BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Pulpa gigi adalah suatu jaringan lunak yang terletak di daerah tengah

pulpa. Jaringan pulpa membentuk, mendukung, dan dikelilingi oleh dentin. Fungsi

utama pulpa adalah formatif, yaitu membentuk odontoblast yang akan membentuk

dentin pada tahap awal perkembangan gigi. Selain itu, odontoblast juga

berinteraksi dengan sel-sel dari epitel dentin dan membentuk email. Setelah gigi

terbentuk, pulpa menyelenggarakan sejumlah fungsi sekundernya yang berkaitan

dengan sensivitas gigi, hidrasi, dan pertahanan.(1)

Pulpa berasal dari jaringan mesodermal dan membangun dentin primer

selama perkembangan gigi, dentin sekunder setelah erupsi, dan dentin reparative

sebagai respon terhadap stimulasi selama odontoblas masih utuh. Pulpa bereaksi

terhadap stimuli panas dan dingin yang hanya dirasakan sebagai rasa sakit. Pulpa

mempunyai hubungan dengan jaringan periradikuler gigi dan dengan keseluruhan

jaringan tubuh. Oleh karena itu, jika ada penyakit pada pulpa, jaringan

periodontium juga akan terlibat. Demikian juga perawatan pulpa yang dilakukan,

akan dapat mempengaruhi jaringan disekitar gigi. Dalam kedokteran gigi

restorative, kedalaman kavitas yang harus dibuat ditentukan oleh ukuran dan

bentuk jaringan pulpanya. Ukuran dan bentuk ini, kelak akan dipengaruhi pula

oleh usia pasien dan tahap perkembangan gigi. Prosedur yang biasa dilakukan

1

terhadap gigi yang telah selesai perkembangannya tidak selalu dapat diterapkan

pada gigi yang apeksnya belum berkembang sempurna.(1,2,3)

Fungsi pulpa secara umum yaitu: (2)

1. Pulpa dan dentin mempunyai fungsi kesatuan. Pulpa mempunyai kewajiban

membentuk odontoblas bersama ekornya, dimana odontoblas akan masuk ke

dentin dan menghasilkan cairan yang terdapat pada tubulus dentin. Cairan

yang berupa intratubular dan ekstraselular inilah yang menjadi pemasok

makanan pada dentin, cairan dentin ini miskin protein, tetapi kaya fosfat, dan

selalu berhubungan dengan organ.

2. Membentuk dentin primer pada masa pembentukan gigi.

3. Pada fungsi pulpa yang normal setelah pertumbuhan gigi terhenti, odontoblas

secara terus-menerus membentuk dentin sekunder.

4. Jika terjadi kerusakan odontoblas, sel pulpa dapat membentuk sel yang

hampir serupa dengan odontoblas, yang fungsinya dapat mengganti dentin

yang rusak.

5. Jika ada rangsangan yang kuat baik termis, mekanis, toksin, maupun bakteri,

akan terjadi reaksi radang akut atau radang kronis pada pulpa.

Plak bakteri dan mikroorganisme beserta produk-produknya yang terdapat

pada lesi dini dentin dapat menyebabkan reaksi pulpa. Pada saat berlanjutnya

proses karies walaupun pulpa belum terkena, sel-sel peradangan akan mengadakan

penetrasi ke pulpa melalui tubulus dentin yang terbuka sehingga jika karies sudah

meluas mengenai pulpa, maka terjadilah inflamasi kronis. Selain plak

2

bakteri, diet juga sangat berperan sebagai faktor penyebab karies. Komponen diet

yang sangat kariogenik adalah sukrosa, yang dimetabolisme oleh bakteri dalam

plak sehingga melarutkan email.(2)

Pembuluh darah dan saraf masuk ke pulpa melalui foramen apikal dan

kadang melalui saluran akar lateral. Pulpa gigi sulung dan gigi permanen muda

dengan apeks yang belum menutup sempurna, sangat kaya akan persediaan darah.

Oleh karena itu, pulpa gigi permanen yang belum matang ini mempunyai potensi

penyembuhan yang besar dan umumnya memberikan respon baik sekali terhadap

perawatan yang bertujuan mempertahankan dan mengawetkan pulpa. Suplai darah

juga sangat penting untuk pertahanan, gizi, dan pembentukan yang terus-menerus

dari dentin, yang mengelilingi dan melindungi pulpa. Saraf akan memastikan

sensitivitas gigi. Seumur hidup gigi, terjadi kalsifikasi yang lambat dan progresif

dimana volume ruang pulpa juga akan berkurang. Jika pulpa hancur, gigi menjadi

lebih lemah dan rapuh, serta jaringan pulpa akan mati dan gigi cenderung lebih

gelap dan berwarna abu-abu.(4,5)

Deposisi dentin pada gigi sulung dimulai beberapa bulan sebelum erupsi

dan pada gigi permanen beberapa tahun sebelum erupsi. Meskipun mahkota gigi

yang baru erupsi mempunyai bentuk eksternal yang matang, pulpa di dalamnya

masih harus bekerja keras untuk menyelesaikan perkembangan gigi. Bila pulpa

tetap sehat, deposisi dentin akan berlanjut selama setahun pascaerupsi untuk gigi

sulung dan dua sampai tiga tahun untuk gigi permanen, yang mengubah gigi ke

bentuk yang matang. Oleh sebab itu, salah satu tujuan perawatan kesehatan gigi

3

anak adalah melindungi dan mempertahankan pulpa gigi dalam keadaan sehat,

paling sedikit sampai tahap perkembangan gigi selesai.(4)

Di Indonesia, dengan segala kemajuan ilmu teknologi, pengobatan

penyakit karies gigi masih tertinggal oleh negara-negara lain. Meskipun telah

banyak yang dicapai, prevalensi karies gigi masih tinggi dan tidak menurun

seperti pada negara-negara maju. Mempertahankan gigi geligi sulung dalam

keadaan sehat dan nonpatologis adalah suatu hal yang penting dan harus

diupayakan. Tujuannya agar diperoleh kemampuan mastikasi yang baik,

terpeliharanya estetika dan fungsi mempertahankan ruang bagi gigi permanen,

perkembangan fonetik dan pencegahan terhadap kebiasaan buruk. Masih

tingginya tingkat karies dan penyakit pulpa pada gigi anak menyebabkan perlunya

dilakukan perawatan untuk mempertahankan fungsi-fungsi diatas.(6,7)

Perawatan pulpa pada gigi sulung dapat dianggap sebagai upaya preventif

karena gigi yang telah dirawat dapat dipertahankan dalam keadaan nonpatologis

sampai saat tanggalnya yang normal. Dengan demikian, lengkung geligi dapat

dipertahankan dalam keadaan utuh, fungsi kunyah dipertahankan, infeksi dan

peradangan kronis dapat dipertahankan. Selain itu, mempertahankan gigi anterior

dapat memperbaiki fungsi estetik, mencegah timbulnya kebiasaan buruk pada

lidah, membantu fungsi bicara, dan mencegah timbulnya efek psikologis.(4)

Gigi sulung dengan pulpa terbuka jangan dibiarkan tanpa perawatan.

Terdapat dua golongan perawatan pulpa pada gigi sulung yaitu perawatan pulpa

konservatif yang berupa perlindungan pulpa indirect, direct, dan pulpotomi. Yang

kedua ialah perawatan pulpa radikal yaitu pulpektomi diikuti dengan pengisian

4

saluran akar. Sedangkan perawatan pulpa pada gigi permanen muda hampir sama

dengan perawatan pada gigi sulung. Namun hal lain yang perlu diperhatikan pada

gigi permanen muda dengan kalainan pulpa atau pulpa yang mengalami trauma

adalah kebutuhan untuk melanjutkan penutupan apeks secara normal atau

merangsang penutupan apeks yang atipikal.(4)

I.2 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan skripsi ini adalah untuk:

1. Mengetahui anatomi dan fisiologi dari gigi sulung dan permanen muda.

2. Mengetahui histologi gigi sulung dan permanen muda.

3. Mengetahui penyakit dan kelainan yang dapat terjadi pada pulpa gigi

sulung dan permanen muda pada anak-anak.

4. Mengetahui obat-obat fiksasi dan bahan pengisian yang dapat digunakan

pada perawatan pulpa gigi sulung dan permanen muda pada anak-anak.

5. Mengetahui alat dan bahan yang digunakan dalam perawatan pulpa pada

gigi sulung dan permanen muda.

6. Mengetahui perawatan yang dapat dilakukan untuk mengatasi penyakit

dan kelainan pulpa gigi sulung dan permanen muda pada anak-anak.

5

I.3 Metodologi Penulisan

Dalam penyusunan skripsi ini, penulis menggunakan metode penulisan

studi kepustakaan (library research) yaitu dengan mencari, mengumpulkan dan

mengolah informasi dari beberapa referensi. Referensi-referensi tersebut berupa

jurnal dan text book serta berbagai referensi yang diperoleh melalui pencarian di

internet.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Fisiologi Pulpa Gigi Sulung dan Permanen Muda

Pulpa gigi merupakan struktur jaringan lunak hidup yang terletak dalam

kamar pulpa dan saluran akar gigi sulung dan gigi permanen. Pulpa gigi berasal

dari jaringan mesenkim dan mempunyai banyak fungsi. Fungsi permulaan dari

pulpa gigi ialah untuk meletakkan dentin yang membentuk struktur dasar gigi,

menentukan morfologinya secara umum, dan memberikan kekuatan dan

kekerasan mekanis. Sistem sensori yang kompleks dari pulpa gigi ialah

mengontrol peredaran darah dan sensasi rasa sakit.(4,5)

A. Anatomi Gigi Sulung dan Permanen Muda

Gambar 1. Anatomi Gigi

Sumber: http://www.@StudioDentaire2011/585St-Charles#230,Vaudreul- Dorion.QC,J7V8P9,450-510-1717,CE.html

7

Gigi-gigi sulung berbeda morfologinya dengan gigi permanen

penggantinya, baik ukuran maupun bentuknya. Mahkota gigi sulung lebih

cembung dan lebih pendek, serta jauh lebih kecil di bagian cementoenamel

junction (CEJ) dibandingkan gigi permanen. Molar sulung mempunyai akar kecil

dan runcing, yang datar di mesiodistal dan saluran akar seperti pita. Daerah kontak

gigi molar sulung sangat luas dan datar. Mahkota molar lebih lebar arah

mesiodistal daripada okluso-gingivalnya. Bidang bukolingual pada dataran oklusal

molar sulung sangat sempit karena dinding bukal dan lingualnya konvergen ke

oklusal. Sempitnya dataran oklusal ini lebih menonjol pada molar pertama

dibandingkan pada molar kedua sulung.(8,9,10)

Dentin dan email gigi sulung lebih tipis sedangkan kandungan mineral

pada gigi sulung dan permanen hampir sama. Email gigi sulung hanya setengah

tebal email gigi permanen. Warna gigi sulung lebih terang. Tanduk pulpa bagian

mesial mendekati oklusal, lebih tinggi dari pada gigi permanen. Ruang pulpa lebih

besar dan tanduk pulpanya lebih dekat dengan permukaan luar gigi dibandingkan

gigi permanen. Ruang pulpa gigi molar bawah lebih besar daripada gigi molar atas

pada gigi sulung.(9)

Pulpa gigi sulung menua sama seperti pulpa gigi permanen, dengan

demikian saluran akar molar sulung pada usia tiga tahun terlihat sangat luas pada

gambaran radiografik, sementara pada usia delapan tahun pada anak yang sama

terlihat sangat kecil atau hilang. Selain itu, pulpa gigi sulung mampu mengadakan

8

perubahan fisiologi dan patologi seperti gigi permanen misalnya pembentukan

dentin sekunder, batu pulpa, resorbsi interna, dan kalsifikasi.(8)

Akar gigi sulung lebih panjang dan lebih tipis dalam arah mesiodistal dari

pada gigi permanen penggantinya. Akar gigi molar sulung menyebar untuk

memungkinkan perkembangan premolar di bawahnya. Retensi akar molar sulung

setelah resorbsi fisiologi atau pencabutan biasanya disebabkan oleh akar sempit

dan bengkok. Akar gigi-gigi anterior pada gigi sulung lebih sempit pada bagian

mesiodistal dibandingkan gigi permanen. Akar gigi-gigi posterior pada gigi sulung

lebih ramping. Pulpa gigi molar sulung mengikuti alur yang pipih, berbelit dan

bercabang. Daerah kontak diantara gigi-gigi molar sulung lebih luas, lebih rata

dan terletak lebih jauh ke arah gingiva dari pada kontak antara molar permanen.

