1. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013, telah ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga perlu disempurnakan. c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Menteri tentang tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang ... 2. - 2 - 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan : 1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. 3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. 4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 5. Fasilitas Kesehatan ... 3. - 3 - 5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus. 6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BAB II TARIF PADA FKTP Bagian Kesatu Tarif Pasal 2 Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi: a. Tarif Kapitasi; dan b. Tarif Non Kapitasi. Pasal 3 (1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan: a. administrasi pelayanan; b. pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana; f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama. (2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran kapitasi yang meliputi: a. pelayanan ambulans; b. pelayanan obat rujuk balik; c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik; d. pelayanan skrining ... 4. - 4 - d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim; e. rawat inap tingkat pertama; f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi dan kewenangannya; g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi; h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat; i. pelayanan darah; dan/atau j. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Bagian Kedua Tarif Kapitasi Pasal 4 (1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan sumber daya manusia, kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan, dan komitmen pelayanan. (2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut: a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp6.000,00 (enam ribu rupiah); b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua ribu rupiah). (3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Bagian Ketiga 5. - 5 - Bagian Ketiga Tarif Non Kapitasi Pasal 5 (1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada pelayanan ambulans darat dan air bagi pasien dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. (3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada satu wilayah. Pasal 6 (1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf b diberikan oleh ruang farmasi Puskesmas dan apotek atau instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. (2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukan pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat program rujuk balik di Puskesmas obatnya disediakan oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri. (4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk penyakit Diabetes Melitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan bersama organisasi profesi terkait. (5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujuk balik yang tercantum dalam Formularium Nasional. (6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai E- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian. (7) Besarnya biaya ... 6. - 6 - (7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar Obat sesuai E-Catalogue. (8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) adalah sebagai berikut : Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan Kefarmasian < Rp50.000,00 0,28 Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26 Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00 0,21 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11 Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09 Rp10.000.000,00 0,07 Pasal 7 (1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program pemerintah yang ditanggung oleh pemerintah dan/atau pemerintah daerah. (2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTP tertentu yang ditunjuk sebagai institusi penerima wajib lapor. Pasal 8 (1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c, terdiri dari: a. pemeriksaan gula darah sewaktu; b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan c. pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP). (2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali. (3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dapat dilakukan sesuai indikasi medis. (4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah). Pasal 9 7. - 7 - Pasal 9 (1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup nonkapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear, gula darah, diberlakukan tarif non kapitasi sebagai berikut: a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) b. Pemeriksaan Pap Smear Maksimal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah) c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah). (3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu rupiah). Pasal 10 (1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan dalam bentuk paket. (2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah) sampai dengan Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah). (3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Pasal 11 (1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f ditetapkan sebagai berikut: a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paket paling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah); b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah); c. persalinan pervaginam ... 8. - 8 - c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah); d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua (KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3), sebesar Rp 25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi pelayanan yang pertama dalam kurun waktu kunjungan; e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED, sebesar Rp175.000 (seratus tujuh puluh lima ribu rupiah); f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan g. pelayanan KB: 1. pemasangan atau pencabutan IUD/implan sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu rupiah); 2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik; 3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan 4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah). (2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a meliputi: a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali, dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan. b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicara. c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diberikan sesuai usia kehamilan ibu. d. Pemeriksaan ANC ... 9. - 9 - d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut. e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut. (3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia). (4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri dari: a. Pelayanan ibu nifas; dan b. Pelayanan neonatal. (5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas. (6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan hari ketiga pasca persalinan (KF1), pada hari keempat sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca persalinan (KF2), dan pada hari kedua puluh sembilan sampai dengan hari keempat puluh dua pasca persalinan (KF3). (7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep mata antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling terkait dengan pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan infeksi. (8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b diberikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali sesuai standar dengan distribusi waktu pada 6 jam sampai dengan empat puluh delapan jam pasca kelahiran (KN1), pada hari ketiga sampai dengan hari ketujuh pasca kelahiran ... 10. - 10 - pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3). (9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pasca persalinan, preeklamsi, eklamsi, dan infeksi nifas. (10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f terdiri dari: a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan; b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; dan c. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal. (11) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f dilaksanakan di FKTP/primer. (12) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f meliputi: a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi, dan sirkulasi; b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi; c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang; d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi. (13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicatat pada Kartu Ibu dan Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA). (14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa oleh Peserta Jaminan Kesehatan pada tiap kunjungan untuk mendapatkan pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana. Pasal 12 (1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh dokter atau bidan/perawat, ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi. (2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per jiwa per bulan. (3) Tarif Kapitasi ... 