Pemeriksaan dan Perawatan Neonatus NormalAdventisia Maria Natalia ManekFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaNIM:10.2010.337; Email: advent.lemon@aol.com; Alamat: Jl.Arjuna Utara No.6-Jakarta Barat 11470.

PendahuluanPerkembangan janin dan kehidupan di luar Rahim merupakan suatu kelanjutan.Pada masa setelah melahirkan, anak digolongkan berada dalam masa atau periode perinatal dan periode neonatal. Periode perinatal didefenisikan sebagai periode sejak usia gestasi 28 minggu hingga 7 hari setelah bayi lahir (definisi tambahan memasukan 28 minggu gestasi hingga 28 hari setelah bayi dilahirkan).1 Sedangkan periode neonatal merupakan periode sejak bayi lahir hingga usia kurang dari 28 hari.Adapun periode neonatal dibagi menjadi tiga, yaitu: very early neonatalperiod, yakni masa sejak bayi lahir hingga usia kurang dari 24 jam; early neonatal period, yakni periode sejak bayi lahir hingga usia kurang dari 7 hari; dan late neonatal period, yakni periode usia bayi 7 hari hingga 28 hari.1Periode neonatal merupakan masa yang rentan bagi neonatus. Angka mortalitas dan morbiditas pada masa neonatal sangat tinggi, dimana menyumbangkan 65% dari semua kasus kematian bayi sebelum usia 1 tahun.1,2

AnamnesisAnamnesis untuk mengetahui kondisi neonatus adalah alloanamnesis.Adapun pihak yang ditanyakan adalah ibu dari neonates. Anamnesis dilakukan untuk mengetahui riwayat neonates yang bertujuan sebagai berikut:1,2,31. Mendeteksi penyakit yang menimbulkan kecacatan dengan tindakan pencegahan segera atau pengobatan.2. Mengantisipasi keadaan-keadaan yang mungkin penting.3. Menemukan kemungkinan factor penyebab yang dapat menjelaskan keadaan patologis tanpa memandang apakah keadaan itu segera berarti pada saat ini atau baru kemudian hari.Riwayat perinatal harus meliputi data demografi dan social (status sosio-ekonomi, umur, ras), penyakit medis yang pernah diderita anak sebelumnya dan keluarga (gangguan kardopulmonal, penyakit infeksi, gangguan genetic, diabetes mellitus), masalah reproduktif ibu sebelum sebelumnya (kelahiran mati, prematuritas, sensitisasi golongan darah), kejadian-kejadian yang terjadi selama kehamilan (perdarahan pervaginam, obat-obatan, penyakit akut, lamanya ketuban pecah), dan uraian mengenai kelahiran (lamanya , presentasi janin, gawat janin, demam), dan persalinan (secksio sesaria, anesthesia atau sedasi, penggunaan forsep, skor Apgar, perlunya resusitasi).Pemeriksaan FisikPemeriksaan awal bayi harus dilakukan sesegera mungkin setelah persalinan untuk mendeteksi kelainan dan menegakkan dasar untuk pemeriksaan selanjutnya. Pada 6 jam pertama setelah lahir sudah harus dilakukan evaluasi perawatan berupa pencatatan frekuensi denyut jantung, frekuensi serta usaha bernapas, suhu, perfusi kulit, warna kulit dan aktivitas neuromuscular.Pada persalinan beresiko tinggi, pemeriksaan dilakukan didalam kamar bersalin dan difokuskan pada anomaly kongenital dan masalah-masalah patofisiologi yang dapat mengganggu adaptasi kardiopulmonal dan metabolik normal pada kehidupan ekstrauteri. Pemeriksaan kedua dilakukan dalam waktu 24 jam dan dilakukan lebih rinci setelah pemeriksaan awal terlihat stabil.1,2,3Pada bayi sehat, orangtua diharapkan atau seharusnya hadir selama pemeriksaan sebab variasi anatomic pada tubuh anak yang agaknya tidak berarti harus dijelaskan agar ibu tidak gelisah saat mendapatinya ditubuh anaknya. Adapun penjelasan perlu diberikan secara hati-hati dan dengan keterampilan sebab dapat berpotensi mengejutkan orangtua yang awalnya tidak kuatir.Bayi tidak membutuhkan pemeriksaan akhir bila hendak dipulangkan oleh orangtua, namun pada kondisi tertentu bayi tidak dapat dipulangkan tanpa pemeriksaan akhir, terutama bila didapati bising jantung yang sering muncul atau hilang segera pada masa neonatus, atau didapatkan bukti adanya penyakit yang baru saja didapat.1,2,3Pada pemeriksaan, yang diukur adalah nadi (normalnya 120-160 denyut/menit), frekuensi pernapasan (normal 30-60 pernapasan/menit), suhu, berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan ukuran-ukuran terhadap sesuatu yang dapat dilihat atau kelainan struktural yang dapat diraba harus dicatat. Tekanan darah diukur jika neonatus tampak sakit.1Pada saat pemeriksaan, jika neonatus dalam keadaan tenang dan rileks maka pemeriksaan diawali dengan pemeriksaan palpasi perut atau auskultasi jantung, sebelum manipulasi lain yang lebih mengganggu dilakukan.Hal-hal yang diperhatikan pemeriksaan, yaitu:1. Skor ApgarTujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengevaluasi berbagai faktor yang mungkin berkaitan dengan masalah kardiopulmonal.1-6Untuk mengetahui bahwa bayi baru lahir membutuhkan resusitasi akibat asidosis hipoksi maka digunakan skor Apgar (table 1)

Tabel 1. Skor Apgar

(Sumber:http://www.childbirthgraphics.com/index.php/shop-by-type/charts-posters/apgar-scoring-mini-chart.html)