(8,9)

Gigi sulung Gigi permanen

Gambar 2. Perbandingan anatomi gigi sulung dan permanen

Sumber: http://www.pdi705_slide_restorasi_gigi_anak1_1-pdf .

9

1. Insisivus Rahang Bawah (9)

Dari 20 gigi sulung, yang pertama erupsi adalah gigi insisivus sentral

rahang bawah, biasanya pada usia enam sampai delapan bulan. Insisivus

lateral secara keseluruhan lebih panjang namun lebih kecil daripada insisivus

sentral. Saluran pulpa mengikuti bentuk topografinya.

2. Insisivus Rahang Atas

Gigi insisivus sentral dan lateral sulung rahang atas erupsi pada umur

10 bulan. Insisivus sentral rahang atas memiliki dimensi mesiodistal yang

besar dari ketinggian mahkota. Sama dengan insisivus bawah, insisivus sentral

rahang atas juga memiliki permukaan labial yang datar. Cingulum lingualis

terlihat jelas. Akarnya berbentuk kerucut dengan panjang sekitar dua kali lebih

tinggi mahkota. Gigi insisivus sentral memiliki dua atau tiga proyeksi kecil

tanduk pulpa, dimana tanduk pulpa mesial yang paling menonjol. Gigi

insisivus sulung umumnya lebih kerucut, baik mahkota maupun akarn, dan

ruang pulpanya juga lebih kecil.

3. Molar Pertama Rahang Atas

Gigi-gigi molar sulung biasanya erupsi pada usia 16 bulan. Molar

pertama sulung terlihat seperti gigi premolar. Cuspnya ada tiga, masing-

masing pada bagian mesiobukal, distobukal, dan satu pada permukaan lingual

atau palatal. Akarnya juga ada tiga, masing-masing satu di bawah setiap ujung

cusp. Ciri khas dari semua gigi molar sulung tersebut adalah pencabangan dari

1

0

akar dimulai di cementoenamel junction (CEJ). Sedangkan pada molar

permanen tidak jelas. Garis servikal bagian bukal sangat menonjol. Tanduk

pulpa sesuai dengan masing-masing cusp, dan tanduk pulpa mesiobukal yang

paling menonjol.

4. Molar Pertama Rahang Bawah

Gigi molar sulung rahang bawah mempunyai empat cusp, dua pada

bagian bukal dan dua pada bagian lingual. Cusp mesiolingual dan mesiobukal

hampir bersatu sehingga permukaannya agak sempit. Enamel ridge sangat

menonjol, dan membagi permukaan oklusal. Akar molar sulung bawah

memiliki empat tanduk pulpa dan dua akar, yaitu pada aspek mesial dan distal.

5. Kaninus Sulung

Gigi kaninus biasanya erupsi pada umur 20 bulan. Kaninus atas lebih

panjang dan tajam. Marginal ridge pada gigi kaninus sulung kurang menonjol,

tetapi singulumnya lebih menonjol. Akarnya ramping, dengan panjang hampir

tiga kali panjang mahkota. Ruang pulpanya seperti gigi insisivus, mengikuti

kontur umum gigi. Gigi kaninus sulung rahang bawah lebih sempit dan

panjang, jauh lebih kecil daripada kaninus atas. Marjinal ridge bagian distal

jauh lebih rendah dari bagian mesial. Panjang akar kaninus bawah dua kali

panjang mahkota. Ruang pulpa mengikuti bentuk gigi secara umum.

11

6. Molar Kedua Sulung Rahang Atas

Gigi molar kedua sulung merupakan gigi yang terakhir erupsi, yaitu

pada usia 28 bulan. Molar kedua sulung rahang atas menyerupai molar

pertama permanen rahang atas dari penampilannya, tetapi lebih kecil. Ada

empat cusp, dua di bagian bukal dan dua di bagian lingual. Seringkali ada cusp

kelima, yang disebut cusp Carabelli. Gigi ini berbentuk belah ketupat dan

mempunyai tiga akar. Ridge oblique menghubungkan cusp distolingual dengan

cusp mesiolingual. Terdapat lima atau bahkan empat tanduk pulpa. Tanduk

pulpa mesiobukal paling besar dan paling dekat dengan DEJ.

7. Molar Kedua Sulung Rahang Bawah

Molar kedua sulung rahang bawah juga hampir sama dengan gigi

molar pertama permanen rahang bawah, tapi ukurannya lebih kecil. Ada lima

cusp, tiga di permukaan bukal dan dua dibagian lingual. Akar gigi molar kedua

sulung rahang bawah ada dua yaitu, akar mesial dan distal yang keduanya

sangat sempit tapi luas dibagian bukolingual. Ada lima tanduk pulpa yang

sesuai dengan lima cusp.

Morfologi gigi sulung menyebabkan resiko karies yang besar. Hal ini

disebabkan karena emailnya lebih tipis, sehingga karies gigi lebih aktif pada gigi

sulung, secara proporsional dentinnya sangat tipis sehingga karies berkembang ke

jaringan pulpa lebih cepat.(10)

1

2

B. Fisiologi Pulpa Gigi Sulung dan Permanen Muda

Pulpa gigi terdiri dari jaringan penghubung vaskular yang terdapat di

dalam dinding dentin yang keras. Meskipun sama dengan jaringan penghubung

lainnya dalam tubuh manusia, jaringan ini khusus, karena fungsi dan

lingkungannya. Perluasan dentin untuk membentuk gigi dan melindungi terhadap

efek rangsangan berbahaya serta memperbaikinya adalah fungsi utama pulpa.

Sangat berhubungan dengan fungsi formatif dan protektif, sehingga hal ini

merupakan suatu fungsi nutritif yang menyangkut pertahanan vitalitas semua

elemen selular.(3)

Selama hidup, pulpa melaksanakan lima fungsi, yaitu: (1)

1. Induktif

Pulpa berpartisipasi dalam induksi dan pengembangan odontoblas dan

dentin, yang jika telah terbentuk, menginduksi pembentukan email.

2. Formatif

Odontoblas membentuk dentin. Sel-sel yang sudah sangat khusus ini

berpartisipasi dalam pembentukan dentin dengan tiga cara, yaitu: dengan

menginsintesis dan mensekresi matriks anorganik; memasukkan komponen

anorganik ke dalam matriks dentin yang baru terbentuk, dan; menciptakan

suatu lingkungan yang memungkinkan mineralisasi matriks. Odontoblas dapat

juga membentuk suatu tipe dentin yang unik sebagai respon terhadap cedera.

1

3

Proses formatif ini terbatas pada daerah cedera dan disebut sebagai

dentinogenesis tersier.

3. Nutritif

Melalui tubulus dentin, pulpa memasok nutrient yang sangat diperlukan

bagi pembentukan dentin.

4. Defensif

Odontoblas, selain membetuk dentin sebagai respon terhadap cedera,

juga memiliki kemampuan membentuk dentin ditempat yang kesinambungan

dentinnya telah putus, namun kualitas dentin yang dihasilkan tidak sama

dengan dentin yang terbentuk secara fisiologis. Pulpa juga memiliki

kemampuan untuk menangkal suatu respons inflamasi dan imunologis dalam

upaya untuk menetralisir atau meniadakan invasi mikroorganisme penyebab

karies dan produk-produk sampinganya ke dalam dentin.

5. Sensatif

Melalui sistem saraf, pulpa memancarkan sensasi yang diperantarai

oleh email atau dentin ke pusat-pusat saraf yang lebih tinggi. Pulpa juga

memancarkan sensasi nyeri yang dalam yang disebabkan oleh penyakit,

terutama penyakit inflamasi.

14

II.2 Histologi Pulpa Pada Gigi Sulung dan Permanen Muda

Gambar 3. Pulpa dan Bagian-bagiannya

Sumber : http://www.dentiadental.com/home/dentist-team.html .

A. Perkembangan Awal Pulpa

Jaringan pulpa berasal dari sel-sel ektomesenkhim papilla dentis. Jaringan

ini disebut sebagai pulpa gigi setelah sel-selnya matang dan dentin telah terbentuk.

Dimulai dari perifer, pulpa dibagi dalam daerah odontoblas, yang mengelilingi

perifer pulpa, daerah bebas sel, daerah kaya sel dan daerah sentral. Pembentukan

dentin oleh odontoblas menghentikan perubahan dari papilla dentis menjadi

jaringan pulpa. Pembentukan ini dimulai dengan peletakan matriks yang belum

mengalami mineralisasi di puncak cusp dan akar bergerak cepat ke arah serviks,

yang merupakan pergerakan ke arah apeks.(1,3)

15

Secara histologi, pulpa gigi sulung sama dengan permanen, yaitu terdiri atas

jaringan ikat longgar yang batas luarnya dikelilingi oleh lapisan sel sekresi khusus

yang saling bersambungan, yaitu odontoblas. Odontoblas mempunyai beberapa

percabangan yang memberikan jalur komunikasi interseluler dan membantu

mempertahankan posisi relative sel satu ke sel lainnya. Odontoblas merupakan sel

dengan deferensiasi tinggi dan berfungsi membentuk dentin primer, dentin sekunder

maupun dentin reparative. Karena perluasan sitoplasmanya masuk ke dalam tubuli

dentin, sel-sel ini merupakan bagian utama kompleks pulpa dentin. Jika kompleks ini

cedera oleh karena penyakit atau atrisi atau prosedur operatif, odontoblas akan

bereaksi dalam upaya melindungi pulpa.(4)

Pulpa orang muda terutama bentuk dari jaringan ikat pulpa yang longgar,

dengan konsistensi sepertiga gel. Didalam pulpa terdapat kolagen, serabut

prokolagen, dan jaringan ikat saraf, serta berbagai macam sel, seperti fobroblas

dan sel pertahanan tubuh.(2)

2. Sel-sel Dalam Jaringan Pulpa

1. Odontoblas

Odontoblas merupakan sel yang paling utama dari jaringan pulpa.

Odontoblas membentuk suatu lapisan tunggal di daerah perifer dan

mensintesis matriks, yang akan termineralisasi dan disebut dentin. Sel

odontoblas terdiri dari dua komponen struktural dan fungsional utama, yakni

badan sel dan prosesus sitoplasmiknya. Badan sel terletak persis di bawah

matriks dentin yang tidak termineralisasi (predentin) dan membentuk daerah

16

odontoblastik. Sedangkan prosesus meluas ke dentin dan predentin melalui

tubulus. Pada daerah odontoblas ini, saraf kapiler dan saraf sensori tidak

bermielin ditemukan di sekeliling badan sel odontoblastik. Fungsi utama

odontoblas selama hidup pulpa adalah memproduksi dan mendeposisi

dentin.(1,3)

Pada potongan histologik, odontoblas kelihatan berderet dalam suatu

susunan memagari perifer pulpa. Badan sel odontoblas mempunyai pertemuan

yang kompleks, misalnya pertemuan celah, yang mempersatukan sel-sel dan

memungkinkan suatu pertukaran metabolit. Pada pulpa koronal,

odontoblasnya tinggi, sel-sel kolumnar dengan nukleus berpolarisasi ke arah

pusat pulpa. Bentuknya berubah berangsur-angsur menjadi sel-sel gepeng pada

sepertiga apikal, dan susunannya berubah dari lapisan enam menjadi delapan

sel pada tanduk pulpa dan menjadi lapisan satu sel pada pulpa apikal.(3)

Perluasan prosesus odontoblastik pada dentin belum ditentukan.

