diisi dengan Nomor Urut(2) : Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas(3) : Diisi dengan Nomor KartU Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes(4) : Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas(5) : Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas(6) : Diisi dengan Tanggal kunjungan berobat peserta Jamkesmas(7) : Diisi dengan Diagnosa Penyakit(8) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Umum sesuai Tarif Perda

(9) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Gigi sesuai Tarif Perda(10) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pemeriksaan LAB sesuai Tarif Perda(11) : Disi dengan Besaran Biaya Pelayanan Pada Poli Spesialistik sesuai Tarif Perda(12) : Disi dengan Total Biaya dari Kolom 8, 9, 10, 11 dan 12(13) : Disi dengan Total Biaya dari Kolom 8, 9, 10, 11 dan 12

NOMOR DAN KOLOM

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

URAIAN ISIAN

Lampiran 19

KLAIM-JK-II

: BULAN : PUSKESMAS

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota………………………..

di- TempatBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Inap Peserta Jamkesmas

Jml Biaya Rawat Inap

Tindakan

(1) (3) (4) (5) (6) (8) (7) (10) (11) (12) (13) = (11) + (12)

MENGETAHUI: ……………………………………………………………..KEPALA PUSKESMAS ………………………….. Pj. Pelayanan Puskesmas ……………………..

(……………………………………………………) (……………………………………………………….)NIP.

JUMLAH

NAMA PASIENNo. KARTU PESERTA

JAMKESMAS

(2)

UMUR (Thn)

DIAGNOSATANGGAL

MASUK PERAWATAN

PROPINSIKAB/KOTA

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT INAP PESERTA JAMKESMAS DI PUSKESMAS RAWAT INAP

JUMLAH HARI

RAWAT (Hr)TOTAL BIAYANo.

JENIS KELAMIN

(L/P)No. SJPP

Lampiran 20

(1) : Diisi dengan Nomor Urut(2) : Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas(3) : Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes(4) : Diisi Dengan Nomor Surat Jaminan Pelayanan Perawatan yang dikeluarkan oleh Puskesmas(5) : Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas(6) : Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas(7) : Diisi dengan Tanggal Masuk Perawatan(8) : Diisi dengan Tanggal Keluar dari Perawatan(9) : Disi dengan Diagnosa Penyakit

(10) : Disi dengan Jumlah Hari Rawat(11) : Diisi dengan Jumlah Total Biaya Rawat Inap (12) : Diisi dengan Biaya sesuai dengan tindakan yang diberikan sesuai Perda Tarif(13) : Disi dengan Total Biaya Perawatan Rawat Inap yaitu Biaya Kolom 11 + Biaya Kolom 12;

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN DASAR JAMKESMAS

DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

NOMOR DAN KOLOM

URAIAN ISIAN

Lampiran 21

KLAIM-JK-III

: BULAN : …………………………………..

: PUSKESMAS : ………………………………….

Kepada YthKepala Dinas Kesehatan Kab/Kota………………………..di- TempatBersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Peserta Jamkesmas

TUJUAN

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

MENGETAHUI: ………………………………………………….KEPALA PUSKESMAS ………………………….. Pelaksana Pelayanan Puskesmas

(……………………………………………………) (……………………………………………….)NIP.

No. KARTU PESERTA JAMKESMAS

No. Surat Rujukan UMUR (Thn) JENIS KELAMIN (L/P)

(2)

JUMLAH

TOTAL BIAYA RUJUKAN (Sesuai Perda Tarif)

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN YANKES PESERTA JAMKESMAS

PROPINSIKAB/KOTA

No. NAMA PASIEN

Lampiran 22

(1) : Diisi dengan Nomor Urut(2) : Disi dengan Nama Peserta Jamkesmas(3) : Diisi dengan Nomor Kartu Jamkesmas yang telah diterbitkan PT. Askes(4) : Diisi Dengan Nomor Surat Rujukan yang dikeluarkan oleh Puskesmas(5) : Diisi Dengan Umur Peserta Jamkesmas(6) : Diisi Dengan Jenis Kelamin Peserta Jamkesmas(7) : Diisi dengan Total Biaya Rujukan sesuai PERDA/SK BUPATI/PERBUB/

PERWALI

KETERANGAN:Kelengkapan Pertanggungjawaban Klaim Penggantian Transport Rujukan:1. Form Tagihan Klaim Penggantian Transport Rujukan Yankes Jamkesmas 2. Surat Rujukan Yankes Jamkesmas dari Puskesmas

PETUNJUK PENGISIAN BLANKO KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT YANKES RUJUKAN

PESERTA JAMKESMAS

NOMOR DAN KOLOM

URAIAN ISIAN

Lampiran 23

FORM KLAIM RE-JK-I

PROPINSI : ……………………………………….. BULAN : ……………………………………..KABUPATEN/KOTA : ……………………………………. TAHUN : ……………………………………..

