A. PERSALINAN1. Definisi PersalinanPersalianan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan ( setelah 37 minggu ) tanpa disertai adanya penyulit ( APN, 2007: 37).Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelepasan plasenta (Varney, 2006: 672).Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Ketika persalinan dimulai peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin (Saifuddin, 2006 : 100).

2. Perubahan fisiologis persalinana. Tekanan darahTekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi (sistolik rata-rata naik, darah kembali normal pada level sebelum pesalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkat tekanan darah).b. MetabolismeMetabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktifitas otot skeletal. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.c. Suhu tubuhKarena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peningkatan ini jangan melebihi 0,50C sampai dengan 10C.d. Detak jantungBerhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum persalinan.

e. PernafasanKarena terjadi peningkatan metabolisme, maka sedikit terjadi peningkatan tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis.f. Perubahan pada ginjalPoliuria sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit di anggap biasa dalam persalinan.g. Perubahan gastrointestinalMotilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama pesalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang, menyebabkan aktifitas pencernaan hampir berhenti, dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban.Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam tempo yang biasa. Mual dan muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala.h. Perubahan hematologiHemoglobin meningkat sampai 1,2 gram / 100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah paska bersalin kecuali ada perdarahan postpartum. (Salmah,2006).

3. Perubahan psikologis persalinana. Kala IPada ibu primi bahkan multi terkadang bereaksi berlebihan terhadap persalinan awal dengan terlalu banyak memberi perhatian pada kontraksi, menjadi tegang, timbul kecemasan atau perasaan aneh terhadap tubuh. Sebagian besar wanita mengalami perasaan tidak enak atau gelisah (ketidakmampuan untuk merasa nyaman dalam posisi apa pun dalam waktu lama).Pada tahap laten, semangat ibu cukup tinggi; pada tahap aktif, ibu menjadi serius, diam, dan sibuk dengan kontraksi. Seorang wanita bahkan mungkin akan merasa terjebak dalam persalinan saat menyadari tidak ada jalan keluar selain menuntaskan persalinan. Kesadaran ini kadang disebut saat menerima kebenaran yang mencerminkan semacam krisis, dimana ibu menyadari tidak dapat mengendalikan proses persalinan. (Simkin Penny, Dkk, 2008: 187-196)

b. Kala IIPada fase peralihan dari kala I ke kala II ditandai dengan sensasi yang kuat dan kebingungan mengenai apa yang harus dilakukan. Untuk beberapa wanita desakan mengejan merupakan salah satu aspek memuaskan sedangkan untuk yang lainnya merasakan desakan mengejan dirasa mengganggu dan menyakitkan.Setelah terlepas dari sensasi peralihan kala I ditandai dengan rasa nyeri berkurang, perasaan menjadi tenang, dapat berpikir jernih kembali, beristirahat, kembali bersemangat, dan mengenali orang-orang disekitarnya.Selama kala II, ibu bekerja sama dengan persalinannya melalui gerak menekan secara sadar dan bergerak ke posisi yang membantu pelahiran. (Simkin Penny, Dkk, 2008: 204)c. Kala IIISesudah bayi lahir, akan ada masa tenang yang singkat; kemudian rahim kembali berkontraksi sehingga ibu perlu melanjutkan relaksasi dan penapasan terpola karena rahim kadang-kadang mengalami kram yang hebat. Atau sebaliknya, perhatian ibu tercurah seluruhnya pada bayi sehingga hampir tidak menyadari terjadinya tahap ketiga ini. (Simkin Penny, Dkk, 2008: 211-212).d. Kala IVSaat-saat ini adalah saat jatuh cinta dan merupakan tahapan yang penting dalam membentuk keterikatan. Pada tahap ini ibu akan merasakan bahagia, lega, atau bahkan euforia dengan bayi dan rasa terima kasih kepada orang-orang yang telah membantu. Sebaliknya ibu membutuhkan sedikit waktu untuk menyesuaikan diri terhadap kenyataan bahwa dia tidak lagi dalam persalinan, keadaan tidak hamil dan sudah menjadi seorang ibu. (Simkin Penny, Dkk, 2008: 215).

4. Sebab-sebab persalinanMenurut Roestam, M,1998 : 82 Sebab sebab terjadinya persalinan belum diketahui benar yang ada hanyalah teori teori yang kompleks, antara lain :a. Teori penurunan hormon1-2 minggu sebelum partus terjadi penurunan keadaan hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.b. Teori plasenta menjadi tuaPlasenta menjadi tua dengan tuanya kehamilan. Villi koriales mengalami perubahan-perubahan, sehingga kadar estrogen dan progesterone menurun.c. Teori distensi rahimKeadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi utero plasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi.d. Teori iritasi mekanikDi belakang serviks terdapat ganglion servikale (Flexus Frankenhauser). Bila ganglion ini tertekan misalnya oleh kepala janin maka akan timbul kontraksi uterus.e. Teori berkurangnya nutrisi pada janinHal ini dikemukakan oleh Hippocrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.f. Induksi persalinanPersalinan dapat pula ditimbulkan dengan jalan :1) Gagang laminaria : merangsang fleksus frankenhauser dengan memasukkan beberapa gagang laminaria dalam kanalis servikalis.2) Amniotomi : pemecahan ketuban3) Penyuntikan oksitosin : dengan jalan infus intravena5. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinana. Tenaga (Power)1) His (kontraksi otot rahim)2) Kotraksi otot dinding perut3) Kontraksi dengan diafragma pelvis atau kekuatan mengejan4) Ketegangan dan kotraksi ligamentum rotundum5) Janin dan plasenta (Passenger)b. Jalan lahir (Passage)1) Jalan lahir kerasa) Pintu atas panggul (inlet) dibatasi oleh Linea Innominatab) Pintu tengah panggul (midlet) dibatasi oleh Spina Ischiadicac) Pintu bawah panggul (outlet) dibatasi oleh Symphisys dan arkus pubis2) Jalan lahir lunakJalan lahir lunak yang berperan pada persalinan adalah segmen bawah rahim, serviks uteri dan vagina. Disamping itu otot-otot, jaringan ikat dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan.