Selama tingkat dini perkembangan, prosesus tersebut meluas ke dalam seluruh

ketebalan dentin. Studi pada gigi-gigi anak remaja memberikan informasi

yang bertentangan mengenai luas prosesus. Ruang di sekeliling prosesus

odontoblastik, ruang periodontoblastik, dan ruang peripheral dari ujung

prosesus odontoblastik terisi dengan cairan ekstraselular. Cairan ini berasal

dari transudat kapiler dan memainkan peran penting dalam transmisi sensori.

Saraf tidak bermielin untuk persepsi sensori juga ditemukan pada ujung pulpa

ruang periodontoblastik tubuli dentin.(3)

17

Pada bagian perifer pulpa, terdapat pembentuk odontoblas yang pada

gigi dewasa terlihat berupa pseudo-strafikasi. Sel-sel inilah yang mengubah

bentuk rongga pulpa. Sel-sel ini berbentuk tiang yang berdampingan dengan

predentin, berisi inti sel, serta mempunyai ekor tambahan yang mengisi masuk

ke tubulus dentin. Sel inilah yang disebut odontoblas. Pada saluran akar pulpa,

bentuk odontoblas berubah menjadi kubus atau prisma. Odontoblas tidak

dijumpai lagi di daerah apikal. Kearah pulpa, di bawah odontoblas ini

dijumpai daerah yang miskin sel, disebut zona Weil. Di sini dijumpai jaringan-

jaringan yang sebagian berasal dari ekor tambahan odontoblas.(2,3)

2. Fibroblas

Fibroblas adalah sel predominan pulpa. Dapat berasal dari sel

mesenkim pulpa yang tidak berkembang atau dari bagian fibroblas yang ada.

Fibroblas berbentuk stelat, dengan nuklei ovoid dan prosessus sitoplasmik.

Bila bertambah tua, menjadi lebih bulat, dengan nuklei bulat dan prosesus

sitoplasmik pendek. Perubahan bentuk disebabkan oleh pengurangan aktivitas

sel karena bertambah tua.(3)

Fungsi fibroblas adalah memproduksi substansi dasar dan serabut

kolagen yang merupakan matriks pulpa. Fibroblas juga terlibat dalam

degradasi kolagen dan deposisi jaringan yang mengapur. Dapat membuat

dentikel dan dapat berkembang untuk menggantikan odontoblas mati, dan

mungkin menghilangkan kolagen selama proses remodeling.(1,3)

1

8

3. Sel Tak Terdiferensiasi

Sel mesenkim yang tidak berkembang berasal dari sel mesenkim

papilla gigi. Sel-sel ini merupakan cadangan sel yang menghasilkan sel-sel

jaringan ikat pulpa. Karena fungsinya dalam perbaikan dan regenerasi, sel

tersebut tetap mempunyai ciri pluripotensial dan dapat berkembang menjadi

fibroblast, odontoblas, makrofag atau osteoklas. Sel prekursor ini ditemukan di

zona kaya akan sel dan di dalam inti pulpa yang mengandung banyak

pembuluh darah. Jumlahnya akan menurun jika pulpa makin tua.(1,3)

4. Sel-sel System Imun

Makrofag, limfosit T, dan sel-sel dendrite juga merupakan penghuni

pulpa yang normal. Sel-sel ini adalah bagian dari mekanisme pengawasan dan

respons awal dari pulpa. Sel-sel ini ada dan menghancurkan antigen seperti

sel-sel mati dan benda-benda asing. Limfosit dan sel plasma, bila terdapat

pada pulpa normal, ditemukan pada daerah subodontoblastik koronal.(1,3)

C. Daerah Sentral

Daerah sentral atau pulpa yang sebenarnya berisi pembuluh darah dan

saraf yang tertanam di dalam matriks pulpa bersama dengan fibroblast. Dari lokasi

sentralnya, pembuluh darah dan saraf mengirim cabang-cabang ke perifer pulpa.

Bundel neurovaskular memasuki pulpa melalui foramen apikal. Terdiri dari satu

atau dua arteriola dengan serabut saraf simpatetiknya dan saraf sensorinya

bermielin dan tidak bermielin memasuki pulpa, dua atau tiga venula dan

pembuluh limfatik meninggalkan pulpa.(3)

19

4. Komponen Ekstrasel Pulpa (1)

1. Serabut

Kolagen tipe I merupakan kolagen yang paling dominan di dalam

dentin, sedangkan di dalam pulpa dapat ditemukan baik kolagen tipe I maupun

tipe III. Kolagen tipe I disintesa dan disekresi oleh odontoblas untuk kemudian

dimasukkan ke dalam matriks dentin, sementara fibroblas memproduksi

kolagen tipe I dan tipe III di dalam pulpa. Ditemukan pula kolagen tipe V

dalam jumlah yang tidak begitu banyak. Serabut retikulum halus juga dapat

ditemukan di dalam pulpa, sedangkan serabut-serabut elastis dan oksitalan

secara normal tidak ditemukan.

2. Bahan Dasar

Bahan dasar pulpa serupa dengan bahan dasar jaringan ikat jarang

lainnya, yakni terdiri dari glikosaminoglukan, glikoprotein, dan air.

Lingkungannya berupa suatu sel-gel yang menunjang sel-sel dan bertindak

sebagai media buat transportasi nutrient dan metabolit. Perubahan komposisi

bahan dasar yang disebabkan oleh usia atau penyakit dapat mengganggu

keaktifan sel-sel dan dapat menyebabkan ketidak teraturan fungsi sel dan

deposisi mineral.

3. Kalsifikasi

Batu pulpa atau dentikel suatu ketika pernah diklasifikasikan sebagai

batu pulpa asli atau palsu, bergantung kepada ada atau tidaknya struktur

tubuler. Batu pulpa juga telah diklasifikasikan berdasarkan lokasinya, dan

20

terdapat tiga tipe yaitu: batu bebas yang dikelilingi oleh jaringan pulpa; batu

lekat yang menyambung dengan dentin, dan; batu terbenam yang seluruhnya

dikelilingi oleh dentin, kebanyakan dentin tersier. Batu pulpa yang besar

secara klinis akan jelas terlihat dan bisa menghalangi akses ke saluran akar

selama perawatan.

Kalsifikasi dapat pula membentuk deposit yang terpencar-pencar atau

berupa garis. Keadaan ini berkaitan dengan bundel-bundel neurovaskuler

dalam inti pulpa. Macam kalsifikasi ini paling banyak dijumpai pada pulpa

yang atrofi atau pulpa yang mengalami inflamasi kronis.

E. Pembuluh Darah pada Pulpa (1)

Pulpa matang memiliki vaskularisasi yang luas dan unik yang

mencerminkan keunikan lingkungan sekitar pulpa. Jalinan pembuluh ini telah

diperiksa melalui berbagai teknis misalnya teknis perfusi tinta India, dengan

mikroskop elektron transmisi, dengan mikroskop elektron skaning dan

mikroradiografi.

1. Pembuluh Darah Aferen (Arteriola)

Terdapat satu atau adakalanya dua pembuluh aferen yang memasuki

saluran akar melalui foramen apikal. Pembuluh-pembuluh ini adalah

pembuluh arteriola yang merupakan cabang kecil dari arteri dental. Arteri

dental adalah cabang dari arteri alveolaris inferior, arteri alveolaris posterior

superior, atau arteri infraorbita, yang kesemuanya merupakan cabang dari

arteri maksilaris interna. Semua pembuluh aferen (kecuali pembuluh kapiler)

21

dan shunt vena arteri memiliki mekanisme neuromuskuler untuk

mengendalikan sirkulasi dengan mengatur aliran darah regional.

2. Pembuluh Darah Eferen (Venula)

Venula merupakan sisi eferen (keluar) dari sirkulasi pulpa dan sedikit

lebih besar daripada arteriola yang berkaitan dengannya. Venula membesar

ketika venula-venula bergabung saat menuju foramen apikal. Setelah keluar

dari foramen apikal, venula-venula akan bersatu dan berjalan ke posterior ke

vena maksilaris melalui pleksus pterigoideus, atau ke anterior lalu ke vena

fasialis. Pembuluh-pembuluh eferen berdinding tipis dan hanya sedikit diliputi

oleh otot halus. Karena pembuluh ini bersifat pasif dan tidak mengalami

konstriksi.

F. Inervasi Pulpa (3)

Mekanisme sensori pulpa tersusun dari system aferen sensori dan system

eferen otonomik. System aferen menyalurkan impuls yang dirasakan oleh pulpa

dari berbagai rangsangan pada korteks otak, yang diinterpretasikan sebagai rasa

sakit tanpa memperhatikan rangsangannya. System eferen menyalurkan impuls

dari system sentral ke otot halus pembuluh arterial untuk mengatur volume dan

kecepatan aliran darah.

Impuls aferen sensori dimulai pada bagian ujung saraf tak bermielin. Pada

lapisan odontoblas predentin, ujung saraf ini berjalan baik lurus atau sebagai

spiral, berakhir pada pembesaran seperti ujung multipel dan mungkin menembus

22

dentin beberapa micron. Hanya 10 sampai 20% tubuli dentin pada dentin koronal

mengandung ujung saraf, dan pada dentin radikular hampir tidak ada.

Sekitar 80% saraf pulpa adalah serabut tipe-C, dan sisanya adalah serabut

A-delta. Serabut-serabut ini mungkin didistribusi ke seluruh jaringan pulpa, oleh

karena itu, serabut-serabut tersebut menyalurkan rasa sakit berdenyut dan rasa

sakit yang tidak tajam yang ada hubungannya dengan kerusakan jaringan pulpa.

Batang saraf di susun dari serabut A-delta bermielin pada perifer dan

serabut C yang tidak bermielin di pusat. Pada daerah periapikal, batang saraf

bergabung dengan bagian maksila atau mandibula saraf kranial kelima atau

trigeminal, ke pons, ke thalamus, dan akhirnya ke korteks, dimana

diinterpretasikan sebagai rasa sakit.

Teori hidrodinamik menjelaskan reaksi rasa sakit pulpa terhadap panas,

dingin, pemotongan dentin, dan probing dentin. Panas mengembangkan cairan

dentin, sedang dingin mengerutkan cairan dentin, memotong tubuli dentin

memungkinkan cairan dentin keluar, dan melakukan probing pada permukaan

dentin yang dipotong atau terbuka dapat merusak bentuk tubuli dan menyebabkan

gerakan cairan. Semua rangsangan ini mengakibatkan gerakan cairan dentin dan

menggiatkan ujung saraf.

G. Sistem Limfatik

Limfatik merupakan pembuluh kecil berdinding tipis, terletak di daerah

korona yang kemudian memasuki daerah tengah dan daerah apeks untuk keluar

melalui satu atau dua pembuluh yang lebih besar di foramen apikal. Dinding

23

pembuluh limfatik terbentuk dari suatu endothelium yang kaya akan organel dan

granula. Ada celah-celah pada dinding pembuluh limfatik seperti juga pada

dinding pembuluh kapiler. Namun, tidak seperti pada pembuluh darah, celah ini

dapat dijumpai pula di daerah membran basalis. Celah-celah di membran basalis

dan didinding pembuluh limfe ini memungkinkan lewatnya cairan jaringan

interstisial ke dalam pembuluh limfe yang bertekanan negatif.(1)

Pembuluh limfatik dijumpai di dalam pulpa. Struktur endotelialnya yang

halus membuat pembuluh tersebut sukar untuk dilihat. Fungsi pembuluh limfatik

ini adalah menghilangkan cairan celah dan produk pembuangan metabolik, untuk

mempertahankan tekanan jaringan intrapulpa pada tingkat yang normal. Setelah

keluar dari pulpa, sejumlah pembuluh bergabung dengan pembuluh yang datang

dari ligamen periodontium, semua bermuara kedalam kelenjar limfe regional

(submenial, submandibula, atau servikal) sebelum mengosongkan isinya ke dalam

vena subklavia dan vena jugularis interna. Pembuluh limfatik ini mengikuti jalan

venula ke arah foramen apikal.(1,3)

H. Cairan Interstisial Pulpa

Cairan interstisial meliputi seluruh jaringan pulpa dan mengisi tubuli

dentin pada perluasannya ke distal dan di sekeliling prosesus odontoblastik.

