Sumber: hormon hormon terkait dengan keseimbangan cairan dan elektrolit |

ktiskripsi.com 

ribuan posting unik menarik lucu http://unikaja.ktiskripsi.com/ 

Penyakit-penyakit dalam kehamilan:

A. Penyakit Saluran Napas

Kehamilan akan menimbulkan perubahan yang luas terhadap fisiologi

pernapasan. Ada empat faktor penting yang terjadi dalam kehamilan yang erat

hubungannya dengan fungsi pernapasan.

Rahim yang membesar karena kehamilan akan mendorong diafragma ke atas,

sehingga rangga dada menjadi sempit, gerakan paru akan terbatas untuk

mengambil oksigen selama pernapasan, dan untuk mengatasi kekurangan 02 ini

pernapasan menjadi cepat (hiperventilasi).

Perubahan hormonal, terutama hormon progesteron yang meningkat selama

kehamilanya membuat otot-otot saluran pernapasan menjadi kendor, dan ini juga

akan mendorong terjadinya hiperventilasi.

Meningkatnya volume darah dan cardiac output dalam usaha menyelamatkan

Janin serta memenuhi kebutuhan metabolik ibu yang meninggi.

Perubahan imunologik. Faktor daya tahan tubuh ibu sangat erat hubungannya

dengan timbulnya penyakit saluran napas selama kehamilan. Kadar

imunoglobulin F (IgE) mungkin menaik atau menurun pada seorang wanita hamil.

Bila kadar IgE pada penderita asma yang hamil meningkat, ternyata hal ini

menyebabkan penderita Icbilv rentan dan lebih sering dapat serangan asma atau

lebih berat.

Macam Penyaki Saluran Pernafasan

1. Influensa

Wanita hamil lebih mudah diserang penyakit influensa. Epidemi yaag hebat yang

terjadi tahun 1957-1958, menyebabkan kematian ibu yang meningkat. Pada

kca(i.v,m biasa, tidak banyak pengaruhnya pada ibu atau pun pada janin.

Pengobatan p.nl.r penderita influensa harus dilaksanakan dengan baik, dengan

banyak istirahat, banyak minum, dan kalau perlu diberi

analgetika atau antibiotika dan harus d: penggunaan obat-obat batuk yang

sifatnya supresi dan obat antihistamin Tidak ada indikasi tindakan abortus

provokatus pada penderita hamil influensa. Bila ada komplikasi ke arah

pneumonia penderita segera dirawat da antibiotika. Perawatan harus intensif.

2. Bronkitis

Bronkitis akut dapat disebabkan oleh virus atau bakteri. Perlu pengobatan yai dan

cepat, agar penyakit tidak menular ke paru-paru sehingga timbul pneu Bila timbul

pneumonia, angka mortalitas ibu cukup tinggi dan pada janii terjadi abortus atau

partus prematurus.

Pengobatan: penderita harus banyak istirahat baring, minum banyak, dar obat-

obat bronkodilator. Antibiotika ampisilin 200 – 500 mg peroral tiap 6 jam

sangkaan ada infeksi bakteri. Lakukan pengambilan sputum untuk biakan

kepekaan kuman. Kemudian pemberian antibiotika yang lebih tepat bila

3. Pneumonia

Pneumonia dalam kehamilan merupakan penyebab kematian non obstetri

terbesar setelah penyakit jantung. Oleh karena itu pneumonia harus segera di

dalam kehamilan, segera dirawat dan diobati secara intensif untuk m( timbulnya

kematian janin/’ibu, terjadinya abortus, persalinan prematur atau ks dalam

kandungan. Pneumonia dapat disebabkan oleh virus, bakteri maul kimia. Untuk

keperluan diagnostik dan pengobatan perlu dilakukan pemeriksaan penunjang,

antara lain:

1) foto toraks anterior posterior dan lateral;

2) pemeriksaan gas darah (darah arterial);

3) sputum diambil dan diperiksa menurut pulasan gram, dan dibiak;

4) darah diambil, juga dibiak

Pengobatan: penderita diistirahatkan dalam keadaan berbaring, diberi 02

memberikan obat-obat yang sifatnya narkotik atau menahan batuk. Diberiob

antipiretika untuk menurunkan suhu badan penderita, koreksi kelainan el, atau

gas darah bila ada, berilah antibiotika, karena sering kali pneumoni disebabkan

oleh virus atau zat kimia disertai pula oleh infeksi kuman-kt Pada pneumonia

aspirasi karena masuknya isi lambung ke dalam paru-paru sering dijumpai setelah

pemberian anestesi pada saat persalinan atau operas penanganannya adalah

sebagai berikut.

Segera dipasang tabung endotrakeal dan dilakukan pengisapan, kalaL dilakukan

bronkoskopi bila partikel yang masuk terlalu besar. Oksigen di) dan gas darah

arterial diperiksa berulang-ulang; segera dilakukan koreksi E kelainan, dan

pernapasan dibantu dengan alat ventilator. Diberi aminopilin IN mcncegah

bronkospasmus, 4 6 mg/kg dalam 15-30 menit. Berikan kortiku dosis tinggi sepera

hidrokortison 1 gram i.v. dalam 24 jam yang diberikan dalam empat kali per hari

yaitu tiap 4-6 jam. Pemberian antibiotika untuk mencegah infeksi.

4. Asma bronkiale

Asma bronkiale merupakan salah satu penyakit saluran napas yang sering

dijumpai dalam kehamilan dan persalinan. Penderita biasanya pernah berobat ke

dokter lain. Pengaruh kehamilan terhadap timbulnya serangan asma tidaklah

selalu sama pada setiap penderita, bahkan pada seorang penderita asma,

serangannya tak sama pada kehamilan pertama dan berikutnya. Kurang dari

sepertiga penderita asma akan membaik dalam kehamilan, lebih dari 1/s akan

menetap, serta kurang dari 1/3 lagi akan menjadi buruk atau serangan

bertambah. Biasanya serangan akan timbul mulai usia kehamilan 24 minggu

sampai 36 minggu, dan pada akhir kehamilan serangan jarang terjadi.

