Dr. Luwiharsih,MScKOMISI AKREDITASI RUMAH

SAKIT

DISAMPAIKAN PADA :SEMINAR INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

VERSI TAHUN 2007JAKARTA, 26 APRIL 2008

(Collin Cobuild English Language)

• Rencana berskala besar & terperinci yg dibuat utk suatu tujuan tertentu, misalnya utk memberikan jasa yan tertentu atau utk menangani masalah tertentu

• Sebuah rencana kegiatan/pekerjaan yg akan dilaksanakan termasuk waktu kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan

• Sebuah rencana yg baku tentang rangkaian kegiatan, daftar tugas, dlsb (Longman)

• Sebuah prosedur utk menyelesaikan masalah (problem solving), termasuk pengumpulan data, memprosesnya & presentasi hasilnya (American Heritage Dictionary)

• Sebuah rencana tentang apa yg akan dikerjakan (Oxford Advanced Leaner’s Dictionary of Current English)

• Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga

(Buku panduan Perencanaan Strategis dan Pengukuran Kinerja yg dikeluarkan oleh Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi RI, 1999)

(KESIMPULAN)

• Rencana kegiatan yg akan dikerjakan

• Terperinci• Merupakan strategi &

langkah - langkah• Untuk mencapai tujuan

Antara lain : • Program kerja program kerja RS,

program kerja Komite/Sub Komite/Panitia, dll

• Program diklat• Program peningkatan mutu• Program keselamatan pasien RS• Program evaluasi kepuasan pasien• Dan lain-lain

KETENTUAN PROGRAM DI AKREDITASI RS

SEMUA PROGRAM HARUS DILENGKAPI DNG KERANGKA ACUAN PROGRAM/Term of

Referrence/TOR Acuan/petunjuk pelaksanaan (juklak) dalam melaksanakan program

FORMAT KERANGKA ACUAN SESUAI DNGDO di INSTRUMEN AKREDITASI

ADMINISTRASI & MANAJEMEN S1 P1

PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN

BERTUJUANUMUM Sbg panduan dlm melaksanakan program sehingga tercapainya tujuan

KHUSUS :1. Adanya kejelasan langkah-2 dalam

melaksanakan program 2. Adanya kejelasan rencana pelaksanaan

program termasuk waktu pelaksanaan 3. Adanya kejelasan sasaran dan tujuan

program tsb dilaksanakan

1. PENDAHULUAN2. LATAR BELAKANG3. TUJUAN UMUM & KHUSUS4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN6. SASARAN7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN

KEGIATAN8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI

KEGIATAN

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALATAHUN 2008

I. PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dng yg diucapkan Hiprocrates kira-2 2400 th y.l yi : Primum, non nocere (First, do no harm). Dengan berkembangnya iptek kedokteran, ilmu kedokteran yg dahulu sederhana, inefektif dan relatif aman, menjadi semakin kompleks & lebih efektif namun berpotensi terjadinya KTD pada pasien, bila rumah sakit tidak memperhatikan keselamatan pasien

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALATAHUN 2008II. LATAR BELAKANG (Justifikasi kenapa program

perlu dilakukan)

Di RS Sitanala terdapat bermacam obat, bermacam test & prosedur, bermacam alat dng teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi & non profesi yg siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagam dan kerutinan pelayanan tsb apabila tidak di kelola dng baik rawan terjadinya KTD. Walau data KTD belum ada di RS, namun RS Sitanala memandang perlu untuk melaksanakan Program Keselamatan Pasien di RS Sitanala karena dng meningkatnya KPRS diharapkan kepercayaan thd yan RS dpt pula meningkat.

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALA TAHUN 2008

III. TUJUAN

UMUM Meningkatkan mutu layanan RS melalui suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

KHUSUS

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien & masyarakat

3. Terlaporkannya KTD & KNC di RS

4. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD tidak terulang

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALA TAHUN 2008IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok : Memenuhi Standar Keselamatan Pasien RS yg tertuang dalam Instrumen Akreditasi RS Rincian kegiatan : 1. Menyusun kebijakan tentang DPJP 2. Menyusun bijak & prosedur ttg koordinasi yan & transfer info antar profesi kesehatan 3. Melakukan pencatatan, pelaporan, evaluasi, analisis & tindak lanjut dari KTD & KNC 4. Menyelenggarakan diklat utk KPRS

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALA TAHUN 2008

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membentuk TIM Keselamatan Pasien RS (KPRS)

2. Pelatihan KPRS

3. Rapat Tim KPRS untuk :

- Menyusun kebijakan & prosedur KPRS

- Menyusun form utk pencatatan & pelaporan

KTD & KNC

- Melakukan analisa masalah bila ada KTD/KNC

- Melakukan perencanaan kegiatan, dll

4. Rapat koordinasi, dll

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALA TAHUN 2008VI. SASARAN (SMART & lihat rincian kegiatannya)

1. Tercapainya 75 % pencatatan & pelaporan

KTD pada bulan Desember 2008

2. Tercapainya 50 % pencatatan & pelaporan

KNC pada bulan Desember 2008

3. Terselenggaranya pelatihan KPRS setiap 6 bl

pada tahun 2008

4. Tersusunnya 100 % kebijakan DPJP pd th 2008

5. Tersusunnya 100 % kebijakan & prosedur

ttg koordinasi yan & transfer info.