Kebanyakan bayi yang lahir hidup memiliki skor Apgar 8-10 pada usia 1 menit dan jarang memerlukan tindakan resusitasitetapi harus ditempatkan dengan kepala kebawah segera setelah lahir agar mulut, faring, dan hidung bersih dari cairan mucus, darah, dan sisa-sisa amnion dengan bantuan gravitasi. Pengisapan secara halus dengan balon pengisap kateter karet yang lunak juga dapat membantu mengeluarkan benda-benda tersebut.Neonatus yang sangat premature atau mengalami stress intrauterine yang tidak lazim umumnya tampak sehat namumk memerlukan resusitasi beberapa menit setelah lahir sehingga semua bayi harus dievaluasi cermat setiap 5 menit setelah stimulasi kelahiran berhenti. Terlepas dari skor Apgar 5 menit, semua bayi harus diobaservasi secara cermat selama 12 jam pertama setelah lahir untuk bayi beradaptasi dengan baik. Jika skor Apgar dibawah 8, maka digolongkan sebagai berikut:1-6a. Skor Apgar 5-7 pada usia 1 menitBayi ini mengalami asfiksia ringan, namun biasanya berespon terhadap pemberian oksigen dan pengeringan dengan handuk. Bayi tidak boleh dirangsang dengan memberi tepukan pada kaki atau bokong. Jika bayi tersebut gagal mempertahankan pernapasan yang ritmis saat rangsangan dihentikan maka ulangi pemberian rangsangan dan teruskan pemberian oksigen melalui hidung dan mulut. Jika ibu diberi narkotik 30-60 menit sebelum kelahiran maka pertimbangkan pemberian nalokson IM 0,1 mg/kgBB kepada bayi jika ventilasi tidak adekuat.b. Skor Apgar 3-4 pada usia 1 menitBayi ini biasanya berespon terhadap ventilasi kantong serta sungkup. Jika tidak bayi ditangani seperti bayi dengan skor 0-2. Jika ibu diberi narkotik maka pertimbangkan pemberian naloksonc. Skor Apgar 0-2 pada usia 1 menitkan ventilasi segera, dan mungkin memerlukan pemijatan jantung serta bantuan sirkulasi.Bayi ini mengalami asfiksia berat, memerluSkor Apgar yang rendah tidak selalu berarti janin mengalami hipoksia sebab terdapat factor-faktor yang dapat mengurangi skor Apgar.Skor Apgar juga tidak dapat meramalkan mortalitas neonatus atau palsi serebral.Adapun bayi dengan skor Apgar normal dapat menderita palsi serebral sedangkan bayi dengan skor Apgar 0-3 pada menit 5 umumnya tidak menderita palsi serebral. Apgar menit-1 mengisyaratkan perlu resusitasi segera; skor menit-5, -10,-15, dan -20 menunjukkan kemungkinan keberhasilan dalam resusitasi bayi. Skor Apgar 0-3 pada menit-20 meramalkan tingginya angka mortalitas dan morbiditas.Saat kekurangan oksigen, baik sebelumnya maupun setelahnya , bayi tersebut menunjukkan gejala-gejala yang menyebabkan apnea. Kekurangan oksigen menyebabkan periode sementara pernapasan cepat. Jika kekurangan tersebut terus berlangsung, pernapasan berhenti dan bayi memasuki tahap apnea primer. Tahap ini disertai oleh penurunan denyut jantung dan hilangnya tonus neuromuskuler. Stimulasi sederhana dan pajanan terhadap oksigen biasanya akan memulihkan apnea primer. Namun jika kekurangan oksigen dan asfiksia berkelanjutan, bayi baru lahir tersebut mengalami pernapasan mengap-mengap yang dalam, diikuti apnea sekunder. Tahap terakhir ini berkaitan dengan penurunan denyut jantung lebih lanjut, penurunan tekanan darah, dan hilangnya tonus otot neuromuscular. Neonatus yang mengalami apnea sekunder tidak berespon terhadap rangsangan dan tidak mampu melanjutkan usaha bernapas secara spontan. Jika tidak dibantu dengan alat ventilasi maka dapat menyebabkan kematian.

Adapun resusitasi dilakukan berdasarkan algoritma berikut (gambar 1):1-5

Gambar 1. Algoritma resusitasi pada neonatus(Sumber:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020729209003609)

2. Ukuran dan Usia gestasiUsia gestasi dapat ditentukan dengan berbagai cara. Riwayat ibu akan memberikan taksiran, namun bisa salah bila ibu memiliki pola menstruasi yang tidak teratur. Usia gestasi juga dapat dinilai dari gambaran fisik bayi. Bayi dengan gestasi kurang dari 38 minggu dianggap preterm (premature), Bayi matur (aterm) memiliki usia gestasi 38-42 minggu, dan bayi postterm (postmatur) merupakan bayi yang memiliki usia gestasi lebih dari 42 minggu. 1-7Berat, lingkar kepala, dan panjang kepala ke tumit hendak diukur dan dicatat. Pengukuran ini kemudian dibandingkan untuk gestasi terhadap pertumbuhan janin (gambar 2 dan 3)

Gambar 2.Tabel Berat dan Usia Gestasi(Sumber: http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/perinatal_problems/overview_of_perinatal_problems.html)

Gambar 3. Panjang, Lingkar Kepala, dan Usia Gestasi(Sumber: http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/perinatal_problems/overview_of_perinatal_problems.html)

Bayi yang berada pada +/- 2 deviasi standar (SD) pada grafik dianggap sesuai dengan usia gestasi (AGA, appropriate for gestational age). Bayi yang kurang dari 2 SD di bawah mean adalah kecil untuk usia gestasi (SGA, small for gestational age), dan mereka yang lebih dari 2 SD di atas mean adalah besar untuk usia gestasi (LGA, large for gestational age). Pada 20% bayi yang mengalami malformasi congenital adalah kecil untuk usia gestasi.Selain itu dapat juga dipakai New Ballard Score untuk menetukan usia gestasi dari mature hingga sangat premature (Gambar 4, Tabel 2).1-6

Gambar 4. Maturitas neuromuscular(Sumber: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/671/diagnosis/criteria.html)

Tabel 2. Maturitas Fisik dan Peringkat Maturitas

(Sumber: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/671/diagnosis/criteria.html)