KLAIM RAWAT JALAN

KLAIM RAWAT INAP

KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN

KLAIM PELAYANAN PERSALINAN

KLAIM RAWAT JALAN

KLAIM RAWAT INAP

KLAIM PENGGANTIAN TRANSPORT RUJUKAN

KLAIM PELAYANAN PERSALINAN

PERSETUJUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1. PUSKESMAS …………..2. PUSKESMAS …………..3. PUSKESMAS …………..4. PUSKESMAS …………..5. PUSKESMAS …………..

Dst Dst

JUMLAH

…………………………………………………….PERSETUJUAN: Koordinator Verifikasi dan KlaimKepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ………………………. Kabupaten/Kota …………………………

(……………………………………………………………..) (……………………………………………………………..)NIP. NIP.

REKAPITULASI PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIMPELAYANAN JAMKESMAS DAN JAMPERSAL

KLAIM YANG DISETUJUI

No. NAMA PUSKESMAS

KLAIM YANG DIAJUKAN

Lampiran 24

PROPINSI : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : …………………………………………. BULAN : ………………………………….. TAHUN : ……………..

Kepada Yth.Ketua Tim Pengelola Jamkesmas Pusatd/a. PUSAT PEMBIAYAAN DAN JAMINAN KESEHATAN, KEMENTERIAN KESEHATAN Gd. Prof. SUJUDI, Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said

Bersama ini Kami kirimkan Laporan Realisasi Pemanfaatan Dana dan Pelayanan Jamikesmas Bulan ………………………………..

I. PENDANAAN

I II IV(1) (2) (4)

Rp. ……………… Rp. …………… Rp. …………….

II. PELAYANAN KESEHATAN

RWT JALAN RWT INAP(Kunjungan) (Orang) K-1 K-4 KF-1 KF-2 KF-3

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

1. Pusk ……………2. Pusk ……………3. Pusk ……………4. Pusk ……………5. Pusk ……………6. Pusk ……………

Dst …….

…………………………………………………………..

Kepala Dinas Kesehatan ………………………………

(……………………………………………………………..)

1. Pelayanan Rawat Jalan2. Pelayanan Rawat Inap

PEMANFAATAN DANA(6)

3. Biaya Penggantian Transport Rujukan Yandas Jamkesmas

TOTAL PEMANFAATAN

Saldo s/d Saat ini (Kolom 5 - Total Kolom 9)

4. Pelayanan Persalinan

REALISASI JUMLAH TOTAL

TAHAPAN PENERIMAAN

(3) (5) = (1) + (2) + (3) + (4)

PASCA KEGUGURAN

NAMA PUSKESMASNo. JUMLAH KUNJUNGAN JENIS KELAMIN

L

PENERIMAAN DANA

PELAYANAN JAMKESMAS

DAN JAMPERSAL

III(7) (8)

PELAYANAN JAMPERSAL

s/d Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Ini

Rp. ………………

PERSALINAN (Org)PENERIMA YANKES

65+ Thn< 1 Thn 1 - 5 Thn 6-12 Thn 13-18 Thn 19-64 Thn NORMALTAK

MAJU

TOTAL KAB/KOTA

LAPORAN REALISASI PEMANFAATAN DANA DAN PELAYANAN KESEHATANPELAKSANAAN JAMKESMAS DI PELAYANAN DASAR

(9) = (7) + (8)

