Perbandingan perubahan frekuensi denyut nadi antara .../Per...i Perbandingan perubahan frekuensi...

i

Perbandingan perubahan frekuensi denyut nadi antara lidokain dan bupivakain

pada anestesi spinal

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

Oleh:

Pradipto Utomo

G.0005018

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2009

ii

PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan

untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang pengetahuan

penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan orang

lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Surakarta, April 2009

Pradipto Utomo

G0005018

iii

PERSETUJUAN

Skripsi dengan judul: Perbandingan Perubahan Frekuensi Denyut Nadi antara

Lidokain dan Bupivakain pada Anestesi Spinal

Pradipto Utomo, G0005018, Tahun 2009

Telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Validasi Skripsi Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta

Pada Hari , Tanggal

Pembimbing Utama Penguji Utama

Mudzakkir, dr., SpAn MH. Sudjito, dr., SpAn., KNA

NIP: 140 120 899 NIP: 130 786 873

Pembimbing Pendamping Anggota Penguji

Martini, Dra., M.Si. Prof. Dr. A. A. Subijanto, dr., M.S.

NIP: 131 569 266 NIP: 030 134 565

Tim Skripsi

Muthmainah, dr., M.Kes.

NIP: 132 206 586

PENGESAHAN SKRIPSI

iv

Skripsi dengan judul : Perbandingan Perubahan Frekuensi Denyut Nadi antara Lidokain dan Bupivakain pada Anestesi Spinal Pradipto Utomo, NIM : G0005018, Tahun : 2009

Telah diuji dan sudah disahkan di hadapan Dewan Penguji Skripsi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Pada hari Kamis, Tanggal 30 April 2009

Pembimbing Utama Mudzakkir, dr., SpAn NIP. 140 120 899 (..................................) Pembimbing Pendamping Martini, Dra., MSi NIP. 131 569 266 (..................................) Penguji Utama M. H. Sudjito, dr., SpAn., KNA NIP. 130 786 873 (..................................) Anggota Penguji Prof., Dr., H. A. A. Subijanto, dr., MS NIP. 030 134 565 (..................................)

Surakarta,

Ketua Tim Skripsi, Dekan FK UNS,

Sri Wahjono, dr., MKes Prof., Dr., H. A. A. Subijanto, dr., MS NIP. 030 134 646 NIP. 030 134 565

v

ABSTRAK Pradipto Utomo, G0005018, 2009 PERBANDINGAN PERUBAHAN FREKUENSI

DENYUT NADI ANTARA LIDOKAIN DAN BUPIVAKAIN PADA ANESTESI SPINAL

Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

Adanya inovasi terhadap obat-obatan dan teknik menjadikan anestesi spinal dapat menjadi pilihan pada prosedur-prosedur operasi rawat jalan dan pada operasi dengan indikasi anestesi spinal. Lidokain dan bupivakain merupakan obat golongan amida yang digunakan pada anestesi spinal. Kedua obat ini menghasilkan blokade saraf sensorik dan motorik Efek samping kardiovaskuler, terutama hipotensi dan bradikardi adalah perubahan fisiologis yang paling penting dan sering pada anestesi spinal. Pemahaman tentang mekanisme homeostasis yang bertujuan untuk mengontrol tekanan darah dan denyut jantung penting untuk merawat perubahan kardiovaskuler terkait dengan anestesi spinal. Oleh karena itu peneltian ini bertujuan untuk membandingkan perubahan frekuensi denyut nadi pada penggunaan lidokain dan bupivakain sebagai anestesi spinal pada pasien yang menjalani operasi Penelitian ini termasuk penelitian eksperimental dengan uji klinis dan dilakukan secara acak tersamar ganda. Subyek penelitian adalah pasien yang menjalani operasi terencana pada perut bagian bawah, perineum dan anggota gerak bagian bawah di instalasi Bedah Sentral RSUD dr. Moewardi dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data penelitian dianalisa menggunakan uji-t untuk mengetahui ada tidaknya perbedaan yang bermakna. Sampel berjumlah 30 orang pasien yang memenuhi persyaratan, kemudian dibagi menjadi 2 kelompok secara random, yaitu 15 orang pasien dimasukkan dalam kelompok lidokain dan 15 orang pasien dimasukkan dalam kelompok bupivakain. Hasil yang didapatkan pada penelitian ini yaitu frekuensi denyut nadi antara kelompok bupivakain lebih stabil daripada frekuensi denyut nadi kelompok lidokain. Berdasarkan hasil analisis didapatkan bahwa frekuensi denyut nadi pada kelompok perlakuan bupivakain dan lidokain mengalami perubahan yang bermakna. __________________________________________________________________ Kata kunci : Bupivakain – Lidokain – Frekuensi Denyut Nadi

vi

ABSTRACT Pradipto Utomo, G0005018, 2009, THE COMPARISON OF PULSE FREQUENCY CHANGES BETWEEN LIDOCAINE AND BUPIVACAINE IN SPINAL ANESTHESIA. Medical Faculty, Sebelas Maret University, Surakarta. The innovation of medicines and techniques have made spinal anesthesia become an option in operating procedures of outpatient and spinal anesthesia indication surgery. Lidocaine and bupivacaine are amida type spinal anesthesia drugs. Both drugs produce sensoric and motoric blockades. Cardiovaskuler side effects, especially hypotension and bradycardia is the most important and often physiological changes on spinal anesthesia. Knowledge of homeostasis mechanisms that aim to control blood pressure and heart rate is important in treating cardiovascular changes associated to spinal anesthesia. Therefore this experiment aimed to compare changes of pulse frequency on the use of lidocaine and bupivacaine as spinal anesthesia in patients who undergo surgery. This research, included in experimental and clinical test research and done randomly double blinded. Subject of this experiment is patients that undergoing planned surgery on the lower part of abdomen, perineum and the lower extremity in IBS (Central Surgery Unit) of RSUD dr. Moewardi and meet the inclusion criteria. Research data analyzed using t-test to find whether there is significant difference or not. Samples are 30 patients who meet the requirements, then divided into 2 groups randomly, 15 patients included in the lidocaine group and 15 other patients entered in the bupivacaine group. Results obtained in this research that the pulse frequency of bupivakain group is more stable than the pulse frequency of lidocaine group. Based on the results of the analysis it was found that the pulse frequency in the treatment group of bupivacaine and lidocaine are significantly change. __________________________________________________________________ Keywords: Bupivacaine - Lidocaine – Pulse Frequency

vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena dengan berkat dan karunia-Nya lah, sehingga

penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Perbandingan Perubahan Frekuensi

Denyut Nadi antara Lidokain dan Bupivakain pada Anestesi Spinal”.

Penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada :

1. Prof., Dr. H. A. A. Subijanto, dr, M.S. selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret Surakarta, yang telah mengijinkan pelaksanaan penelitian ini dalam rangka

penyusunan skripsi, serta sebagai anggota penguji yang juga telah memberikan banyak

pengarahan dan saran.

2. Bagian Skripsi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, yang telah

memberikan bimbingan dalam penulisan skripsi.

3. Mudzakkir, dr. SpAn. sebagai pembimbing utama yang memberikan banyak waktu,

pengarahan, bimbingan dan saran.

4. Martini, Dra., Msi. sebagai pembimbing pendamping yang telah membimbing penulisan

selama penulisan skripsi.

5. MH. Sudjito, dr.SpAn., KNA. sebagai penguji utama yang telah memberikan banyak

pengarahan dan saran.

6. Kepala IBS RSUD Dr. Moewardi, Surakarta beserta staf dan perawat yang telah bersedia

membantu pengambilan data.

7. Staf anestesi atas segala bantuan dan kerjasamanya dalam pelaksanaan penelitian.

8. Semua pihak yang telah ikut membantu dan/atau terlibat dalam penyelesaian penulisan

skripsi ini.