3. Kesan UmumAktifitas fisik umumnya tidak dijumpai pada fase relaksasi tidur normal, atau berkurang karena sakit atau pengaruh obat-obatan.Bayi mungkin berbaring dengan tungkai tidak bergerak untuk menghemat energy dalam upaya mengatasi kesulitan bernapas, atau menangis keras bersama-sama dengan aktivitas lengan dan kaki.Tonus otot yang aktif maupun pasif dan tonus otot yang tidak biasa harus dicatat.1-5Gerakan kasar, tremor, dengan pergelangan kaki atau rahang yang mioklonus adalah lazim dan kurang memberikan arti pada bayi yang baru lahir daripada bila terjadi pada kelompok usia lain. Gerakan-gerakan tersebut cenderung terjadi saat bayi aktif, sedangkan gerakan konvulsif berkejat-kejat biasanya terjadi saat keadaan diam.Edema sering disalah artikan sebagai sebagai keadaan nutrisi yang baik. Cekungan (pitting) sesudah penekanan dapat terlihat atau tidak, namun pada kulit jari-jari akan tidak terlihat kerutan normal sebab kulit telah dikembungkan dengan cairan.4. KulitPada bayi terdapat ketidakstabilan vasomotor dan kelambatan sirkulasi perifer yang ditandai dengan tampak warna merah tua atau biru keunguan pada bayi yang menangis dan sianosis yang tidak berbahaya (akrosianosis) pada tangan dan kaki terutama dalam kondisi dingin. Bintik-bintik merupakan gangguan sirkulasi umum yang dapat menjadi pertanda penyakit yang serius atau karena adanya fluktuasi suhu pada bayi.Pada kulit juga dapat ditemukan tanda-tanda berikut:1,3a. Perubahan warna HarlequinMerupakan keadaan sementara dan tidak berbahaya, dimana terdapat pembagian warna kulit dari dahi ke pubis menjadi setengah merah dan setengah pucat.b. SianosisKeadaan ini diapat disebabkan karena kadar hemoglobin yang relative tinggi selama beberapa hari pertama dan kulit yang tipis secara bersama-sama akan menunjukkan sianosis pada PaO2 yang tinggi.Sianosis dapat ditutupi oleh oucat karena kelainan sirkulasi atau anemia.Sianosis local dibedakan dengan ekimosis oleh adanya pemucatan sementara pasca penekanan.c. PucatPucat dapat merupakan akibat dari asfiksia, anemia, syok, atau edema. Pada bayi premature kulit cenderung pucat dan berkulit lebih tebal.d. PlethoraMerupakan penampakan merah segar yang muncul bersamaan dengan polisitemia e. Verniks dan hemangioma kapiler macularNormal terdapat sementara pada kelopak mata dan leher.f. Hemangioma kavernosaMerupakan massa biru yang letaknya lebih dalam, dan bila ukurannya besar, dapat menjadi perangkap bagi trombosit dan menimbulkan koagulasi itravaskuler diseminata atau dapat mengganggu fungsi organ lokal. g. PetekiePetekie yang tersebar dapat ditemukan pada kulit kepala atau muka setelah persalinan yang sukar.h. Bercak MongoliaMerupakan gambaran warna biru dan berbatas tegas pada daerah pantat, punggung dan kadang-kadang bagian tubuh lainnya.Pada bayi ras Afrika-Amerika, suku Amerika asli, dan Asia angka kejadian lebih dari 50%.Bercak ini umumnya hilang pada tahun pertama.i. LanugoLanugo merupakan rambut halus dan imatur yang sering menutupi kulit kepala dan alis. Pada bayi premature, lanugo dapat menutupi wajah. Pada bayi yang postmature tampak tingkat pengelupasan kulit yang berat sehingga memberikan gambaran iktiosis kongenital serta kuku yang melewati ujung jari. Sekelompok rambut pada spina lumbosacral memberikan kesan dasar suatu kelainan, misalnya spina bifida tersembunyi, saluran sinus, atau tumor.j. Eritema toksikumMerupakan papula putih kecil, kadang vesikopustular diatas dasar yang ertematosa. Bersifat jinak, mengandung banyak eosinophil, dan menetap selama 1 minggu pada daerah muka, batang tubuh, dan tungkai.k. Melanosis pustularMerupakan lesi jinak yang sering dijumpai pada neonates berkulit gelap, mengandung netrofil dan dijumpai pada saatlahir berupa erupsi vesikulopstular disekitar dagu, leher, punggung, ekstremitas, telapak tangan, dan telapak kaki. Lesi ini akan hilang dalam 3-4 hari.l. Pita-pita amnionPita-pita amnion dapat mengganggu kulit, tungkai, muka, dan badan.5. TengkorakTulang tengkorak dapat bertumpangan pada bayi ytang merupakan anak pertama dan kepala tertahan dalam proses kelahiran untuk waktu yang lama. Umumnya tulang parietal akan menumpangi tulang oksipital dan frontal. Pada bayi yang lahir dengan seksio sesarea atau dengan presentasi bokong, kepala akan berbentuk bulat. Garis sutura, ukuran, dan tekanan fontanela harus diukur secara digital. 1Fusi sutura premature menunjukkan bahwa pada sutura terdapat rigi-rigi keras yang tidak dapat digerakkan dan bentuk kepala abnormal. Ada variasi yang besar pada ukuran fontanela saat lahir.Jika fontanela anterior kecil biasanya cenderung membesar selama beberapa bulan pertama.Fontanela anterior normal berukuran 20 +/- 10mm dan posterior yang besar berlebihan serta menetap, dihubungkan dengan beberapa gangguan.Daerah luinak (kraniotabes) kadang-kadang ditemukan pada vertex tulang parietal dekat sutura sagitalis namun lebih sering terjadi pada bayi premature dan bayi yang mengalami kompresi uterus.1,3Daerah lunak pada oksipital memberikan kesan kalsifikasi tak teratur dan pembentukan tulang wormian yang disertai osteogenesis imperfekta, distosis kleidokranial, tengkorak lacunar, kretinisme dan kadang-kadang sindrom Down.Kepala yang megasefali merupakan tanda hidrosefalus.1,36. MukaKesan umum harus dicatat berkenaan dengan tanda-tanda dismorfik, seperti lipatan epikanbtus, jarak mata yang lebar, mikroftalmia, filtrum yang panjang, dan telinga yang letaknya rendah, sering disertai dengan sindrom kongenital. Pada palsi saraf VII, muka akan tampak asimetris akibathipoplasia otot depressor pada sudut mulut, atau karena kelainan postur janin dimana pada masa intrauteri mandibular tertahan oleh bahu atau tungkai sehingga mandbula berdeviasi dari garis tengah. Palsi muka yang simetris memberi kesan akan tidak adanya atau hypoplasia inti saraf VII (sindrom Mobius).1,3,4,57. MataApabila bayi diangkat dan dimiringkan secara perlahan ke depan dan belakang, matanya sering membuka secara spontan akibat refleks labirin dan leher. Refleks pupil timbul pada usia gestasi 28-30 minggu.Iris perlu diinspeksi untuk melihat kemungkinan koloboma dan heterokromia.1Bila pada pemeriksaan didapati kornea dengan diameter lebih dari 1 cm pada bayi cukup bulan maka ada kemungkinan bayi mengidap glaucoma kongenital.Leukoria (pupil putih) memberi kesan katarak, tumor, korioretinitis, retinopati prematuritas, atau korpus vitreum hiperplastik primer yang menetap.18. TelingaMembran timpani akan mudah dilihatdengan otoskopi melalui kanalis auditorius eksterna yang pendek dan lurus. Deformitas yang kadang terlihat adalah deformitas pada daun telinga, dimana terdapat ujung kulit preaurikular unilateral atau bilateral. Jika bertangkai, ujung ini dapat diikatkuat pada dasarnya dan akan terjadi gangrene kering dan pengelupasan.9. HidungHidung dapat sedikit tersumbat oleh mucus yang terkumpul dalam lubang hidung yang sempit. Cuping hidung seharusnya simetris.1,3,4,510. MulutMulut yang normal jarang menunjukkan perkembangan gigi yang cepat. Gigi neonates tumbuh pada sindrom Ellis van Creveld, Hallermann-Streiff. Palatum durum dan molle perlu diinspeksi untuk menemukan celah komplit atau celah submukosa.Lidah pada bayi normalnya besar, frenulum tampak pendek namun jarang.Pipi pada sisi bukal maupun eksterna Nampak penuh karena akumulasi lemak dan menciptakan bantalan pengisap.Tenggorokan bayi baru lahirsukar dinilai karena lengkungan palatum.Hal ini sering disalahartikan dengan celah palatum atau uvula posterior.Tonsil tampak kecil.1,3,4,5.11. LeherLeher relative tampak pendek.Kelainan pada leher umumnya jarang terjadi.Adapun kelainan yang dapat terjadi antaralain gondok, higroma kistik, sisa celah brakial, dan lesi otot sternokleidomastoideus yang terjadi akibat trauma dan fiksasi posisi bayi sewaktu dalam uterus, yang masing-masing dapat menyebabkan hematoma dan fibrosis.1Dapat juga ditemukan tortikolis kongenital, dimana kepala bayi berputar kea rah sisi yang terkena dan muka bayi berputar menjauhi sisi yang terkena.Plagiosefali, asimetri muka, dan hemihipoplasia dapat terjadi jika tidak diobati.Kulit dan jaringan yang berlebihan pada bayi perempuan dihubungkan dengan sindrom Turner.112. DadaDapat ditemukan hipertrofi buah dada dan mungkin dijumpai air susu. Buah dada yang asimetris, eritema, indurasi, dan lembek harus dicurigai sebagai abses payudara.113. Paru-ParuPada bayi terdapat variasi frekuensi dan irama pernapasan yang khas, berfluktuasi sesuai dengan aktivitas fisik, keadaan terjaga, atau menangis. Pada keadaan tidur, frekuensi normal adalah 30-40/menit, sedangkan pada bayi premature frekuensinya lebih tinggi dan fluktuasinya lebih besar.Frekuensi