PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU …€¦ · 1 peraturan daerah kabupaten ogan komering...
24
1 PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 9 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan; b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu melakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b di atas, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah. Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4347); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana yang telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
Transcript of PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU …€¦ · 1 peraturan daerah kabupaten ogan komering...
1
PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR 9 TAHUN 2013
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu
untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif
retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu melakukan perubahan terhadap Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11
Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b di atas, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah.
Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi
Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana yang telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
2
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010 Nomor 11).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI
DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010 Nomor 11), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai
berikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai berikut :
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut :
No Jenis Pelayanan Jasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
Bahan
Habis
Pakai
JUMLAH
I
Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum (pemeriksaan dan pemberian obat)
500 8.000 1.500 10.000
2. UGD
1.250 20.000 3.750 25.000
II
Pertolongan Persalinan
1. Pemeriksaan Kehamilan (ANC)
1.000 16.000 3.000 20.000
2. Persalinan Normal 25.000 400.000 75.000 500.000
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan Bayi Baru Lahir
1.000 16.000 3.000 20.000
4. Pelayanan Prarujukan Pada Komplikasi Kebidanan Dan Neonatal
5.000 80.000 15.000 100.000
5. Pelayanan Perdarahan Pasca
Keguguran Persalinan dengan Penyulit,Rawat Inap Komplikasi Kehamilan, Persalinan,Nifas dan BBL
32.500 520.000 97.500 650.000
6. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (misal manual plasenta)
7.500 120.000 22.500 150.000
3
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000
2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000
b. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
5.000 80.000 15.000 100.000
III
Pelayanan Rawat Inap 1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.000 2. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000
IV
Pelayanan Tindakan Medik Umum
1. Jahit Luka 1-5 2.500 40.000 7.500 50.000 2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000 3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000
4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000
5. Perawatan Luka Ringan 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Perawatan luka Sedang 2.250 36.000 6.750 45.000
7. Buka Jahitan 750 12.000 2.250 15.000
8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000
10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000
11. Minor Surgeri Set 10.000 160.000 30.000 200.000
12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000
13. Tindik Daun Telinga 1.250 20.000 3.750 25.000
14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000
15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000
16. Pasang/cabut Implant 4.000 64.000 12.000 80.000
17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
18. Luka Putus Tendon (1-5) 10.000 160.000 30.000 200.000
19. Kateterisasi Kandung
Kemih 3.500 56.000 10.500 70.000
20. Vena sectie
10.000 160.000 30.000 200.000
21. Pasang Infus/Transfusi 2.500 40.000 7.500 50.000
22. Pengambilan benda asing
hidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000
24. Vaccum Ekstraksi 30.000 480.000 90.000 600.000
25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000
26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000
27. Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000
28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000
29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000
30. Pasang Tampon
Epistaktis 3.250 52.000 9.750 65.000
31. Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000
32. Pasang Ransel Verband 2.500 40.000 7.500 50.000
33. Oksigen permilimeter 15 240 45 300
V Tindakan Medik Gigi & Mulut
1.Rawat sarap gigi 1 x
kunjungan 2.000 32.000 6.000 40.000
2. Bongkar tambalan gigi 2.500 40.000 7.500 50.000
3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000
4. Cabut gigi tetap dengan
komplikasi ringan 7.500 120.000 22.500 150.000
5. Cabut gigi decidui 1.500 24.000 4.500 30.000
6. Pembersihan karang gigi
per rahang 3.500 56.000 10.500 70.000
7. Insisi Abses intra oral 3.750 60.000 11.250 75.000
VI
Pemeriksaan Diagnostik
1. Radiologi 5.000 80.000 15.000 100.000
2. ECG 3.500 56.000 10.500 70.000
3. USG
3.500 56.000 10.500 70.000
4
VII Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh 1.000 16.000 3.000 20.000
2. Laju Endap Darah 500 8.000 1.500 10.000
3. Haemoglobin Darah 500 8.000 1.500 10.000
4. DDR 500 8.000 1.500 10.000
5. Eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
6. Leukosit 500 8.000 1.500 10.000
7. Glukosa Darah 750 12.000 2.250 15.000
8. Asam Urat 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Kolesterol Total 1.250 20.000 3.750 25.000
10. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000
11. Sputum BTA 750 12.000 2.250 15.000
12. Urine Lengkap 750 12.000 2.250 15.000
13. Urine Reduksi 2.500 40.000 7.500 50.000
14. Test Kehamilan 750 12.000 2.250 15.000
15. Faeces Lengkap 750 12.000 2.250 15.000
16. Hematokrit 750 12.000 2.250 15.000
17. Trombosit 500 8.000 1.500 10.000
18. Ureum 1.250 20.000 3.750 25.000
19. Kreatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
20. Bilirubin Total 1.250 20.000 3.750 25.000
21. SGOT 750 12.000 2.250 15.000
22. SGPT 750 12.000 2.250 15.000
23. Alkalin Pospatase 750 12.000 2.250 15.000
24. Protein Total 1.000 16.000 3.000 20.000
25. Koh (Jamur) 750 12.000 2.250 15.000
26. Tes Screning Urine
Narkotika
7.500 120.000 22.500 150.000
VIII
Pelayanan Penunjang Non Medis
1. Surat Keterangan Dokter 1.250 20.000 3.750 25.000
2. Visum Et Refertum Hidup 1.250 20.000 3.750 25.000
3. Visum Et Refertum Mati 3.000 48.000 9.000 60.000
4. Perawatan Jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000
5. Legalisir Surat Keterangan
500 8.000 1.500 10.000
6. Ambulance/Pusling
sampai dengan 5 KM
pertama
4.000 64.000 12.000 80.000
7. Ambulance/Pusling
ditambah setiap KM
500 8.000 1.500 10.000
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut :
A. TARIF PEMERIKSAAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1. Poli klinik gigi dan
dokter umum 500 8.000 1.500 10.000
2. Poli klinik spesialis 1.250 20.000 3.750 25.000
3. Konsultasi spesialis 1.500 24.000 4.500 30.000
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1.
Cabut gigi
- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000
5
- Sisa akar 2.500 40.000 7.500 50.000
- Tetap M1 M2 7.500 120.000 22.500 150.000
- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000
- Decidui/gigi susu 1.400 22.400 4.200 28.000
- Dengan komplikasi 3.750 60.000 11.250 75.000
2
Penambalan gigi
- Tambal sementara 2.250 36.000 6.750 45.000
- Amalgam 3.000 48.000 9.000 60.000
- Art 3.500 56.000 10.500 70.000
- Silikat/sinar 4.000 64.000 12.000 80.000
3
Operasi gigi dan mulut
A. Operasi Kecil
- Alveolectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
- Opervulectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
- Gingivectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
B. Operasi Sedang
- Odontectomy 18.000 288.000 54.000 360.000
- Exterpatie cysta 11.000 176.000 33.000 220.000
- Apex resectie 11.000 176.000 33.000 220.000
- Insisi abses 5.000 80.000 15.000 100.000
4 Calculectomy rahang 10.000 160.000 30.000 200.000
5 Scaling rahang full 6.250 100.000 18.750 125.000
6 Scaling rahang
atas/bawah 3.125 50.000 9.375 62.500
7
Perbaikan susunan gigi
A. Lepasan 17.500 280.000 52.500 350.000
B. Lekat 20.000 320.000 60.000 400.000
8
Perbaikan gigi palsu
A. Partai prothese 7.500 120.000 22.500 150.000
B. Full prothese 47.500 760.000 142.500 950.000
C. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1 Incicie luka < 3cm 1.500 24.000 4.500 30.000
2 Incicie luka > 3cm 5.000 80.000 15.000 100.000
3 buka jahitan 150 2.400 450 3.000
4 suntik KB/TT 750 12.000 2.250 15.000
5 cellocerisasi 1.500 24.000 4.500 30.000
6 inspecullo 1.500 24.000 4.500 30.000
7 pasang IUD 2.000 32.000 6.000 40.000
8 buka IUD 2.000 32.000 6.000 40.000
9 buka pasang IUD 2.500 40.000 7.500 50.000
10 pasang posarium 2.500 40.000 7.500 50.000
11 buka posarium 2.500 40.000 7.500 50.000
12 pasang implant 2.500 40.000 7.500 50.000
13 buka Implant 2.500 40.000 7.500 50.000
14 buka pasang Implant 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30.000
16 versi Extrasie 1.500 24.000 4.500 30.000
17 vt 1.500 24.000 4.500 30.000
18 ANC 750 12.000 2.250 15.000
19 vasektomi 20.500 328.000 61.500 410.000
20 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410.000
21 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 30.000
6
D. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.000
2 Pasang Lunumaris 2.500 40.000 7.500 50.000
3 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.000
4 Biopsi 1.000 16.000 3.000 20.000
5 Marsupialisasi 8.500 136.000 25.500 170.000
6 Inferforasi 7.500 120.000 22.500 150.000
E. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1 Mantoux Test 4.500 72.000 13.500 90.000
2 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
F. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK (NEONATUS )
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA PELAYANA
N BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000
2 Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000
3 Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.000
4 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.000
5 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.000
6 Section 1.750 28.000 5.250 35.000
7 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.000
8 Pemasangan Sonde 1.500 24.000 4.500 30.000
9 Kateterisasi
Kandung Hamil 1.500 24.000 4.500 30.000
G. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK ( NEONATUS )
NO
JENIS
PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1 Resusitasi Obat-
Obatan Ambu bag 5.000 80.000 15.000 100.000
2 Perawatan Bayi
dalam incubator 5.000 80.000 15.000 100.000
3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
4 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000
5 Resusitsi
Endoderem 5.000 80.000 15.000 100.000
6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000
7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000
8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000
9 IVEP 2.500 40.000 7.500 50.000
10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000
7
11 ECG 1.050 16.800 3.150 21.000
12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000
14 Insisi Abces 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000
16 Bacario ECG
(Dokter) 2.625 42.000 7.875 52.500
17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500
18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000
H. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP) 5% 80% 15%
1 Pemasangan
Infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000
2 Ganti Perban ringan 1.350 21.600 4.050 27.000
3 Ganti Perban Berat 2.250 36.000 6.750 45.000
4 Pemasangan NGT 2.000 32.000 6.000 40.000
5 Suction 1.750 28.000 5.250 35.000
6 Nebulezer 2.500 40.000 7.500 50.000
7 Tranfusi Darah 2.250 36.000 6.750 45.000
I. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP) 5% 80% 15%
1 Kumbah lambung/Gastric
Lavage 5.000 80.000 15.000 100.000
2 Fungsi Pleora 3.000 48.000 9.000 60.000
3 Slem Zweiger 1.500 24.000 4.500 30.000
4 ECG 2.000 32.000 6.000 40.000
5 Insisi 2.500 40.000 7.500 50.000
6 Klisma 1.500 24.000 4.500 30.000
7 Pemasangan Kateter urine 3.000 48.000 9.000 60.000
8 Necrotomi 1.750 28.000 5.250 35.000
J. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP) 5% 80% 15%
1 Fungsi flaura 15.000 240.000 45.000 300.000
2 Fungsi Addomen 15.000 240.000 45.000 300.000
3 Fungsi Kandung Kemih 15.000 240.000 45.000 300.000
4 Pemasangan Sonde 15.000 240.000 45.000 300.000
5 WSD 17.500 280.000 52.500 350.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP) 5% 80% 15%
1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000
8
2 pemasangan infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000