Cairan interstisial yang mengisi tubuli dentin di sebut cairan dentin. Adanya cairan

ini dalam kavitas pulpa menghasilkan suatu tekanan rata-rata interpulpa sekitar 10

mmHg. Melihat susunan struktural matriks, yang mempunyai substansi

2

4

dasar yang diperkuat oleh serabut kolagen, pulpa kelihatannya mampu membatasi

daerah dengan tekanan interpulpa yang meningkat selama periode inflamasi.(3)

9. Mineralisasi Pulpa

Struktur histologi lain yang ditemukan pada pulpa gigi adalah mineralisasi.

Meskipun keberadaannya dihubungkan dengan umur dan penyakit, tetapi

ditemukan juga pada pulpa gigi muda dan normal. Dijumpai sebagai nodulus yang

disebut dentikel atau batu pulpa, dan kalsifikasi difus secara menonjol ditemukan

pada saluran akar.(3)

II.3 Patologi Pulpa Gigi Sulung Dan Permanen Muda

Pengetahuan tentang penyebab kelainan pulpa penting untuk mencegah

terjadinya penyakit pulpa dan periapeks. Reaksi pulpa terhadap cedera sangat

bervariasi sehingga sukar untuk meramalkan akibat yang akan timbul. Misalnya

karena iritasi ringan sehingga gigi yang seharusnya membentuk dentin reparative,

malah menjurus ke pulpitis. Sebaliknya, pada kasus cedera yang parah yang dapat

menyebabkan nekrosis pulpa, dapat terjadi penyembuhan. Efek cedera pulpa

bersifat kumulatif sehingga akhirnya pulpa gagal mengadakan perbaikan diri

walaupun cederanya ringan.(2)

Pulpa dan dentin dapat dianggap sebagai jaringan ikat, kompleks dentin

pulpa. Ini biasanya terlindungi dari iritasi melalui lapisan email yang utuh. Bila

email rusak, pulpa terancam bahaya. Pada pasien muda, usia tubula lebih lebar

25

dan pulpa terletak lebih dekat ke permukaan, sehingga cacat email dapat

berpengaruh besar terhadap pulpa. Makin banyak daerah dentin yang terbuka,

makin besar efeknya pada pulpa.(2,10)

Jaringan pulpa dan periapeks normal adalah keadaan saat pulpa dan daerah

periapeks bebas dari keadaan sakit. Hal ini dapat dilihat dari variasi struktur

histologi yang bergantung pada umur dan fungsi gigi tersebut. Tidak adanya gejala

tidak menjamin bahwa pulpa itu sehat. Bahkan pulpa yang mati pada dasarnya

tidak menunjukkan gejala. Kadang pasien anak enggan untuk memberitahukan

bahwa giginya sakit, beruntung jika orang tuanya menyadari, karena proses karies

cepat menyebar pada gigi sulung. Akibatnya, jaringan pulpa sering terkena dan

pilihan pengobatan untuk gigi sulung sangat sedikit. Dalam perawatan endodontik

dikenal beberapa macam kelainan pulpa, yaitu: hiperemia pulpa; pulpitis

(inflamasi pulpa); degenerasi pulpa, dan; nekrosis pulpa.(2,12)

A. Hiperemia pulpa

Hiperemia pulpa adalah penumpukan darah secara berlebihan pada pulpa,

yang disebabkan oleh kongesti vascular. Hiperemia pulpa merupakan penanda

bahwa pulpa tidak dapat dibebani iritasi lagi untuk dapat bertahan sebagai suatu

pulpa yang tetap sehat.

Hiperemia pulpa ada dua tipe yaitu:

1. Arteri (aktif), jika terjadi peningkatan peredaran darah arteri.

2. Vena (pasif), jika terjadi pengurangan peredaran darah vena.

26

Hiperemia dapat disebabkan oleh:

1. Trauma, seperti traumatik oklusi, syok termal sewaktu preparasi kavitas,

dehidrasi akibat penggunaan alkohol atau kloroform, syok galvanik, iritasi

terhadap dentin yang terbuka di sekitar leher gigi.

2. Kimiawi, seperti: makanan yang asam atau manis; iritasi terhadap bahan

tumpatan silikat atau akrilik, dan; bahan sterilisasi dentin (fenol, H2O2,

alkohol, kloroform).

3. Bakteri yang dapat menyebar melalui lesi karies atau tubuli dentin ke

pulpa, dalam hal ini baru toksin bakteri yang masuk ke jaringan pulpa.

Hiperemia pulpa ditandai dengan rasa sakit yang tajam dan pendek.

Umumnya rasa sakit timbul karena rangsangan air, makanan, atau udara dingin,

juga karena makanan yang manis atau asin. Rasa sakit ini tidak spontan dan tidak

berlanjut jika rangsangan dihilangkan. Hiperemia pulpa didiagnosis melalui

gejalanya dan pemeriksaan klinis. Rasa sakit tajam dan berdurasi pendek,

berlangsung beberapa detik sampai kira-kira satu menit, umumnya hilang jika

rangsangan dihilangkan. Pulpa yang hiperemia peka terhadap perubahan

temperatur, terutama rangsangan dingin.

Pemeriksaan visual dan riwayat sakit pada gigi tersebut harus diperhatikan,

misalnya apakah terdapat karies, gigi pernah ditumpat, terdapat fraktur pada

mahkota gigi, atau traumatik oklusi. Pada pemeriksaan perkusi, gigi tidak peka

walaupun kadang-kadang ada respon ringan. Hal ini disebabkan oleh vasodilatasi

kapiler di dalam pulpa. Terhadap tes elektrik, gigi menunjukkan

2

7

kepekaan yang sedikit lebih tinggi dari pada pulpa normal. Gambaran radiografi

menunjukkan ligamen periodontal dan lamina dura yang normal dan dapat dilihat

kedalaman karies. Hiperemia pulpa harus dibedakan dengan hipersensitivitas

dentin walaupun keduanya termasuk pulpitis reversibel.(2)

B. Pulpitis

Pulpitis adalah peradangan pada pulpa gigi yang menimbulkan rasa nyeri.

Pulpitis merupakan kelanjutan dari hiperemia pulpa, dimana bakteri telah

menggerogoti jaringan pulpa. Menurut Ingle, atap pulpa mempunyai persarafan

terbanyak dibanding bagian lain pada pulpa. Secara hematogen, pulpitis juga

dapat terjadi karena tuberkulosis, sifilis, dan anachorose.(2,13)

1. Berdasarkan Sifat Eksudat

Berdasarkan sifat eksudat yang keluar dari pulpa, pulpitis terbagi atas

empat jenis, yaitu: (2)

a. Pulpitis Akut

Secara struktural jaringan pulpa sudah tidak di kenal lagi, tetapi

sel-selnya masih terlihat jelas. Pulpitis akut dibagi menjadi pulpitis akut

serosa parsialis yang hanya mengenai jaringan pulpa dibagian kamar pulpa

saja, dan pulpitis akut serosa totalis yang telah mengenai saluran akar.

b. Pulpitis Akut Fibrinosa

Pulpitis akut fibrinosa adalah pulpitis yang didalam pulpa banyak

ditemukan fibrinogen.

28

c. Pulpitis Akut Hemoragi

Pulpitis akut hemoragi adalah pulpitis terdapat banyak eritrosit pada

jaringan pulpa.

d. Pulpitis Akut Purulenta

Pada jenis pulpitis ini, terlihat infiltrasi sel-sel masif yang

berangsur berubah menjadi peleburan jaringan pulpa. Bergantung pada

keadaan pulpa, dapat terjadi pernanahan dalam pulpa dimana pada

beberapa bagian terjadi peleburan jaringan pulpa sehingga terbentuk abses,

atau pernanahan juga dapat berkesinambungan sehingga terjadi flegmon

yang menghancurkan keseluruhan jaringan pulpa.

2. Berdasarkan Gejala

Berdasarkan ada atau tidak adanya gejala, pulpitis terbagi atas: (2)

a. Pulpitis Simtomatis

Pulpitis simtomatis merupakan respon peradangan jaringan pulpa

terhadap iritasi, dengan proses eksudatif memegang peranan. Rasa sakit

timbul karena adanya peningkatan tekanan intrapulpa.

Yang termasuk pulpitis simtomatis adalah:

1) Pulpitis akut

2) Pulpitis akut dengan periodontitis apikalis akut atau kronis

3) Pulpitis subakut yang merupakan eksaserbasi akut ringan dari

pulpitis kronis.

2

9

Gambaran radiografi memperlihatkan adanya karies yang luas dan

dalam, kadang-kadang terjadi sedikit pelebaran ligament periodontal. Pada

pulpitis simtomatis yang disertai periodontitis apikalis terjadi kepekaan

terhadap perkusi. Rangsangan panas akan menyebabkan rasa sakit.

Sebaliknya, rasa sakit berkurang dengan adanya rangsangan dingin.

b. Pulpitis Asimtomatis

Pulpitis asimtomatis merupakan proses peradangan yang terjadi

sebagai mekanisme pertahanan dari jaringan pulpa terhadap iritasi. Tidak

ada rasa sakit karena adanya pengurangan dan keseimbangan tekanan

intrapulpa.

Yang termasuk pulpitis asimtomatis adalah:

1) Pulpitis kronis ulseratif, ditandai dengan pembentukan ulkus pada

permukaan pulpa di daerah yang terbuka. Bila ada makanan masuk ke

dalam kavitas maka akan terasa sakit.

2) Pulpitis kronis hiperplastik merupakan peradangan pulpa yang

terbuka, ditandai dengan terjadinya jaringan granulasi dan epitel

karena adanya iritasi ringan dalam waktu lama. Pulpitis ini terjadi

akibat pembukaan karies luas pada pulpa yang masih muda yang

mengalami inflamasi kronis. Terlihat jumlah dan besar sel bertambah,

dimana keadaan ini disebut pulpa polip. Pada waktu menelan akan

terasa rasa sakit karena tekanan gumpalan makanan. Tanda klinisnya

30

tampak sebagai benjolan jaringan ikat berwarna kemerah-merahan

yang menyembul dari lubang karies yang luas.(1,2,3)

3) Pulpitis kronis yang bukan disebabkan oleh karies, tetapi disebabkan

oleh prosedur operatif, trauma, dan gerakan ortodonsi.(2)

3. Berdasarkan Gambaran Histopatologi dan Diagnosis Klinis

Berdasarkan gambaran histopatologi dan diagnosis klinis pulpitis

terbagi atas: (2)

a. Pulpitis Reversibel

Pulpitis reversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa ringan

sampai sedang yang disebabkan oleh stimuli noksious, karies insipient,

erosi servikal atau atrisi oklusal, prosedur operatif, kuretasi periodontium

yang dalam, dan fraktur email yang mengakibatkan terbukanya

dentin.(1,3,14)

Aplikasi stimulus dingin atau panas, dapat menyebabkan rasa sakit

yang tajam. Stimulus panas dan dingin menimbulkan nyeri yang berbeda pada

pulpa normal. Respon dari pulpa sehat maupun terinflamasi tampaknya

sebagian besar disebabkan oleh perubahan dalam tekanan intrapulpa. Pulpa

akan kembali normal dan inflamasi akan pulih kembali jika penyebabnya

dihilangkan dengan perawatan saluran akar. Akan tetapi, jika iritasi pulpa

terus berlanjut, akan timbul inflamasi moderat sampai parah dan menjadi

pulpitis ireversibel yang berakhir dengan nekrosis.(1,2,14)

31

Yang termasuk pulpitis reversibel adalah: (2)

1) Peradangan pulpa stadium transisi

2) Atrofi pulpa

3) Pulpitis akut. b.