yang menetap lebih dari 60/menit pada pernapasan yang teratur biasanya menunjukkan penyakit jantung atau paru-paru.Bayi premature mungkin bernapas dengan irama Cheyne-Stokes, dikenal sebagai respirasi periodic, atau dengan ketidakteraturan total. Pernapasan periodic jarang ditemukan pada usia 24 jam pertama. Napas terengah-engah yang tidak teratur, kadang kadang disertai dengan gerakan spasmodic pada mulut dan dagu merupakan indikasi kuat adanya gangguan pernapasan yang serius.1,3,4,5Pernapasan bayi yang baru lahir hamper semuanya diafragmatis, sehingga selama inspirasi bagian depan dada yang lunak biasanya tertarik ke dalam, sementara itu perutnya mengembung. Jika bayi tenang, rileks, dan warnanya normal maka gerakan paradox ini tidak perlu diartikan bahwa ventilasi tidak cukup.Sebaliknya pernapasan yang lambat dan dalam merupakan pertanda penting adanya sindrom kegawatan pernapasan, pneumonia, anomaly dan gangguan mekanis pada paru.Tangisan merintih dan lemah, atau mendengkur selama ekspirasi berarti adanya penyakit kardiopulmonal pontesial yang serius.Pelebaran cuping hidung dan retraksi otot intercostal dan sternum merupakan tanda yang lazim adanya kelainan pada paru.1Pada keadaan normal, suara pernapasan bayi adalah bronkovesikular.Adanya kelainan pada paru ditandai dengan suara pernapasan yang berkurang, ronki, atau perkusi yang redup perlu ditindaklanjuti dengan rontgent dada.114. JantungUkuran jantung sulit ditentukan tergantung variasi normal ukuran dan bentuk dada.Lokasi jantung harus ditentukan untuk mendeteksi adanya dektrokardia.Biasanya terdapat bising yang sementara.Pada penyakit jantung kongenital umumnya bising baru timbul kemudian, hanya 1:12 kasus terdapat bising jantung saat lahir yang menunjukkan penyakit jantung kongenital.Denyut nadi mungkin bervariasi normal dari 90/menit saat tidur rileks hingga 180/menit selama melakukan aktivitas.Bayi premature yang frekuensi jantung istirahatnya 140-150/menit dapat mengalami serangan mendadak bradikardi sinus.Denyut nadi dipalpasi pada tungkai atas dan bawah untuk mendeteksi koarktasio aorta pada waktu bayi masuk ataupun keluar dari ruang perawatan.1Pengukuran tekanan darah beberapa metode yaitu metode Doppler, metode ossilometrik, metode flush.115. AbdomenHati biasanya teraba, kadang-kadang sebesar 2 cm dibawah tepi kosta.Ujung limpa jarang teraba.Ukuran dan lokasi ginjal dapat ditentukan dengan palpasi dalam. Ditemukan variasi besar pada jumlah udara dalam saluran cerna yang tidak ditem,ukan pada periode lain kehidupan. Normalnya gas ada di rectum jika dilakukan pemeriksaan reontgent pada usia 24 jam. Dinding perut dalam keadaan normal lemah, dan diastasis rekti serta hernia umbilical umumnya ditemukan terutama- pada bayi-bayi kulit hitam.1,3Jika ditemukan massa yang seharusnya tidak ada maka segera diamati dengan ultrasonografi. Perut kembung pada waktu atau segera setelah lahir menunjukkan adanyta obstruksi atau perforasi saluran cerna dengan penyebab tersering adalah ileus meconium.Perut kembung yang lebih lambat menunjukkan nahwa terjadi obstruksi usus bawah, sepsis, atau peritonitis.Perut yang cekung pada bayi baru lahir menunjukkan adanya hernia diafragmatika.1,3Defek pada dinding perut yang terjadi melalui umbilicus menyebabkan omfalokel, dan bila terjadi disebelah lateral linea medianandisebut gastrokisis (celah lambung). Omfalitis juga dapat dijumpai dan merupakan peradangan akut jaringan periumbilikus yang dapat meluas ke vena porta, menimbulkan pioflebitis akut dan lebih lanjut sebabkan hipertensi portal kronik.116. GenitaliaPada keadaan normal, genitalia dan kelenjar payudara memberi respon terhadap hormone yang diperoleh dari ibu secara transplasental. Himen yang tidak berlubang dapat menyebabkan hidrometrokolpos dan suatau massa pada perutbagian bawah. Ukuran skrotum normal relative besar.Ukurannya dapat bertambah pada trauma persalinan letak bokong atau pada hidrokel sementara, yang dibedakan hernia melalui palpasi transiluminasi.Testis harus berada dalam skrotum dan dapat diraba dalam kanalnya.1,3Prepusitium normal pada bayi baru lahir ketat dan melekat.Ereksi penis umumnya terjadi.Urin biasanya keluar selama atau setelah lahir dan secara normal dsertai suatu masatanpa pengeluaran kencing.Pada hipospadia atau epispadia harus dicurigai apakah adanya kelainan kromosom seks.1,3,517. AnusPada beberapa bayi, pengeluaran meconium biasanya terjadi dalam 12 jam sesudah lahir. 99% bayi cukup bulan dan 95% bayi premature mengeluarkan meconium dalam 48 jam dari lahir.Pada kelainan Anus imperforate tidak selalu dapat dilihat. Untuk itu perlu diperiksa dengan memasukkan jari kecil atau pipa rectum secara perlahan dan diperlukan rontgenografi.1,3,5Umumnya pada media sakrokoksigeus akan ditemukan lesung pipit atau ketidakteraturan lipatan kulit yang sering dikelirukan dengan sinus neurokutan yang sebenarnya atau yang potensial.118. TungkaiPemeriksaan tungkai penting dilakukan terutama bila bayi presentasi bokong. Kecurigaan fraktur atau jejas saraf yang berkaitan dengan proses persalinan lebih sering dilakukan pada waktu bayi beraktivitas spontan atau dirangsang dengan cara-cara lain. Pada pemeriksaan tungkai, pengaruh postur tubuh janin harus diperhatikan.1,3,519. Pemeriksaan NeurologisPenyakit neuromuscular dalam rahim ditandai dengan gerakan-gerakan janin yang terbatas, menghasilkan susunan tanda-tanda dan gejala-gejala yang tidak tergantung penyakit spesifik.Manifestasi penyakit neuromuscular janin adalah presentasi bokong , gagal bernapas saat lahir, hypoplasia paru, dislokasi pangkal paha, testis yang tidak turun, kosta tipis, dan cacat kaki (clubfoot).1,3,5,6Perawatan Rutin Neonatus1. Suhu TubuhBayi baru lahir memiliki kemungkinan besar kehilangan sejumlah besar panas badannya setelah lahir Bayi kehilangan panas badan melalui evaporasi, radiasi, dan konveksi.Bayi berespon terhadap keadaan dingin melalui perangsangan metabolisme simpatis yang meningkatkan produksi panas. Panas juga dipertahankan dengan mengurangi aliran darah kulit. Kebutuhan metabolic respons ini dapat menggandakan konsumsi oksigen bayi. Bayi hipoksik tidak mampu berespon melalui peningkatan produksi panas. Respon termogenik juga dapat dihambat dengan menghangatkan kulit meskipun suhu sentral tetap normal.3Jika tidak diambil tindakan untuk mencegah kehilangan panas, suhu tubuh dapat turun dengan cepat. Pengeringan dengan menggunakan handuk yang memiliki daya serap baik segera setelah lahir dan menjaga bayi tetap terbungkus di dalam handuk atau selimut yang hangat dan kering diantara pemeriksaan diruang persalinan akan mengurangi kehilangan panas. Pemeriksaan dan resusitasi di kamar bersalin harus dilakukan dibawah lampu penghangat. Namun lampu penghangat juga dapat memberikan panas yang berlebihan pada bayi dan menghasilkan luka bakar berat. Selain itu hipertermia juga akan meningkatkan kebutuhan metabolic bayi dan konsumsi oksigennya.3Bayi yang harus terus menerus atau sering diobservasi dapat dirawat tanpa pakaian dalam incubator untuk mempertahankan lingkungan termal yang netral. Lingkungan termal netral ini adalah rentang suhu dan kelembaban sekeliling yang kehilangan panasnya minimal dan kebutuhan metabolic serta konsumsi oksigennya paling rendah. Untuk bayi baru lahir cukup bulan normal yang tidak berpakaian, lingkungan termal yang netral adalah 31-340C pada kelembapan 50%. Sebuah lampu penghangat, yang juga dapat digunakan untuk mempertahankan suhu bayi akan meningkatkan kehilangan evaporative yang tidak kentara (insensible water loss).3Selama beberapa jam, suhu tubuh bayi harus berulang kali diukur dan dicatat. Suhu yang relevan adalah suhu pusat dan suhu inti. Suhu kulit dapat jauh lebih rendah daripada suhu inti tersebut, terutama pada bayi yang kedinginan, yang aliran darah ke kulitnya berkurang. Suhu rectal adalah indicator suhu pusat yang baik, tetapi sebuah alat pengukur suhu yang keras yang ditinggalkan dalam rektum tanpa pengawasan konstan dapat menyebabkan perforasi usus besar. Pengukuran suhu aksilla biasanya merupakan alternative yang aman. Rentang suhu aksilla yang normal adalah 36,5-37,40C. Bila bayi diletakkan dalam incubator, suhu tubuh bayi sekaligus suhu lingkungan harus dipantau dan dicatat. Peningkatan suhu tubuh dapat disebabkan oleh peningkatan suhu incubator. Namun jika suhu incubator tetap konstan namun terjadi peningkatan suhu diatas normal maka mengesankan adanya demam.3Bayi hipotermik harus dihangatkan di dalam incubator atau penghangat radian (radiant warmer). Umumnya bayi paling baik dihangatkan kembali pada kecepatan sedang, biasanya 2 sampai 4 jam agar suhu inti mencapai 370C. Upaya