3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000
4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000
5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000
6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000
7 luka putus tendon 2.500 40.000 7.500 50.000
8 perawatan luka ringan 750 12.000 2.250 15.000
9 perawatan luka sedang 1.850 29.600 5.550 37.000
10 perawatan luka berat 2.500 40.000 7.500 50.000
11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000
12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000
13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000
14 heacting situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000
15 heacting situasi 2.500 40.000 7.500 50.000
16 incici abses kecil 1.250 20.000 3.750 25.000
17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000
18 penanggulangan syok
sedang 1.750 28.000 5.250 35.000
19 Penanggulangan syok
ringan 1.000 16.000 3.000 20.000
20 incici abses besar 3.500 56.000 10.500 70.000
21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000
23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000
24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000
26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000
27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000
28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000
29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000
30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000
31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000
32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000
33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000
34 pengambilan benda asing
hidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000
36 pasang ransel verban 4.150 66.400 12.450 83.000
37 pasang OPA (gudel/mayo) 2.500 40.000 7.500 50.000
38 pengobatan luka bakar <25% 2.500 40.000 7.500 50.000
39 pengobatan luka bakar
>25%-50% 4.000 64.000 12.000 80.000
40 pengobatan luka bakar > 50% 5.000 80.000 15.000 100.000
41 perawatan gangrene 1.750 28.000 5.250 35.000
42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000
43 eksterpasi atheroma >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
44 eksterpasi ganglion >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000
46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000
47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000
48 Kuretase 30.000 480.000 90.000 600.000
49 Tindik daun telinga 1.000 16.000 3.000 20.000
50 Irigasi mata 2.500 40.000 7.500 50.000
51 Irigasi telinga 3.000 48.000 9.000 60.000
52 Pemberian oksigen/perliter 350 5.600 1.050 7.000
9
53 EKG 2.000 32.000 6.000 40.000
54 USG 2.500 40.000 7.500 50.000
55 VER : hidup 2.000 32.000 6.000 40.000
56 VER : mati 8.750 140.000 26.250 175.000
57 Perawatan jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000
58 Pemeriksaan dalam rangka penerbitan Surat rujukan
500 8.000 1.500 10.000
59 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
60 pemakaian monitor 3.750 60.000 11.250 75.000
61 Klisma 1.750 28.000 5.250 35.000
L. TARIF POLI KLINIK MATA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP) 5% 80% 15%
1 Slip Lam 750 12.000 2.250 15.000
2 Visus 500 8.000 1.500 10.000
3 Tonometri 500 8.000 1.500 10.000
4 Isyhihara 1.250 20.000 3.750 25.000
5 Fundus 1.250 20.000 3.750 25.000
6 Spoeling mata+bebat
tekan 2.500 40.000 7.500 50.000
7 korpus aelum mata 7.500 120.000 22.500 150.000
8 perawatan luka mata < 5
jahitan 500 8.000 1.500 10.000
9 perawatan luka mata > 5
jahitan 1.000 16.000 3.000 20.000
10 ganti verban ringan 500 8.000 1.500 10.000
11 irigasi mata 1.500 24.000 4.500 30.000
12 injeksi 750 12.000 2.250 15.000
M. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NO KOMPONEN
TARIF
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
KELAS I KELAS II KELAS III
1 akomodasi 180.000 90.000 45.000
2 visito Dokter Spesialis/Umum
40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000
3 jasa perawatan 30.000 22.500 20.000
Jumlah 250.000/230.000 142.500/132.500 85.000/80.000
Keterangan : Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan biaya tambahan Rp.30.000/hari
N. TARIF RAWAT INAP ICU
NO KONSULTASI RUANG ICU
KELAS KHUSUS UMUM
1 Akomodasi/jasa rumah sakit 120.000 60.000