Pemeriksaan yang dilakukan oleh tim ahli asma Kalifornia (tahun 1983) pada 120

kasus asma yang hamil, dan terkontrol baik, terdapat 90% dari penderita tidak

pernah dapat serangan dalam persalinan, 2.2% menderita serangan ringan dan

hanya 0.2% yang menderita asma berat yang dapat diatasi dengan obat-obat

intravena. Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan

beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen (02) atau

hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada

janin, dan sering terjadi keguguran, persalinan prematur atau berat janin tidak

sesuai dengan usia kehamilan (gangguan pertumbuhan janin).

Faktor pencetus timbulnya asma, antara lain zat-zat alergi, infeksi saluran napas,

pengaruh udara dan faktor psikis. Penderita selama kehamilan perlu mendapat

pengawasan yang baik, biasanya penderita mengeluh napas pendek, berbunyi,

sesak dan batuk-batuk. Diagnosis dapat ditegakkan seperti asma di luar

kehamilan.

Penanganan

1) Mencegah timbulnya stress

2) Menghindari faktor risiko (pencetus) yang sudah diketahui, secara intensif.

3) Mencegah penggunaan obat seperti aspirin dan semacam yang dapat menjadi

pencetus timbulnya serangan.

4) Pada asma yang ringan dapat digunakan obat-obat lokal yang berbentuk

inhalasi, atau per oral seperti isoproterenol.

5) Pada keadaan lebih berat penderita harus dirawat dan serangan dapat

dihilangkan dengan satu atau lebih dari obat di bawah ini.

a. Epinefrin yang telah dilarutkan (1 : 1000), 0,2-0,5 ml, disuntikkan subkutin.

b. Isoproterenol (1 : 100) berupa inhalasi 3-7 hari.

c. Oksigen

d. Aminofilin 250-500 mg (6 mg/kg) dalam infus glukose 5%

e. Hidrokortison 260-1000 mg iv pelan-pelan atau perinfus dalam 10%.

Hindari penggunaan obat-obat yang mengandung iodium karena dapat gangguan

pada janin, dan berikan antibiotika kalau ada sangkaan terdap Persalinan

biasanya dapat berlangsung spontan akan tetapi bila pende dalam serangan

dapat diberi pertolongan dengan tindakan seperti dengai vakum atau forseps.

Tindakan seksio sesarea atas indikasi asma jarang atau dilakukan.

5. Tuberkulosis paru

Penyakit ini perlu diperhatikan dalam kehamilan, karena penyakit merupakan

penyakit rakyat; sehingga sering kita jumpai dalam kehamilan. ini dapat

menimbulkan masalah pada wanita itu sendiri, bayinya dan t sekitarnya.

Kehamilan tidak banyak memberikan pengaruh terhadap cepatnya penyakit ini,

banyak penderita tidak mengeluh sama sekali. Keluhan y ditemukan adalah

batuk-batuk yang lama, badan terasa lemah, nal berkurang, berat badan

menurun, kadang-kadang ada batuk darah, dan sal Pada pemeriksaan fisik

mungkin didapat adanya ronkhi basal, suara ka pleural efusion. Penyakit TBC paru

ini mungkin bentuknya aktif atau k mungkin pula tertutup atau terbuka.

Pada penderita yang dicurigai menderita TBC paru sebaiknya pemeriksaan

tuberkulosa tes kulit dengan PPD (purified protein derivate) hasilnya positif

diteruskan dengan pemeriksaan foto dada. Perlu diperh dilindungi janin dari

pengaruh sinar X. Pada penderita dengan TBC paru dilakukan pemeriksaan

sputum, untuk membuat diagnosis secara past untuk tes kepekaan. Pengaruh

TBC paru pada ibu yang sedang hamil 1 dengan baik tidak berbeda dengan

wanita tidak hamil. Pada janin jaran TBC kongenital, janin baru tertular penyakit

setelah lahir, karena di disusui oleh ibunya.

Penanganan

Pada penderita dengan proses yang masih aktif, kadang-kadang perawatan,

untuk membuat diagnosis serta untuk memberikan pendid diterangkan pada

penderita bahwa mereka memerlukan pengobatan yang dan ketekunan serta ada

kemauan untuk berobat secara teratur. Per sembuh dengan baik bila pengobatan

yang diberikan dipatuhi oleh Penderita dididik untuk menutup mulut dan

hidungnya bila batuk, Pengobatan terutama dengan kemoterapi, dan sangat

jarang diperluka operasi.

Pada penderita TBC paru yang tidak aktif, selama kehamilan tidak perlu dapat

pengobatan. Sedangkan pada yang aktif, dianjurkan untuk menggunakan obat

dua macam atau lebih untuk mencegah timbulnya resistensi kuman, dan isoniazid

(INH) selalu diikutkan dalam regimen pengobatan tersebut.

Obat-obat yang dapai dagunakan

1. Isoniazid (INH), dengan dosis 300 mg/hari. Obat ini mungkin menimbulkan

komplikasi pada hati, sehingga timbul gejala-gejala hepatitis berupa nafsu makan

berkurang, mual dan muntah. Oleh karena itu perlu diperiksa faal hati

sewaktu¬waktu, dan bila ada perubahan, maka obat untuk sementara harus

segera dihentikan.

2. Ethambutol dengan dosis 15-20 mg/kg/hari. Dilaporkan obat ini dapat

menimbulkan komplikasi retrobulber neuritis akan tetapi laporan samping efek

obat ini dalam kehamilan sangat sedikit, dan pada janin belum ada.