P

PELAYANAN JAMKESMAS

ANC PNCJUMLAH

Lampiran 25

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR DENGAN

………………………………… TENTANG

PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2012

Nomor : …………………………… / 2012 Nomor : …………………………… / 2012

Pada hari ini ……… tanggal …………. bulan …………….. tahun Dua Ribu Dua Belas yang bertanda tangan dibawah ini : 1. dr. Cucuk Heru Kusumo, M.Kes., Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Karanganyar yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Samanhudi Nomor 1 Komplek Perkantoran Cangakan Karanganyar, yang ditetapkan berdasarkan SK Bupati Nomor 821.2/140 Tahun 2009 tanggal 9 Nopember 2009, dalam hal ini bertindak selaku Ketua Tim Pengelola Program Jamkesmas JaminanPersalinan di pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”;

2. ………………………………………, yang berkedudukan dan berkantor di ………………………………………………. dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut sebagai Praktik Bidan berdasarkan SIPB Nomor ……………………………. yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”. PARA PIHAK mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1 PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi lahir yang belum mempunyai jaminan kesehatan/jaminan persalinandi fasilitas kesehatan yang dibawah tanggung jawab yang bersangkutan berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Program Jaminan Persalinan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA

PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan. 2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan

persalinan yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis program jaminan persalinan.

PASAL 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

1. Pemeriksaan kehamilan (ANC); dengan tata laksana pelayanan mengacu pada buku Pedoman KIA.

2. Persalinan per vaginam normal, melalui induksi, dengan tindakan atau dengan komplikasi.

3. Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonates.

PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh Kementerian Kesehatan kepada PIHAK KEDUA.

b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.

c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.

d. Memperoleh laporan pelayanan Jaminan Persalinan dari PIHAK PERTAMA. e. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program

oleh PIHAK KEDUA. 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA. b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan

kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA. c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA. d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan.

PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama Kementerian kesehatan atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan.

b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan.

c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim.

d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.

e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban : a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada penguna program

mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan. b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan (ANC dan PNC) serta fasilitas

pertolongan persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan persalinan

di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.

d. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.

e. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA untuk diverifikasi.

f. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6 TARIF PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang ditetapkan dan dibayarkan kepada PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut: No Jenis Pelayanan Frek Tarif

(Rp) Jumlah

(Rp) Ket

1. Pemeriksaan kehamilan 4 kali 20.000 80.000 Standar 4x

2. Persalinan normal 1 kali 500.000 500.000

3. Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan

4 kali 20.000 80.000 Standar 4x

4. Pelayanan tindakan pra rujukan untuk ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir dengan komplikasi.

1 kali 100.000 100.000 Pada saat menolong persalinan ternyata ada komplikasi, wajib segera dirujuk

5. Pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam termasuk pelayanan nifas dan pelayanan bayi baru lahir dengan tindakan emergensi dasar.

1 kali 650.000 650.000 Dilakukan di Puskesmas PONED

Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (misal Manual Plasenta)

1 kali 150.000 150.000 Hanya dilakukan oleh tenaga terlatih untuk itu (mempunyai surat penugasan kompetensi oleh Kadinkes setempat) dan di fasilitas yang mampu.

6. KB Pasca persalinan: a. Jasa pemasangan

alat kontrasepsi (KB): 1) IUD dan Implant 2) Suntik b. Penanganan

Komplikasi KB pasca persalinan

1 kali

1 kali

60.00010.000

100.000

60.00010.000

100.000

a. Termasuk jasa dan penyediaan obatobat komplikasi

b. Pelayanan KB Kontap dilaksanakan di RS melalui penggerakan dan besaran tarif mengikuti INA CBG’s

7. Transport Rujukan Setiap kali (PP)

Besaran biaya transport sesuai dengan Standar Biaya Umum (SBU) APBN, Standar biaya transportasi yang berlaku di daerah

5.500Per kilometer

Biaya transport rujukan adalah biaya yang dikeluarkan untuk merujuk pasien, sedangkan biaya petugas dan pendampingan dibebankan kepada pemerintah daerah (bila ada)

PASAL 7 TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

PIHAK PERTAMA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada Dinas Kesehatan/Tim Pengelola Kabupaten Karanganyar dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah dan harus ditanda angani oleh peserta (ibu hamil, bersalin, nifas. Tim verifikasi PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan membayar kepada masing-masing fasilitas kesehatan.  

PASAL 8 PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN

1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar kepada

PIHAK KEDUA. 2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK

PERTAMA dapat secara tunai.