menghangatkan tubuh bayi secara cepat membutuhkan lebih banyak panas eksternal, yang dapat menimbulkan apnea. Penghangatan yang terlalu lambat akan disertai hipoglikemia dan asidosis metabolic persisten.3Begitu bayi cukup bulan yang baru lahir mampu mempertahankan suhu yang stabil, mereka dapat dirawat di ranjang terbuka, asalkan berpakaian dan dibungkus dengan selimut. Sebuah ruangan bebas-angin dengan suhu 24-260C akan member kondisi termal netral yang adekuat.32. Fungsi kardiopulmonalFrekuensi denyut jantung bayi, tekanan darah, frekuensi pernapasan, kualitas pernapasan, serta warna kulit dan membrane mukosa harus diperiksa setiap 6 jam pertama setelah lahir , dan hasil pemeriksaan dicatat. Periode ini merupakan periode munculnya sebagian besar penyakit kardiopulmonal yang mengancam jiwa.3Dalam 10 menit pertama setelah lahir, rata-rata frekuensi jantung adalah 160 denyut per menit, tetapi beragam antara 120 hingga 200. Setelah itu rata-rata adalah 120-130 denyut (rentang antara 90 hingga 175). Menetapnya frekuensi denyut jantung yang rendah atau tinggi menunjukkan kondisi patologik. Takikardi dapat terjadi deplesi volume, penyakit kardiorespiratorik, penghentian obat-obatan dan hipertiroidisme. Bradikardi ditemukan setelah asfiksia perinatal dan berhubungan dengan apnea.Rentang normal bagi pengukuran darah indirek pada bayi cukup bulan adalah sistolik 65-95 mm Hg dan diastolic 30-60 mm Hg. Tekanan darah beragam menurut berat badan lahir dan cenderung rendah pada bayi-bayi kecil. Rerata tekanan darah pada bayi dengan berat diatas 3 kg adalah 50-55 mm Hg, sedangkan rerata tekanan darah pada bayi dengan berat 2 hingga 3 kg adalah 41-45 mm Hg.1,3,53. Fungsi GastrointestinalSelama menyusui, anomali seperti fistula trakeoesofageal dapat ditemukan. Neonatus sering meregurgitasi beberapa mL susu yang diberikan terutama saat bersendawa. Jumlah muntahan yang lebih banyak atau isi muntahan yang terwarna dengan cairan empedu menunjukkan kelainan. Selama hari pertama, bayi yang menelan mucus atau darah ke lambungnya dapat berulang kali meregurgitasi sejumlah kecil bahan atau kesulitan menyusu. Pembilasan orogastrik dengan larutan salin akan mengeluarkan bahan ini dan memperbaiki penyusuan. Jika muntah terus berlangsung meskipun telah dilakukan pembilasan maka penyebab muntah lain perlu dipertimbangkan.3Neonatus cukup bulan yang sehat tidak harus ditimbang setiap kali menyusui. Namun perilaku bayi saat menyusu, frekuensi menyusu dan permulaan produksi ASI harus dicatat. Jika terdapat keraguan akan kecukupan asupan susu, pengukuran perubahan berat badan setelah menyusu penting dilakukan.3Pemberian ASI disarankan hingga usia bayi 6 bulan. Disebagian besar rumah sakit bayi mulai menyusu di kamar bersalin. Sebagian besar bayi baru tumbuh baik jika diberi makanan pada interval tiap 2 hingga 4 jam. Secara umum dianjurkan bayi menyusu selama 5 menit pada setiap payudara selama 4 hari pertama, atau hingga ibu memiliki persediaan susu. Setelah hari keempat, lama waktu menyusui meningkat menjadi 10 menit pada setiap payudara. Pada bayi prematur atau dengan hambatan pertumbuhan memerlukan pemberian makanan dengan interval yang lebih pendek, namun dalam banyak contoh interval 3 jam sudah cukup memuaskan.Adapun jeda pada setiap pemberian makanan yang tepat bergantung pada faktor-faktor berikut, yakni kuantitas susu, kesiapan payudara untuk mengeluarkan ASI, dan keinginan kuat untuk menyusui bayi.1Selama 2 hingga 3 hari pertama setelah lahir, kolon berisi mekonium lunak berwarna hijau kecoklatan. Mekonium terdiri dari epitel sel deskuamasi dari traktus intestinal, mucus, sel-sel epidermis, dan lanugo (rambut janin) yang tertelan bersama cairan amnion. Adapun warna mekonium yang khas berasal dari pigmen empedu. Selama janin hidup dan beberapa jam setelah lahir, isi usus steril, tetapi bakteri dengan cepat berkolonisasi di usus besar.1Adapun normalnya 70% neonatus mengeluarkan mekonium dalam 12 jam pertama sedangkan 25% yang lain antara 12 dan 24 jam, dan sisa 5% pada kira-kira 48 jam. Saat defekasi pertama harus dicatat.3 Pengeluaran tinja pertama kali pada bayi baru lahir biasanya terjadi segera setelah lahir, tetapi tidak mungkin sampai hari kedua.1 Pengeluaran mekonium dapat terlambat pada obstruksi intestinal distal, sindrom sumbatan mekonium, penyakit Hirschsprung, sepsis, prematuritas, hipotiroidisme dan pajanan narkotik.3Bayi dengan obstruksi gastrointestinal letak tinggi biasny datang dengan muntah tanpa distensi abdomen dan sering kali dengan pola defekasi yang normal selama hari pertama. Sedangkan pada obstruksi letak rendah, defekasi berlangsung abnormal dengan adanya distensi, sedangkan muntah muncul belakangan.3Selama seminggu pertama, bayi baru lahir biasanya mengeluarkan feses 3-5 kali per hari, tetapi juga dapat sampai 10 kali per hari. Warna feses bayi yang minum ASI cenderung lebih kuning tua atau kehijauan dibanding bayi yang meminum formula susu sapi. Darah tua menyerupai tar pada feses bayi berasal dari darah ibu yang tertelan saat kelahiran. Untuk membedakan darah bayi atau darah ibu maka dapat dilakukan uji untuk membedakan hemoglobin. Bercak kecil darah segar pada feses mengindikasikan suatu fissure rektum. Feses diare biasanya disebabkan oleh infeksi, malabsorpsi, atau penghentian pengobatan.3Keluarnya urin dan mekonium menunjukkan patensi saluran cerna dan kemih. Setelah hari ketiga atau keempat, mekonium diganti oleh feses homogeny kuning terang dengan konsistensi mirip selai kacang.14. Fungsi BerkemihPada 68% bayi baru lahir akan berkemih dalam 12 jam setelah lahir. Pada 25% berkemih dalam 24 jam dan 7% sisanya mendekati 48 jam. Saat bayi pertama berkemih perlu dicatat. Kegagalan mengeluarkan urin dapat disebabkan oleh penyebab prarenal (dehidrasi, syok), abnormalitas ginjal (agenesis ginjal, nekrosis tubular akut, thrombosis vena renalis), atau sumbatan pada aliran keluar urine (katup uretra posterior atau uretrokel). Urin neonatus umumnya berwarna kuning atau cokelat muda. Kristal-kristal urat, yang berwarna merah muda sampai coklat biasanya ditemukan pada popok bayi.1,35. Ukuran badanKarena sebagian besar neonatus sebenarnya hanya menerima sedikit nutrisi pada 2 atau 4 hari pertama kehidupan, neonatus akan sering kehilangan berat badan hingga air susu ibu lancar atau diberikan makanan lain. Jumlah berat badan yang turun adalah 5%. Penurunan berat bada lebih dari 10% pada bayi cukup bulan dianggap abnormal. Bayi kurang bulan relative lebih banyak kehilangan berat badan dibandingkan bayi lahir cukup bulan dan proses pemulihan berat badannya lebih lambat. Bayi yang kecil untuk usia kehamilan namun sehat mendapatkan berat badan kembali lebih cepat ketika disusui dibandingkan dengan yang lahir kurang bulan.1,3,7Jika bayi baru lahir normal cukup mendapat asupan zat gizi, berat akan mulai naik lagi selama kurang dari 1 minggu dan berat lahir biasanya akan pulih pada hari ke-10. Setelah itu beratnya meningkat terus dengan laju sekitar 25 gram/hari selama beberapa bulan pertama. Berat bayi menjadi dua kali lipat pada usia 5 bulan dan menjadi tiga kali lipat pada akhir tahun pertama.1,3,76. Ikterus NeonatorumAntara hari ke-2 dan ke-5 kehidupan, sekitar sepertiga dari neonatus mengalami ikterus fisiologik. Tingkat bilirubin serum biasanya 1,8-2,8 mg/dL. Angka ini semakin meningkatpada beberapa hari berikutnya namun sangat bervariasi pada tiap individu. Diantara hari ke-3 dan ke-4 bilirubin bayi umumnya mencapa 5 mg/dL, yakni kadar dimana ikterus fisiologik pada bayi baru lahir terlihat.1Sebagian besar bilirubin merupakan bilirubin bebas, yaitu bilirubin yang tak terkinjugasi. Dalam hati, bilirubin terikat atau terkonjugasi dengan asam glukoronik menjadi lebih sedikit sehingga ekskresi kedalam empedu berkurang. Dengan metode alternatif, reabsorpsi bilirubin bebas dapat dihasilkan dari pemecahan bilirubin glukorida secara enzimatik melalui aktivitas konjugase usus dalam usus bayi baru lahir. Efek ini juga tampaknya memberikan kontribusi yang signifikan untuk hiperbilirubinemia sementara. Pada neonatus yang kurang bulan, ikterik lebih sering terjadi dan biasanya lebih parah dan berkepanjangan daripada bayi baru lahir yang cukup bulan, karena konjugasi hepatic yang lebih rendah. Peningkatan penghancuran eritrosit oleh semua sebab juga mungkin menyebabkan hiperbilirubinemia.1Tatalaksanan standar non invasive pada bayi penderita adalah dengan fototerapi, dimana bayi menghadap cahaya dengan panjang gelombang tertentu yang dapat diserap molekul bilirubin. Akibatnya bilirubin tak terkonjugasi pada kulit diubah menjadi stereoisomer larut air yang kemudian diekskresikan ke dalam empedu.1