2 Dokter Konsulen/spesialis 90.000 45.000
3 Dokter Umum 70.000 40.000
4 Jasa Perawatan 70.000 40.000
5 Alat Kesehatan 50.000 25.000
Jumlah 400.000 210.000
10
O. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(RP) 5% 80% 15%
1 KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR) 192.500 3.080.000 577.500 3.850.000
a. Anak
1. anoplasti
sederhana
2. biopsi /
laparotomi proof
3. detorsi testis
dengan
orcidopexi
4. eksisi kista
urachus
5. gastroduodenosko
pi
6. khordektomi
pada hyspopadya
7. kolostomi
8. laparotomy dan
appendectomy
9. laparotomy pada
perporasi anak
10. laparotomy pada
trauma abdomen
b. Digestive
1. eksplorasi ductus
koledokus
2. laparotomy
eksplorasi
3. laparotomy VC
4. reseksi
anastomosis
5. transeksi
esopagus
c. Gigi dan mulut
1. arthrosplasty
2. reposisi praktur
rahang simple
3. resectie rahang
d. Kebidanan
1. operasi tumor
jinak
2. seksio sesaria
3. kistektomi
4. myomektomy
5. histerektomy
6. ekstipasi
adenomiosis
e. Mata
1. ektropion sikatrik
2. kapsulektomy
3. keratoplasti
4. koreksi stabimus
5. operasi katarak
6. orbitotomy
7. parasentesa
8. repair ruptur
korneosklera
11
9. ruptur palpebra
moderate
10. scleral
f. Onkologi
1. amputasi eksisi
kista
2. BCS
3. Eksisi higroma
4. eksisi luas lokal
5. lobektomi tiroid
6. mandibulektomy
7. tumor ganas
g. Ortopedy
1. acetabulasplasty
2. alar transverse
fusion
3. ACD
4. ACC
5. Arthrodesis sendi
6. arthroscopy
terapeutik
7. open disektomy
h. THT
1. BSEF
2. eksplorasi abses
3. fare head flap
i. Urologi
1. biopsi ginjal
terbuka
2. TVP / TMP
2 KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG) 137.500 2.200.000 412.500 2.750.000
a. Anak
1. apendiktomy
simple
2. eksisi baker /
ganglion
3. eksisi
gynaecomasty
4. eksisi
hemangioma
5. eksisi kista
6. fistulektomy
perinial
7. gastroduodenosko
pi
8. ligasi tinggi
9. orchidectomy
10. potong stump
11. prolaps anus
12. repair defek hernia umbilical
b. Degestive
1. apendictomy
2. herniotomi
c. Kebidanan
1. eksisi kista
tiroglosus
2. operasi
menchester
fortigel
12
d. Gigi dan mulut
1. extirpatie plunging
ranula
2. reposisi fixatie
3. tindakan blok
resectie
e. Mata
1. sklerotomy
anterior
/posterior
2. biopsi tumor
orbita
3. eksisi tumor
adneksa sedang
4. goniotomi
5. koreksi extrapion
6. koreksi
simbleparon
7. pthisis bulbi
8. repair ruptur
palpebra
transkanal
9. tindakan
congenital fornix
plastik
10. trabekulektomy
f. Onkologi
1. drainase kista
prancreas
2. eksisi kista ductus
3. eksisi mamae
aberrant
4. eksisi multipel
FAM
5. ektirpasi tumor
jinak kulit
6. mastektomi
subkutances
7. pemasangan
traksi servical
8. potong flaf
g. Orthopedi
1. liberation joibt
stiffness
2. osteotomy jari
deformites
3. total joint
arthroplasty
4. amputasi
trasmedular
5. biobsi vertebra
level 1
6. closed praktur
intercondilar
femur
7. closed praktur
proksimal tibia
8. closed reduksi
dengan anastesi
umum
9. double osteotomy pelvis
h. THT
1. adenoidektomy
2. caldwell luc
anthrostomy
13
3. eksplorasi abses
4. eksplorasi kista
5. ekstirpasi kista
6. broncialis
7. ektirpasi papiloma
8. ektirpasi tumor
jinak
9. eksisi CA Laring
dengan laser
10. laringoskopi
11. pemasangan pipa
shepard
12. pembukaan
lubang hidung THT
13. regional plap
14. septum reseksi
15. tracheostomy
i. Thorak
rewiring sternum
j. Urologi
1. biobsi prostat
2. biobsi ginjal
3. biobsi testis
4. sistoskopi
3 KELOMPOK 1 (OPERASI RINGAN)
96.250 1.540.000 288.750 1.925.000
a. Anak
1. biobsi insisi
tumor
2. biobsi rectum full
thicnes
3. biobsi limpoma/
ganglion
4. eksisi granuloma
5. eksisi
hemangioma
kecil
6. eksisi drainase
7. release synecsia
8. release tongue tie
9. sirkumsisi pada
phimosis dengan narkose
b. Digestive
1. apendictomy
akut
2. etraksi benda
asing di saluran cerna
3. hemoroidektomy
4. hemostatis
saluran cerna
5. kolostomy
6. pemasangan
flocare
7. polipektomy
saluran cerna
8. savary bouge
9. operasi hernia
tanpa komplikasi
c. Gigi dan mulut
1. alveolktomy
2. apek reseksi
14
3. anucleatie kista
4. excochliasi
5. ekstirpasi tumor
6. fistulektomy
7. frenectomy
8. gingivektomy
9. insisi mucocele
10. marsupialisasi
ranula
11. adontektomy
12. operculectomy
13. pencabutan gigi
dengan komplikasi
14. penutupan
oroantral fistula
d. Kebidanan
1. cone biobsi
2. ekterpasi kista
bartolin
3. ekterpasi mioma
geburt
4. drainase pus
histrektomi trans
vaginal