11. - 11 - (3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa per bulan. (4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kurang dari 1000 jiwa, pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama dibayar sejumlah kapitasi untuk 1000 jiwa. (5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan berdasarkan peraturan perundang- undangan. Pasal 13 (1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf i disesuaikan dengan tarif yang diatur di masing-masing daerah, paling banyak sebesar Rp360.000,00(tiga ratus enam puluh ribu rupiah) per kantong (bag). (2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk set tranfusi sudah termasuk dalam paket rawat inap per hari. Pasal 14 BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidak bekerjasama untuk pelayanan gawat darurat dengan tarif yang berlaku pada fasilitas kesehatan tersebut. BAB III TARIF PADA FKRTL Pasal 15 (1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan dengan mengacu pada standar tarif INA-CBGs. (2) Standar Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 16 ... 12. - 12 - Pasal 16 (1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D. (2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 70% 100% (tujuh puluh persen sampai dengan seratus persen) dari standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait. Pasal 17 (1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif INA-CBGs berdasarkan kelas rumah sakit. (2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit, tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan tarif INA-CBGs rumah sakit kelas D. (3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuai kekhususannya, berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit. (4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya, berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya. Pasal 18 (1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yang tidak bekerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional. (2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayar sesuai tarif INA-CBGs berdasarkan penetapan kelas. Pasal 19 (1) Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA-CBGs. (2) Penggunaan Consumables dan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar Rp5.940.000,00/bulan. (3) Penggunaan Transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan sebesar Rp250.000,00/set. Pasal 20 ... 13. - 13 - Pasal 20 (1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu) bulan sesuai indikasi medis. (2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk: a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yang belum dirujuk balik; b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL. (3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara : a. sebagai bagian dari paket INA-CBGs, diberikan minimal 7 (tujuh) hari; dan b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisah diluar paket INA-CBGs dan harus tercantum pada Formularium Nasional. (4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. (5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4) mengacu pada harga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (6) ditambah faktor pelayanan kefarmasian. (6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai E-Catalogue atau harga yang ditetapkan oleh Menteri. (7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut : Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan Kefarmasian < Rp50.000,00 0,28 Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00 0,26 Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00 0,21 Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00 0,16 Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00 0,11 Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00 0,09 Rp10.000.000,00 0,07 Pasal 21 ... 14. - 14 - Pasal 21 (1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah (2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa (TB), malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh Menteri. Pasal 22 (1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III. (2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi, thalassemia, dan hemofilia dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan. (3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuai dengan tarif dasar INA-CBGs ditambah dengan tarif obat kemoterapi yang jenisnya sesuai dengan Formularium Nasional dan besarannya sesuai dengan E-Catalogue. (4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalassemia rawat inap INA-CBGs dan hanya diklaimkan 1 kali dalam 1 bulan. (5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap INA-CBGs. (6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B, berlaku penambahan pembayaran klaim diluar tarif INA-CBGs yang besarannya sama untuk semua tingkat keparahan kasus serta semua kelas perawatan. (7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksud pada ayat (6) sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif, dengan ketentuan sebagai berikut: REGIONAL KELAS RUMAH SAKIT RSUPN (Rp) RSKRN (Rp) A (Rp) B (Rp) C (Rp) D (Rp) REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750 REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200 REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000 REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100 REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550 Pasal 23 ... 15. - 15 - Pasal 23 Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah). Pasal 24 (1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBGs. (2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan sebagai berikut: NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN 1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3: Rp150.000,00 2. Hak rawat kelas 2: Rp200.000,00 3. Hak rawat kelas 1: Rp300.000,00 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali 2. Indikasi medis minimal: - Sferis 0,5D - Silindris 0,25D 2 Alat bantu dengar Maksimal Rp1.000.000,00 Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis 3 Protesa alat gerak Maksimal Rp2.500.000,00 1. Protesa alat gerak adalah: a. Kaki palsu b. Tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis 4 Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama 2. Full protesa gigi maksimal Rp1.000.000,00 3. Masing-masing rahang maksimal Rp500.000,00 5 Korset tulang belakang Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis 16. - 16 - NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN 6 Collar neck Maksimal Rp150.000,00 Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis 7 Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis BAB IV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 25 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memiliki pelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberian pelayanan berdasarkan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan. BAB V KETENTUAN PENUTUP Pasal 26 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. 17. - 17 - Pasal 27 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 22 Agustus 2014 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ttd NAFSIAH MBOI Diundangkan di Jakarta pada tanggal 12 September 2014 MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd AMIR SYAMSUDIN BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287 18. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3,109,200 3,731,100 4,352,900 2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5,311,800 6,374,200 7,436,500 3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7,502,400 9,002,800 10,503,300 4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 6,769,600 8,123,500 9,477,400 5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 11,923,600 14,308,300 16,693,000 6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 19,503,900 23,404,700 27,305,500 7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3,407,900 4,089,500 4,771,100 8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4,244,000 5,092,800 5,941,500 9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4,529,500 5,435,400 6,341,300 10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 3,352,000 4,022,400 4,692,800 11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 3,958,800 4,750,500 5,542,300 12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 4,977,200 5,972,700 6,968,100 13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3,613,100 4,335,700 5,058,400 14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4,647,400 5,576,900 6,506,300 15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5,324,800 6,389,800 7,454,700 16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5,426,900 6,512,300 7,597,700 17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8,123,400 9,748,100 11,372,800 18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10,194,200 12,233,000 14,271,900 19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 55,448,700 66,538,400 77,628,100 20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 61,174,500 73,409,400 85,644,400 21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 107,312,800 128,775,400 150,237,900 22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7,188,400 8,626,100 10,063,800 23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 18,320,500 21,984,500 25,648,600 24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 31,254,500 37,505,400 43,756,300 25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 4,823,500 5,788,200 6,752,900 26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12,056,500 14,467,800 16,879,200 27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15,145,000 18,174,000 21,203,100 28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8,375,800 10,050,900 11,726,100 29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 17,951,100 21,541,300 25,131,500 30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 21,847,600 26,217,200 30,586,700 31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 6,739,100 8,086,900 9,434,800 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITASKESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBGs) 19. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 10,977,000 13,172,400 15,367,800 33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16,183,100 19,419,700 22,656,400 34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9,166,800 11,000,100 12,833,500 35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10,195,100 12,234,100 14,273,200 36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 15,949,100 19,139,000 22,328,800 37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2,836,200 3,403,400 3,970,700 38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4,527,400 5,432,900 6,338,400 39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6,245,700 7,494,800 8,744,000 40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 5,979,800 7,175,800 8,371,800 41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 8,963,600 10,756,400 12,549,100 42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10,142,300 12,170,800 14,199,300 43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5,406,400 6,487,700 7,569,000 44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 7,698,500 9,238,200 10,777,900 45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 16,544,200 19,853,000 23,161,900 46 B-4-13-I GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 5,428,700 6,514,400 7,600,100 47 B-4-13-II GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 6,324,200 7,589,100 8,853,900 48 B-4-13-III GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 9,371,000 11,245,200 13,119,400 49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5,422,900 6,507,500 7,592,000 50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6,326,500 7,591,800 8,857,100 51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8,474,500 10,169,400 11,864,300 52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4,766,300 5,719,500 6,672,800 53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 9,953,600 11,944,400 13,935,100 54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 17,265,800 20,718,900 24,172,100 55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000 56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7,268,000 8,721,600 10,175,200 57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11,310,700 13,572,900 15,835,000 58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3,616,400 4,339,600 5,062,900 59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9,028,200 10,833,800 12,639,400 60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 18,293,600 21,952,300 25,611,000 61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 2,718,800 3,262,500 3,806,300 62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 5,116,800 6,140,100 7,163,500 63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 7,064,900 8,477,900 9,890,800 64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4,517,400 5,420,900 6,324,400 65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6,337,000 7,604,400 8,871,800 66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9,442,000 11,330,400 13,218,800 67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 35,480,700 42,576,800 49,672,900 68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 54,039,600 64,847,500 75,655,400 69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 73,238,600 87,886,400 102,534,100 70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7,307,400 8,768,900 10,230,400 71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 18,659,200 22,391,000 26,122,800 20. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 29,239,400 35,087,200 40,935,100 73 D-1-20-I PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 7,959,900 9,551,800 11,143,800 74 D-1-20-II PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 21,936,300 26,323,500 30,710,800 75 D-1-20-III PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 34,797,400 41,756,900 48,716,300 76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3,469,800 4,163,800 4,857,800 77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5,694,300 6,833,100 7,972,000 78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 8,958,500 10,750,200 12,541,900 79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6,308,100 7,569,800 8,831,400 80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 12,872,100 15,446,500 18,020,900 81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 17,683,100 21,219,700 24,756,300 82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4,275,500 5,130,700 5,985,800 83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5,930,200 7,116,200 8,302,300 84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9,106,100 10,927,300 12,748,500 85 D-4-13-I GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 3,664,000 4,396,800 5,129,500 86 D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 5,185,800 6,223,000 7,260,200 87 D-4-13-III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 6,632,800 7,959,400 9,286,000 88 D-4-14-I GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3,929,800 4,715,700 5,501,700 89 D-4-14-II GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8,289,700 9,947,700 11,605,600 90 D-4-14-III GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 10,713,000 12,855,600 14,998,300 91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 7,833,600 9,400,300 10,967,000 92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 10,903,000 13,083,600 15,264,200 93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 25,784,400 30,941,300 36,098,200 94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8,144,400 9,773,200 11,402,100 95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 9,884,700 11,861,700 13,838,600 96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 20,834,300 25,001,200 29,168,100 97 E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL RINGAN 9,220,100 11,064,100 12,908,200 98 E-1-20-II PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL SEDANG 12,410,000 14,892,000 17,374,000 99 E-1-20-III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL BERAT 24,705,100 29,646,100 34,587,100 100 E-4-10-I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK RINGAN 4,522,800 5,427,400 6,332,000 101 E-4-10-II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK SEDANG 6,319,800 7,583,700 8,847,700 102 E-4-10-III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK BERAT 11,330,400 13,596,500 15,862,600 103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,400 104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5,526,000 6,631,300 7,736,500 105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 10,816,200 12,979,400 15,142,600 106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4,164,600 4,997,500 5,830,500 107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7,212,100 8,654,500 10,096,900 108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 10,827,800 12,993,300 15,158,900 21. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4,535,100 5,442,100 6,349,200 110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7,525,400 9,030,500 10,535,600 111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 10,619,200 12,743,100 14,866,900 112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5,381,800 6,458,200 7,534,500 113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 5,956,200 7,147,500 8,338,700 114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 8,818,300 10,582,000 12,345,700 115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 4,967,700 5,961,200 6,954,700 116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 5,787,900 6,945,500 8,103,000 117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7,422,200 8,906,600 10,391,100 118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2,723,100 3,267,700 3,812,400 119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 3,871,400 4,645,700 5,420,000 120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8,410,400 10,092,500 11,774,600 121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4,001,600 4,801,900 5,602,200 122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5,280,200 6,336,200 7,392,300 123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 6,835,900 8,203,100 9,570,200 124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2,283,100 2,739,800 3,196,400 125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2,928,400 3,514,000 4,099,700 126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3,940,400 4,728,400 5,516,500 127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3,636,000 4,363,200 5,090,400 128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5,418,100 6,501,700 7,585,300 129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7,153,600 8,584,400 10,015,100 130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7,154,000 8,584,700 10,015,500 131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8,317,700 9,981,300 11,644,800 132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11,102,700 13,323,300 15,543,800 133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1,689,500 2,027,400 2,365,200 134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 4,951,700 5,942,100 6,932,400 135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5,283,000 6,339,600 7,396,300 136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6,216,300 7,459,500 8,702,800 137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 6,839,700 8,207,600 9,575,500 138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 10,543,900 12,652,700 14,761,500 139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4,750,700 5,700,900 6,651,000 140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6,083,500 7,300,200 8,516,900 141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7,573,900 9,088,700 10,603,500 142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 19,296,100 23,155,300 27,014,500 143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 30,048,100 36,057,700 42,067,300 144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 57,788,100 69,345,700 80,903,300 145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 20,105,900 24,127,100 28,148,200 146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 23,215,400 27,858,500 32,501,600 147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 25,161,800 30,194,100 35,226,500 148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 14,497,700 17,397,200 20,296,700 149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 26,402,800 31,683,400 36,964,000 150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 55,370,500 66,444,600 77,518,700 22. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6,053,300 7,264,000 8,474,600 152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 12,664,200 15,197,000 17,729,900 153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 22,336,900 26,804,300 31,271,600 154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1,826,100 2,191,300 2,556,600 155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 4,904,000 5,884,800 6,865,600 156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11,065,600 13,278,800 15,491,900 157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13,327,100 15,992,500 18,657,900 158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 17,305,000 20,766,000 24,227,000 159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 34,386,700 41,264,000 48,141,400 160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 10,908,500 13,090,100 15,271,800 161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 28,494,400 34,193,300 39,892,200 162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 36,697,900 44,037,500 51,377,100 163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5,196,100 6,235,400 7,274,600 164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6,351,400 7,621,700 8,892,000 165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 8,715,200 10,458,300 12,201,300 166 G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF RINGAN 5,439,500 6,527,400 7,615,300 167 G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF SEDANG 7,225,700 8,670,800 10,115,900 168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 10,617,000 12,740,400 14,863,800 169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6,034,500 7,241,400 8,448,300 170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7,622,000 9,146,400 10,670,800 171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11,070,000 13,284,000 15,498,000 172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3,625,000 4,350,100 5,075,100 173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6,321,300 7,585,500 8,849,800 174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7,497,200 8,996,600 10,496,000 175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6,149,400 7,379,200 8,609,100 176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8,221,300 9,865,600 11,509,900 177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10,318,700 12,382,500 14,446,200 178 G-4-15-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN 5,024,600 6,029,500 7,034,400 179 G-4-15-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG 5,996,600 7,195,900 8,395,200 180 G-4-15-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT 8,463,700 10,156,400 11,849,100 181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4,142,100 4,970,500 5,799,000 182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5,499,200 6,599,000 7,698,800 183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11,311,900 13,574,300 15,836,600 23. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5,517,000 6,620,400 7,723,800 185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7,234,000 8,680,800 10,127,600 186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12,124,600 14,549,600 16,974,500 187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5,433,400 6,520,000 7,606,700 188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7,262,800 8,715,400 10,168,000 189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8,126,500 9,751,800 11,377,100 190 G-4-19-I INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN 4,533,200 5,439,900 6,346,500 191 G-4-19-II INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG 7,662,200 9,194,600 10,727,100 192 G-4-19-III INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT 11,125,000 13,350,000 15,575,100 193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3,171,200 3,805,400 4,439,700 194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4,483,100 5,379,700 6,276,300 195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7,405,000 8,886,000 10,367,000 196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3,302,300 3,962,800 4,623,200 197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5,589,200 6,707,000 7,824,800 198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6,568,600 7,882,300 9,196,000 199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3,429,300 4,115,100 4,801,000 200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4,381,600 5,258,000 6,134,300 201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5,119,700 6,143,700 7,167,600 202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3,612,000 4,334,300 5,056,700 203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4,531,800 5,438,200 6,344,600 204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6,452,200 7,742,600 9,033,000 205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3,620,900 4,345,100 5,069,300 206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4,523,800 5,428,600 6,333,300 207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 8,758,300 10,510,000 12,261,600 208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3,094,000 3,712,900 4,331,700 209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 3,912,700 4,695,200 5,477,800 210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5,185,100 6,222,100 7,259,200 214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 11,569,600 13,883,500 16,197,400 215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 12,786,200 15,343,500 17,900,700 216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 17,388,500 20,866,200 24,343,800 217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 7,883,700 9,460,400 11,037,100 218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 9,794,700 11,753,600 13,712,600 219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 13,718,900 16,462,700 19,206,400 220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 4,188,700 5,026,500 5,864,200 221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 5,683,200 6,819,800 7,956,400 222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 11,170,600 13,404,700 15,638,800 223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3,614,900 4,337,800 5,060,800 224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4,123,500 4,948,300 5,773,000 225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 5,904,600 7,085,500 8,266,400 226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4,262,000 5,114,400 5,966,700 227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,092,300 6,110,800 7,129,300 211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5,432,600 6,519,200 7,605,700 212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,319,800 7,583,800 8,847,800 213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN-LAIN (BERAT) 9,885,400 11,862,500 13,839,600 24. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8,533,800 10,240,600 11,947,300 229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 71,933,300 86,320,000 100,706,700 230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 73,515,800 88,219,000 102,922,100 231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 116,043,700 139,252,500 162,461,200 232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 39,908,300 47,890,000 55,871,700 233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 51,481,200 61,777,500 72,073,700 234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 63,453,800 76,144,600 88,835,300 235 I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN 24,539,400 29,447,300 34,355,200 236 I-1-03-II PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG 29,800,300 35,760,400 41,720,500 237 I-1-03-III PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI BERAT 46,288,400 55,546,100 64,803,800 238 I-1-04-I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 41,165,700 49,398,900 57,632,000 239 I-1-04-II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 64,970,600 77,964,700 90,958,800 240 I-1-04-III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 103,790,100 124,548,200 145,306,200 241 I-1-05-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG RINGAN 52,819,400 63,383,300 73,947,200 242 I-1-05-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG SEDANG 63,383,500 76,060,200 88,737,000 243 I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT 87,215,200 104,658,300 122,101,300 244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 38,941,400 46,729,700 54,517,900 245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 56,409,800 67,691,700 78,973,700 246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 67,307,300 80,768,700 94,230,200 247 I-1-07-I PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN 32,091,900 38,510,300 44,928,600 248 I-1-07-II PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG 39,591,900 47,510,300 55,428,700 249 I-1-07-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT 43,194,600 51,833,600 60,472,500 250 I-1-11-I PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN 4,976,900 5,972,200 6,967,600 251 I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG 5,533,800 6,640,500 7,747,300 252 I-1-11-III PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT 7,363,800 8,836,500 10,309,300 253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 20,692,900 24,831,500 28,970,100 254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 23,397,000 28,076,400 32,755,700 255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 39,055,500 46,866,600 54,677,700 25. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15,250,600 18,300,800 21,350,900 257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 18,505,200 22,206,200 25,907,200 258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 23,341,700 28,010,100 32,678,400 259 I-1-14-I PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN RINGAN 41,082,100 49,298,500 57,515,000 260 I-1-14-II PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN SEDANG 51,059,000 61,270,800 71,482,600 261 I-1-14-III PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN BERAT 66,904,900 80,285,900 93,666,900 262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 7,385,100 8,862,100 10,339,100 263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 10,898,700 11,771,500 13,733,500 264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 20,986,600 25,184,000 29,381,300 265 I-1-16-I PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 17,606,300 21,127,500 24,648,800 266 I-1-16-II PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 45,776,600 54,932,000 64,087,300 267 I-1-16-III PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 52,802,600 63,363,200 73,923,700 268 I-1-17-I PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 23,426,600 28,111,900 32,797,300 269 I-1-17-II PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 29,332,300 35,198,800 41,065,200 270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 36,283,600 43,540,400 50,797,100 271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 26,405,800 31,687,000 36,968,100 272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 32,988,100 39,585,700 46,183,300 273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 34,677,300 41,612,800 48,548,300 274 I-1-30-I PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG RINGAN 19,974,500 23,969,400 27,964,300 275 I-1-30-II PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG SEDANG 41,551,400 49,861,700 58,171,900 276 I-1-30-III PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG BERAT 64,389,700 77,267,700 90,145,600 277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 18,434,300 22,121,200 25,808,100 278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 45,572,800 54,687,300 63,801,900 279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 60,869,800 73,043,700 85,217,700 280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 4,810,600 5,353,200 6,734,800 281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 8,589,900 10,307,900 12,025,900 282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 12,391,700 14,870,100 17,348,400 283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7,401,100 8,881,400 10,361,600 284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9,158,900 10,990,700 12,822,500 285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 16,943,000 20,331,600 23,720,200 286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 4,982,000 5,978,500 6,974,900 287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 8,062,500 9,674,900 11,287,400 288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9,959,800 11,951,700 13,943,700 289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7,155,700 8,586,900 10,018,000 26. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10,364,600 12,437,600 14,510,500 291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 23,205,100 27,846,200 32,487,200 292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4,088,500 4,906,200 5,723,900 293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4,229,200 5,075,000 5,920,800 294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7,413,800 8,896,600 10,379,300 295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7,234,600 8,681,600 10,128,500 296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9,337,200 11,204,600 13,072,100 297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 10,642,000 12,770,400 14,898,800 298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 3,899,900 4,679,800 5,459,800 299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 5,541,200 6,649,400 7,757,600 300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 7,883,400 9,460,000 11,036,700 301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4,146,000 4,975,200 5,804,400 302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5,620,500 6,744,500 7,868,600 303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 6,821,400 8,185,700 9,550,000 304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4,977,400 5,972,900 6,968,400 305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 7,578,300 9,093,900 10,609,600 306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 10,288,800 12,346,600 14,404,400 307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 4,802,200 5,762,600 6,723,000 308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7,496,500 8,995,800 10,495,100 309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 8,949,400 10,739,300 12,529,200 310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5,000,500 6,000,700 7,000,800 311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 5,775,600 6,930,700 8,085,800 312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 8,635,700 10,362,800 12,090,000 313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7,510,900 9,013,000 10,515,200 314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9,369,300 11,243,200 13,117,000 315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 12,781,700 15,338,100 17,894,400 316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 4,194,000 5,032,700 5,871,500 317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 5,220,900 6,265,100 7,309,300 318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 7,631,300 9,157,600 10,683,800 319 I-4-23-I KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN 4,104,700 4,925,700 5,746,600 320 I-4-23-II KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG 5,039,400 6,047,300 7,055,100 321 I-4-23-III KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT 9,846,700 11,816,100 13,785,400 322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 3,696,300 4,435,500 5,174,800 323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 8,511,600 10,213,900 11,916,300 324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 10,761,400 12,913,700 15,066,000 325 J-1-01-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN 69,833,500 83,800,200 97,766,900 27. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 326 J-1-01-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG 77,592,700 93,111,300 108,629,800 327 J-1-01-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT 86,214,200 103,457,000 120,699,800 328 J-1-02-I PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN 37,058,100 44,469,800 51,881,400 329 J-1-02-II PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG 50,661,400 60,793,700 70,926,000 330 J-1-02-III PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI BERAT 82,165,400 98,598,500 115,031,500 331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 11,579,800 13,895,700 16,211,700 332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 18,979,900 22,775,800 26,571,800 333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 26,884,400 32,261,300 37,638,200 334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 14,915,900 17,899,100 20,882,200 335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 18,787,000 22,544,400 26,301,800 336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 29,010,200 34,812,200 40,614,300 337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 8,967,900 10,761,400 12,555,000 338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 20,266,500 24,319,800 28,373,100 339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 67,731,900 81,278,200 94,824,600 340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5,292,700 6,351,200 7,409,800 341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7,567,500 9,080,900 10,594,400 342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11,448,500 13,738,200 16,027,900 343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3,270,600 3,924,700 4,578,800 344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4,555,300 5,466,400 6,377,500 345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6,528,000 7,833,600 9,139,200 346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5,555,100 6,666,100 7,777,100 