Surakarta, April 2009

Pradipto Utomo

viii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... vi

DAFTAR ISI ................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ix

DAFTAR TABEL ........................................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xi

BAB I. PENDAHULUAN .......................................................................... 1

A. Latar Belakang Masalah ........................................................... 1

B. Perumusan Masalah .................................................................. 2

C. Tujuan Penelitian ...................................................................... 2

D. Manfaat Penelitian .................................................................... 2

BAB II. LANDASAN TEORI ..................................................................... 3

A. Tinjauan Pustaka ...................................................................... 3

1. Anestesi Spinal ................................................................. 3

2. Bupivakain ........................................................................ 8

3. Lidokain ........................................................................... 9

4. Frekuensi Denyut Nadi ..................................................... 12

B. Kerangka Pemikiran ................................................................. 15

C. Hipotesis ................................................................................... 16

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ...................................................... 17

A. Jenis Penelitian ......................................................................... 17

B. Lokasi Penelitian ...................................................................... 17

C. Subjek Penelitian ...................................................................... 17

D. Teknik Sampling ...................................................................... 18

ix

E. Besar Sampel ............................................................................ 18

F. Identifikasi Variabel ................................................................. 18

G. Definisi Operasional Variabel .................................................. 19

H. Alat da Bahan ........................................................................... 19

I. Cara Kerja ................................................................................ 20

J. Rancangan Penelitian ............................................................... 21

K. Teknik Analisis Data ................................................................ 22

BAB IV. HASIL PENELITIAN .................................................................... 23

BAB V. PEMBAHASAN ............................................................................ 29

BAB VI. SIMPULAN DAN SARAN ........................................................... 31

A. Simpulan ................................................................................... 31

B. Saran ......................................................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 32

LAMPIRAN

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Struktur Kimia Bupivakain ........................................................ 9

Gambar 2. Struktur Kimia Lidokain ............................................................ 10

Gambar 3. Skema Mekanisme Pengaruh Lidokain dan Bupivakain terhadap

Frekuensi Denyut Nadi .............................................................. 15

Gambar 4. Skema Rancangan Penelitian ..................................................... 21

Gambar 5. Grafik Perubahan Frekuensi Denyut Nadi antara Bupivakain

dan Lidokain dari menit ke-0 menit hingga menit ke-21 .......... 25

Gambar 6. Grafik Perubahan Frekuensi Denyut Nadi Bupivakain ............. 27

Gambar 7. Grafik Perubahan Frekuensi Denyut Nadi Lidokain ................. 27

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Sebaran Data Responden berdasarkan Umur

dan Frekuensi Denyut Nadi ............................................................ 23

Tabel 2. Data Perbandingan frekuensi denyut nadi

dari menit ke-0 sampai menit ke-21 ............................................... 24

Tabel 3. Perubahan Frekuensi denyut nadi

dari menit ke-0 sampai menit ke-21 ............................................... 26

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Data Frekuensi Denyut Nadi Pasien yang diberi Lidokain dan Bupivakain

Lampiran 2. Hasil Analisis Data Program SPSS

Lampiran 3. Informed Consent

Lampiran 4. Surat Ijin Penelitian

Lampiran 5. Jadwal Penelitian

xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan

yang meliputi pemberian anestesi, penjagaan penderita yang sedang menjalani

pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi

inhalasi, dan penanggulangan nyeri menahun (Ruswan, 1999).

Anestesi regional adalah suatu cara untuk menghilangkan rasa sakit pada sebagian

atau beberapa bagian tubuh yang tidak disertai dengan hilangnya kesadaran dan bersifat

sementara. Analgesia regional sering digunakan karena sederhana, murah, obatnya mudah

disuntikkan, tidak polusif, alatnya sederhana dan perawatan pasca bedah tidak rumit

(Robert, 2000).

Tahun-tahun terakhir ini analgesia regional berkembang dengan pesat di Indonesia.

Dari sekian banyak teknik analgesia regional, blok subarakhnoid (SAB) termasuk di

antaranya. SAB atau lebih populer disebut anestesi spinal adalah suatu tindakan atau usaha

untuk menghentikan transmisi impuls syaraf yang melintas medulla spinalis anterior dan

posterior dengan jalan menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid

melalui interspace L2-3, L3-4, L4-5 (Robert, 2000).

Anestesi spinal sebagai salah satu pilihan, telah lama diketahui sebagai teknik

anestesi yang cukup aman. Tetapi hal ini bukan berarti tanpa resiko atau efek samping.

Hipotensi, mual dan muntah bisa terjadi pada anestesi spinal. Bradikardi, disritmia atau

bahkan cardiac arrest merupakan komplikasi yang bisa terjadi (Carpenter et al, 2002).

Adanya inovasi terhadap obat-obatan dan teknik menjadikan anestesi spinal dapat

menjadi pilihan pada prosedur-prosedur operasi rawat jalan dan pada operasi dengan

indikasi anestesi spinal (Robert, 2000).

Efek samping kardiovaskuler, terutama hipotensi dan bradikardi adalah perubahan

fisiologis yang paling penting dan sering pada anestesi spinal. Pemahaman tentang

mekanisme homeostasis yang bertujuan untuk mengontrol tekanan darah dan denyut

jantung penting untuk merawat perubahan kardiovaskuler terkait dengan anestesi spinal

(Barash et al, 2001).

Lidokain dan bupivakain merupakan obat golongan amida yang digunakan pada

anestesi spinal. Kedua obat ini menghasilkan blokade saraf sensorik dan motorik

( O’Donnel, 2003).

1

xii

Perubahan frekuensi denyut nadi merupakan salah satu tanda vital pada anestesi

spinal. Frekuensi denyut nadi yang tidak stabil dapat menyebabkan bradikardi apabila

terdapat penurunan frekuensi denyut nadi yang berlebihan. Karena itu pemilihan obat

anestesi spinal merupakan hal yang penting mengingat adanya efek-efek yang

ditimbulkan.

Berdasarkan hal tersebut di atas perlu kiranya dilakukan pengamatan mengenai

perbandingan perubahan frekuensi denyut nadi antara lidokain dengan bupivakain pada

anestesi spinal.

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan pada latar belakang masalah yang telah diuraikan di atas maka timbul

rumusan masalah yaitu apakah terdapat perbedaan yang bermakna pada penggunaan

lidokain dan bupivakain terhadap perubahan frekuensi denyut nadi pasien yang menjalani

anestesi spinal ?

C. Tujuan Penelitian

Untuk membandingkan perubahan frekuensi denyut nadi pada penggunaan lidokain

dan bupivakain sebagai anestesi spinal pada pasien yang menjalani operasi.

D. Manfaat Penelitian

Aspek Terapan

1. Menambah pengalaman klinik bagi peneliti untuk melakukan penelitian melalui

pengamatan tindakan anestesi spinal.

2. Sebagai dasar pertimbangan bagi profesi anestesi, untuk meningkatkan mutu

pelayanan anestesi, khususnya memberikan kenyamanan pada pasien.

3. Memberikan pilihan teknik anestesi spinal untuk praktisi anestesi.

BAB II LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Anestesi Spinal

a. Pengertian Anestesi Spinal

xiii

Anestesi Spinal (blok subarakhnoid) adalah anestesi regional dengan tindakan

penyuntikan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Anestesi

spinal/subarakhnoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok

intratekal (Mansjoer, 2000).

Anestesi intratekal merupakan salah satu cara blok neuroaksial yang

menghasilkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris (Hocking and

Wildsmith, 2004).

b. Fisiologi Anestesi Spinal

Larutan anestesi lokal disuntikkan ke dalam ruang subarakhnoid untuk

memblok pengiriman impuls saraf-saraf yang berhubungan dengannya walaupun

beberapa saraf lebih mudah diblok daripada yang lain.

Saraf tersebut digolongkan menjadi 3 yaitu motorik, sensorik dan otonom.

Saraf motorik mengantarkan pesan ke otot untuk berkontraksi dan ketika saraf ini

diblok maka otot akan mengalami paralisis. Saraf sensorik mengirimkan sensasi

seperti sentuhan rasa sakit dari medulla spinalis menuju otak, sedangkan saraf

otonom mengendalikan lebar pembuluh darah, denyut jantung, kontraksi usus dan

fungsi di bawah sadar yang lain.

Secara umum saraf otonom dan sensorik akan lebih dahulu diblok daripada

saraf motorik. Hal tersebut akan menimbulkan suatu dampak yang penting.

Contohnya vasodilatasi dan turunnya tekanan darah ketika saraf otonom diblok dan

pasien tidak merasakan sentuhan dan rasa sakit ketika operasi dimulai (Morgan et

al, 2002).

Pilihan terbaik untuk sekarang ini adalah 24G atau 25G jarum jenis ujung

pensil. Untuk pasien dengan badan sangat besar disarankan menggunakan 24G

Sprotte (Watson et al, 2004).

c. Posisi Anestesi Spinal

Ada 2 macam posisi dalam melakukan anestesi spinal, yaitu : (Morgan et al,

2002)

1) Posisi Duduk

3

xiv

Dagu pasien menempel di dada, lengan bersandar di lutut dan

menggunakan tempat duduk yang memiliki sandaran kaki.

2) Posisi Lateral

Bahu pasien harus tegak lurus dengan tempat tidur, posisi pinggang di tepi

tempat tidur dan pasien memeluk bantal atau posisi lutut menempel di dada.