5. kuretase dengan
narkose
6. laparoskopy
operatif
7. repair perinium
grade III -IV
pascasalin
8. sirklase
9. tindakan manual
plasente
10. tuba plasti
11. tubektomi
12. vasektomi
e. Mata
1. eksisi tumor
adneksa kecil
2. foto koagulasi
laser
3. gonioplasty
4. goniotomy
5. laser iridotomy
6. pterigium
7. repair ruptur
palpebra simpel
8. reposisi iol
9. reposisi iris
10. ret cam +narkose
11. YAG laser
f. Onkologi
1. biobsi eksisional
dalam narkose
2. biobsi insisisonal
narkose
3. eksisi FAM < 5
cm
4. ektirpasi tumor
jinak < 3 cm
5. pengangkatan
fibro adenom
mamae
6. tumor tulang/
reshaping untuk
torus
15
g. Orthopedi
1. amputasi
2. amputasi jari
ekstra digit
3. angkat k- wire
dengan hekting
4. angkat pen
5. arthoplasti sendi
6. biobsi nerve
7. boni bridge
8. capsulektomy
sendi
9. closed reduktion
dan pemasangan gip
10. curettage +
bonegraf tumor
jinak tulang
11. debridement
nekrotik tissue
12. debridement jari
h. THT
1. belloque tampon
dalam narkose
2. biobsi telinga
3. biobsi tumor
hidung
4. ekstirpasi polip
5. insisional biobsi
kelenjar leher
6. irigasi sinus
7. lobulaplasti
8. pemasangan
gromet dgn
narkose
9. pemasangan pilar
implant
10. tonsilektomy
11. somnoplasty
12. turbilektomy
13. sinuskopi
i. Urologi
1. cabut DJ stent
2. meatoplasti
3. meatotomy
4. operasi hydrokel
5. vasektomy
dengan narkose
j. Vaskuler
1. ekstirpasi
fibroma
2. debridement
ulang vaskuler
3. fasciotomy
4. plebektomy
5. rekontruksi vaskuler
sederhana
6. repair komplikasi
AV shunt
7. trombektomy
16
4. KELOMPOK OPERASI
KHUSUS 300.000 4.800.000 900.000 6.000.000
tindakan operasi yang tidak terdapat dalam
operasi tipe I, II, III
dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 416/
Menkes/ PER /II/ 2011
● Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-
obatan standar kelas II
● Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok
● Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III
● Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan :
● Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayanan
- Operator : 60%
- Dokter anestesi : 20%
- Asisten : 13%
- Anestesi : 7%
P. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN PERSALIAN
NORMAL PARTUS DENGAN
PENYULIT
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 37.500 42.500
2. Jasa Pelayanan 600.000 680.000
3. BAHP 112.500 127.500
Jumlah 750.000 850.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 27.500 33.500
2. Jasa Pelayanan 440.000 536.000
3. BAHP 82.500 100.500
Jumlah 550.000 670.000
III. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 22.500 28.000
2. Jasa Pelayanan 360.000 448.000
3. BAHP 67.500 84.000
Jumlah 450.000 560.000
Q. TARIF TINDAKAN KURETAGE
NO URAIAN
JENIS KURETAGE
AB INCOMPLIT
MOLA HIDATIDOSA
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah 600.000 560.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah 600.000 560.000
17
III. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 20.000 22.500
2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000
3. BAHP 60.000 67.500
Jumlah 400.000 450.000
R. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN
MANUAL
PLACENTA PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 12.500 10.000
2. Jasa Pelayanan 200.000 160.000
3. BAHP 37.500 30.000
Jumlah 250.000 200.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 10.000 9.000
2. Jasa Pelayanan 160.000 144.000
3. BAHP 30.000 27.000
Jumlah 200.000 180.000
III. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 7.500 8.000
2. Jasa Pelayanan 120.000 128.000
3. BAHP 22.500 24.000
Jumlah 150.000 160.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut :
A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP
JUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1. HEMATOLOGI
a. darah lengkap 1.500 24.000 4.500 30.000
b. darah rutin 500 8.000 1.500 10.000
c. LED 500 8.000 1.500 10.000
d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000
e. hb 500 8.000 1.500 10.000
f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
g. leukosit 500 8.000 1.500 10.000
h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000
i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000
j. trombosit 750 12.000 2.250 15.000
k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000
l. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000