3. Streptomycin dengan dosis i g/hari. Obat ini harus hati-hati digunakan dalam

kehamilan, dan jangan digunakan dalam kehamilan trimester pertama. Pengaruh

obat ini pada janin dapat menyebabkan tuli bawaan (ototoksik), di samping itu

pemberian obat ini kurang menyenangkan pada penderita, karena harus

disuntikkan setiap hari. Dilaporkan bila dosis yang diberikan < 30 g selama

kehamilan, tidak banyak atau jarang ada pengaruhnya pada janin.

4. Rifampisin dengan dosis 600 mg/hari. Obat ini baik sekali untuk pengobatan

TBC paru, akan tetapi mempunyai efek potensial teratogenik yang besar pada

binatang percobaan. Pada manusia belum banyak laporan, dan dianjurkan untuk

tidak menggunakannya dalam trimester pertama.

Pemeriksaan sputum setelah i-2 bulan pengobatan, harus dilakukan dan kalau

masih positif, perlu diulang tes kepekaan kuman terhadap obat. Tidak ada

indikasi untuk melakukan tindakan pengguguran kehamilan pada penderita TBC

paru. Antenatal care dapat dilakukan seperti biasa. Dianjurkan penderita datang

sebagai pasien permulaan atau terakhir dan segera diperiksa, agar tidak terjadi

penularan pada orang-orang di sekitarnya.

Persalinan pada wanita yang tidak dapat pengobatan dan tidak aktif lagi, dapat

berlangsung seperti biasa, akan tetapi pada mereka yang masih aktif, penderita

di tempatkan di kamar bersalin tertentu (tidak banyak digunakan penderita lain).

Persalinan ditolong dengan tindakan ekstraksi vakum atau forseps, dan sedapat

mungkin penderita tidak meneran, diberi masker untuk menutupi mulut dan

hidungnya agar tidak terjadi penyebaran kuman ke sekitarnya.

Cegah terjadinya perdarahan postpartum seperti pada pasien-pasien lain pada

umumnya. Setelah penderita melahirkan, penderita dirawat di ruang observasi 6-

8 jam, kemudian penderita dapat dipulangkan langsung. Diberi obat uterotonika,

dan obat TBC paru diteruskan, serta nasihat perawatan masa nifas yang harus

mereka lakukan. Penderita yang tidak mungkin dipulangkan, harus dirawat di

ruang isolasi. Pcrawatan bayi yang dilahirkan oleh ibu yang mcndcrita TBC paru

haruslah dilakukan dengan sebaik-baiknya, agar anaknya tidak ketularan oleh ibm

keadaan ideal bayi setelah lahir segera dipisahkan dari ibunya, sampai il:

memperlihatkan tanda-tanda proses aktif lagi setelah dibuktikan dengan p

sputum sebanyak 3 kali, yang selalu memperlihatkan hasil negatif. Pada suntikan

Mantoux sampai menunjukkan reaksi positif. Bila suntikan BC sebaiknya segera

diberikan pada bayi setelah lahir, atau bila reaksi Mantoux negatif.

Yang penting adalah pendidikan pada penderita dan keluarganya tenta penyakit

TBC paru yang sedang diidap serta bahaya penularan penyak pada anaknya,

sehingga penderita dan keluarganya menyadari sepenuhny na cara melakukan

perawatan bayinya dengan baik.

B. Penyakit Traktus Digestivus, Hepar dan Pankrieas

Terdapatnya perubahan fungsi alat pencernaan dalam kehamilan adalah hal yang

biasa. Perubahan-perubahan tersebut umumnya tidak berarti dan tidak

berbahaya, dan akan dapat ditanggulangi dengan mudah dengan penerangan,

obat-obat yang relatif ringan atau dengan melalui pendekatan psikologik.

Ada tiga faktor yang menyebabkan perubahan fungsi alat pencernaan tersebut

dalam kehamilan, yaitu perubahan hormonal, anatomik dan fisiologik kehamilan,

dan ketiga faktor tersebut akan memberikan pengaruh pada fungsi alat

pencernaan. Selama kehamilan akan terjadi pula penurunan gerakan saluran alat

cerna karena tonus otot-otot alat pencernaan yang berkurang, di samping itu

terdapat pula perubaltan Ietak serta penekanan yang disebabkan oleh

pembesaran rahim (uterus). Perasaan mual, muntah, nafsu makan menurun,

ketidaksukaan pada makanan tertentu atau bau-bauan yang dapat diobati

dengan menghindari makanan atau bau¬bauan tersebut atau dengan pemberian

obat-obat yang relatif ringan ternyata sudalt cukup. Akan tetapi kadang-kadang

keluhan wanita hamil tersebut sangat berlebihan sehingga dapat membahayakan

kesehatan atau jiwanya, maka perlu dipikirkan penyebab lain, yang ikut berperan

sebagai penyebabnya seperti seot-ang wanita hamil yang menginginkan makanan

tertentu yang tidak lazimnya dimakan orang, umpamanya tepung kanji, makanan

mentah, garam, lempung, tanah dan sebagainya. Penyebab kelainan ini sangat

erat hubungannya dengan faktor sosial, tingkat kebudayaan dan sebagainya,

sehingga pengobatannya haruslah melalui pendekatan psikologik dan kelainan

seperti ini disebut pica (ngidam dalam bahasa Jawa). Begitu pula tak jarang

disalahtafsirkan gejala-gejala penyakit organ dalam rongga perut yang gawat

dianggap sebagai gangguan yang disebahkan oleh kchamilan biasa.

MULUT

1. Ptialismus (syalorea, hipersalivasi)

Pada kehamilan trimester pertama, kemungkinan dijumpai produk berlebihan dari

biasa, sehingga menyebabkan wanita hamil terseb~ membuang ludah. Produksi

air ludah yang berlebihan ini disebut ptialis karena ketidaksanggupan wanita

tersebut menelan air ludahnya sebaga perasaan mual. Pengobatan khusus t:idak

ada, cukaap dengan pen penerangan secara psikologik.