Pria cenderung mempunyai bahu yang lebih lebar daripada pinggang

sehingga harus menaikkan posisi kepala ketika berbaring. Wanita dengan

pinggang lebih lebar harus menurunkan posisi kepala (Casey, 2000).

d. Jarum Anestesi Spinal

Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya

dan ukuran 16G sampai dengan 30G. Pada saat ini di pasaran hanya ada 23G

sampai dengan 29G. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya

runcing seperti ujung bambu runcing (jenis Quincke-Babcock atau Greene) dan

jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (Whitacre atau Sprotte). Ujung pensil

banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan

spinal (Mansjoer, 2000).

e. Penyebaran Anestesi Spinal

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran larutan anestesi lokal yang

disuntikkan dalam cairan cerebrospinal dan tingkatan blok yang diperoleh, yaitu :

(Casey, 2000)

1) Barisitas larutan anestesi lokal

Barisitas adalah rasio densitas (massa / volume) dari cairan anestesi lokal

dibagi dengan densitas dari cairan cerebrospinal dengan nilai rata-rata 1,001 –

1,005 gr/ml pada suhu 370C. Larutan hiperbarik dibuat dengan cara mencampur

glukosa (dekstrosa) dalam jumlah yang cukup untuk meningkatkan densitas

larutan anestesi lokal di atas densitas cairan cerebrospinal. Larutan hipobarik

dibuat dengan cara mencampur 6-8 ml air steril pada larutan anestesi lokal

dengan cairan cerebrospinal atau sodium chloride (Stoelting and Miller, 2001).

xv

Pada larutan hiperbarik akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya

gravitasi. Pada hipobarik, obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas,

sedangkan pada isobarik, obat akan berada di tempat yang sama di tempat

penyuntikan (Mansjoer, 2000).

2) Posisi pasien

Ketika pasien anestesi lokal hiperbarik dibandingkan dengan isobarik

pada anestesi spinal, ketinggian blok rata-rata pada posisi apapun adalah sama

(Hughes et al, 2002).

3) Konsentrasi dan volume yang disuntikkan

Makin besar volume obat anestesi lokal maka makin tinggi daerah

analgesia. Sedangkan konsentrasi obat makin pekat maka makin tinggi batas

daerah analgetik (Kristanto, 2000).

4) Level suntikan

Level analgesia yang dihasilkan dipengaruhi oleh posisi injeksi dan usia.

Pada usia 20-65 tahun titik tengah kelengkungan vertebrae terdapat pada VL4.

Penyuntikan obat anestesi lokal hiperbarik pada posisi VL3-4 atau VL4-5 akan

menghasilkan level analgesia yang berbeda tetapi pada orang tua tidak begitu

berpengaruh (Vering et al, 2003).

5) Kecepatan suntikan

Tinggi blokade anestesi spinal sangat dipengaruhi oleh kecepatan

penyuntikan. Penyuntikan yang cepat dapat menghasilkan blokade sampai ke

level VT4 dan penyuntikan dengan kecepatan sedang bisa mencapai level

VT10. Kecepatan penyuntikan obat anestesi lokal hiperbarik maupun isobarik 1

cc/5 detik (Kumar et al, 2005).

Hasil penyuntikan dengan kecepatan lambat lebih dapat diramalkan

penyebarannya daripada penyuntikan dengan kecepatan cepat (Casey, 2000).

xvi

f. Pendekatan Anestesi Spinal

Ada 3 macam pendekatan dalam anestesi spinal, yaitu : (Morgan et al, 2002)

1) Pendekatan Median

Pendekatan ini yang umum dilakukan. Jarum ditempatkan di garis tengah,

tegak lurus prosessus spinosus, mengarah agak ke cephal.

2) Pendekatan Paramedian

Pendekatan ini diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat membungkuk

karena sakit atau ligamennya sudah kaku. Jarum spinal diletakkan 1,5 cm ke

arah lateral dan agak ke caudal dari pusat interspatium yang dipilih. Jarum

diarahkan ke medial dan agak ke cephal dan melewati bagian lateral dari

ligamen supraspinosus. Jika lamina tersentuh, jarum diarahkan kembali dan

ditarik keluar ke arah medial dan cephal.

3) Pendekatan Taylor / Lumbosacral

Pendekatan ini berguna untuk pasien dengan kalsifikasi atau perlengketan

yang kuat dari spatium intervertebral. Posisi menyuntik yaitu 1 cm ke arah

medial dan 1 cm ke arah caudal dari spina iliaca posterior. Jarum diarahkan 45

derajat ke medial dan 45 derajat ke caudal, setelah menyentuh lamina jarum

dijalankan ke atas dan ke medial untuk masuk ke interspatium L5-S1.

g. Indikasi Anestesi Spinal

Analgesia spinal mudah dilakukan dengan memberikan kondisi yang baik

untuk pembedahan pada daerah abdomen bawah seperti hernia inguinalis, hernia

skrotalis, hernia umbilikalis, appendektomi, hidrokelektomi, varikokelektomi,

TURP (Transurethral resection of the prostate) dan haemorroidektomi. (Robert,

2000).

xvii

Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi

urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetrik dan bedah

anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan

dengan anestesi umum (Mansjoer, 2000).

h. Kontraindikasi Anestesi Spinal

Kontraindikasi anestesi spinal dibagi 2, yaitu : (Morgan et al, 2002).

1) Kontraindikasi absolut

a) Pasien menolak

b) Infeksi pada tempat yang ditusuk

c) Sepsis

d) Koagulasi abnormal

e) Tekanan intrakranial meningkat

2) Kontraindikasi relatif

a) Hipovolemia

Hipovolemia bisa disebabkan oleh perdarahan dan dehidrasi karena

muntah, diare atau obstruksi usus (Casey, 2000).

b) Sebelumnya ada penyakit neurologik

c) Sakit punggung kronik

d) Infeksi perifer pada sisi dengan teknik regional

e) Pasien sedang menggunakan ASA (Asetyl Salicylic Acid), NSAIDS (Non

Steroidal Anti Inflammatory Drugs) dan dipiridamol.

i. Komplikasi Anestesi Spinal

xviii

Komplikasi yang umumnya terjadi adalah post-dural puncture headache

(PDPH), transient neurological syndrome/tramsient radicular irritation

(TNS/TRI), sakit punggung, hipotensi dan itching (gatal). Komplikasi yang kurang

umum terjadi adalah cauda equine syndrome, retensi urin, hematom dan lain-lain

(Morgan et al, 2002).

Resiko terjadinya TNS setelah anestesi spinal dengan lidokain secara

signifikan lebih tinggi daripada obat anestesi lokal yang lain (bupivakain,

prilokain, prokain dan mepivakain) (Zaric et al, 2005).

Faktor resiko utama terjadinya TNS pernah dilaporkan 10-40% pada

penggunaan lidokain dengan dosis lebih dari 40 mg (Tarkilla et al, 2003). TNS

juga dipengaruhi oleh posisi lithotomy (Gaiser, 2000). Tidak ada hubungan antara

waktu berobat jalan (ambulation) setelah anestesi spinal dengan lidokain dan

kejadian TNS (Cramer et al, 2005).

Blok subarakhnoid tidak diberikan pada penderita yang akan dirawat

jalan/segera dipulangkan karena resiko spinal headache (Rahadjo et al, 2000).

Timbulnya post-dural puncture headache (PDPH) berhubungan dengan

penggunaan jarum yang lebih besar (22G) dan jenis Quincke (Hughes et al, 2002).

Despond et al melaporkan kejadian PDPH 20,4% diantara wanita dan 5,5% di

antara pria yang mendapatkan anestesi spinal dengan menggunakan jarum spinal

jenis Whitacre 27G (Despond et al, 2001). Penggunaan jarum spinal jenis ujung

pensil (Sprotte) dan ketersediaan jarum ukuran sangat kecil dapat mengurangi

timbulnya post-dural puncture headache (Casati and Vinciguerra, 2002).

2. Bupivakain

Bupivakain termasuk juga golongan amida yang akhir-akhir ini mulai banyak

digunakan (Covino BG et al 2000). Bupivakain memiliki nama kimia 1-Butyl-N-(2,6-

dimethylphenyl)-2-piperidinecarboxamide hydrochloride. Pka bupivakain 8,1, PH

bupivakain 5,5. Protein binding bupivakain adalah 95%, lipid solubility 28, dengan

volume distribusi 73 liter. Tersedia dalam bentuk isobarik maupun hiperbarik, dengan

lama aksi 90-180 (hiperbarik), 90-240 (isobarik). Dosis total yang bisa digunakan

adalah 7,5-22,5 mg untuk isobarik, 10-20 mg untuk hiperbarik. Metabolisme

bupivakain dalam bentuk aromatik hydroxylation, N-dealkylation, amide hydrolisis

dan mengalami konjugasi. Hasil metabolit N-dealkylation yaitu N-desbutylbupivakain

xix

dapat dilihat pada darah dan urin setelah dilakukan anestesi spinal (Stoelting, 2001,

Covino et al, 2000).

Bupivakain termasuk golongan anestesi lokal onset lambat, durasi panjang, dan

potensi yang tinggi. Blokade sensoriknya lebih dominan dibandingkan dengan

blokade motoriknya (Sweitzer, 2002).

