KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAPPA OUDANGJl. Letjen Pol Mappaoudang No. 63 Makassar - 90223PRO JUSTITIA

SURAT PERSETUJUANPEMERIKSAAN KEDOKTERAN UNTUK KEPENTINGAN

PENYIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ………………………………………………………………………Kelamin : Pria / WanitaUmur : ……………………TahunAlamat : ………………………………………………………………………

Setelah mendapat penjelasan dari dokter pemeriksa, saya menyatakan bahwa :1. Setuju untuk dilakukan pemeriksaan terhadap diri saya untuk kepentingan penyidikan.2. Setuju untuk dilakukan pengambilan cairan tubuh diri saya untuk kepentingan

pemeriksaan laboratorium.3. Setuju untuk pengambilan foto-foto perlukaan pada tubuh saya untuk kelengkapan

pemeriksaan.4. Setuju hasil pemeriksaan tersebut dibuat surat keterangan untuk diserahkan kepada

penyidik.5. (Khusus untuk orang periksa yang tidak dapat menanda tangani pernyataan

karena situasi dan kondisi)

Setuju umtuk dilakukan pemeriksaan seperti pernyataan diatas terhadap :

Nama : ……………………………………………………………………..Umur : ………………..... TahunAlamat : ……………………………………………………………………..Hubungan dengan korban : ……………………………………………………..

Persetujuan ini saya tanda tangani setelah menyadari sepenuhnya kepentingan dari pemeriksaan tersebut diatas.

DOKTER PEMERIKSA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

(……………………………………) (………………………………………)

SAKSI I SAKSI II

(…………………………………...) (………………………………………)