Pulpitis Ireversibel

Pulpitis ireversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang

persisten, dapat simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh stimulus

yang berlangsung lama seperti karies. Kerusakan pulpa yang parah akibat

pengambilan dentin yang banyak selama prosedur operatif, atau gangguan

dalam aliran darah dalam pulpa akibat trauma atau gerakan gigi pada

perawatan ortodonsi dapat juga menjadi penyebabnya. Rasa sakit timbul

karena adanya stimulus panas atau dingin, dan bisa timbul secara spontan.

Pada keadaan ini, vitalitas jaringan pulpa tidak dapat dipertahankan, tetapi gigi

masih dapat dipertahankan dengan perawatan saluran akar.(2,3,14)

Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis ireversibel ditandai dengan

suatu paroksisme (serangan hebat). Rasa sakit dapat disebabkan oleh:

perubahan temperatur yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis

ke dalam kavitas atau pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi, dan;

sikap berbaring yang menyebabkan bendungan pada pembuluh darah pulpa.

Rasa sakit biasanya berlanjut walaupun penyebab telah dihilangkan.(14)

32

Yang termasuk pulpitis ireversibel adalah: (2)

1) Pulpitis kronis parsialis tanpa nekrosis

2) Pulpitis kronis parsialis dengan nekrosis

3) Pulpitis kronis koronalis dengan nekrosis

4) Pulpitis kronis radikularis dengan nekrosis

5) Pulpitis kronis eksaserbasi akut.

C. Degenerasi Pulpa

Degenerasi pulpa jarang ditemukan, biasanya terdapat pada gigi orang

dewasa. Penyebabnya adalah iritasi ringan yang persisten sewaktu muda, seperti

pada degenerasi kalsifik pulpa. Tingkat awal degenerasi pulpa biasanya tidak

menyebabkan gejala klinis nyata, dimana gigi tidak berubah warna, dan pulpa

bereaksi secara normal terhadap tes listrik dan tes termal. Namun, bila terjadi

degenerasi pulpa total, gigi dapat berubah warna dan tidak memberikan respon

terhadap rangsangan.(2,3)

Macam-macam degenerasi pulpa: (2)

1. Degenerasi hialin yang ditandai dengan terjadinya penebalan jaringan ikat

pulpa karena penempelan karbohidrat.

2. Degenerasi amiloid dimana terlihat gumpalan-gumpalan sel pada pulpa.

3. Degenerasi kapur (degenerasi kalsifik) ialah terjadinya mineralisasi pada

pulpa sehingga dapat terbentuk dentikel atau batu pulpa. Mineralisasi ini

dapat terjadi pada jaringan saraf, jaringan ikat, terutama pada saluran akar.

Dentikel terbagi dua yaitu: dentikel asli yang biasa terbentuk pada saluran

33

akar pada masa pembentukan gigi, dan dentikel palsu yang terbentuk pada

kamar pulpa karena degenerasi sel pulpa setelah pembentukan akar

sempurna.(2,3)

4. Degenerasi atrofik, dimana dijumpai lebih sedikit sel-sel stelat, dan cairan

interselular meningkat. Jaringan pulpa kurang sensitif.(3)

4. Nekrosis Pulpa

Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang merupakan proses lanjutan

dari radang pulpa akut maupun kronis atau terhentinya sirkulasi darah secara tiba-

tiba akibat trauma. Terbukanya pulpa karena karies akhirnya diikuti oleh infeksi

pulpa, sedangkan terbukanya pulpa karena trauma diikuti oleh infeksi, jika pulpa

yang terbuka terkontaminasi saliva. Pulpa yang infeksi meradang sehingga

terjadilah nekrosis pulpa, gigi permanen yang sedang berkembang dapat terkena.

Nekrosis pulpa dapat parsial atau total.(2,3,15)

Jaringan pulpa yang kaya akan vaskuler, syaraf, dan sel odontoblas,

memiliki kemampuan untuk melakukan defensive reaction yaitu kemampuan

untuk mengadakan pemulihan jika terjadi peradangan. Akan tetapi apabila terjadi

inflamasi kronis pada jaringan pulpa atau merupakan proses lanjut dari radang

jaringan pulpa maka akan menyebabkan kematian pulpa atau nekrosis pulpa. Hal

ini sebagai akibat kegagalan jaringan pulpa dalam mengusahakan pemulihan atau

penyembuhan. Semakin luas kerusakan jaringan pulpa yang meradang semakin

berat sisa jaringan pulpa yang sehat untuk mempertahankan vitalitasnya.

34

Nekrosis pulpa pada dasarnya terjadi diawali adanya infeksi bakteri pada

jaringan pulpa. Ini bisa terjadi akibat adanya kontak antara jaringan pulpa dengan

lingkungan oral akibat terbentuknya tubula dentinalis dan direct pulpal exposure,

hal ini memudahkan infeksi bakteri ke jaringan pulpa yang menyebabkan radang

pada jaringan pulpa. Apabila tidak dilakukan penanganan, maka inflamasi pada

pulpa akan bertambah parah dan dapat terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam

pulpa yang pada akhirnya menyebabkan nekrosis pulpa. Tubula dentinalis dapat

terbentuk sebagai hasil dari prosedur restorasi yang kurang baik atau akibat

restorasi material yang bersifat iritatif. Bisa juga diakibatkan karena fraktur pada

email, fraktur dentin, proses erosi, atrisi dan abrasi. Dari tubula dentinalis inilah

infeksi bakteri dapat mencapai jaringan pulpa dan menyebabkan peradangan.

Sedangkan direct pulpal exposure bisa disebabkan karena proses trauma, prosedur

restorasi, dan yang paling umum adalah karena adanya karies. Hal ini

mengakibatkan bakteri menginfeksi jaringan pulpa dan terjadi peradangan

jaringan pulpa.

Nekrosis pulpa yang disebabkan adanya trauma pada gigi dapat

menyebabkan nekrosis pulpa dalam beberapa minggu. Pada dasarnya prosesnya

sama yaitu terjadi perubahan sirkulasi darah di dalam pulpa yang pada akhirnya

menyebabkan nekrosis pulpa. Trauma pada gigi dapat menyebabkan obstruksi

pembuluh darah utama pada apek dan selanjutnya mengakibatkan terjadinya

dilatasi pembuluh darah kapiler pada pulpa. Dilatasi kapiler pulpa ini diikuti

dengan degenerasi kapiler dan terjadi edema pulpa. Karena kekurangan sirkulasi

kolateral pada pulpa, maka dapat terjadi ischemia infark sebagian atau total pada

35

pulpa dan menyebabkan respon pulpa terhadap inflamasi rendah. Hal ini

memungkinkan bakteri untuk penetrasi sampai ke pembuluh darah kecil pada

apeks. Semua proses tersebut dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis pulpa.(16)

Ada dua tipe nekrosis pulpa, yaitu: (2,3,14)

1. Nekrosis Koagulasi

Pada nekrosis koagulasi (pengentalan), terdapat bagian jaringan yang

larut, mengendap, dan berubah menjadi bahan yang padat. Pengejuan adalah

suatu bentuk nekrosis koagulasi yang jaringannya berubah menjadi masa

seperti keju, yang terdiri atas protein yang mengental, lemak, dan air.

2. Nekrosis Liquefaction

Nekrosis liquefaction (pencairan) terjadi bila enzim proteolitik

mengubah jaringan menjadi bahan yang lunak, cair, atau debris amorfus. Pulpa

terkurung oleh dinding yang kaku, tidak mempunyai sirkulasi daerah kolateral

dan venul, serta limfatiknya kolaps akibat meningkatnya tekanan jaringan

sehingga pulpitis ireversibel akan menjadi nekrosis liquifaksi.

3

6

Gambar 4. Nekrosis Pulpa

Sumber: http://www.infogigi.com/wp-content/uploads/2010/04/Patofisiologi-

Nekrosis-Pulpa.jpg

Penyebab nekrosis pulpa adalah bakteri, trauma, iritasi terhadap bahan

restorasi silikat dan akrilik, atau radang pulpa yang berlanjut. Nekrosis pulpa juga

dapat terjadi pada aplikasi bahan devitalisasi, seperti arsen dan paraformaldehid.

Gigi yang nekrosis tidak terasa sakit, terjadi perubahan warna, bau mulut, dan

tidak peka terhadap preparasi kavitas yang dilakukan sampai ke kamar pulpa.

Kadang-kadang gigi terasa sakit jika ada rangsangan panas karena terjadi

perubahan gas yang akan menekan ujung saraf jaringan vital yang ada

disekitarnya.(2,3,14)

Gambaran radiografik menunjukan adanya tumpatan yang besar, saluran

akar yang terbuka dan penebalan ligamen periodontal. Kadang-kadang gigi tidak

mempunyai kavitas maupun karies, tetapi pulpa telah nekrosis akibat trauma.(2)

37

BAB III

PERAWATAN PULPA GIGI SULUNG DAN PERMANEN MUDA

PADA ANAK-ANAK

Diagnose patologi pulpa sangat sulit ditentukan pada pasien muda karena

tidak jarang mereka tidak mengajukan gejala yang jelas. Penilaian sebelum

perawatan penting untuk menentukan indikasi perawatan pulpa atau pencabutan.

Penilaian status pulpa yang dapat dilakukan yaitu riwayat pasien, pemeriksaan

klinis untuk melihat adanya pembengkakan dan mobilitas, perkusi, dan tes

vitalitas pulpa. Tes dilakukan dengan tester pulpa elektrik yang memberikan hasil

sebanding bila digunakan untuk gigi sulung atau permanen muda. Pemeriksaan

histologi dari gigi geligi sulung yang sudah dicabut membuktikan bahwa

penyebaran radang yang cepat dapat dianggap sebagai respon umum terhadap

karies yang dalam.(4,10)

Pemeriksaan radiografis juga merupakan syarat penting untuk suatu

perawatan pulpa pada gigi sulung dan permanen muda. Radiografi praoperatif

diperlukan untuk menghilangkan kontraindikasi lokal dari terapi saluran akar,

seperti kerusakan koronal yang besar, resorbsi akar internal atau eksternal tahap

lanjut, dan kerusakan tulang alveolar yang besar, yang berhubungan dengan

goyangnya gigi.(10)

38

Kontraindikasi umum dari perawatan pulpa mancakup kooperatif pasien yang

buruk, kurangnya kerja sama pihak orangtua, dan riwayat gangguan jantung atau

ginjal, untuk menghindari infeksi, pada pasien dengan gangguan kapasitas pemberi

respons terhadap infeksi seperti pada penderita gangguan sistem imun.(10)

III.1 Instrumen Untuk Preparasi dan Pengisian Saluran Akar

A. Instrumen Untuk Preparasi Saluran Akar

Instrumen yang digunakan untuk preparasi saluran akar, antara lain

sebagai berikut: (2)

1. Jarum miller

Jarum miller merupakan instrumen yang mempunyai dua penampang

melintang, yaitu bulat dan segitiga, terbuat dari baja yang halus dan runcing.

Miller digunakan untuk:

1. Eksplorasi untuk mendapatkan orifisium dan saluran akar.

2. Instrumen pembantu dalam pengukuran panjang kerja.

3. Mempunyai fungsi tambahan, yaitu sebagai instrument pembersih

saluran akar dengan melingkarkan kapas pada blade.