Gambar 1. Struktur Kimia Bupivakain

3. Lidokain

Lidokain ialah anestetika lokal tipe amino amida. Lidokain memiliki nama kimia

acetamide, 2-(diethylamino)-N-(2,6-dimethylphenyl). Pertama kali dikembangkan

oleh Nils Lofgren dan Bengt Lundqvist pada tahun 1943 dan pertama kali dipasarkan

pada tahun 1948 (Mulroy, 2002).

a. Farmakokinetik Lidokain

Lidokain mempunyai onset lebih cepat dan durasi lebih panjang daripada

anestetika lokal tipe amino ester seperti prokain. Lidokain dimetabolisme di hepar

mendekati 90% (Mulroy, 2002).

Onset dari obat anestesi lokal ditentukan oleh pKa yaitu pH dimana

konsentrasi antara bentuk ion dan non ion sama. Membran sel saraf akan mudah

dilalui oleh bentuk ion yang tidak bermuatan sehingga onset obat berhubungan

dengan bentuk basa dari obat anestesi lokal. Persentase obat anestesi lokal dalam

bentuk basa pada pH 7,4 berbanding terbalik dengan pKa dari obat tersebut.

Sebagai contoh mepivakain, lidokain dan prokain mempunyai pKa hampir 7,7

sehingga mempunyai onset yang cepat sedangkan buipivakain mempunyai onset

yang lambat. Ketika obat tersebut disuntikkan pada pH 7,4 maka 65% dari obat

tersebut dalam bentuk ion sedangkan 35% dalam bentuk basa (non ion). Sementara

itu amethokain mempunyai pKa 8,6 dan hanya 5% yang dalam bentuk non ion.

Bupivakain mempunyai pKa 8,1 yang berarti hanya 15% dalam bentuk non ion

(Covino, 2000).

xx

Obat-obat anestesi lokal setelah penyuntikan ekstravaskuler akan mengalami

tahapan absorbsi, distribusi dan eliminasi. Di samping tahapan tersebut, faktor

kadar a-glikoprotein akan mempengaruhi kadar konsentrasi lidokain dalam darah

(Tucker, 1999).

Eliminasi waktu paruh lidokain mendekati 1,5-2 jam pada kebanyakan

pasien. Hal ini dapat diperpanjang pada pasien dengan perlemakan hepar (rata-rata

343 menit) atau gagal jantung kongestif (kira-kira 136 menit) (Thomson et al,

1999).

Lidokain mudah diserap dari tempat suntikan dan dapat melewati sawar darah

otak. (Sunaryo, 2002).

Gambar 2. Struktur Kimia Lidokain

b. Farmakodinamik Lidokain

Lidokain mengubah depolarisasi pada saraf dengan cara memblok saluran

natrium di membran sel. Dengan blokade yang cukup, membran tidak akan

mengalami depolarisasi jadi tidak mengirim potensial aksi. (Mulroy, 2002).

1) Indikasi dan Kontraindikasi Lidokain

Lidokain digunakan untuk anestesi topikal, anestesi infiltrasi, blokade

saraf, anestesi epidural, anestesi intratekal dan anestesi regional IV (Mulroy,

2002).

Lidokain dapat menurunkan iritabilitas jantung sehingga digunakan

sebagai antiaritmia (Sunaryo 2002). Lidokain digolongkan sebagai agen

antiaritmia kelas 1b, memblok saluran natrium pada potensial aksi jantung,

dimana penurunan otomatis dengan mengurangi lereng depolarisasi fase 0

dengan sedikit efek pada interval PR, kompleks QRS dan interval QT (Mulroy,

2002).

xxi

Kontraindikasi lidokain yaitu: (Mulroy, 2002)

a) Blokade jantung, derajat 2 atau 3 (tanpa pacemaker)

b) Blokade sinoatrial yang hebat (tanpa pacemaker)

c) Terjadi reaksi yang kurang baik bila menggunakan lidokain atau obat

anestesi lokal amida.

d) Perawatan berbarengan dengan quinidine, flecainide, disopyramide dan

procainamide (agen antiaritmia kelas I)

2) Overdosis Lidokain

Pada umumnya gejala overdosis jarang terjadi dan biasanya disebabkan

oleh suntikan intravaskuler yang lalai, dosis berlebihan atau penyerapan yang

cepat sehingga mendorong konsentrasi darah menjadi tinggi. Gejala overdosis

juga bisa disebabkan oleh hipersensitivitas atau kurangnya toleransi pasien

(Mulroy, 2002).

Gejala overdosis lidokain biasanya berkaitan dengan efeknya terhadap

SSP, misalnya mengantuk, pusing, parestesis, gangguan mental, koma dan

seizures. Lidokain dosis berlebihan dapat menyebabkan kematian akibat

fibrilasi ventrikel atau henti jantung (Sunaryo, 2002).

4. Frekuensi Denyut Nadi

Denyut jantung berasal dari sistem penghantar jantung yang khusus dan

menyebar melalui sistem ini ke semua bagian miokardium. Struktur yang membentuk

sistem penghantar adalah simpul sinoatrial (simpul SA), lintasan antar simpul di

atrium, simpul atrioventrikular (simpul AV), berkas HIS dan cabang-cabangnya, dan

sistem purkinye. Simpul SA merupakan pacu jantung normal, kecepatannya

menentukan frekuensi denyut jantung (Guyton and Hall, 2005).

Darah yang didorong ke aorta selama sistole tidak hanya bergerak maju dalam

pembuluh darah tetapi juga menimbulkan gelombang bertekanan yang berjalan

sepanjang arteri. Gelombang bertekanan meregang dinding arteri sepanjang

perjalanannya, dan regangan dapat diraba sebagai denyut. Denyut yang diraba pada

arteri radialis pada pergelangan tangan kira-kira 0,1 detik setelah puncak ejeksi

xxii

sistolik ke aorta. Inilah yang disebut nadi. Dengan bertambahnya usia, arteri menjadi

lebih kaku dan gelombang denyut bergerak lebih cepat (Ganong, 2002).

Frekuensi denyut jantung bisa dirumuskan :

HR=

HR = denyut jantung

CO = volume darah semenit

SV = voume sekuncup

Kecepatan denyut nadi yang normal yaitu 72 kali permenit. Pada umumnya,

makin tinggi frekuensi denyut nadi permenit, makin banyak darah yang dipompakan

(Guyton and Hall, 2005).

Secara umum, rangsang yang meningkatkan denyut jantung juga meningkatkan

tekanan darah, sedangkan yang menurunkan denyut jantuung juga menurunkan

tekanan darah. Tetapi terdapat perkecualian seperti terjadinya hipotensi dan takikardi

akibat rangsang pada reseptor regang atrium (Ganong, 2002).

Secara anatomi susunan saraf otonom terdiri atas saraf preganglion, ganglion

dan pasca ganglion yang mempersarafi sel efektor. Serat eferen persarafan otonom

terbagi atas sistem persarafan simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf simpatis

(Thoracolumbal segmen susunan saraf otonom) disalurkan melalui serat

thoracolumbal 1 sampai lumbal 3. Serat saraf eferennya kemudian berjalan ke

ganglion vertebral, pravertebral dan ganglia terminal. Sistem persarafan parasimpatis

(segmen craniosacral susunan saraf otonom) disalurkan melalui beberapa saraf kranial

yaitu N III, N.VII, N.IX, N.X dan serat saraf yang berasal dari sakral 3 dan 4 (Guyton

and Hall, 2005).

Frekuensi denyut nadi sebagian besar berada di bawah pengaturan ekstrinsik

sistem saraf otonom, serabut parasimpatis dan simpatis mempersarafi nodus SA dan

AV, mempengaruhi kecepatan dan frekuensi konduksi impuls. Stimulasi serabut

parasimpatis akan mengurangi frekuensi denyut nadi, sedangkan stimulasi simpatis

akan mempercepat denyut nadi (Price and Wilson, 2000).

Frekuensi denyut nadi diperlambat oleh kerja vagus dan dipercepat oleh kerja

simpatis. Frekuensi denyut nadi dapat kurang dari 40 pada 25% remaja sehat yang

sedang tidur (Muhardi, 2001).

xxiii

Sistem syaraf parasimpatis, yang terutama terdiri dari serabut nervus vagus yang

berasal dari batang otak. Sistem syaraf ini akan mengatur nodus SA, VA dan neuron

yang terletak diantara atrium dan ventrikel jantung. Rangsangan nervus vagus,

misalnya dengan asetilkolin, akan menurunkan frekuensi denyut nadi, sedangkan

hambatan nervus vagus, misalnya dengan atropin, akan meningkatkan frekuensi

denyut nadi (Ganong, 2002).

Mekanisme saraf untuk pengaturan tekanan arteri yang paling diketahui adalah

refleks baroreseptor. Reseptor tersebut terutama terletak di dinding sinus karotikus

dan dinding arkus aorta. Peningkatan tekanan akan meregangkan baroreseptor dan

menyebabkan menjalarnya sinyal menuju sistem saraf pusat, dan sinyal “umpan

balik” kemudian dikirim kembali melalui sistem saraf otonom ke sirkulasi untuk

mengurangi tekanan arteri kembali ke normal (Guyton and Hall, 2005).