SASARAN SMART(target per tahun yg spesifik & terukur utk

mencapai tujuan program)

• Spesifik menggambarkan hasil yg spesifik

• Measurable terukur

• Aggressive but Attinable menantang tetapi tetap dpt dicapai

• Result oriented hasil terukur

• Time Bound dicapai dlm waktu relatif pendek

No Kegiatan Tahun 2008

5 6 7 8 9 10 11 12

1. Pembentukan Tim KPRS X

2. Rapat Tim KPRS X X X X X X X X

3. Pelatihan KPRS X X

4. Susun Bijak DPJP & transfer info

X X

5. Laksana DPJP & transfer info

X X X X X X X

6. SOP R.R KTD & KNC X X

7. Laksana R.R KTD & KNC X X X X X X X

Dst.

VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALA TAHUN 2008 VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA.

- Setiap bulan Tim KPRS melakukan evaluasi

“pelaksanaan” kegiatan KPRS di unit kerja

- Setiap 3 bln Tim KPRS membuat laporan

pelaksanaan kegiatan KPRS ke Direktur

RS melalui Ketua Komite Medis

KERANGKA ACUANPROGRAM KESELAMATAN PASIEN RS

SITANALA TAHUN 2008 IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

1. Unit kerja wajib mencatat KTD/KNC & melapor

kan ke Tim KPRS dng menggunakan form lap

insiden

2. Tim KPRS menganalisa lap unit, membuat lap ke

Direktur & “menyiapkan” lap ke PERSI

3. Evaluasi program KPRS dilaksanakan setiap akhir

tahun. Evaluasi dilakukan utk melihat pencapaian

sasaran & perencanaan tahun depan

• Program tidak dilengkapi dng kerangka acuan Program pemeliharaan RS (hanya jadwal keg), program evaluasi kepuasan pasien (hanya kuesioner & hasil analisa), indikator klinik (hanya rekapitulasi & analisa)

• Duplikasi satu program ditulis 2X yg satu diatasnya ditulis kalimat kerangka acuan yg satunya tidak, seharusnya satu saja yg diatasnya ada kalimat kerangka acuan

RUMAH SAKIT

JUDUL SOP No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR

TETAP

Tanggal terbit Ditetapkan Direktur

Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

• Heading & kotaknya dicetak pada setiap halaman• Kotak RS diberi nama & logo RS (bila RS memp.

Logo)• Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses

kerjanya, misal : Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien operasi,dsb

• No. Dokumen : diisi sesuai dng ketentuan penomoran yg berlaku di RS ybs yg dibuat sistematis agar ada keseragaman

• No. revisi : diisi dng status revisi, bisa menggunakan huruf atau angka. Contoh penggunaan huruf : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi I diberi huruf B,dst; Contoh penggunaan angka : untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi pertama diberi angka 01, dst

• Halaman : diisi nomor halaman dng mencantumkan juga total halaman utk SOP tsb. Misal SOP dng 5 halaman halaman peratma : 1/5; halaman kedua 2/5,dst

• Prosedur tetap diberi penamaan sesuai ketentaun (istilah) yg digunakan RS, misalnya Prosedur, Prosedur tetap, Petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja,dsb

• Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dng tanggal terbitnya yg harus sesuai dng tanggal diberlakukannya SOP tersebut

• Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan nama jelas

• Kotak heading pada halaman-halaman berikutnya dapat hanya memuat : kotak nama RS, judul SOP, No dokumen, No revisi & halaman

1. Pengertian : berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian

2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……………..”

3. Kebijakan : berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg menjadi dasar & garis besar dibuatnya SOP tsb. Dapat berisi (terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SOP tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp SOP, sehingga tercantum dlm bbrp SOP yg “dipayungi”

4. Prosedur: bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2 kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, & staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan alat/formu lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan, diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyangkut : SIAPA, DIMANA, KAPAN & BAGAIMANA (Who, what, where, when, how)

5. Unit terkait: berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam proses kerja tsb

• Tujuan : membudayakan internal audit

• Materi yang di evaluasi lihat Skor 5 pada parameter di Instrumen Akreditasi RS

• Evaluasi bisa dilakukan pada Input – Proses – Output/Outcome

• Evaluasi pada Input buku pedomannya, SOP nya, Programnya

• Evaluasi proses pelaksanaan SOP, pelaksanaan program, pelaksanaan pedoman

• Evaluasi output/outcome Prosentase Capaian program

• KUNCI : Baca Skor 5 dng saksama

ADMINITRASI MANAJEMENS1 P1 SKOR 5

Visi & Misi ditetapkan pemilik RS. Kebijakan & program kegiatan utk mencapai visi & misi ditetapkan disertai dng evaluasi berkala terhadap program kegiatan

EVALUASI PROGRAM

CONTOH FORMAT EVALUASI PROGRAM KERJA RS

No

Program

Waktu evaluasi

Hasil evaluasi

Rekomendasi

Tindak lanjut

ADMINITRASI MANAJEMENS1 P2 SKOR 5

Ada informasi tentang kegiatan RS, tertulis, lengkap, disajikan dlm bentuk terstruktur disertai evaluasi pelaksanaannya

EVALUASI PELAKSANAAN PEMBERIAN INFO

CONTOH FORMAT EVALUASI KEGIATAN

No

Kegiatan

Waktu evaluasi

HasilEaluasi

Rekomendasi

Tindak lanjut