2. Gingivitis dan epulis

Dalam kehamilan sering gusi menjadi bengkak dan lemah serta mud terutama

pada waktu gosok gig’ atau sentuhan yang ringan lainnya. H pengaruh dari

hormon estrogen yang meningkat.

Seringkali tirnbul stomatitis dan gingivitis dalam kehamilan, dan un perawatan

mulut agar selalu bersih selama kehamilan. Kadang-kadan pula pembengkakan

gusi setempat dan banyak mengandung pembuh darah, sehingga mudah

berdaralt. Kelainan ini disebut epulis gravidarum khusus tidak ada, dan setelah

lahir epulis tersebut akan hilang sendiri

3. Karies dentis

Dalam kehamilan sering dijumpai gingivitis dan karies dentis, akan beralasan

kehamilan sebagai penyebab meningkatnya kejadian karies dentis sebelum hamil

sudah ada, dan kekurangan kalsium akan kerusakan giginya seperti juga terjadi

sebelum ltamil. Pengobatan yaitu dengan merawat gigi, mulut, serta mencukupi

kebutuhan kalsium dalam kehamilan.

ESOFAGUS

1. Pirosis (heartburn, nyeri dada)

Pirosis ialah perasaan nyeri di dada, karena masuknya isi lambung ke d bagian

bawah. Keluhan sering ditemukan dalam kehamilan, terutama tengkurap, atau

menelan sesuatu makanan tertentu atau obat. Pada kehamilan tua mungkin

kelainan ini agak sering dijumpai karena pengaruh tekanan rahim yang

membesar. Pada esofagus terjadi esofagitis, akan tetapi pada en( kelihatan ada

tanda-tanda radang, hanya secara histologik dapat diliha tersebut berisi aa:uo

klurida, pepsin serta makanan. pirosis biasan; mcnitnbulkan komplikasi srprrti

strikmra, perdar-ahan, karena waktu sebentar saja. Pengobatan cukup dengan

memberikan obat antasid, mengubah posisi tubuh dan menegakkan kepala serta

mencegah tengkurap setelah makan. Keadaan yang lebih berat, kadang-kadang

menyebabkan penderita sulit menelan, ada perdarahan (hematemesis), sebagai

akibat terjadi esofagitis erosif. Pengobatannya tetap seperti diuraikan di atas,

yaitu konservatif.

2. Esofagftis erosiva

Esofagitis erosiva merupakan akibat yang gawat dari kembalinya isi lambung ke

dalam esofagus, dan agaknya tidak mempunyai hubungan dengan hiperemesis

gravidarum. Gejala yang paling sering dijumpai ialah nyeri waktu menelan

(disfagia) disertai pirosis. Hematemesis dapat terjadi, dan esofagoskopi

menunjukkan erosio berdarah pada selaput lendir satu pertiga bawah esofagus.

Penanggulangan sama dengan pada pirosis biasa. Apabila terjadi hematemesis,

penderita disuruh minum air es atau menelan es batu kecil-kecil. Biasanya

kelainan ini sembuh sama sekali dengan sendirinya setelah kelahiran. Striktura

esofagei yang sampai memerlukan dilatasi jarang terjadi.

3. Varises esofagei

Varises esofagei akibat sirosis hepatis menjadi lebih besar dan lebih mudah pecah

dalam kehamilan, karena hipervolemia kehamilan dan hipertensi portal.

LAMBUNG

1. Hernia hiatus diafragmatika

Hernia hiatus driafragmatika ialah masuknya bagian atas lambung ke dalam

lubang diafragma. Kelainan ini sering dijumpai dalam kehamilan, kira-kira 17%,

terutama dalam kehamilan trimester III, dan lebih sering pada multipara dalam

usia lanjut. Kelainan ini akan sembuh sendiri, setelah anak lahir. Penderita

mungkin mengeluh tentang gangguan pencernaan berupa pirosis, muntah,

kadang-kadang hematesis, berat badan menurun, atau kadang-kadang tak ada

keluhan sama sekali. Kalau keluhan meningkat, mungkin ada hubungan dengan

dua faktor, yaitu wanita tersebut telah rnenderita hernia hiatus dan isi lambung

yang bertambah besar. Sering dokter mengira gejala-gejala tersebut disebabkan

oleh karena hamil biasa, sedangkan kalau diperiksa dengan foto rontgen mungkin

dijumpai adanya hernia. Hernia hiatus jarang mengalami strangulasi hernia dalam

kehamilan, dan kalau ada biasanya penderita mengeluh sesak napas, sianotik,

kadang-kadang dapat jatuh dalam syok.

Penanganannya adalah simptomatik, penderita ditidurkan setengah duduk,

makanan diberikan dalam porsi kecil-kecil. Kalau hernia tersebut telah diketahui

sebelum hamil, sebaiknya penderita tidak hamil, atau dilakukan operasi lebih

dulu.

2. Ulkus peptikum

Ulkus peptikum jarang dijumpai dalam kehamilan, perjalanan penyakitnya

bervaria¬si. Pada wanita yang mempunyai ulkus peptikum sebelum hamil,

biasanya setelah hamil, penyakit akan menjadi lebih baik, bahkan dapat sembuh.

Terus trimester pertama dan kedua, karena rendahnya sekresi asam lamek,

meningkatnya produksi getah lambung, walaupun kadang-kadang ulkus lebih

hebat gejalanya dan yang sering dijumpai adalah rasa kejang dan peril bagian

atas (yang dapat hilang dengan memakan makanan atau obat alk; panas, rasa

tak enak di daerah epigastrium. Gejala lebih sering terjadi atau di atau 3 jam

sesudah makan. Perforasi jarang terjadi. Oleh karena itu penanga peptikum

dalam kehamilan umumnya konservatif, jarang atau hampir dengan tindakan

operatif.