Setelah sinyal baroreseptor memasuki traktus solitarius medula, sinyal sekunder

akhirnya menghambat pusat vasokonstriktor di medula dan merangsang pusat vagus.

Efek perangsangan ini adalah vasodilatasi vena dan arteriol di seluruh sistem sirkulasi

perifer dan berkurangnya frekuensi denyut jantung serta kekuatan kontraksi jantung.

Oleh karena itu, perangsangan baroreseptor akibat tekanan di dalam arteri secara

refleks akan menyebabkan penurunan tekanan arteri akibat penurunan tahanan perifer

dan penurunan curah jantung. Sebaliknya, tekanan yang rendah mempunyai pengaruh

yang berlawanan, yang secara refleks menyebabkan tekanan meningkat kembali

menjadi normal (Guyton and Hall, 2005).

Apabila terjadi penurunan tekanan darah dan frekuesi denyut nadi yang

berlebihan dapat digunakan efedrin yang berfungsi berdasarkan reseptor adrenergik

yang menghasilkan respon simpatis. Oleh karena efedrin dapat menyebabkan

vasokonstriksi perifer, sehingga pada penggunaan klinis efedrin meningkatkan

tekanan darah dan frekuensi denyut nadi (Morgan et al, 2002).

B. Kerangka Pemikiran

ANESTESI SPINAL

PASIEN

xxiv

C. Hipotesis

Terdapat perbedaan yang bermakna pada perubahan frekuensi denyut nadi antara

pemberian lidokain dan bupivakain pada anestesi spinal.

BAB III METODE PENELITIAN

LIDOKAIN 5% HIPERBARIK BUPIVAKAIN 0,5 HEAVY

SVR TURUN VENOUS RETURN TURUN POOLING DARAH VENA

PERUBAHAN FREKUENSI DENYUT NADI PERUBAHAN FREKUENSI DENYUT NADI

BLOK SIMPATIS BLOK MOTORIK BLOK SENSORIS

EFEK INOTROPIK NEGATIF LEBIH DOMINAN

SVR TURUN VENOUS RETURN TURUN POOLING DARAH VENA

STIMULASI PARASIMPATIS

DEPRESI MIOKARDIUM

STIMULASI PARASIMPATIS

DEPRESI MIOKARDIUM

BLOK SIMPATIS BLOK MOTORIK KURANG DOMINAN

BLOK SENSORIS LEBIH DOMINAN EFEK INOTROPIK NEGATIF

xxv

A. Jenis Penelitian

Penelitian ini termasuk penelitian eksperimental dengan uji klinis dan dilakukan

secara acak tersamar ganda (Taufiqurrohman, 2004).

B. Lokasi Penelitian

Penelitian dan observasi dilaksanakan di Instalasi Bedah Sentral RSUD dr.

Moewardi Surakarta.

C. Subyek Penelitian

Subyek penelitian adalah pasien yang menjalani operasi terencana pada perut

bagian bawah, perineum dan anggota gerak bagian bawah di instalasi Bedah Sentral

RSUD dr. Moewardi dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

1. Kriteria Inklusi

a. Pasien laki-laki dan perempuan tidak hamil yang menjalani operasi perut bagian

bawah, perineum dan anggota gerak bagian bawah dengan anestesi spinal

b. Status fisik ASA I-II

c. Usia 19-50 tahun

d. Pasien setuju ikut dalam penelitian

2. Kriteria Eksklusi

a. Pasien kontraindikasi terhadap pemakaian lidokain dan bupivakain

b. Pasien kontraindikasi anestesi spinal blok subarakhnoid

c. Pasien menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

d. Pasien dengan riwayat hipertensi atau hipotensi

e. Pasien memakai obat anti hipertensi, anti aritmia dan pemacu jantung

D. Teknik Sampling

Sampel yang diambil sebagai probandus adalah yang memenuhi kriteria inklusi di

atas, dalam hal ini sampel dipilih dengan cara probability sampling menggunakan

consecutive sampling di mana setiap yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan

dalam penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi.

17

xxvi

E. Besar Sampel

Sampel berjumlah 30 orang pasien yang akan menjalani bedah perut bagian bawah

dengan tekhik anestesi spinal yang memenuhi persyaratan, kemudian dibagi menjadi 2

kelompok secara random, yaitu : (Murti, 2006)

1. 15 orang pasien dimasukkan dalam kelompok lidokain

2. 15 orang pasien dimasukkan dalam kelompok bupivakain

F. Identifikasi Variabel Penelitian

1. Variabel bebas : lidokain dan bupivakain, skala nominal

2. Variabel terikat : perubahan frekuensi denyut nadi, skala interval

3. Variabel pengganggu :

a. Kelainan metabolisme tubuh

b. Faktor penyakit

c. Alat monitor frekuensi denyut nadi

4. Variabel luar

a. Terkendali

1) Umur

2) Berat badan

b. Tidak terkendali

1) Emosi

2) Kecemasan

3) Sensitivitas individu terhadap obat (farmakodinamik dan farmakokinetik).

xxvii

G. Definisi Operasional Variabel

1. Variabel bebas

Anestesi spinal dengan menggunakan lidokain dan bupivakain. Pada penelitian

digunakan 75-100 mg lidokain 5% hiperbarik 2 ml dan 15-20 mg bupivakain 0,5

heavy 3 ml.

2. Variabel terikat

Perubahan frekuensi denyut nadi adalah denyutan pembuluh darah nadi yang

berirama akibat mekanisme sistem hantaran listrik dari SA node sebagai pacu

jantung normal ke seluruh otot jantung. Pemeriksaan tersebut dapat diukur pada

beberapa titik denyut misalnya arteri radialis, arteri brachialis, arteri karotis, arteri

poplitea, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior. Pada penelitian ini

frekuensi denyut nadi seperti yang tertera pada monitor elektronik saat pengukuran.

3. Variabel pengganggu terkendali

Variabel pengganggu terkendali adalah hal-hal yang dapat menganggu hasil

perhitungan variabel terikat namun dapat dikendalikan.

4. Variabel pengganggu tak terkendali

Variabel pengganggu tak terkendali adalah hal-hal yang dapat mengganggu hasil

perhitungan variabel terikat namun tidak dapat dikendalikan.

H. Alat dan Bahan

1. Stetoskop

2. Tensimeter

3. Monitor elektronik merk Nihon Kohden OPV 1500 K

4. Kateter IV

5. Spuit 3 ml, 5 ml, 10 ml

6. Jarum spinal jenis Quincke Point nomor 25G – 27G

7. Stopwatch

8. Ringer laktat

9. Lidokain 5% Hiperbarik

xxviii

10. Bupivakain 0,5 Heavy

I. Cara Kerja

1. Dipasang infus, diberikan cairan pra tindakan berupa ringer laktat 15 atau 20

cc/kgBB.

2. Ukur frekuensi denyut nadi pasien.

3. Dilakukan anestesi spinal dengan posisi duduk atau miring menggunakan jarum spinal

jenis Quincke Point, disuntikkan obat pada lumbal 2-3, 3-4 atau 4-5.

4. Pada kelompok I disuntikkan 75-100 mg lidokain 5% hiperbarik dan kelompok II

disuntikkan 15-20 mg bupivakain 0,5 heavy.

5. Akhir suntikan obat anestesi lokal merupakan dasar perhitungan waktu untuk

mengetahui perubahan frekuensi denyut nadi sampai dengan 21 menit pertama.

6. Pasien akan dimonitor setiap 3 menit untuk mengetahui apakah pasien mengalami

perubahan frekuensi denyut nadi.

xxix

J. Rancangan Penelitian

K. Teknik Analisa Data

Statistik parametris yang digunakan untuk menguji hipotesis komparatif rata-rata

dua sampel adalah dengan uji t (Sugiyono, 2003). Uji t tersebut dilakukan dengan taraf

kepercayaan 95%, a = 0,05 dan p<0,05 (Suroso, 1999).

Penelitian ini dianalisa dengan uji t, di mana:

Populasi Penelitian

Sampel Penelitian

Randomisasi

Lidokain 5% Hiperbarik Bupivakain 0,5 Heavy

Diukur frekuensi denyut nadi setiap 3 menit

Diukur frekuensi denyut nadi setiap 3 menit

Amati Amati

Ukur Frekuensi Denyut Nadi Awal

Tinggi Blokade dibatasi setinggi T8-T10

Kriteria Inklusi Eksklusi

xxx

T hitung =

T hitung DF ( Degree of freedom) = n-1

Ditentukan a = 0,05

Keputusan: Jika t hitung > t tabel maka menolak Ho

Ho: Tidak ada perbedaan perubahan frekuensi denyut nadi yang bermakna antara

pemberian lidokain dan bupivakain.