Perawatan Pencegahan1. Profilaksis MataUntuk mencegah oftalmia gonokokus, semua bayi baru lahir harus mendapatkan perak nitrat 1% atau salep mata yang mengandung tetrasiklin 1& atau eritromisin 0,5% yang dioleskan pada kedua mata dalam waktu 1 jam setelah lahir.1,3,52. Vitamin KSemua bayi baru lahir harus mendapatkan 1 dosis tunggal vitamin K1 dalam beberapa jam pertama untuk mencegah timbulnya penyakit perdarahan bayi baru lahir yang menyebabkan perdarahan gastrointestinal dan intracranial serta perdarahan menyeluruh. Hal ini dapat terjadi dalam beberapa hari pertama hingga selambatnya 2 bulan atau lebih. Bentuk yang lambat terutama terjadi pada bayi yang mendapat ASI eksklusif. 1,3 3. Pencegahan HepatitisDi Amerika Serikat telah ada kebijakan untuk mengimunisasi semua bayi terhadap hepatitis B dengan menggunakan vaksin rekombinan yang dosis pertama diberikan sebelum usia 2 bulan dan lebih baik dalam periode neonatal.Bayi yang lahir dari ibu hepatitis B positif, begitu suhu stabil , mandikan bayi segera setelah lahir untuk menghilangkan semua bahan darah infeksius. Bersihkan kulit sebelum injeksi atau pengambilan darah. Setelah 12 jam pascalahir, berikan globulin imun hepatitis B kepada bayi (0,5 mL IM) di satu tempat dan vaksin hepatitis rekombinan secara bersama di tempat lain. 1,3,54. Perawatan Tali PusatKehilangan air dari Wharton jelly menyebabkan mumifikasi tali pusat segera setelah lahir. Dalam waktu 24 jam, tunggul tali pusat kehilangan cirri khasnya-putih kebiruan, tampak lembab dan segera menjadi kering dan hitam. Dalam beberapa hari ke minggu, tunggul mengelupas dan meninggalkan luka granulasi kecil, yang setelah proses penyembuhan membentuk umbilicus. Pemisahan biasanya terjadi dalam 2 minggu pertama, dengan kisaran antara 3 sampai 45 hari. Tali pusat mongering lebih cepat dan lebih mudah terpisah ketika terkena udara. Dengan demikian penutupan tali pusat tidak dianjurkan.1-6Infeksi tali pusat serus kadang terjadi. Organisme penyebabnya adalah Staphylococcus aereus, Escherichia coli, dan Streptococcus grup B. Karena tunggul tali pusat pada beberapa kasus seperti itu kemungkinan tidak menunjukkan tanda infeksi luar maka diagnose akan sulit ditegakkan. Tindakan pencegahan aseptik yang ketat harus diamati dalam perawatan langsung tali pusat. Berdasarkan hasil penelitian, perlakuan triple-dye lebih unggul daripada penggunaan sabun dan air dalam mencegah kolonisasi dan pembentukan eksudat. Penelitian lain menunjukkan pembersihan tali pusat dengan klorheksidin 4% mampu mengurangi omfalitis berat hingga 75% dibandingkan membersihkan dengan sabun.1-65. SirkumsisiSirkumsisi bertujuan untuk menghilangkan kulit batang dan epitel preputium bagian dalam sehingga glans penis cukup terbuka untuk mencegah fimosis. Adapun sirkumsisi perlu anestesi. Anestesi yang disarankan adalah dengan blok saraf dorsal penis untuk mengurangi behavioral distress dan memodifikasi respon stress adrenokortikal pada bayi yang sedang disirkumsisi.atau dapat juga pemberian analgesia dengan teknik blok cincin. Adapun manfaat dari sirkumsis berdasarkan penelitian adalah mencegah fimosis,balanopostitis, menurunkan kejadian kanker penis, menurunkan infeksi human papilomavirus pada penis dan kanker leher rahim, dan menurunkan insiden HIV. 1,3,5Sedangkan komplikasi adalah adanya resiko pendarahan, infeksi, pembentukkan hematoma, amputasi glans distal, infeksi HIV-1 dan penyakit menular seksual lainnya, penile denudation, destruksi penis dengan koagulasi electrosurgical, kista inklusi epidermal dan fistula uretrokutaneus lanjutan, dan iskemia akibat penggunaan lidocaine dengan epinephrine.1