3. Gastritis

Diagnosis gastritis sering dibuat dalam kehamilan muda, hanya atas dasaj

penderita, seperti mual, muntah-muntah, tidak ada nafsu makan, nyeri

epigastrium dan sebagainya. Dan setelah diperiksa dengan teliti ternyata tidak

menderita gastritis akan tetapi. mungkin emesis (hiperemesis), esofagitis. Sering

dilakukan pemeriksaan radiologik oleh dokter untuk diagnosis. Hal ini tentu tidak

baik, karena sinar X, mempunyai pengaruh t pada janin. Oleh karena itu haruslah

hati-hati untuk membuat diagnosis Perhatikanlah dan lakukanlah anamnesis dan

pemeriksaan dengan telit penderita sedang hamil muda atau tidak. Bila hamil

muda sedapat mungki pembuatan foto riintgen. Penderita diobservasi, dan

ditentukan terapi kc seperti gastritis di luar kehamilan. Biasanya keluhan akan

hilang setelah tri bila disebabkan oleh kehamilan.

USUS HALUS

1. Ileus

Baik ileus obstruktif maupun ileus paralitik dapat dijumpai dalam keham kadang-

kadang tidak diketahui, karena gejala-gejalanya sering disalal sebagai gejala-

gejala kehamilan biasa, seperti mual, muntah, konstipas kontraksi, kejang otot

dan sebagainya. Ileus obstruksif ini dapat disebal; volvulus, lrernia inkarserata,

intususepsi, tumor kolon, dan perlekai merupakan penyebab yang sering

dijumpai. Oleh karena itu perlu diperha ditanyakan tentang; operasi perut yang

terdahulu. Diagnosis dibuat atas dasar gejala muntah-muntah, konstipasi, bising

usus meningkat seperti bunyi logam. Foto abdomen walaupun pemeriksaan X ray

secara umum dilarang dalam kehamilam, namun keadaan tertentu perlu

dilakukan. Seperti pada sangkaan ileus obstruktil pada gambaran foto rontgen,

usus di bagian proksimal obstruksi melebar, bayangan permukaan cairan (fluid

Ievel).

Begitu juga bila diagnosis ragu-ragu, maka tindakan laparotomi eksplorasi lebih

baik dilakukan daripada bersikap menunggu, yang kemudian menimbulkari

keadaan fatal. Dalam kehamilan biasa, tonus dan peristaltik usus berkurang,

sehingga tak jarang menyebabkan konstipasi atau sulit buang air besar. Kadang-

kadang dapat timbul gejala-gejala ileus paralitik dalam kehamilan dan nifas, dan

hal ini haruslah dibedakan dari ileus obstruktif dan peritonitis. Pada ileus paralitik

tanpa komplikasi lain sepeni di atas, terapi untuk ini adalah konservatif, yaitu

dengan memberikan infus dan makanan parenteral, pemasangan pipa hidung-

lambung, dan cairan lambung diisap terus menerus, sena pemberian antibiotika,

vitamin aneurin 25-50 mg intra muskular, dan biasanya dalam waktu 3-5 hari

akan sembuh.

2. Volvulus

Dengan makin tuanya kehamilan dan makin membesarnya uterus, usus-usus

halus dapat terputar pada pangkalnya, sehingga terjadi penjiratan (strangulas:)

seluruh ileum. Akibatnya sangat gawat dan menyebabkan kematian apabila tidak

segera dikenal dan dioperasi. Keadaan lain yang dapat pula menyebabkan

volvulus ialah perpanjangan mesokolon, hernia diafragmatika, perlekatan usus,

dan terdapatnya pita kongenital di dalam rongga perut.

Gambaran klinik berupa perut yang menunjukkan tanda-tanda gawat mendadak

(acute abdomen) terdiri atas gejala-gejala obstruksi usus disertai muntah-muntah

yang hebat. Keadaan umum cepat memburuk akibat gangguan elektrolit dan

keracunan; nadi sangat cepat dan suhu meningkat. Penderita harus segera

dioperasi.

3. Hernia

Pelbagai macam hernia dapat dijumpai dalam kehamilan, sepeni hernia inguinalis,

femoralis, umbilikalis, dan sikatrisea, yang biasanya tidak menimbulkan keluhan.

Hernia diafragma telah dibicarakan di atas.

Membesarnya uterus mendorong usus-usus lebih jauh dari cincin hernia, sehingga

inkarserasi jarang terjadi dalam kehamilan, juga dalam persalinan kala II,

walaupun wanita meneran-neran. Sebaliknya, dalam nifas cincin dapat menjadi

lebih besar dan usus dapat masuk ke dalam kantong hernia. Walaupun demikian,

inkarserasi juga jarang terjadi dalam nifas. Gejala-gejala ileus pada hernia dapat

timbul pada setiap saat dalam kehamilan dan nifas apabila ada perlekatan usus

yang terjepit, terputar, atau tenarik.

Penanganan hernia dalam kehamilan sama dengan di luar kehamilan apabila

timbul gejala-gejala gawat. Dalam persalinan sebaiknya wanita tidak meneran

terlarqpau kuat apabila kantong hernia menjadi lebih besar; dan jikalau syarat-

syarat sudah dipenuhi, persalinan diakhiri dengan ekstraktor vakum atau cunam.

Hernia umbilikalis dan hernia sikatrisea tetap membesar oleh kehamilan. Apabila

ada perlekatan usus dengan omentum, tarikan pada omentum scring

menyebabkan rasa nyeri.