6. Tanda-tanda persalinana. Terjadi His persalinanSifat dari his palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan pada serviks. Persalinan palsu ini dapat terjadi berhari hari bahkan tiga atau empat minggu sebelum persalinan sejati. Sifatnya his pendahuluan ini tidak teratur yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan malah sering berkurang.His persalinan mempunyai sifat nyeri yang di sebabkan oleh kontraksi dari otot otot rahim yang fisiologis. Nyeri karena disebabkan oleh anoxia dari sel sel otot waktu kontraksi, perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita yang ditentukan oleh keadaan jiwanya, kontraksi rahim brsifat: Lamanya kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik. Kekuatan kontraksi menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmHg. Pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit. Perubahan serviks juga terjadi akibat intensitas Braxon hicks. (Helen varney.dkk, 2006:673).b. Terjadinya pengeluaran lendir bercampur darahLightening yang mulai dikira kira dua minggu sebelum persalinan, dalah penurunan bagian persentasi bayi ke dalam pelpis minor. Wanita sering disebut lightening sebagai kepala bagian sudah turun, namun hal ini menimbulkan rasa tidak nyaman yang lain akibat tekanan bagian persentasi diarea pelvis minor.Blood show paling sering terlihat sebagai rabas lender bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dari perdarahan murni. Hal ini merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam. (Helen varney, Dkk ,2006:674)

Singkatan BAKSOKU dapat digunakan untuk mengingat hal-hal penting dalam mempersiapkan rujukan untuk ibu dan bayi.B (bidan) : pastikan bahwa ibu dan bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten untuk menatalaksana gawat darurat obstetric dan bayi baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan.A (alat) : Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV, alat resusitasi,dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan dalam perjalanan menuju fasilitas rujukan.K (keluarga ) : Beritahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan bayi dan mengapa ibu dan bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan tujuan merujuk ibu ke fasilitas rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan bayi baru lahir hingga ke fasilitas rujukan.S (surat) : Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mangenai ibu dan bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang diterima ibu dan bayi baru lahir. Sertakan juga partograf yang dipakai untuk membuat keputusan klinik.O (obat) : Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke fasilitas rujukan. Obat-obatan trsebut mungkin diperlukan selama di perjalanan.K (kendaraan) : Siapkan kendaraaan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi cukup nyaman. Selain itu, pastikan kondisi kendaraan cukup baik untuk mencapai tujuan pada waktu yang tepat.U (uang) : Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperlukan selama ibu dan bayi baru lahir tinggal di fasilitas rujukan.

Mekanisme persalinan untuk setiap persentasi :a. EngagementTerjadi ketika diameter bipariental, diameter transversal terbesar kepala janin telah melalui pintu atas panggul.

b. Desensus (penurunan lengkap kepala)Terjadi selama persalinan keduanya diperlukan dan terjadi bersamaan dengan mekanisme yang lainnya. Menurut Tiran, 2006 : 10, penurunan kepala janin dengan metode lima jari (Perlimaan) adalah :1) 5/5 : kepala di atas PAP dan mudah digerakkan2) 4/5 H I-II (ST-2) : kepala sulit digerakkan bagian terbesar kepala belum masuk panggul.3) 3/5 H II-III (ST-1) : bagian terbesar kepala belum masuk panggul.4) 2/5 H III + (ST.0) : bagian terbesar kepala sudah masuk panggul.5) 1/5 H III-IV (ST + 1(2)) : kepala di dasar panggul6) 0/5 H IV (ST + 3) : di perineum

c. FleksiMerupakan diameter anteposterior kepala janin menjadi sejajar dengan pelvis ibu.d. Rotasi internal (putaran paksi dalam)Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan pelvis ibu.e. EkstensiPeralihan kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiput-anterior.f. Restitusi rotasiKepala 45 derajat balik ke arah kanan maupun kiri.g. Rotasi eksternalTerjadi saat bahu berotasi 45 derajat.h. Ekspulsiyaitu Peralihan bahu dan tubuh dengan fleksi lateral melalui sumbu ujung luar paling bawah pada lengkung pelpis.(Halenvarney. dkk. 2006:754)

Kala I, II, III dan IV persalinana. Kala I (kala pembukaan)Proses membukanya servik sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu :1) Fase laten (stadium saat tubuh ibu mulai menuju persalinan) : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.b) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan 9 menjadi lengkap.Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri ekstertum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 4 cm disebut ketuban pecah dini.Pada primigravida kala I berlangsung kira kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira kira 7 jam.b. Kala IIBila dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata rata 1,5 jam dan pada multipara rata rata 0,5 jam.c. Kala IIISetelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uterus agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 - 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.d. Kala IVMulai dari lahirnya prasenta dan lamanya 2 jam. Dalam kala itu diamati, apakah tidak terjadi perdarahan postpartum.