Uji Tapis (Screening)Uji tapi penting untuk dilakukan untuk menyingkirkan kecurigaan akan adanya penyakit yang mungkin diderita neonatus berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Uji tapi yang umumnya dilakukan adalah:3,51. Glukosa DarahUntuk menyingkirkan hipoglikemia, kadar glukosa dihitung cepat disamping tempat tidur pada 2 dan 4 jam setelah lahir. Protokol khusus berupa pemeriksaan glukosa tambahan serta pemberian makan dini harus dilakukan untuk bayi beresiko (premature, post matur, kecil atau besar untuk usia kehamilan, dan bayi dari ibu yang diabetes). 2. HematokritHematokrit diperiksa untuk menyingkirkan anemia (hematokrit kurang dari 45%) dan polisitemia (hematokrit lebih dari 65%). Penyebab anemia adalah hemolisis atau kehilangan darah. Sedangkan polisitemia sering disebabkan transfuse plasenta ke janinsaat lahir, serta bayi postmatur, kecil untuk usia kehamilan, salah satu anak kembar, bayi dari ibu penderita diabetes atau hipertensi.3. Penyakit Hemolitik IsoimunJika ibu memiliki golongan darah O dan Rh-negatif, golongan darah bayi harus ditentukan dan tes Coomb dilakukan bila ada inkompatibilitas.4. Kesalahan Metabolisme BawaanKhususnya hipotiroidisme primer dan fenilketouria.