4. Ileitis regionalis

Ileitis regionalis, sepeni dilaporkan oleh Crohn dan Yarnis, merupakan suatu

proses granulomatus ileum bagian akhir yang tidak khas yang meliputi

peradangan nekrosis, ulserasi, dan perparutan. Penyakit ini biasanya dijumpai

pada orang dewasa muda dan jarang pada wanita hamil. Gejala-gejala sangat

bervariasi, tergantung lamanya penyakit, bersifat aktif dan luasnya ileum yang

terkena proses; diantaranya nyeri perut, diarea, demam ringan, terabanya tumor

di perut, perda perforasi usus. Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan roentgen

dapat r diagnosis. Diagnosis pasti hanya dapat dibuat setelah perut dibuka

kehamilan pada ileitis regionalis tidak pasti dan sangat bervariasi; ada ya lebih

baik dalam kehamilan, ada yang sama, ada pula yang menjadi lebih buruk

Apabila penderita menunjukkan gejala-gejala yang berat dan rea terhadap

kehamilannya, maka bekerja sama dengan psikiater dapat dipertimbagkan

abortus buatan, walaupun ini jarang diperlukan.

USUS BESAR

1. Appendisitis akuta

Kejadian appendisitis akuta dalam kehamilan dan di luar kehamilan tidakl:

Kejadiannya satu di antara 1000 sampai 2000 wanita hamil. Akan teta perforasi,

lebih sering pada kehamilan, yaitu 1,5 sampai 3,5 kali dari a hamil. Hal ini karena

diagnosis dini appendisitis akuta kadang-kadang s sering meragukan, atau

dikacaukan oleh keadaan-keadaan lain seperti:

a. Gejala dan tanda rasa mual, muntah, anoreksia, perut gembung, dan nyeri

sering dijumpai pula pada kelainan lain dari appendisitis.

b. Adanya leukositosis fisiologik dalam kehamilan yang mungkin jumlah leukosit

pada appendisitis akuta.

c. Berpindahnya letak soekum akibat dorongan rahim yang makin menyebabkan

letak appendiks juga berpindah. Pada akhir penen kelramilan, appendiks terletak

di bagian kanan atas, sehingga gambaran yang diberikan oleh appendisitis yang

biasa tidak menunjukkan ga seperti di luar kehamilan.

d. Adanya relaksasi otot-otot dinding perut pada kehamilan lanjut, menyebabkan

tanda-tanda nyeri, kekakuan dinding perut, menjadi tak jelas.

e. Tanda-tanda appendisitis akuta, kadang-kadang diperlihatkan pula oleh

kelainan, seperti pada kehamilan muda dengan adanya kista yang membatu

ureter, pielonefritis akuta, salpingitis akuta; rasa nyeri dari rotundum pada

kehamilan lebih lanjut, solusio plasenta tingkat permulaan saluran kemilan,

perslinan prematur, obstruksi usus Italus. Pada masa nifas adanya andometritis

atau adneksitis

Mengambil tindakan konsetvatif adalah salah, sebab bila appendisitis tersebut

mengalami perforasi karena tindakan terlambat dapat menimbulkan kematian ibu

DAN janin. Insisi perlu dibuat lebih tinggi dari biasa yaitu paramedial kanan kira-

kira setinggi fundus uteri. Manipulasi pada uterus gravidus ini sedapat mungkin

dihindari, dan drain hanya dipasang apabila ada abses. Biasanya kehamilan akan

berlangsung terus sampai saat persalinan. Bila appendisitis akuta dibuat pada

kehamilan lebih dari 34-35 minggu, dilakukan seksio sesarea dan appendektomia.

Uterus yang membesar tersebut akan menyulitkan mencari appendiks di samping

itu bila penderita masuk dalam persalinan pasca laparotomi, luka dapat terbuka

kembali karena luka belum sembuh sempurna dan belum kuat. Kalau terjadi

perforasi atau abses dipertimbang¬kan untuk melalkukan appendektomia dan

seksio histerektomia. Prognosis appendi¬sitis dalam )kehamilan lebih buruk dari

di luar kehamilan, dan diagnosis dini serta tindakan yang segera diambil berupa

laparatomi dan pemberian antibiotika, akan dapat menolong penderita serta akan

memperbaiki prognosis. Komplikasi yang sering atan mungkin dijumpai pada

kehamilan adalah abortus atau partus prematuros.

2. Kolitis ulserosa

Kolitis ulserosa yang biasanya menahun merupakan suatu penyakit peradangan

disertai ulkus-ulkus pada mulanya di rektum, kemudian menjalar ke atas dan

dapat sampai lie usas halus. Perjalanan penyakit dalam kehamilan tak dapat

diramalkan sebelumnya, sangat bervariasi. Biasanya bagian usus yang terserang

adalah mukosa dan submukosa, jarang lapisan otot DAN serosa. Gejala-gejala

klinik tersering adalah diarea dengan darah, nanah atau lendir, badan panas,

leukositosis, takikardia, perut terasa tidak enak, malas makan dan berat badan

menurun. Komplikasi penyakit ini mungkin dapat terjadi perforasi, perdarahan

sehingga penderita jadi anemia, defisiensi protein dan vitamin.

Pengarah penyakit ini terutama terhadap kesehatan ibu, pada janin atau

kehamilan tidak begita banyak. Sedangkan pengaruh kehamilan pada penyakit

ini, dapat menimbulkan )keadaan lebih berat, yaitu penyakit yang tadinya kurang

aktif dapat jadi aktif, terutama pada trimester pertama dapat terjadi perforasi.

Etiologi penyakit ini secara pa.sti belum diketahui, akan tetapi faktor psikogenik

dianggap mempunyai pengaruh penting pada kolitis ulserasi ini, seperti

perubahan-perubahan emosionil, kecemasan, ketakutan dan lain-lain selama

kehamilan.

Penerangan segera diberikan pada penderita kolitis ulserosa ini, baik : hamil

maupun dalam kehamilan. Perhatikan dan terangkan faktor p penderita, diet yang

cukup mudah diserap, kalau perlu diberi antidi, antibiotika. Mereka yang telah

hamil, kehamilan dapat diteruskan, dan pe dapat per vaginam. Pada keadaan di

mana anak sudah cukup, penderita m( kolitis ulserosa, sebaiknya tidak hamil lagi,

DAN ikut keluarga berencana dilakukan sterilisasi.