2. Jarum Eksterpasi

Jarum eksterpasi adalah instrument yang mempunyai kait-kait yang

beriklinasi kearah pegangannya. Jarum eksterpasi berguna untuk :

3

9

1. Instrumen pengait dalam pengambilan jaringan pulpa dan jaringan

nekrotik dari sluran akar.

2. Mengambil pecahan tambalan, instrumen, kapas, paper point yang

ada di dalam saluran akar.

3. Reamer

Reamer adalah suatu instrumen perawatan saluran akar yang

mempunyai penampang segitiga yang diplintir dengan pangkal yang tertahan

sehingga membentuk spiral yang semakin ke ujung semakin kecil dan

runcing. Berguna untuk melebarkan saluran akar dan untuk pengisian saluran

akar sebagai pengganti lentulo.

Cara penggunaannya yaitu dimasukkan ke dalam saluran akar, lalu di

putar searah dengan jarum jam, seperempat sampai setengan putaran dengan

memasukkan bilahnya ke dentin, kemudian ditarik. Proses ini dilakukan

berulang-ulang sehingga penetrasi bertambah dalam ke dalam saluran akar.

Jika panjang kerja sudah dicapai, ganti instrumen dengan ukuran berikutnya,

demikian seterusnya. Instrumen ini terdiri dari ukuran yang sangat kecil, yaitu

nomor satu sampai yang terbesar, yaitu nomor 12. Dibuat dalam dua tipe,

yaitu tipe D, dengan pegangan yang panjang dan tipe B, dengan pegangan

yang pendek. Tipe D didesain untuk gigi anterior dan tipe B untuk gigi

posterior.

40

4. File

File terdiri atas bermacam-macam bentuk yang pada umumnya

digunakan untuk menghaluskan dan membersihkan dinding saluran akar. Ada

beberapa jenis file, diantaranya adalah:

a. File Hedstrom

File Hedstrom berbentuk seperti kerucut, yang tersusun semakin ke

ujung semakin kecil. Gunanya untuk mengikis permukaan dinding saluran

akar, tetapi akan meninggalkan permukaan yang kasar.

b. File Tipe Kerr

File tipe Kerr mempunyai penampang segiempat yang kemudian

diputar dengan ujungnya ditahan sehingga berbentuk spiral. Gunanya

untuk menghaluskan permukaan dinding saluran akar, melebarkan saluran

akar yang sempit dan bengkok dengan gerakan naik turun, dan membawa

semen saluran akar ke dalam saluran akar.

c. File Rat Tail

Bentuk file rat tail hampir sama dengan barbed broaches, tetapi

kaitnya lebih pendek dan lebih banyak.

B. Instrumen Pengisian Saluran Akar

Instrumen yang biasa digunakan untuk mengisi saluran akar adalah

sebagai berikut: (2)

41

1. Root Canal Spreader (Penguak Endodonti)

Instrumen ini dibagi atas:

1. Penguak pegangan panjang (long handle spreader), yaitu instrumen

yang mempunyai pegangan panjang dan berujung runcing serta

panjang. Biasanya digunakan untuk gigi anterior.

2. Penguak pegangan pendek (finger short spreader), merupakan

instrumen yang mempunyai pegangan pendek serta bilah dan

diameternya lebih kecil. Instrumen ini sangat baik digunakan untuk

gigi posterior. Secara umum fungsinya dipakai untuk menguakkan

poin gutta-perca ke dinding saluran akar.

2. Root Canal Plugger ( Pemampat Saluran Akar)

Instrumen ini mempunyai ujung yang tumpul dan rata, yang terdiri atas

pegangan pendek yang berguna untuk menekan bahan pengisi saluran akar di

dalam saluran akar.

Cara penggunaannya yaitu, mula-mula pemampat dipanaskan,

kemudian ditekan ke dalam saluran akar yang sebelumnya telah diisi dengan

gutta-perca. Penekanan yang kedua dilakukan dengan membasahi ujung

penguak menggunakan alkohol. Penekanan ini dilakukan berulang-ulang

sampai diperkirakan semua gutta-perca sudah hermetis di dalam saluran akar.

4

2

3. Lentulo

Lentulo merupakan instrumen yang berbentuk spiral, yang berukuran

sama seperti file atau reamer. Penggunaannya dapat dilakukan dengan tangan

atau mesin putaran lambat, dimasukkan dengan putaran berlawanan dengan

arah jarum jam, kemudian dikeluarkan searah dengan jarum jam. Apabila

terjadi hambatan, sebaiknya pemutarannya jangan dipaksakan karena alat bisa

patah dalam saluran akar.

III.2 Bahan Pengisi Saluran Akar dan Fiksasi Jaringan Pada Gigi Sulung

dan Permanen Muda

A. Bahan Pengisi Saluran Akar Pada Gigi Sulung dan Permanen Muda

Bahan pengisi saluran akar pada gigi sulung berbeda dengan gigi

permanen. Hal tersebut dikarenakan pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi,

perbedaan anatomi dan fisiologi gigi, adanya resorbsi akar, dan kesulitan

memperoleh gambaran radiologi yang memadai di sekitar apeks gigi sulung.(7,11)

Kriteria ideal untuk bahan pengisi saluran akar pada gigi sulung

adalah:(7,11)

1. Bahan tersebut harus dapat diresorbsi seiring dengan resorbsi fisiologi akar

gigi sulung;

2. Tidak berbahaya bagi jaringan periapikal dan benih gigi permanen;

3. Melekat dengan baik pada dinding saluran akar dan tidak mengkerut;

4. Mudah diaplikasikan dan dapat dibuang dengan mudah bila diperlukan;

43

5. Memiliki sifat antiseptik, radioopak serta tidak menyebabkan perubahan

warna gigi;

6. Bahan tersebut juga harus dapat diresorbsi dengan cepat bila terdorong

masuk melampaui panjang akar gigi;

7. Dapat mengeras dalam waktu yang lama.

Akan tetapi, hingga saat ini masih belum ditemukan bahan pengisi saluran

akar gigi sulung yang memenuhi persyaratan. Beberapa bahan pengisi saluran

akar untuk gigi sulung dan permanen muda yang umum digunakan adalah zinc

oksida eugenol, kalsium hidroksida, dan iodoform.(3,7)

Bahan pengisi saluran akar pada gigi sulung yang digunakan adalah

sebagai berikut :

1. Zinc Oksida Eugenol

Pasta zinc oksida eugenol merupakan bahan pengisi saluran akar yang

paling banyak digunakan. Menurut Camp, pasta ini diberikan untuk pengisian

pada gigi yang tidak memperlihatkan gejala klinis atau simptom infeksi.

Tingkat keberhasilan bahan ini cukup tinggi, baik digunakan sendiri atau

ditambahkan dengan bahan fiksatif lain. Untuk memudahkan pengisian, bahan

tersebut diaduk hingga mencapai konsistensi yang cukup encer untuk bisa

masuk ke dalam saluran akar, namun harus berhati-hati agar tidak terjadi

overfilling. Sebaliknya, pasta yang terlalu kental menyulitkan obturasi dan

menyebabkan underfilling.

Campuran bahan zinc oksida eugenol untuk pengisian saluran akar telah

menghasilkan bentuk yang cukup keras sehingga memungkinkan terjadinya

4

4

perubahan arah pada gigi permanen pengganti, dan dapat pula terjadi

keterlambatan erupsi atau bahkan erupsi yang lebih dini. Barker dan Locket

juga mensinyalir bahwa apabila bahan tersebut ditekan terlalu dalam dan

keluar melampaui akar gigi, maka bahan tersebut tidak akan diresorbsi dan

menimbulkan reaksi tubuh terhadap adanya benda asing. Namun Woods dan

Kildea menyatakan bahwa bahan tersebut masih dapat diresorbsi hanya saja

memerlukan waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.

Kelebihan pasta zinc oksida eugenol cenderung akan dibuang oleh

tubuh sebagai mekanisme pertahanan terhadap benda asing. Pasta tersebut

cenderung bergerak dari region apikal ke region interadikuler yang lebih

sedikit hambatannya. Gerakan ini disebabkan tekanan erupsi gigi permanen

dan mekanisme tubuh untuk membuang benda asing.

Erausquin dan Muruzabal memperlihatkan bahwa zinc oksida eugenol

mengiritasi jaringan periapikal dan menyebabkan nekrosis tulang dan

sementum. Pasta zinc oksida eugenol tidak memiliki kemampuan bakterisid

kecuali bila dicampur dengan bahan lain misalnya formokresol. Namun efek

dari pemakaian formokresol masih dipertanyakan terlebih bila terjadi

overfiling. Dikhawatirkan efek formaldehid bahan tersebut akan difus pada

organisme makhluk hidup.(7)

2. Iodoform

Iodoform merupakan bahan yang dicampurkan dengan camphor,

parachlorophenol, dan menthol membentuk pasta yang dikenal sebagai pasta

Walkhoff atau pasta KRI 1. Pemakaian pasta tersebut dianjurkan oleh Rifkin

45

karena secara klinis dan radiografis perawatan pulpektomi dengan bahan

tersebut memperlihatkan hasil yang baik. Penelitian yang dilakukan Garcia-

Godoy juga memperlihatkan bahwa pemakaian pasta KRI efektif sebagai

bahan pengisi saluran akar pada gigi sulung yang terinfeksi dan disertai dengan

pembentukan abses.

Pasta iodiform memiliki efek bakterisid yang cukup baik dan mampu

berpenetrasi ke dalam jaringan dan mengontrol infeksi. Potensi bakterisid ini

bahkan dikatakan hanya hilang sebesar 20% selama 10 tahun. Kemampuan ini

sangat menguntungkan bagi perawatan pulpektomi gigi sulung, mengingat

bahwa pembersihan maksimal saluran akar sulit dilakukan karena kompleksitas

dari akar gigi sulung. Oleh karena itu, efek tersebut dapat mengkompensasi

adanya kemungkinan mikroorganisme yang tertinggal.

Iodoform diresorbsi dengan baik dan cepat oleh tubuh. Keuntungan lain

adalah pasta tersebut tidak mengeras sehingga mudah untuk dibersihkan bila

diperlukan. Pasta ini memberikan gambaran radioopak yang memudahkan

untuk evaluasi pengisian. Kekurangannya adalah ditemukannya perubahan

warna gigi pada beberapa kasus. Perubahan warna tersebut berupa bercak putih

kecil hingga kuning kecoklatan. Mengatasi hal tersebut, maka dianjurkan untuk

melakukan pengisian hanya sampai saluran akar, terutama untuk gigi anterior.

Kamar pulpa dibersihkan dengan seksama untuk mencegah kelebihan pasta

KRI kemudian mengisinya dengan pasta lain.

Penelitian yang dilakukan oleh Woodhouse dan Wright memperlihatkan

bahwa pasta KRI mengiritasi jaringan periapikal dan

46

meningkatkan cytotoxicity. Belakangan dikenal pula pasta Maisto yang

merupakan penyesuaian kandungan KRI dan menambahkan zinc oksida,

thymol dan lanonin. Pasta ini terbukti memberikan keberhasilan dalam

merawat gigi sulung yang terinfeksi.(7)

3. Kalsium Hidroksida [Ca(OH)2]

Berdasarkan hasil penelitian terdahulu, kalsium hidroksida dianggap

tidak sukses sebagai bahan pengisi saluran akar gigi sulung. Hal ini karena

bahan tersebut menimbulkan resorbsi internal pada akar gigi sulung.

Pemakaian kalsium hidroksida lebih diindikasikan untuk perawatan

apeksogenesis atau apeksifikasi gigi permanen muda karena bahan tersebut

dapat menstimulus pembentukan dentin baru.(7)

Namun hasil tersebut berbeda menurut Marni, yang menyatakan bahwa

kalsium hidroksida merupakan bahan pengisi saluran akar gigi sulung yang

paling baik. Kalsium hidroksida sering digunakan dalam perawatan resorbsi

dan perforasi akar. Kelebihannya yang berhubungan dengan kerapatan

penutupan apeks adalah mudahnya cara penggunaan dan baik adaptasinya.