Rawat GabungPada model perawatan ini menempatkan bayi-bayi yang baru lahir di ruangan yang sama dengan ibu, bukan di tempat perawatan khusus bayi pada umumnya. Secara khusus , rawat gabung ini berasal dari kecenderungan untuk membuat semua fase pengasuhan anak sealami mungkin dan untuk memperkuat hubungan ibu dan anak sejak hari-hari pertama. Dalam 24 jam, pada umumnya sudah mulai mampu berjalan.Setelah itu dengan rawat gabung ibu dapat memberikan perawatan rutin untuk dirinya sendiri dan bayinya. Keuntungannya adalah peningkatan kemampuan untuk melakukan perawatan penuh terhadap bayinya saat tiba di rumah.1

Keluar Rumah SakitUmumnya bayi keluar dari rumah sakit dengan ibu dalam waktu kurang dari 48 jam. Penyebab bayi masuk kembali ke rumah sakit adalah dehidrasi dan penyakit kuning (ikterus fisiologis). Berdasarkan data kelahiran negara bagian Washington oleh Malking (2000) didapatkan bahwa tingkat kematian pada usia 28 hari meningkat empat kali lipat dan tingkat kematian pada 1 tahun meningkat dua kali lipat pada bayi baru lahir yang keluar dari rumah sakit dalam waktu 30 jam setelah lahir.1,3,5Setelah adanya undang-undang federal pada tahun 1996 menetapkan untuk melarang perusahaan asuransi untuk membatasi rawat inap untuk ibu dan bayi yang baru lahir, Hal ini meningkatkan angka rawat inap namun jumlah bayi yang kembali lagi ke rumah sakit menurun hingga setengahnya.3Daftar Pustaka1. Kliegman R, Nelson WE.Nelson textbook of pediatrics. Edisi 18.Philadelphia:Saunders Elsevier,2007.h.671-682;702-42. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY.Obstetri Williams.Volume I.Edisi 23.Jakarta:EGC,2012.h.616-293. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD.Buku ajar pediatric Rudolph.Volume 1.Edisi 20.242-62;274-74. Zaoutis LB,Chiang VW.Comprehensive pediatric hospital medicine.Philadephia:Mosby Elsevier,2007.h.235-42;248-535. Roberton DM, South M.Practical paediatric.Edisi 6.USA:Churchill Livingstone Elsevier,2006.h.329-416. Bickley LS, Szilagyi PG. Bates buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.Edisi 8.Jakarta:EGC,2009.h..710-477. Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE.Nelson essentials of pediatrics. Edisi 6.Philadelphia:Sauders Elsevier,2011.h.13-621