3. Tumor Ganas Usus Besar

Tumor ganas usus besar, biasanya karsinoma, jarang dijumpai dalam kehamilan

tidak terdapat bukti-bukti bahwa kehamilan mempengaruhi jalannya karsino et

rekti. Karena itu, abortus buatan tidak dilakukan. Walaupun demikian peny dapat

mempersulit persalinan.

Penanggulangan tumor ganas usus besar dalam kehamilan ialah dengai operasi,

sama seperti di luar kehamilan. Apabila operasi dilakukan dalam triw dan III, maka

mungkin uterus serta isinya perlu diangkat untuk memudahkan, rektum. Pada

penderita karsinoma kolon, apabila kehamilannya sudah cukup dapat ditunggu

partus per vaginam. Apabila terdapat gejala-gejala obstruks mungkin diperlukan

kolostomia sebelum persalinan atau operasi. Dalam keh trimester III sebelum 38

minggu, pada penderita dengan karsinoma rekti dih seksio histerektomia. Setelah

anak lahir, selekasnya dilakukan operasi rektum

4. Megakolon

Megakolon sangat jarang dijumpai dalam kehamilan. Usus besar yang sangat dan

terisi penuh dengan skibala menyebabkan konstipasi yang kadang-kadang sulit

untuk diatasi. Dalam persalinan megakolon yang terisi penuh, menghalang-

halangi turunnya kepala, sehingga dapat terjadi ruptura uteri

DAERAH ANUS

1. Pruritus ani

Pruritus ani kadang-kadang dijumpai dalam kehamilan dan dapat sangat

mengganggu penderita. Biasanya pengobatan juga sulit. Rasa gatal dapat

terbatas di daerah perianal atau menjalar lebih luas sampai di daerah kelamin,

bagian dalam paha, dan pantat. Karena rasa gatal, daerah itu digaruk, yang

menimbulkan/menambah iritasi kulit; dan seterusnya ini menambah rasa gatal.

Pruritus ani dapat dibagi dalam 2 golongan: 1) yang mempunyai sebab organik,

dan 2) yang disebabkan faktor psikogenik. Dalam golongan pertama termasuk

pruritus yang disebabkan faktor psikogenik. Dalam golongan pertama termasuk

pruritus yang disebabkan oleh fissura et fistula ani, proktitis, wasir, jamur,

diabetes mellitus, alergi terhadap benang sintetik pakaian dalam, atau ukuran

pakaian yang tidak sesuai. Golongan kedua biasanya disebabkan oleh konflik

emosional dalam kehamilan yang berdasarkan ketidakmatangan psiko-seksual.

Penanggulangan harus dimulai dengan menghilangkan/menghindarkan faktor

penyebabnya. Iritasi kulit akibat garukan diobati dengan salep kortison. Apabila

pengobatan tidak berhasil dan tidak diaemukan sebab organik, maka sebaiknya

dimintakan konsultasi pada psikiater.

2. Wasir (hemoroid)

Dalam kehamilan dapat terjadi pelebaran vena hemoroidalis interna dan pleksus

hemoroidalis eksterna, karena terdapatnya konstipasi dan pembesaran uterus.

Hemoroid ini lebih nyata dan dapat menonjol keluar anus. Wasir yang kecil

kadang¬kadang tidak menimbulkan keluhan, sedang yang besar sering

menimbulkan keluhan bahkan dapat menimbulkan komplikasi hebat yaitu rasa

nyeri serta perdarahan pada saat buang air besar, serta ada sesuatu yang keluar

dari anus.

Wasir dapat didiagnosis dengan mudah, yaitu adanya keluhan rasa perih di

daerah , perdarahan, serta pada pengamatan diternukan vena yang membengkak

di anus atau dl rektum. Pada hemoroid interna dan eksterna yang tidak

menimbulkan keluhan, tidak perlu diberi pengobatan, dan setelah melahirkan

hemoroid tersebut akan mengecil sendirinya.

Pada hemoroid yang besar, yang menjadi keluar baik dalam kehamilan atau masa

nifas, yang menimbulkan keluhan, perlu dilakukan antara lain reposisi oleh dokter

maupun oleh penderita sendiri, dengan menggunakan salep antihemoroid.

Usahakan penderita agar memakan makanan yang lunak dan tidak meneran.

Pada keadaan yang sudah berdarah, diberi anti-salep atau suppositoria. Tindakan

sklerosing atau hemoroidektomia jarang diperlukan.

3. Fissura ani

Fisura ani merupakan kelainan yang sering dirasakan sangat nyeri dan terdiri atas

luka-luka memanjang pada dinding belakang anus. Asalnya tidak diketahui

dengan pasti; mungkin karena trauma pada mukosa dengan kriptitis, atau sebal

pecahnya abses kista.

Mula-mula rasa nyeri dialami pada waktu penderita buang air besar, penderita

segan untuk ke belakang; kemudian rasa nyeri berlangsun beberapa jam setelah

defekasi. Fissura yang baru terjadi dapat diharap sembuh spontan. Akan tetapi,

fissura menahun yang disertai peradangan dengan banyak keluhan memerlukan

eksisi lebar semua jaringan yang saki insisi muskulus sfingter ani eksternus, juga

pada wanita hamil.

HEPAR

Penyakit Hati Bukan Karena Komplikasi Kehamilan

1. Hepatitis infeksiosa

Hepatitis infeksiosa disebabkan oleh virus dan merupakan penyakit hati ya sering

dijumpai dalam kehamilan. Pada wanita hamil penyebab hepatitis i terutama oleh

Virus hepatitis B, walaupun kemungkinan juga dapat Virus h atau hepatitis C.