m. masa pendarahan 500 8.000 1.500 10.000
n. masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000
o. MCH 500 8.000 1.500 10.000
p. MCV 500 8.000 1.500 10.000
q. MCHC 1.500 24.000 4.500 30.000
2. KIMIA DARAH
a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000
18
b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000
d. bilirubin total 1.250 20.000 3.750 25.000
e. bilirubin direct 1.250 20.000 3.750 25.000
f. protein total 1.250 20.000 3.750 25.000
g. SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000
h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000
i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000
j. HDL 1.250 20.000 3.750 25.000
k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000
l. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000
m. ureum 1.500 24.000 4.500 30.000
n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
p. trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000
q. alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000
r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000
s. gula darah (glukosa)
- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000
- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000
- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000
3. SEROLOGI
a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000
b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000
c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000
d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000
e. HBs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000
f. HBs Ab 1.500 24.000 4.500 30.000
g. anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000
h. rf (reumatic factor) 1.500 24.000 4.500 30.000
4. BTA
a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000
b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000
c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000
d. preparat difteri 1.500 24.000 4.500 30.000
e. preparat trichomonas 750 12.000 2.250 15.000
f. preparat candida 750 12.000 2.250 15.000
5. LIQUOR / cairan otak
a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000
b. Hit jenis 500 8.000 1.500 10.000
c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000
d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000
6. URINE LENGKAP
a. PH 250 4.000 750 5.000
b. BJ 250 4.000 750 5.000
c. Protein 250 4.000 750 5.000
d. Reduksi 250 4.000 750 5.000
e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000
f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000
g. Keton 250 4.000 750 5.000
19
h. Nitrit 250 4.000 750 5.000
I. Sedimen 250 4.000 750 5.000
j. test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000
7. FEACES
a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000
b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000
8. NARKOBA
a. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000
b. Thc 1.750 28.000 5.250 35.000
c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000
d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000
e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
g.
narkoba lengkap
(5 macam) 8.000 128.000 24.000 160.000
B. TARIF UTDRS
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. HB 500 8.000 1.500 10.000
2. dol.darah 750 12.000 2.250 15.000
3. HBs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000
4. HBs Ab 1.500 24.000 4.500 30.000 5. HIV 1.500 24.000 4.500 30.000
6. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000
7. Sifilis 1.500 24.000 4.500 30.000
8. Crossmatching 1.250 20.000 3.750 25.000
9. kantong darah 1.500 24.000 4.500 30.000
10. darah / kantong tnp
screening 2.500 40.000 7.500 50.000
11. darah /kantong dg
screening 9.000 144.000 27.000 180.000
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. Kelas I 2.500 40.000 7.500 50.000
2. Kelas II 2.000 32.000 6.000 40.000
3. Kelas III 1.750 28.000 5.250 35.000
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. Kelas I 3.500 56.000 10.500 70.000
2. Kelas II 2.700 43.200 8.100 54.000
3. Kelas III 2.500 40.000 7.500 50.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP JUMLAH (Rp)
5% 80% 15%
1. Endoscopy dan
sclerosing 10.000 160.000 30.000 200.000
2. Endoscopy dengan
Biopsi 7.500 120.000 22.500 150.000
20
3. Endoscopy tanpa
Biopsi 5.000 80.000 15.000 100.000
4.