347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6,612,200 7,934,600 9,257,000 348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 8,829,600 10,595,500 12,361,400 349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7,094,600 8,513,500 9,932,500 350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9,227,300 11,072,700 12,918,200 351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 18,424,400 22,109,300 25,794,200 352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5,415,200 6,498,300 7,581,300 353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 8,812,100 10,574,500 12,336,900 354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10,425,600 12,510,700 14,595,800 355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5,431,400 6,517,700 7,604,000 356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6,489,000 7,786,800 9,084,600 357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10,030,200 12,036,200 14,042,300 358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4,525,500 5,430,600 6,335,700 359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6,359,500 7,631,400 8,903,300 360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 10,525,700 12,630,900 14,736,000 361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4,524,900 5,429,900 6,334,900 362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5,418,700 6,502,400 7,586,200 363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8,153,600 9,784,300 11,415,100 28. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2,787,900 3,345,400 3,903,000 365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 3,834,500 4,601,400 5,368,300 366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 4,036,300 4,843,500 5,650,800 367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6,325,500 7,590,600 8,855,700 368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7,227,900 8,673,500 10,119,100 369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10,045,200 12,054,300 14,063,300 370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6,324,800 7,589,700 8,854,700 371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9,058,600 10,870,400 12,682,100 372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14,288,800 17,146,500 20,004,300 373 J-4-21-I GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,613,500 4,336,200 5,058,900 374 J-4-21-II GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 8,226,300 9,871,500 11,516,800 375 J-4-21-III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 11,733,400 14,080,000 16,426,700 376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 9,742,000 11,690,400 13,638,800 377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12,242,900 14,691,500 17,140,100 378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 14,349,100 17,219,000 20,088,800 379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7,567,800 9,081,400 10,594,900 380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 9,935,600 11,922,700 13,909,900 381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 25,215,000 30,258,000 35,301,000 382 K-1-12-I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 4,087,600 4,905,200 5,722,700 383 K-1-12-II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 5,316,400 6,379,700 7,443,000 384 K-1-12-III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 10,532,600 12,639,100 14,745,600 385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4,610,000 5,532,000 6,454,000 386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8,050,800 9,661,000 11,271,200 387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 8,616,800 10,340,100 12,063,500 388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7,481,200 8,977,500 10,473,700 389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 8,767,800 10,521,400 12,275,000 390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 19,897,800 23,877,400 27,856,900 391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 14,486,000 17,383,200 20,280,400 392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 20,233,700 24,280,400 28,327,100 393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 35,381,100 42,457,300 49,533,500 394 K-1-30-I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 9,518,800 11,422,600 13,326,300 395 K-1-30-II PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) 18,638,000 22,365,700 26,093,300 396 K-1-30-III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 27,394,200 32,873,000 38,351,800 397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 9,558,700 11,470,500 13,382,200 398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 10,538,800 12,646,600 14,754,400 399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 21,871,500 26,245,800 30,620,100 400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7,303,800 8,764,600 10,225,300 401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9,484,900 11,381,900 13,278,900 29. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 13,403,900 16,084,600 18,765,400 403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7,230,700 8,676,800 10,122,900 404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 11,494,000 13,792,900 16,091,700 405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 19,077,400 22,892,800 26,708,300 406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3,631,700 4,358,100 5,084,400 407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5,420,900 6,505,100 7,589,200 408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9,089,400 10,907,300 12,725,100 409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3,624,600 4,349,500 5,074,500 410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 4,877,600 5,853,100 6,828,600 411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11,041,100 13,249,400 15,457,600 412 K-4-13-I DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) 5,429,100 6,514,900 7,600,800 413 K-4-13-II DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) 7,022,900 8,427,400 9,832,000 414 K-4-13-III DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) 10,817,500 12,981,000 15,144,400 415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4,302,600 5,163,100 6,023,700 416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 5,775,500 6,930,600 8,085,700 417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9,267,400 11,120,800 12,974,300 418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4,494,700 5,393,600 6,292,600 419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 6,922,300 8,306,700 9,691,200 420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 9,853,000 11,823,600 13,794,200 421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4,522,800 5,427,300 6,331,900 422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5,424,100 6,508,900 7,593,700 423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6,329,100 7,594,900 8,860,700 424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 2,732,800 3,039,400 3,545,900 425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 3,584,400 4,301,200 5,018,100 426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 4,043,200 4,851,800 5,660,400 427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3,619,800 4,343,800 5,067,700 428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5,429,600 6,515,500 7,601,400 429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6,660,500 7,992,600 9,324,700 430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 33,361,100 40,033,300 46,705,500 431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 34,863,000 41,835,600 48,808,200 432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 53,187,300 63,824,700 74,462,200 433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 14,699,800 17,639,800 20,579,700 434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 21,956,800 26,348,100 30,739,500 435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 23,214,500 27,857,400 32,500,300 436 L-1-40-I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 6,106,900 7,328,300 8,549,700 437 L-1-40-II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 12,249,100 14,698,900 17,148,700 30. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 438 L-1-40-III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 29,781,500 35,737,800 41,694,100 439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11,228,900 13,474,700 15,720,500 440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 17,284,900 20,741,900 24,198,900 441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 21,461,000 25,753,200 30,045,500 442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5,452,000 6,542,400 7,632,800 443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6,328,300 7,593,900 8,859,600 444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 11,551,000 13,861,200 16,171,400 445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4,622,400 5,546,900 6,471,400 446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6,353,100 7,623,800 8,894,400 447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 14,436,200 17,323,400 20,210,600 448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5,422,200 6,506,600 7,591,100 449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7,171,600 8,605,900 10,040,200 450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13,328,400 15,994,100 18,659,800 451 L-4-13-I TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA RINGAN 3,078,000 3,693,600 4,309,200 452 L-4-13-II TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA SEDANG 3,617,500 4,341,000 5,064,400 453 L-4-13-III TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA BERAT 5,323,200 6,387,900 7,452,500 454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3,611,300 4,333,600 5,055,800 455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5,424,300 6,509,100 7,594,000 456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 7,646,200 9,175,400 10,704,600 457 M-1-01-I PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN) 16,255,800 19,507,000 22,758,200 458 M-1-01-II PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG) 18,144,500 21,773,400 25,402,300 459 M-1-01-III PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT) 25,487,600 30,585,100 35,682,700 460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11,314,300 13,577,100 15,840,000 461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 18,560,700 22,272,800 25,985,000 462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 32,721,800 39,266,200 45,810,500 463 M-1-03-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 35,882,400 43,058,900 50,235,400 464 M-1-03-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 41,969,700 50,363,600 58,757,500 465 M-1-03-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 51,944,500 62,333,400 72,722,300 466 M-1-04-I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 14,052,700 16,863,300 19,673,800 467 M-1-04-II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 17,966,700 21,560,100 25,153,400 468 M-1-04-III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 22,481,600 26,977,900 31,474,300 469 M-1-05-I PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN) 10,672,400 12,806,800 14,941,300 470 M-1-05-II PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG) 10,925,800 13,110,900 15,296,100 471 M-1-05-III PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT) 18,609,900 22,331,900 26,053,800 472 M-1-07-I PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN 13,060,600 15,672,700 18,284,900 31. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 473 M-1-07-II PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG 17,496,700 20,996,000 24,495,300 474 M-1-07-III PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT 35,642,400 42,770,900 49,899,400 475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 22,002,200 26,402,600 30,803,000 476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 52,606,300 63,127,600 73,648,800 477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 113,466,900 136,160,200 158,853,600 478 M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR RINGAN 15,159,200 18,191,000 21,222,900 479 M-1-20-II PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR SEDANG 21,265,400 25,518,500 29,771,500 480 M-1-20-III PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR BERAT 62,684,700 75,221,700 87,758,600 481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 10,571,500 12,685,800 14,800,200 482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 21,927,800 26,313,400 30,698,900 483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 32,711,700 39,254,000 45,796,400 484 M-1-40-I PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN 5,293,800 6,352,600 7,411,400 485 M-1-40-II PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG 9,785,000 11,742,000 13,699,000 486 M-1-40-III PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT 17,037,000 20,444,400 23,851,800 487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6,343,800 7,612,500 8,881,300 488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 12,726,600 15,271,900 17,817,200 489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 19,496,500 23,395,800 27,295,100 490 M-1-60-I PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 10,232,500 12,279,000 14,325,500 491 M-1-60-II PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 12,317,700 14,781,200 17,244,800 492 M-1-60-III PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 21,527,000 25,832,300 30,137,700 493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 26,219,000 31,462,800 36,706,600 494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 28,840,900 34,609,100 40,377,200 495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 31,725,000 38,070,000 44,414,900 496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 14,904,400 17,885,300 20,866,200 497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 17,411,900 20,894,300 24,376,600 498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 39,839,700 47,807,700 55,775,600 499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3,634,800 4,361,800 5,088,800 500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5,420,700 6,504,800 7,588,900 501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10,256,000 12,307,200 14,358,400 502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4,529,300 5,435,200 6,341,100 503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 9,930,300 11,916,300 13,902,400 504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 14,357,500 17,229,000 20,100,500 505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3,615,400 4,338,500 5,061,600 506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6,013,400 7,216,000 8,418,700 32. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 9,660,200 11,592,200 13,524,200 508 M-4-13-I TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN 6,020,000 7,224,000 8,427,900 509 M-4-13-II TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG 9,044,800 10,853,700 12,662,700 510 M-4-13-III TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT 17,898,000 21,477,600 25,057,300 511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 6,865,600 8,238,800 9,611,900 512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8,467,700 10,161,300 11,854,800 513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 12,724,500 15,269,400 17,814,400 514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4,071,100 4,885,300 5,699,500 515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5,426,500 6,511,800 7,597,100 516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 15,392,900 18,471,500 21,550,000 517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3,485,500 4,182,600 4,879,700 518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 5,581,600 6,698,000 7,814,300 519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9,376,700 11,252,100 13,127,400 520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4,523,700 5,428,500 6,333,200 521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6,326,900 7,592,300 8,857,700 522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 8,835,100 10,602,100 12,369,100 523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3,419,200 4,103,000 4,786,800 524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 5,152,900 6,183,400 7,214,000 525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 6,204,300 7,445,200 8,686,100 526 M-4-19-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN 3,565,700 4,278,800 4,991,900 527 M-4-19-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG 6,006,000 7,207,200 8,408,400 528 M-4-19-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT 11,730,100 14,076,100 16,422,100 529 M-4-20-I TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN) 3,596,800 4,316,200 5,035,500 530 M-4-20-II TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG) 5,266,900 6,320,300 7,373,700 531 M-4-20-III TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT) 5,886,400 7,063,600 8,240,900 532 M-4-21-I DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN) 3,621,700 4,346,000 5,070,400 533 M-4-21-II DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG) 4,529,700 5,435,700 6,341,600 534 M-4-21-III DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT) 10,155,500 12,186,600 14,217,700 535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250,000,000 250,000,000 250,000,000 536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250,000,000 250,000,000 250,000,000 537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250,000,000 250,000,000 250,000,000 538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12,201,200 14,641,500 17,081,700 539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 16,518,800 19,822,600 23,126,300 540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 29,261,000 35,113,200 40,965,400 541 N-1-12-I PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN 6,530,300 7,836,400 9,142,400 33. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 542 N-1-12-II PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG 15,311,400 18,373,700 21,435,900 543 N-1-12-III PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT 27,901,400 33,481,600 39,061,900 544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 13,384,000 16,060,800 18,737,600 545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 17,736,600 21,283,900 24,831,300 546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 22,797,300 27,356,700 31,916,200 547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 10,653,600 12,784,300 14,915,000 548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16,116,800 19,340,200 22,563,500 549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 18,548,900 22,258,700 25,968,400 550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 9,567,700 11,481,200 13,394,700 551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 12,992,700 15,591,300 18,189,800 552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15,121,800 18,146,200 21,170,500 553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4,516,600 5,419,900 6,323,300 554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5,462,900 6,555,500 7,648,000 555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 10,855,700 13,026,800 15,197,900 556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3,120,500 3,744,600 4,368,700 557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5,451,900 6,542,300 7,632,700 558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 6,783,300 8,140,000 9,496,700 559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3,623,500 4,348,200 5,072,900 560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,430,900 6,517,100 7,603,200 561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7,380,200 8,856,300 10,332,300 562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4,499,200 5,399,100 6,298,900 563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5,422,000 6,506,300 7,590,700 564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 11,781,300 14,137,600 16,493,900 565 N-4-14-I MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,134,000 3,760,800 4,387,700 566 N-4-14-II MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 4,447,000 5,336,400 6,225,800 567 N-4-14-III MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 7,212,300 8,654,700 10,097,200 568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4,113,800 4,936,500 5,759,300 569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5,104,500 6,125,400 7,146,300 570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 5,825,100 6,990,200 8,155,200 571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4,533,600 5,440,300 6,347,000 572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 6,968,000 8,361,600 9,755,200 573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12,363,300 14,836,000 17,308,700 34. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5,237,900 6,285,500 7,333,100 575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 5,780,000 6,936,000 8,092,000 576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 7,915,300 9,498,300 11,081,400 577 O-6-11-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN 4,214,200 5,057,100 5,899,900 578 O-6-11-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 4,683,600 5,620,300 6,557,000 579 O-6-11-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 8,416,000 10,099,100 11,782,300 580 O-6-12-I PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN 2,985,700 3,582,900 4,180,000 581 O-6-12-II PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG 3,585,800 4,303,000 5,020,200 582 O-6-12-III PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT 4,505,700 5,406,800 6,307,900 583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2,622,300 3,146,800 3,671,200 584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3,103,700 3,724,400 4,345,100 585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3,890,700 4,668,900 5,447,000 586 P-8-01-I PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN 83,776,300 100,531,600 117,286,900 587 P-8-01-II PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG 103,660,600 124,392,700 145,124,800 588 P-8-01-III PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT 121,668,400 146,002,100 170,335,800 589 P-8-02-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 99,485,100 119,382,100 139,279,100 590 P-8-02-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 114,119,400 136,943,300 159,767,100 591 P-8-02-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 130,389,500 156,467,400 182,545,300 592 P-8-03-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 5,614,500 6,737,400 7,860,200 593 P-8-03-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 7,860,200 9,432,300 11,004,300 594 P-8-03-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 10,939,200 13,127,000 15,314,800 595 P-8-04-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 45,228,500 54,274,200 63,319,900 596 P-8-04-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 58,696,800 70,436,200 82,175,600 597 P-8-04-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-2 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 84,156,500 100,987,800 117,819,100 598 P-8-05-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 24,593,800 29,512,500 34,431,300 599 P-8-05-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 34,858,400 41,830,000 48,801,700 600 P-8-05-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-3 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 51,359,100 61,631,000 71,902,800 35. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 601 P-8-06-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 4,869,000 5,842,800 6,816,600 602 P-8-06-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 9,034,400 10,841,300 12,648,200 603 P-8-06-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-4 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 17,592,100 21,110,500 24,628,900 604 P-8-07-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN 7,860,200 9,432,300 11,004,300 605 P-8-07-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG 22,038,200 26,445,900 30,853,500 606 P-8-07-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT 29,195,200 35,034,200 40,873,300 607 P-8-08-I PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN 4,548,000 5,457,600 6,367,200 608 P-8-08-II PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG 6,453,400 7,744,000 9,034,700 609 P-8-08-III PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT 11,803,000 14,163,600 16,524,300 610 P-8-10-I NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN 3,187,700 3,825,200 4,462,700 611 P-8-10-II NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG 5,017,400 6,020,900 7,024,400 612 P-8-10-III NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT 9,851,300 11,821,500 13,791,800 613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 7,978,000 9,573,600 11,169,200 614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 16,999,500 20,399,400 23,799,300 615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 20,374,900 24,449,900 28,524,800 616 P-8-12-I NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 10,150,500 12,180,600 14,210,700 617 P-8-12-II NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 12,840,200 15,408,200 17,976,200 618 P-8-12-III NEONATAL, BBL GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13,589,700 16,307,600 19,025,600 619 P-8-13-I NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2,551,900 3,062,300 3,572,700 620 P-8-13-II NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 6,322,600 7,587,100 8,851,600 621 P-8-13-III NEONATAL, BBL GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 15,402,300 18,482,700 21,563,200 622 P-8-14-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN 4,348,600 5,218,300 6,088,000 623 P-8-14-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG 8,852,000 10,622,400 12,392,800 624 P-8-14-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT 9,712,300 11,654,700 13,597,200 625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3,261,500 3,913,800 4,566,100 626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6,531,300 7,837,500 9,143,800 36. No Kode INA-CBG Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1 Tarif INA-CBG 2014 Regional 1 Rumah Sakit Kelas A Rawat Inap 627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 7,663,300 9,196,000 10,728,700 628 P-8-16-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN 2,951,700 3,542,100 4,132,400 629 P-8-16-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG 6,102,800 7,323,300 8,543,900 630 P-8-16-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT 16,029,200 19,235,000 22,440,900 631 P-8-17-I NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 2,165,900 2,599,100 3,032,200 632 P-8-17-II NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 5,631,100 6,757,300 7,883,600 633 P-8-17-III NEONATAL, BBL GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 13,346,600 16,015,900 18,685,200 634 S-4-10-I KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) 3,328,000 3,993,600 4,659,200 635 S-4-10-II KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) 4,100,600 4,920,700 5,740,800 636 S-4-10-III KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) 5,613,300 6,736,000 7,858,700 637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2,119,900 2,543,900 2,967,900 638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3,108,600 3,730,400 4,352,100 639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5,313,000 6,375,700 7,438,300 640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2,718,600 3,262,300 3,806,000 641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3,618,400 4,342,100 5,065,700 642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6,276,300 7,531,600 8,786,900 643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3,613,200 4,335,900 5,058,500 644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6,410,100 7,692,100 8,974,100 645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 12,889,200 15,467,000 18,044,800 646 S-4-14-I SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK RINGAN 2,031,700 2,438,100 2,844,400 647 S-4-14-II SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK SEDANG 4,315,500 5,178,600 6,041,700 648 S-4-14-III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK BERAT 8,183,700 9,820,400 11,457,100 649 S-4-15-I LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) 1,536,700 1,844,000 2,151,400