Menurut Golberg, penggunaan pasta kalsium hidroksida dapat beradaptasi

dengan baik pada dentin maupun permukaan guttap point. Kelebihan lain

menurut penelitian Holland dkk, penggunaannya dalam proses pengisian

saluran akar dapat mengurangi kebocoran foramen apikal.(7,17)

Kekurangan utama kalsium hidroksida adalah tidak dapat menutup

permukaan fraktur pada kasus injuri traumatik pada gigi vital. Oleh karena itu

dibutuhkan pemakaian bahan tambahan yang dapat menjamin pulpa tidak

47

terkontaminasi oleh bakteri terutama pada fase kritis penyembuhan. Pasta ini

juga tidak terlihat secara radiografi dan tidak tahan lama, namun hal tersebut

tidak menjadi masalah, mengingat masa retensi gigi sulung yang relative

pendek. Selain itu harganya relative mahal dan pemakaiannya yang kurang

praktis dibandingkan dengan dressing lainnya karena pasta harus melapisi

dinding saluran akar dimasukkan sesuai panjang kerja.(7,18)

Kalsium hidroksida mempunyai pH 12,5 serta memiliki efek antibakteri

dan mampu memperbaiki kondisi patologis lesi periapikal. Kalsium hidroksida

juga mempunyai sifat alkalin yang dapat berperan sebagai iritan, dengan

merusak sel pada daerah yang berkontak kemudian menstimulasi sel-sel yang

berdekatan untuk memacu terbentuknya jaringan terkalsifikasi. Sifat fisis

kalsium hidroksida adalah daya larutnya yang tinggi di dalam air dan gliserol,

tidak larut dalam alkohol, dan tidak berbau. Mekanisme kerja kalsium

hidroksida di dalam saluran akar belum diketahui secara pasti, tetapi difusi ion

kalsium dan hidroksil ke tubuli dentin sudah terbukti.(7,18,19)

Indikasi penggunaan kalsium hidroksida adalah sebagai bahan dressing

pada sebagian besar kasus perawatan saluran akar baik pada gigi vital maupun

non vital. Peletakan kalsium hidroksida di antara waktu kunjungan dianjurkan

pada gigi dengan pembersihan dan pembentukan saluran akar yang belum

sempurna, simptomatis, waktu antar kunjungan lama, ada infeksi periapikal,

juga pada kasus injuri traumatik. Pemakaian kalsium hidroksida sebagai

dressing awal tidak diindikasikan pada keadaan dimana dibutuhkan

penghambatan inflamasi atau inflamasi resorbsi akar aktif, atau bila ada rasa

48

sakit. Karena pada keadaan tersebut pasta ini dapat merupakan iritan yang

dapat menyebabkan eksaserbase simptom atau inflamasi yang sebelumnya

sudah ada.(18)

Machida meneliti penambahan iodoform ke dalam bahan kalsium

hidroksida. Dari penelitiannya, terlihat bahwa campuran tersebut diresorbsi

lebih cepat dari resorbsi fisiologis akar gigi. Campuran ini juga lebih mudah

diaplikasikan, tidak memiliki efek toksik bagi gigi permanen penggantinya dan

radioopak. Bahan ini dijual dalam siringe yang dilengkapi dengan ujung untuk

aplikasi. Kalsium hidroksida dan iodoform dianggap paling mendekati

persyaratan ideal bahan pengisi saluran akar untuk gigi sulung.(7)

B. Obat-obat Untuk Fiksasi Jaringan (Mumifikasi) Pada Gigi Sulung dan

Permanen Muda

Bahan-bahan medikamen yang dipakai dalam perawatan saluran akar

diantaranya adalah formokresol, glutaraldehid, solutie formaldehid 37%

(formalin), kresol, N2 dan krestatin (metakresil asetat).(6)

1. Formokresol

Pada tahun 1905, Buckley membuat larutan yang mengandung 1%

formaldehid, 35% kresol dalam larutan gliserin / air, yang nantinya akan

digunakan sebagai obat untuk perawatan gigi-gigi molar sulung dengan

perforasi pulpa. Pulpotomi formokresol dengan menempatkan cotton pelet

yang dibasahi dengan obat dan diletakkan ke potongan pulpa setelah pulpa

koronal dibersihkan dan perdarahan dihentikan. Cotton pelet dibiarkan selama

49

lima menit, sehingga potongan jaringan pulpa berwarna hitam. Dresing

kemudian dibuat dengan mencampur satu tetes formokresol yang sudah

diencerkan dengan satu tetes eugenol dan zinc oksida eugenol, lalu diulaskan

ke potongan pulpa sebelum bahan pelapis zinc oksida eugenol ditempatkan.(10)

Formokresol merupakan agen bakterisidal yang mematikan.

Formokresol mematikan enzim-enzim oksidatif didalam pulpa berdekatan pada

daerah yang diamputasi. Ini mempunyai efek aksi hialurondasi, sehingga sifat

pengikatan dari protein dan hambatan enzim dapat memutuskan jaringan pulpa

gigi dan menghasilkan fiksasi dari jaringan pulpa. Pasley dkk, mendapatkan

bahwa formokresol dapat diresorbsi lebih cepat kedalam tubuh sebagai akibat

pengikatan jaringan.(6)

Formokresol merupakan pilihan bahan medikamen terbaik untuk

perawatan pulpotomi pada gigi sulung. Menurut penelitian klinis dan

radiografis, keberhasilan pulpotomi dengan formokresol menunjukkan antara

70-97%. Mencairkan seperlima dari formulasi asli Buckley menunjukkan

keberhasilan yang sangat memuaskan karena ke efektifan yang sama tetapi

toksisitasnya lebih rendah. Belum banyak bahan obat-obatan yang dapat

menggantikan sifat formokresol sebagai obat pilihan pada perawatan

pulpotomi pada gigi anak.(6)

2. Glutaraldehid

Bahan cairan glutaraldehid 2% telah diperkenalkan oleh Gravenmade

sebagai salah satu pengganti formokresol. Ranzy dan Lazzari mendapatkan

alkalin 2 % glutaraldehid sebagai bahan yang baik. Secara teori bahan ini

50

mempunyai bahan fiksasi yang lebih baik dan ringan, tetapi daya toksik

kurang, karena mempunyai dua kelompok aldehid yang berfungsi aktif. Sifat

glutaraldehid adalah kurang antigenik dan mudah dimetabolis oleh tubuh.

Fuks dkk, mendapatkan kegagalan sebesar 18% pada gigi sulung

setelah 25 bulan pemakaian glutaraldehid. Setelah 42 bulan, keberhasilan

sebesar 45% mengalami lebih cepat dari yang dikontrol Fuks dan Bimstein.

Belakangan ini ada beberapa peneliti telah menunjukkan keracunan reaksi

alergi, dan menimbulkan iritasi mata. Oleh karena itu, bahan ini masih banyak

diperdebatkan oleh para ahli untuk pemakaian pada gigi anak.(6)

3. Formaldehid 37% (Formalin)

Dilley dan Courts, membandingkan empat macam agen bahan, dan

mendapatkan formalin dan glutaraldehid sebagai pemberi respons immunologis

paling ringan. Meskipun banyak keberhasilannya telah dibuktikan, bahan

pulpotomi pada gigi sulung ini belum banyak diterima dan dipakai oleh dokter

gigi. Ranly dan Garcia-Godoy membandingkan formaldehid dengan glutaraldehid,

mereka menyimpulkan bahwa glutaraldehid adalah bahan fiksasi yang lebih baik

dan dapat dipakai dengan konsentrasi lebih rendah.(6)

N2 digunakan juga untuk prosedur pulpotomi satu tahap, dan pada

penelitian Hannah dan Rowe, 1971 yang dilakukan dalam waktu lima tahun,

ditemukan tingkat keberhasilan 99% walaupun terlihat adanya bukti histology

yang menunjukkan bahwa bahan kimia untuk fiksasi pulpa sudah terresorbsi

dan digantikan oleh jaringan granulasi.(10)

51

III.3 Perawatan Pulpa Pada Gigi Sulung

Cidera pada pulpa akan mengakibatkan ketidaknyamanan dan penyakit.

Oleh karena itu, keberadaan pulpa yang sehat merupakan pertimbangan penting

dalam menentukan rencana perawatan. Perawatan pulpa gigi sulung dapat

diklasifikasikan dalam dua golongan yaitu perawatan pulpa konservatif, yang

bertujuan untuk mempertahankan vitalitas pulpa, dan perawatan pulpa radikal,

yaitu pengambilan jaringan pulpa dalam ruang pulpa dan saluran akar, diikuti

dengan pengisian saluran akar.(1,4)

A. Pulp Capping (8,20)

Pulp capping adalah suatu tindakan perlindungan terhadap pulpa vital

dengan cara memberikan selapis tipis material proteksi pada pulpa yang hampir

terbuka. Obat yang digunakan adalah kalsium hidroksida dan formokresol yang

berkhasiat merangsang odontoblas untuk membentuk dentin sekunder. Perawatan

pulp capping dengan kalsium hidroksida memperlihatkan persentase keberhasilan

sebanyak 75%, sedangkan pulpotomi formokresol memperlihatkan persentase

keberhasilan 90%.

Gagalnya pulp capping dengan kalsium hidroksida pada gigi sulung

disebabkan terkontaminasinya pulpa oleh saliva sebelum peletakan bahan pulp

capingnya, dan bisa juga karena adanya inflamasi pulpa sebelum perawatan yang

tidak terdeteksi yang menghambat kemungkinan terjadinya perbaikan jaringan

pulpa dan pembentukan jembatan dentin. Teknik perawatan pulp capping dapat

dilakukan dengan dua cara yaitu: perawatan indirect pulp capping dan direct pulp

capping.

5

2

1. Indirect Pulp Capping

Perawatan indirect pulp capping dianjurkan pada gigi sulung vital

dengan lesi karies yang luas dan hampir mendekati pulpa, tanpa ada gejala

degenerasi pulpa atau penyakit periapikal. Tujuan utama perawatan indirect

pulp capping adalah mempertahankan vitalitas pulpa dengan cara:

menghentikan proses karies; meningkatkan sklerosis dentin (mengurangi

permeabilitas dentin); merangsang pembentukan dentin reparatif, dan;

meremineralisasi dentin yang terkena karies. Dua bahan yang paling umum

digunakan dalam perawatan indirect pulp caping adalah kalsium hidroksida

dan zinc oxide eugenol. Pemberian kalsium hidroksida yang langsung

mengenai pulpa pada gigi sulung dapat merangsang odontoblas membentuk

dentin reparatif, tetapi bila penggunaannya berlebihan dapat menyebabkan

resorpsi interna.Tingkat keberhasilan perawatan direct pulp caping telah

dilaporkan 90% pada gigi sulung, dengan demikian penggunaannya

direkomendasikan pada pasien yang didiagnosis menunjukkan ada tanda-tanda

degenerasi pulpa.(4,21,22)

Indikasi perawatan indirect pulp capping pada gigi sulung adalah: (4,22)

1. Lesi karies yang dalam yang tidak menimbulkan gejala pada gigi

sulung, tetapi tidak melibatkan pulpa;

2. Tanda-tanda mulut yang terabaikan termasuk karies rampan, dan;

3. Kerusakan parah atau pada sindrom susu botol (nursing bottle

syndrome).