H1: Ada perbedaan perubahan frekuensi denyut nadi yang bermakna antara pemberian

lidokain dan bupivakain.

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Subyek penelitian adalah pasien yang menjalani operasi terencana pada perut

bagian bawah, perineum dan anggota gerak bagian bawah di instalasi Bedah Sentral

RSUD dr. Moewardi dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Penelitian dilakukan

terhadap 30 pasien dan dibagi menjadi dua kelompok, untuk kelompok I sebanyak 15

pasien diberi 75 - 100 mg lidokain 5% hiperbarik dan untuk kelompok II sebanyak 15

pasien diberi 15 - 20 mg bupivakain 0,5 heavy.

Uji statistik dengan student t test karena pada penelitian ini adalah data nominal

yang meliputi variabel umur dan frekuensi denyut nadi. Uji kemaknaan dilakukan

xxxi

dengan uji 2 arah atau p dua ekor (two –tail significance) dengan derajat kemaknaan p <

0,05.

Hasil uji statistik disajikan dalam tabel sebagai nilai rerata ± simpangan baku

(mean ± SD) disertai grafik yang menggambarkan perubahan frekuensi denyut nadi

sebelum anestesi spinal hingga 21 menit pasca anestesi spinal.

1. Karakteristik Penderita , Umur dan Frekuensi Denyut Nadi awal

Tabel 1.

Sebaran Data Responden berdasarkan Umur dan Frekuensi Denyut Nadi.

Perlakuan No Variabel Lidokain Bupivakain

P

Umur 1

Mean ± SD

41,07 ± 10,484 38,33 ± 9,409

0,459

Frekuensi Dnyut Nadi

2 Mean ± SD 93.27 ± 11.310 93.73 ± 9.346 0,903

Berdasarkan hasil analisis statistik didapatkan faktor umur, denyut nadi awal,

antara dua kelompok tersebut tidak terdapat perbedaan yang bermakna karena P value

>0,05, yang berarti sebaran data homogen, sehingga penelitian dapat dilanjutkan.

2. Perbandingan Frekuensi Denyut Nadi dari menit ke-0 sampai menit ke-21.

Tabel 2. Perbandingan Frekuensi Denyut Nadi dari menit ke-0 sampai menit ke-21.

Perlakuan

Menit ke Bupivakain

Lidokain

P

23

xxxii

0

3

6

9

12

15

18

21

93.27 ± 11,310

94.73 ± 13.068

93.13 ± 11.224

93.93 ± 12,015

90,47 ± 12,141

87.53 ± 10,474

86.67 ± 9,201

89,73 ± 7.304

93.73 ± 9.346

91.80 ± 11,053

90,47 ± 10.875

86,00 ± 10,092

84,47 ± 12,778

82.20 ± 13.105

81.07 ± 10.754

82.00 ± 12.012

0.903

0.512

0.514

0.060

0.198

0.229

0.137

0.042

Perbandingan frekuensi denyut nadi selama 18 menit yaitu dari menit ke 0 sampai

menit ke 18 pada kelompok perlakuan bupivakain dan lidokain tidak bermakna

(p>0,05). Sedangkan pada menit 21 frekuensi denyut nadi kelompok bupivakain dengan

frekuensi denyut nadi lidokain bermakna (p< 0,05). Kelompok bupivakain mean

frekuensi denyut nadi sebesar 89,73 standar deviasi sebesar 7,304 dan kelompok

lidokain mean frekuensi denyut nadi 82,00 standar deviasi 12,012. Untuk lebih jelasnya

dapat dilihat pada grafik di bawah ini.

xxxiii

70

75

80

85

90

95

100

0" 3" 6" 9" 12" 15" 18" 21"

Menit

Laj

u N

adi

Bupivakain

Lidokain

Gambar 5. Grafik Perubahan Frekuensi Denyut Nadi antara Bupivakain dan

Lidokain dari menit ke-0 menit hingga menit ke-21

Dari grafik di atas terlihat perubahan frekuensi denyut nadi pasca penyuntikan

obat anestesi spinal kelompok Bupivakain dan kelompok Lidokain mengalami

penurunan pada menit ke 3 hingga menit ke 18. Pada menit ke 21 kelompok lidokain

mengalami peningkatan dengan mean 82,00 dengan standar deviasi sebesar 12,012

sedangkan kelompok bupivakain dengan peningkatan 89,73 standar deviasi sebesar

7,304 bila dibandingkan rata-rata kelompok bupivakain lebih tinggi dibandingkan

lidokain, sehingga secara klinis berbeda nyata (p < 0,05).

3. Perubahan Frekuensi Denyut Nadi dari menit ke-0 sampai menit ke-21

Tabel 3.

Perubahan Frekuensi Denyut Nadi dari menit ke-0 sampai menit ke-21

Menit ke

Perlakuan

xxxiv

Bupivakain

P

Lidokain P

0-3 1,47 ± 6.490 0.000 1.93 ± 7.545 0.000

0-6 0,13 ± 7,230 0.000 3.27 ± 6.734 0.000

0-9 0,67 ± 7,603 0.000 7,73 ± 7.778 0.000

0-12 2,80 ± 8,046 0.000 9,27 ± 7,858 0.000

0-15 5,73 ± 8,353 0.000 11.53 ± 8.340 0.000

0-18 8.80 ± 8,303 0.000 12.67 ± 6,253 0.000

0-21 3,53 ± 9,062 0.000 11.73 ± 6.923 0.000

Perubahan frekuensi denyut nadi pada kelompok perlakuan bupivakain dan

lidokain mengalami perubahan yang bermakna (p<0,05) perubahan selalu berfluktuasi

dari menit 0 sampai ke 21. Perubahan pada kelompok bupivakain yang paling mencolok

adalah pada menit ke 0 sampai ke 18 karena mempunyai delta mean yang paling besar

yaitu 8,80 dengan standar deviasi 8,303 sedangkan kelompok lidokain perubahan yang

paling mecolok adalah pada menit ke 0 sampai menit ke 18, dengan delta mean sebesar

12,67 dan standar deviasi 6,253. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada grafik berikut

ini.

Perubahan Laju Nadi Bupivakain

0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%

0'-3' 0'-6' 0'-9' 0'-12' 0'-15' 0'-18' 0'-21'

Menit

Per

sen

xxxv

Gambar 6. Grafik Perubahan Frekuensi Denyut Nadi Bupivakain

Dari grafik di atas menunjukkan bahwa perubahan pada menit 0-3 sebesar 1,7%,

menit 0-6 sebesar 0,20% menit ke 0-9 sebesar 1,0% menit ke 0-12 sebesar 2,8% menit ke

0-15 sebesar 5,7% menit ke 0-18 sebesar 6,4% dan menit ke 0-21 sebesar 2,9%. Dari

perubahan tersebut yang paling mecolok adalah menit ke 0 sampai ke 18.

Perubahan Laju Nadi Lidokain

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

0'-3' 0'-6' 0'-9' 0'-12' 0'-15' 0'-18' 0'-21'

Menit

Per

sen

Series1

Gambar 7. Grafik Perubahan Frekuensi Denyut Nadi Lidokain

Dari grafik di atas menunjukkan bahwa perubahan pada menit 0-3 sebesar 2%,

menit 0-6 sebesar 3,5% menit ke 0-9 sebesar 8,1% menit ke 0-12 sebesar 10,1% menit ke

0-15 sebesar 12,5% menit ke 0-18 sebesar 13,6% dan menit ke 0-21 sebesar 12,7%. Dari

perubahan tersebut yang paling mecolok adalah menit ke 0 sampai ke 18.

xxxvi

BAB V

PEMBAHASAN

Sampel yang diambil sebagai probandus adalah yang memenuhi kriteria inklusi

berjumlah 30 orang pasien yang memenuhi persyaratan, kemudian dibagi menjadi 2

kelompok secara random, yaitu 15 orang pasien dimasukkan dalam kelompok lidokain

15 orang pasien dimasukkan dalam kelompok bupivakain.

Data demografi dasar (umur), tanda vital (frekuensi denyut nadi), kadar

Bupivakain dan Lidokain sebelum perlakuan menunjukkan perbedaan yang tidak

bermakna (p > 0,05). Dalam hal ini berarti ada homogenitas antara kelompok bupivakain

dan kelompok lidokain sehingga kedua kelompok tersebut layak untuk diperbandingkan.


anestesi spinal. Lidokain, anestetika lokal tipe amino amida, pertama kali dikembangkan

oleh Nils Lofgren dan Bengt Lundqvist pada tahun 1943 dan pertama kali dipasarkan

pada tahun 1948 (Mulroy, 2002). Bupivakain termasuk juga golongan amida yang akhir-

akhir ini mulai banyak digunakan (Covino et al 2000).