ERCP (Endoscopy Retrograt Choa 12.500 200.000 37.500 250.000 Pancreaography
F. TARIF PELAYANAN RADIOLGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP JUMLAH (Rp)
5% 80% 15%
I Kelas Utama
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
II. Kelas I
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
III. Kelas II
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 13.500 216.000 40.500 270.000
IV. Kelas III
1. sederhana
Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000
2. Sedang
a. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000
b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000
c. Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000
V. POLI Spesialis
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
21
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.000
2. Kelas I 1.500 24.000 4.500 30.000
3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000
4. Kelas III 1.000 16.000 3.000 20.000
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif
kelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. Pelajar/Mahasiswa 750 12.000 2.250 15.000
2. Melamar Pekerjaan 1.000 16.000 3.000 20.000
3. Keperluan lain-lain 1.000 16.000 3.000 20.000
I. TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1.
Memandikan/ Pemulsaran
Jenazah Dengan Kondisi
Wajar
10.000 160.000 30.000 200.000
2.
Memandikan/ Pemulsaran
Jenazah Dengan Kondisi
tidak Wajar
10.000 160.000 30.000 200.000
J. Daftar Bahan dan Alat Memandikan/Pemulsaran Jenazah
kondisi wajar
NO BAHAN DAN ALAT RP
1. 12 meter kain kapan 50.000
2. 1 gulung kapas 25.000
3. 1 Botol minyak wangi/2x 3.500
4. 1/4 kg kamper/2x 5.000
5. 1 sabun 500
6. 2 Buah handuk 30.000
7. 2 Buah tikar pandan 30.000
Jumlah 145.000
8. bila kondisi nya tidak wajar ditambah dengan 12 meter plastik tebal
42.000
K. TARIF PENYIMPANAN JENAZAH PER HARI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. Penyimpanan tak dingin 2.500 40.000 7.500 50.000
22
L. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA JASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH
(Rp) 5% 80% 15%
1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000
2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000
3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000
4. Kelas III/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000
5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Poliklinik spesialis 1.000 16.000 3.000 20.000
M. TARIF PEMAKAIAN LAHAN PRAKTEK
Pemakaian Rumah Sakit sebagai tempat praktek/magang bagi sekolah kesehatan negeri, swasta. perorangan dalam satu paket serta pelayanan data medical record untuk penelitian
NO JENIS PELAYANAN JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN JUMLAH
1.
S1 Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu) 60.000 240.000 300.000
paket II (5-8 minggu) 120.000 480.000 600.000
paket III (>8 minggu) 200.000 800.000 1.000.000
2.
Akademi Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu) 40.000 160.000 200.000
paket II (5-8 minggu) 80.000 320.000 400.000
paket III (>8 minggu) 160.000 640.000 800.000
3.
SMK Keperawatan/sederajat
paket I (1-4 minggu) 20.000 80.000 100.000
paket II (5-8 minggu) 40.000 160.000 200.000
paket III (>8 minggu) 80.000 320.000 400.000
N. TARIF PELAYANAN JASA MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 5 km) : Rp. 60.000
b. Luar Kota
● 5 Km pertama
: Rp. 60.000
● Km selanjutnya ditambah setiap Km : Rp. 7.000
c. Prosentase Komponen Tarif
● Jasa Rumah Sakit 30%
● Jasa Sopir
20%
● Jasa Perawat
20%
● BBM
30%
23
Diundangkan di Muaradua pada tanggal 2013
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,
H. ISKANDAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TAHUN 2013 NOMOR .....
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetapkan di Muaradua
pada tanggal 2013
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
H. MUHTADIN SERA’I
1