PASAL 9 JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun

terhitung sejak tanggal …. .………. 2012 sampai dengan 31 Desember 2012. 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian

Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.

3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10 SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak melayani pengguna program jaminan persalinan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku. b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku. c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada pengguna program

jaminan persalinan. d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis jaminan persalinan Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 11 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat

terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat

1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman

hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Karanganyar.

PASAL 13 ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA

…………………………………

PIHAK PERTAMA

dr. Cucuk Heru Kusumo, M.Kes. Pembina Utama Muda

NIP. 19600105 198511 1 002

 

 

 

 

Lampiran 26

KRITERIA BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS), DOKTER PRAKTEK SWASTA,                                     

RUMAH BERSALIN SWASTA DAN  BALAI PENGOBATAN/KLINIK SWASTA YANG MENGAJUKAN 

PERJANJIAN KERJASAMA DALAM PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN 

1. BIDAN PRAKTEK SWASTA

a. Fc. Surat izin Praktik Bidan di wilayah Kabupaten Karanganyar

b. Fc. Sertifikat APN dan sertifikat pelatihan KB (IUD/Implant)

c. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pelayanan jampersal bermaterai Rp. 6.000,-

2. DOKTER PRAKTEK SWASTA

a. Fc. Surat Izin Praktik Dokter di wilayah Kabupaten Karanganyar yang masih berlaku

b. Surat pernyataan memiliki sarana dan prasarana untuk ANC, PNC (termasuk

pelayanan KB) dan persalinan

c. Surat pernyataan sanggup melaksanakan pelayanan Jampersal sesuai petunjuk teknis

Program Jampersal bermaterai Rp. 6.000,-

3. RUMAH BERSALIN SWASTA

a. Fc. Surat Izin Rumah bersalin swasta di wilayah Kabupaten Karanganyar yang masih

berlaku

b. Fc. Sertifikat APN dan sertifikat pelatihan KB (IUD/Implant) bidan pelaksana

c. Surat Pernyataan penanggungjawab RB bahwa sanggup melaksanakan pelayanan

Jampersal sesuai petunjuk teknis Program Jampersal bermaterai Rp. 6.000

4. BALAI PENGOBATAN/KLINIK SWASTA

a. Fc. Surat Izin Balai Pengobatan swasta / klinik di wilayah Kabupaten Karanganyar

yang masih berlaku

b. Memiliki tenaga yang berwenang dan berkompeten dalam pelayanan Jampersal (Bidan /

Dokter), ditunjukkan dengan daftar nama ketenagaan

c. Fc. Sertifikat APN dan sertifikat pelatihan KB (IUD/Implant) bidan pelaksana

d. Surat pernyataan memiliki sarana dan prasarana untuk ANC, PNC (termasuk

pelayanan KB) dan persalinan bermaterai Rp. 6.000,-

e. Surat pernyataan penanggungjawab BP/Klinik sanggup melaksanakan pelayanan

Jampersal sesuai petunjuk teknis Program Jampersal bermaterai Rp. 6.000,-

Keterangan :

Permohonan ditujukan kepada Ketua Tim Pengelola Jamkesmas, Jampersal dan BOK Dinas

Kesehatan Kabupaten Karanganyar melalui Tim Pengelola Jamkesmas, Jampersal dan BOK

Puskesmas Setempat. Selanjutnya secara kolektif Puskesmas mengirimkan ke sekretariat Tim

Pengelola Jamkesmas, Jampersal dan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

 

 

 

Lampiran 27

SURAT PERNYATAAN 

Yang bertanda tangan di bawah ini : 

Nama         : 

Tempat, tanggal lahir    : 

Alamat       : 

 

Dengan  ini menyatakan bahwa  saya *) bersedia /  tidak bersedia mengikuti Program  Jaminan 

persalinan dan  mengikuti ketentuan / prosedur yang berlaku dalam program ini. 

1. ANC (standar 4 kali)

2. Persalinan

3. PNC (standar 3 kali) termasuk KB

4. Pelayanan bayi baru lahir

Demikian surat pernyataan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. 

......................,............................. 

Peserta/sasaran 

 

(...................................) 

*) coret yang tidak dinyatakan 

BUPATI KARANGANYAR

DR. Hj. RINA IRIANI SRI RATNANINGSIH, M.Hum.