Perbandingan frekuensi denyut nadi selama 18 menit yaitu dari menit ke 0 sampai

menit ke 18 pada kelompok perlakuan bupivakain dan lidokain tidak bermakna

(p>0,05). Tetapi Pada menit 21 frekuensi denyut nadi kelompok bupivakain dan

frekuensi denyut nadi lidokain mengalami perubahan yang berbeda nyata (p< 0,05).

Perubahan frekuensi denyut nadi pasca pemberian obat anestesi spinal kelompok

Bupivakain dan kelompok Lidokain mengalami penurunan pada menit ke 3 hingga

menit ke 18. Pada menit ke 21 kelompok lidokain mengalami peningkatan dengan mean

82,00 dan standar deviasi sebesar 12,012 sedangkan kelompok bupivakain dengan

peningkatan 89,73 dan standar deviasi sebesar 7,304 bila dibandingkan rata-rata

kelompok bupivakain lebih stabil dibandingkan lidokain, sehingga secara klinis berbeda

nyata (p < 0,05). Karena Bupivakain termasuk golongan anestesi lokal onset lambat,

xxxvii

durasi panjang, dan potensi yang tinggi. Blokade sensoriknya lebih dominan

dibandingkan dengan blokade motoriknya (Sweitzer, 2002).

Perubahan frekuensi denyut nadi pada kelompok perlakuan bupivakain dan

lidokain mengalami perubahan yang bermakna (p<0,05) perubahan selalu berfluktuasi

dari menit 0 sampai ke 21. Perubahan pada kelompok bupivakain yang paling mencolok

adalah pada menit ke 0 sampai ke 18 karena mempunyai delta mean yang paling besar

yaitu 8,80 dengan standar deviasi 8,303 atau perubahan sebesar 6,4% sedangkan

kelompok lidokain perubahan yang paling mencolok adalah pada menit ke 0 sampai

menit ke 18, dengan delta mean sebesar 88,53 dan standar deviasi 8,052 atau perubahan

sebesar 13,6%, hal ini kemungkinan karena keadaan pasien belum stabil. Efek samping

kardiovaskuler, terutama hipotensi dan bradikardi adalah perubahan fisiologis yang

paling penting dan sering pada anestesi spinal. Pemahaman tentang mekanisme

homeostasis yang bertujuan untuk mengontrol tekanan darah dan denyut jantung penting

untuk merawat perubahan kardiovaskuler terkait dengan anestesi spinal (Barash et al,

2001).


anestesi spinal. Kedua obat ini menghasilkan blokade saraf sensorik dan motorik.(

O’Donnel, 2003)

Menurut Ganong (2002) secara umum, rangsang yang meningkatkan denyut

jantung juga meningkatkan tekanan darah, sedangkan yang menurunkan denyut jantung

juga menurunkan tekanan darah. Tetapi terdapat perkecualian seperti terjadinya hipotensi

dan takikardi akibat rangsang pada reseptor regang atrium. Frekuensi jantung sebagian

besar berada di bawah pengaturan ekstrinsik sistem saraf otonom, serabut parasimpatis

dan simpatis mempersarafi nodus SA dan AV, mempengaruhi kecepatan dan frekuensi

konduksi impuls. Stimulasi serabut parasimpatis akan mengurangi frekuensi denyut

jantung, sedangkan stimulasi simpatis akan mempercepat denyut jantung (Price and

Wilson, 2000).

BAB VI

SIMPULAN DAN SARAN

xxxviii

A. Simpulan

Terdapat perbedaan yang bermakna pada perubahan frekuensi denyut nadi antara

pemberian lidokain dan bupivakain pada anestesi spinal. Pada anestesi spinal dengan

menggunakan Bupivakain 0,5 Heavy mempunyai efek perubahan yakni penurunan

frekuensi denyut nadi lebih minimal dibandingkan dengan menggunakan Lidokain 5 %

Hiperbarik (p<0,05).

B. Saran

1. Berdasarkan hasil penelitian maka Bupivakain 0,5 Heavy dapat digunakan sebagai

salah satu obat pilihan dengan mengingat bahwa efek atau resiko terjadinya

perubahan yakni penurunan frekuensi denyut nadi lebih minimal daripada Lidokain

5 % Hiperbarik, maka pada pasien yang resiko terjadinya efek samping akibat

penurunan frekuensi denyut nadi lebih dominan, pemakaian Bupivakain 0,5 Heavy

layak untuk dipertimbangkan.

2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai efek penurnan frekueenis denyut

nadi pada pemakaian obat spinal anestesi yang lain, sehingga bisa sebagai bahan

pertimbangan, khususnya pada pasien-pasien yang sensitif terhadap perubahan

hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

31

xxxix

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. 2001. Epidural And Spinal Anesthesia. Clinical Anesthesia 4th Edition. 26 : 32.

Carpenter Randall, Caplan R., Brown D., Stephenson C ., Wu Rae, 2002, Insidence and Risk Factor for Side Effect of Spinal Anesthesia, Anesthesiology, 76:6, 906-916.

Casati A,Vinciguerra F. 2002. Intrathecal Anaesthesia. Curr Opin Anesthesiol. 15(5): 543-51. Casey WF. 2000. Spinal Anaesthesia-a Practical Guide. World federation of Societies of

anaesthesiologists. Oxford. P: 1. Covino BG. 2000 Pharmacology of Local Anaesthetic. Agens Br.J.Anaesth. 58:701-716. Cramer BG, Stienstra R,Dahan A,Arbous MS, Veering BT, Van Kleef JW. 2005. Transient

Neurological Symptoms with Subarachnoid Lidocain: Effect of Early Mobilization. Eur J Anaesthesiol. 22(1): 35_9.

Despond O, Meuret P, Hemmings G. 2001. Postdural Puncture Headache After Spinal Anesthesia in Young Orthopaedic Outpatiens Using 27G Neegles. Canadian Journal of Anaesthesia. 45(11): 1106-9.

Gaiser RR. 2000. Should Intrathecal Lidokain be used in the 21st Century?, J Clin Anesh. 12(6): 476-81.

Ganong WF. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, PP, 529, 549, 587.

Guyton AC, Hall JE.2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, PP: 137,147.

Hocking G, Wildsmith JAW. 2004. Intrathecal Drug Speed. British Journal of Anesthesia. 93 (4): 568-578.

Hughes, Samuel C., Levinson, Gershon, and Rosen, Mark A. 2002. Snider and Levinson’s Anesthesia for Obstetrics. (4th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.

Kristanto. 2000. Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Fakultas Kedokteran UI. Jakarta. P: 126.

Kumar A, Bala I, Bhukal I, Sing H. 2005. Spinal Anesthesia with lidokain for Caesarean Section. Can J. Anaesthe. 39: 915-9.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. Pp: 261-262.

Morgan, Edward G., Mikhail, Maged S., and Murray, Michael J. 2002. Clinical Anesthesiology. (3rd ed). New York: McGraw-Hill Companies Inc.

Muhardi. 2001. Fisiologi Kardiovaskular. Jakarta: Bagian Anestesiology dan Terapi Intensif FK UI, P:25.

Mulroy, Michael F. 2002. Regional Anesthesia: An Illustrated Procedural Guide. (3rd ed). Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins.

Murti, Bhisma. 2006. Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Yogyakarta: Universitas Gajah Mada Press, pp: 190-197.

O’Donnell, John M. 2003. Powerpoint Presentation, Regional Anesthetic Techniques.

Price, S.A., Wilson, I.M. 2000. Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, PP:486-487.

Raharjo, Eddy., Raharjo, Puger., Sulistyono, Hardy . 2000. Anestesi Untuk Pembedahan Darurat. Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitan Airlangga. Surabaya.

32 32

xl

Robert RG. 2000. Spinal, Epidural and Caudal Anesthesia, In: David EL, Frank LM eds. Introduction to anesthesia. 9 th ed. Philadelpia: WB Sauders Company. Pp: 216-232.

Ruswan Dachlan, 1999, “Persiapan Pra Anestesi”, dalam Anestesiology, Bagian Anestesiology dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran UI, Jakarta. Hal: 34-35.

Stoelting Robert K., Miller Ronald D. 2001. Basics of Anesthesia. 3rd edition. Pp: 168-169. Sugiyono 2003, Statistika Untuk Penelitian, Alfabeta, Bandung, hal 1-78. Sunaryo, 2002. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran

UI. Jakarta. Pp:234-241. Suroso 1999, Statistika Untuk Biologi, Farmasi, Kedokteran dan Ilmu yang Bertautan, ITB

Press, Bandung, Edisi II. Sweitzer BJ, 2002, Clinical Anesthesia Procedure of the Massachusetts General Hospital,

4ed, Department of Anesthesia, Massachussetts General Hospital, pg 197-205. Tarkilla P,Huhtala J, Touminen M. 2003. Transient Radicular Irritation After Spinal

Anaesthesia with Hyperbaric 5% Lignocain. British Journal of Anaesthesia. 74: 328-9.