5

3

Kontraindikasi perawatan indirect pulp capping ialah: (4,23)

1. Sakit spontan, biasanya pada malam hari

2. Pembengkakan;

3. Fistula;

4. Peka atau sakit pada perkusi;

5. Mobilitas patologis;

6. Resorbsi akar atau internal eksternal;

7. Radiolusen di daerah periapikal atau interradikular, dan;

8. Kalsifikasi pulpa.

Teknik perawatan indirect pulp capping adalah sebagai berikut: (4,23)

1. Rontgen foto untuk mengetahui kedalaman karies;

2. Pemberian anestesi lokal, kemudian gigi diisolasi dengan rubber dam;

3. Semua jaringan karies dibuang, kecuali yang berdekatan dengan pulpa

karena dapat menyebabkan perforasi pulpa, dan irigasi dengan

aquades steril;

4. Kavitas dibersihkan dan dikeringkan, sebab jaringan karies yang

tertinggal tidak boleh lunak, basah atau lembab;

5. Meletakkan base zinc oksida eugenol atau kalsium hidroksida yang

cepat mengeras di atas selapis tipis dentin, kemudian ditumpat dengan

bahan restorasi sementara atau restorasi permanen.

54

Gambar 5. Indirect pulp capping

Sumber: http://www.topic57pulptherapy.html .

2. Direct pulp capping

Perawatan direct pulp capping dilakukan pada gigi yang pulpanya

terbuka secara mekanis tanpa kontaminasi bakteri dan tidak boleh dilakukan

pada perforasi pulpa gigi sulung karena karies. Dengan demikian pulpa dapat

bertahan dalam keadaan sehat dan bahkan dapat menyembuhkan diri sebagai

respon terhadap bahan atau obat pelindung pulpa. Direct pulp caping adalah

prosedur yang dilakukan ketika pulpa sehat telah terpapar selama prosedur

operasi. Gigi harus asimptomatik dan situs eksposur harus tepat dengan

diameter dan bebas dari kontaminasi oral. Kalsium hidroksida ditempatkan di

atas situs eksposur untuk merangsang pembentukan dentin untuk menjaga

vitalitas pulpa.(4,8,21)

55

Indikasi direct pulp capping pada gigi sulung adalah: (4,8,23)

1. Perforasi pulpa secara mekanis yang kurang dari 1 mm2, dikelilingi

oleh dentin sehat;

2. Pada gigi yang sebelumnya vital dan tanpa tanda dan gejala patologis;

3. Preparasi kavitas atau ekskavasi jaringan dentin lunak;

4. Gigi permanen muda, dimana pembentukan akar dan apeks belum

sempurna.

Kontraindikasi perawatan direct pulp caping ialah: (4,8,23)

1. Nyeri spontan;

2. Mobilitas patologis;

3. Keluar pus atau eksudat dari pulpa yang terbuka;

4. Ada pembengkakan, fistula, dan sakit saat perkusi;

5. Resorpsi eksternal dan internal, terjadi kalsifikasi pulpa;

6. Perforasi pulpa secara mekanis karena kurang hati-hati sehingga

instrumen terdorong ke dalam pulpa;

7. Radiolusen di daerah periapikal dan interradikular, dan;

8. Perdarahan yang berlebihan dari pulpa yang terbuka.

Perawatan direct pulp caping kurang berhasil pada gigi sulung karena

penjalaran proses peradangan pada pulpa bagian mahkota gigi sulung berjalan

cepat.(4,8)

Teknik perawatan direct pulp capping adalah sebagai berikut: (4,23,24)

a. Rontgen foto;

56

2. Pemberian anestesi lokal, kemudian gigi diisolasi dengan rubber dam,

dan kavitas dibersihkan dengan gulungan kapas yang direndam dalam

air atau garam dengan tekanan ringan untuk membendung perdarahan

pulpa;

3. Irigasi kavitas dengan aquades untuk mengeluarkan kotoran dari dalam

kavitas, kemudian dikeringkan;

4. Mengaplikasi pasta kalsium hidroksida atau trioksida agregat mineral

(MTA), lalu di atasnya diletakkan dasar semen kemudian direstorasi

sementara, dan;

5. Setelah 6 minggu, bila reaksi pulpa terhadap panas dan dingin normal

dapat dilakukan restorasi tetap.

2. Pulpotomi

Pulpotomi adalah pengambilan jaringan pulpa pada bagian koronal gigi

yang telah mengalami infeksi, sedangkan jaringan pulpa yang terdapat dalam

saluran akar ditinggalkan. Pulpotomi bertujuan untuk mempertahankan vitalitas

pulpa radikular dan membebaskan rasa sakit pada pasien dengan pulpagia akut.

Kalsium hidroksida pada pulpotomi vital gigi sulung dapat menyebabkan resorpsi

interna. Metode pulpotomi untuk gigi-gigi molar sulung yaitu vital pulpotomi

dengan menggunakan formokresol atau glutaraldehid, dan devitalisasi pulpotomi.

(3,15,20)

57

Gambar 6. Pulpotomi pada gigi sulung

Sumber: http://dentalresource.org/topic58pulpotomypulpectomy.html .

1. Pulpotomi Vital

Pulpotomi vital atau amputasi vital adalah tindakan pengambilan

jaringan pulpa bagian koronal yang mengalami inflamasi dengan melakukan

anestesi, kemudian memberikan medikamen di atas pulpa yang diamputasi

agar pulpa bagian radikular tetap vital. Pulpotomi vital dapat dilakukan pada

gigi sulung dan permanen muda. Pulpotomi gigi sulung tidak menggunakan

kalsium hidroksida, sebab dapat menyebabkan resorbsi interna. Oleh karena

itu, pulpotomi vital pada gigi sulung umumnya menggunakan formokresol

atau glutaradehid. Reaksi formokresol terhadap jaringan pulpa yaitu

membentuk area yang terfiksasi dan pulpa di bawahnya tetap dalam keadaan

vital. Pulpotomi vital dengan formokresol dilakukan pada gigi sulung dengan

singkat dan bertujuan untuk mendapat sterilisasi yang baik pada kamar

pulpa.(23)

58

Indikasi pulpotomi vital pada gigi sulung adalah: (6,20)

1. Gigi tanpa rasa sakit spontan atau persistensi, bebas dari pulpitis

radikular, dan nekrosis;

2. Karies yang luas dan masih tertinggal 2/3 panjang akar gigi sulung,

3. Jika gigi diamputasi tidak terlihat perdarahan yang berlebihan,

berwarna merah pucat serta mudah dikontrol;

4. Tidak ada abses, fistula, dan tanda resorbsi interna;

5. Tidak kehilangan tulang intraradikular karena akan menunjukkan

kerusakan yang luas dan memerlukan perawatan pulpektomi;

6. Pulpa terbuka karena faktor mekanis selama preparasi kavitas yang

kurang hati-hati, atau pulpa terbuka karena trauma tetapi tidak lebih

dari 24 jam dan infeksi periapikal belum ada;

7. Pada gigi posterior di mana eksterpasi pulpa sulit dilakukan;

8. Apeks akar belum tertutup sempurna, dan;

9. Usia pasien tidak lebih dari 20 tahun.

Kontraindikasi pulpotomi vital adalah: (1,6,23)

1. Pada gigi yang tidak dapat direstorasi;

2. Adanya abses atau blackening di bifurkasi;

3. Resorbsi patologis eksterna akar dan interna akar;

4. Pembengkakan dari asal pulpa dan fistula;

5. Gigi permanen pengganti sudah dekat erupsi;

6. Adanya radiolusen pada daerah periapikal atau interradikuler;

59

7. Mobilitas patologik;

8. Adanya pus pada pulpa yang terbuka.

9. Rasa sakit spontan atau rasa sakit bila diperkusi maupun palpasi.

10. Keadaan umum yang kurang baik, di mana daya tahan tubuh terhadap

infeksi sangat rendah.

11. Perdarahan yang berlebihan setelah amputasi pulpa.

Keuntungan perawatan pulpotomi vital adalah perawatan dapat

diselesaikan dalam waktu singkat, hanya satu sampai dua kali kunjungan;

pengambilan pulpa hanya di bagian korona, hal ini menguntungkan karena

pengambilan jaringan pulpa bagian saluran akar sulit karena adanya

mumifikasi; iritasi instrumen atau obat-obatan terhadap jaringan periapikal

dapat dihindari, dan; bila perawatan pulpotomi gagal, maka dapat dilakukan

pulpektomi atau pulpotomi devital.(20)

1) Pulpotomi Satu Kali Kunjungan

Teknik perawatan pulpotomi vital satu kali kunjungan adalah

sebagai berikut: (4,6,18,19,23)

1) Rontgen foto, pemberian anestesi lokal, kemudian gigi yang

hendak di pulpotomi diberi isolasi rubber dam;

2) Pengambilan seluruh jaringan karies sebelum membuka kamar

pulpa, tujuannya agar tidak menyulitkan pandangan dalam

membedakan jaringan yang sudah mengalami karies bila terjadi

perdarahan pada pulpa dan juga mengurangi kontaminasi bekteri;

60

3) Membuka atap pulpa bagian mahkota dan menghapus semua

jaringan pulpa koronal yang terkontaminasi dengan ekskavator atau

bur bulat dengan kecepatan rendah;

4) Pulpa dipotong sampai muara saluran akar;

5) Ruang pulpa diirigasi dengan aquades untuk menghindari

terdorongnya potongan dentin ke bagian pulpa radikuler;

6) Mengaplikasikan formokresol selama tiga sampai lima menit pada

muara saluran akar;

7) Di atas potongan pulpa diletakkan pasta campuran zinc fosfat dan

zinc oksida eugenol yang cepat mengeras, lalu ditumpat dengan

tumpatan permanen atau dibuatkan mahkota logam tahan karat,

dan;

8) Gigi yang telah dilakukan perawatan pulpotomi harus diperiksa

berulang, baik secara klinis dan radiografis pada kunjungan

berikutnya, yaitu setiap enam bulan sekali;

6

1

Gambar 7. Langkah-langkah perawatan pulpotomi vital formokresol satu kali

kunjungan. (1). Ekskavasi karies, (2). Buang atap kamar pulpa, (3). Buang pulpa

di kamar pulpa dengan ekskavator, (4). Pemotongan pulpa di orifis dengan bur

bulat kecepatan rendah, (5). Pemberian formokresol selama 5 menit, (6).

Pengisian kamar pulpa dengan campuran zinc oksida dengan formokresol dan

eugenol, (7). Gigi yang telah di restorasi.

Sumber: http://www.pdi705_slide_perawatan_pulpa_gigi_anak_1_pdf .

2) Pulpotomi Dua Kali Kunjungan:

Apabila perdarahan tidak dapat dihentikan sesudah amputasi pulpa,

berarti peradangan sudah berlanjut ke pulpa bagian radikular. Oleh karena

itu diperlukan 2 kali kunjungan. Teknik perawatan pulpotomi vital dua kali

kunjungan adalah sebagai berikut: (23)

62

1) Sebagai lanjutan perdarahan yang terus menerus, pulpa ditekan

dengan kapas steril yang dibasahi formokresol ke atas pulp stump

dan ditutup dengan tambalan sementara.

2) Hindari pemakaian obat obatan untuk menghentikan perdarahan,

seperti adrenalin atau sejenisnya, karena problema perdarahan ini

dapat membantu dugaan keparahan keradangan pulpa.

3) Pada kunjungan kedua (setelah 7 hari), tambalan sementara

dibongkar lalu kapas yang mengandung formokresol diambil dari

kamar pulpa;

4) Letakkan pasta campuran zinc fosfat dan zinc oksida eugenol,

kemudian di atasnya, diletakkan semen fosfat dan ditutup dengan

tambalan permanen.

2. Pulpotomi Devital (Mumifikasi)

Pulpotomi devital (mumifikasi) adalah pengambilan jaringan pulpa yang

terdapat dalam kamar pulpa yang sebelumnya telah didevitalisasi, kemudian

dengan pemberian obat-obatan, jaringan pulpa dalam saluran akar ditinggalkan

dalam keadaan aseptik