Taufiqurrohman. M. A. 2004. Metode Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Klaten: CGSF. Thomson PD, Melmon KL, Richardson JA. 1999. Lidocaine pharmacokinetics in advanced

heart failure, liver disease, and renal failure in humans. An Intern Med. 78(4): 499-508.

Tucker CT. 1999. Pharmakokinetics of Local Anaesthetics. Br.J.Anaesth. 58: 717-131. Vering, B. Ter., Riet., Burm,A.G.L., Anton GL. 2003. Spinal Anesthesia with a 0,5

Hyperbaric Bupivakain in Eldery Patient: Effect of Injection on Spread Analgesia. Br.J.Anaest. 77: 343-6.

Watson, Beverley,. Allen, Jon., Smith, Ian. 2004. Spinal Anesthesia in Day Surgery. Colman Print, Norwich.pp: 4-10.

Zaric D, Christiansen C, Pace NL, Punjasawadwong Y. 2005. Transient Neurologic Symptoms After Spinal Anesthesia with Lidokain versus other Local Anesthetics: a systematic review of randomized, controlled trials. Anest Analg. 100(6): 1811-6

Lampiran 2. Hasil Analisis Data Program SPSS

Uji Homogenitas T-Test

Group Statistics

15 41.07 10.484 2.707

15 38.33 9.409 2.429

15 93.27 11.310 2.920

15 93.73 9.346 2.413

Jenis ObatBupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

UMUR

Laju Nadi Mnt 0

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

xli

Independent Samples Test

.003 .960 .751 28 .459 2.73 3.637 -4.717 10.184

.751 27.678 .459 2.73 3.637 -4.721 10.188

1.098 .304 -.123 28 .903 -.47 3.788 -8.227 7.293

-.123 27.040 .903 -.47 3.788 -8.239 7.306

Equal variancesassumed

Equal variancesnot assumed



UMUR

Laju Nadi Mnt 0

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper

95% ConfidenceInterval of the

Difference

t-test for Equality of Means

Perubahan Frekuensi Denyut Nadi Bupivakain Test

xlii

Paired Samples Statistics

91.80 15 11.053 2.854

-1.47 15 6.490 1.676

90.47 15 10.875 2.808

.13 15 7.230 1.867

86.00 15 10.092 2.606

-.67 15 7.603 1.963

84.47 15 12.778 3.299

2.80 15 8.046 2.078

82.20 15 13.105 3.384

5.73 15 8.353 2.157

81.07 15 10.754 2.777

6.60 15 9.303 2.402

82.00 15 12.012 3.101

3.53 15 9.062 2.340

Laju Nadi 3 (Bupivakain)

Delta LND 0-3(Bupivakain)

Pair1



Pair2



Pair3



Pair4



Pair5



Pair6



Pair7

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

93.27 14.518 3.749 85.23 101.31 24.880 14 .000

90.33 15.244 3.936 81.89 98.78 22.951 14 .000

86.67 11.962 3.089 80.04 93.29 28.060 14 .000

81.67 15.296 3.949 73.20 90.14 20.679 14 .000

76.47 15.113 3.902 68.10 84.84 19.596 14 .000

74.47 16.035 4.140 65.59 83.35 17.986 14 .000

78.47 18.031 4.656 68.48 88.45 16.854 14 .000

Laju Nadi 3(Bupivakain) - DeltaLND 0-3 (Bupivakain)

Pair1


Pair2


Pair3


Pair4


Pair5


Pair6


Pair7

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper


Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

Perubahan Frekuensi Denyut Nadi Lidokain T-Test

xliii

Paired Samples Statistics

94.73 15 13.068 3.374

1.93 15 7.545 1.948

93.13 15 11.224 2.898

3.27 15 6.734 1.739

93.93 15 12.015 3.102

7.73 15 7.778 2.008

90.47 15 12.141 3.135

9.27 15 7.658 1.977

87.53 15 10.474 2.704

11.53 15 8.340 2.153

86.67 15 9.201 2.376

12.67 15 6.253 1.614

88.53 15 8.052 2.079

11.73 15 6.923 1.787

Laju Nadi 3 (Lidokain)

Delta LND 0-3 (Lidokain)

Pair1



Pair2



Pair3


Delta LND 0-12(Lidokain)

Pair4



Pair5



Pair6



Pair7

Mean N Std. DeviationStd. Error

Mean

Paired Samples Test

92.80 17.881 4.617 82.90 102.70 20.100 14 .000

89.87 14.672 3.788 81.74 97.99 23.722 14 .000

86.20 15.200 3.925 77.78 94.62 21.964 14 .000

81.20 15.317 3.955 72.72 89.68 20.532 14 .000

76.00 14.233 3.675 68.12 83.88 20.681 14 .000

74.00 13.000 3.357 66.80 81.20 22.046 14 .000

76.80 11.971 3.091 70.17 83.43 24.846 14 .000

Laju Nadi 3 (Lidokain) -Delta LND 0-3 (Lidokain)

Pair1


Pair2


Pair3

Laju Nadi 12 (Lidokain) -Delta LND 0-12(Lidokain)

Pair4


Pair5


Pair6


Pair7

Mean Std. DeviationStd. Error

Mean Lower Upper


Difference

Paired Differences

t df Sig. (2-tailed)

Perbandingan Frekuensi Denyut Nadi Bupivakain - Lidokain T-Test

xliv

Group Statistics

15 93.27 11.310 2.920

15 93.73 9.346 2.413

15 94.73 13.068 3.374

15 91.80 11.053 2.854

15 93.13 11.224 2.898

15 90.47 10.875 2.808

15 93.93 12.015 3.102

15 86.00 10.092 2.606

15 90.47 12.141 3.135

15 84.47 12.778 3.299

15 87.53 10.474 2.704

15 82.20 13.105 3.384

15 86.67 9.201 2.376

15 81.07 10.754 2.777

15 89.73 7.304 1.886

15 82.00 12.012 3.101

Jenis ObatBupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Bupivakain

Lidokain

Laju Nadi Mnt 0

Laju Nadi Mnt 3

Laju Nadi Mnt 6

Laju Nadi Mnt 9

Laju Nadi Mnt 12

Laju Nadi Mnt 15

Laju Nadi Mnt 18

Laju Nadi Mnt 21

N Mean Std. DeviationStd. Error

Mean

Independent Samples Test

1.098 .304 -.123 28 .903 -.47 3.788 -8.227 7.293

-.123 27.040 .903 -.47 3.788 -8.239 7.306

.289 .595 .664 28 .512 2.93 4.419 -6.119 11.986

.664 27.250 .512 2.93 4.419 -6.130 11.997

.002 .969 .661 28 .514 2.67 4.035 -5.599 10.932

.661 27.972 .514 2.67 4.035 -5.600 10.933

.016 .899 1.958 28 .060 7.93 4.051 -.366 16.232

1.958 27.190 .061 7.93 4.051 -.377 16.243

.002 .964 1.318 28 .198 6.00 4.551 -3.322 15.322

1.318 27.927 .198 6.00 4.551 -3.323 15.323

.780 .385 1.231 28 .228 5.33 4.332 -3.539 14.206

1.231 26.702 .229 5.33 4.332 -3.559 14.226

.849 .365 1.532 28 .137 5.60 3.654 -1.885 13.085

1.532 27.346 .137 5.60 3.654 -1.893 13.093

3.825 .061 2.130 28 .042 7.73 3.630 .298 15.169

2.130 23.108 .044 7.73 3.630 .226 15.240

















Laju Nadi Mnt 0

Laju Nadi Mnt 3

Laju Nadi Mnt 6

Laju Nadi Mnt 9

Laju Nadi Mnt 12

Laju Nadi Mnt 15

Laju Nadi Mnt 18

Laju Nadi Mnt 21

F Sig.

Levene's Test forEquality of Variances

t df Sig. (2-tailed)Mean

DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper


Difference

t-test for Equality of Means

Lampiran 3. Informed Consent

INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN MEDIK)

xlv

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................

................................................................................................................

Bukti diri/KTP : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa pembiusan/anestesi :

· Bupivakain 0,5 Heavy sebagai obat anestesi spinal

· Lidokain 5 % Hiperbarik sebagai obat anestesi Spinal

terhadap diri saya sendiri, dengan :

Nama : ..............................................................................................................

Umur : ..............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, dan resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surakarta, .........................................

Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

( ..................................... ) ( .......................................... )

xlvi

Lampiran 5. Jadwal Penelitian

Minggu ke-

Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Pengiriman Topik

Topik dibahas tim

skripsi

Bimbingan usulan

proposal

Persiapan ujian

proposal

Ujian proposal

Pengumpulan data

Penyusunan skripsi

Persiapan ujian

skripsi

Ujian skripsi

Perbandingan perubahan frekuensi denyut nadi antara .../Per...i Perbandingan perubahan frekuensi...

Documents

Transcript of Perbandingan perubahan frekuensi denyut nadi antara .../Per...i Perbandingan perubahan frekuensi...