Hepatitis virus dapat terjadi pada setiap saat kehan mempunyai pengaruh buruk

pada janin maupun ibu. Pada trimester perta terjadi keguguran, akan tetapi

jarang dijumpai kelainan kongenital (anoi janin), sedangkan pada kehamilan

trimester kedua dan ketiga, serin persalinan prematur. Tidak dianjurkan untuk

melakukan terminasi pada k dengan induksi atau seksio sesarea, karena akan

mempertinggi risiko pada hepatitis B, janin kemungkinan dapat penularan melalui

plasenta, waktu ahir atau masa neonatus; walaupun masih kontroversi tentang

penularan melalui air susu

Penatalaksanaan yaitu a) istirahat, diberi nutrisi dan cairan yang cukup, kalau

perlu intravenus; b) isolasi cairan lambung, darah atau cairan badan lainnya, dan

diingatkan ibunya tentang pentingnya janin dipisahkan; c)periksa HBsAg trol

kadar bilirubin, Serum Glutamik Oksaloasetik Transaminase (SG07 Glutamik-

Piruvik Transaminase (SGPT), faktor pembekuan darah, karena kinan telah ada

Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC); e) cegal naan obat-obat yang

bersifat hepatotoksik; f) pada ibu yang HBsAg po; diperiksa HBsAg anak karena

kemungkinan terjadi penularan melalui I pusat; g) tindakan operasi seperti seksio

sesarea akan memperburuk prog h) pada bayi yang baru dilahirkan dalam 2 x 24

jam diberi suntikan anti serum.

2. Penyakit hati karena obat

Obat-obat tertentu dapat menimbulkan gangguan faal hati, bahkan dapat

menyebabkan kerusakan fatal seperi fenotiazin, tetrasiklin, klorpeomazin,

klorform, arsenamin, fosfor, karbon tetraklorida, isoniazid, asetaminofen.

Fenotiazin dan klorpromazin yang digunakan unruk mengurangi rasa mual,

muntah-muntah dalam kehamilan dapat menyebabkan ikterus, bila diberikan

terlalu lama atau dalam dosis yang besar. Tetrasiklin yang merupakan obat yang

dilarang digunakan dalam kehamilan karena dapat menyebabkan kelainan

kongenital (teratogenik) pada janin, juga dapat menimbulkan kerusakan pada

hati. Begitu pula obat-obat isoniasid, yang selalu diikutkan sebagai obat untuk

penyakit TBC, dapat menimbulkan kelainan hati, sehingga perlu dilakukan

pemeriksaan faal hati setelah pengobatan beberapa bulan.

3. Ruptura bepatis

Ruprura hepatis, baik yang traumatik maupun yang spontan, dapat terjadi dalam

kehamilan, biasanya yang robek lobus kanan. Mortalitas sangat tinggi,

kemungkinan 75% penderita meninggal. Hampir semua penderita yang

mengalami ruptura hepatis pernah menderita pre-eklampsia atau eklampsia.

Gambaran klinik mencakup nyeri epigastrium, abdomen akut, pekak sisi, pekak

beranjak (shifting dullness) dan syok. Penderita dapat diselamatkan apabila

ruprura hepatis lekas diketahui dan segera dioperasi.

4. Sirosis bepatis

Kehamilan agaknya tidak mempengaruhi jalannya sirosis hepatis. Sebaliknya,

sirosis dapat mempunyai pengaruh tidak baik terhadap kehamilan, tergantung

dari beratnya penyakit.

Penderita dengan fungsi hepar yang masih baik dan menjadi hamil, dapat

melahirkan biasa tanpa penyakitnya menjadi lebih buruk akibat kehamilannya,

asal ia mendapat pengobatan dan perawatan yang baik. Akan tetapi, apabila

fungsi hepar sudah terganggu atau ada varises esofagus karena sirosis,

sebaiknya penderita tidak hamil. Terutama dalam trimester III dapat terjadi krisis

gawat hati (liver failure) dan perdarahan dari varises esofagus. Apabila penderita

demikian hamil juga, maka abortus buatan dapat dipertimbangkan, walaupun

pada umumnya sirosis saja tidak merupakan indikasi bagi pengakhiran

kehamilan.

5. Koklitiasis dan kolesistitis

Kolelitiasis dijumpai 2-3 kali lebih sering pada wanita dari pria, dan kehamilan

dianggap sebagai salah satu faktor pencetus dalam terjadinya batu empedu dan

penyakit kandung empedu. Kombinasi hiperkolesterolemia dan perlambatan

pengosongan kandung empedu dalam kehamilan memudahkan terbentuknya

batu empedu. Sebaliknya wanita hamil jarang mengeluh tentang serangan kolik

empedu. Hal ini terjadi adanya anggapan bahwa kurangnya tonus otot polos yang

memudahkan keluarnya batu-batu kecil saluran empedu ke dalam duodenum.

Gejala-gejala kolelitiasis berupa nyeri perut sebela}i kanan atas atau di dacrah

epigastrium yang mungkin gradual atau mendadak (tiba-tiba) yang menjalar ke

dada bagian kanan atas atau ke bahu belakang kanan. Bila penyumbatan total, n

kolik empedu tetap, penderita enek-enek, muntah, demam dan menggigil (k, tis),

dan ikterus. Pada penderita mungkin sebelumnya telah ada sakit k empedu, atau

makan yang telah diatur, di mana la tak tahan lemak. Pada pemc didapatkan

penderita panas, kuning dan nyeri di perut kanan atas, leukc sedangkan urin

normal.

Penanggulangan kolelitiasis atau kolesistitis dalam kehamilan, pada un

konservatif yaitu istirahat, diet dan antibiotika. Tindakan operasi jarang dil;

kecuali disangka atau didapatkan komplikasi berupa infeksi makin berat, n

gangren atau perforasi.

Penyakit Hati Akibat Komplikasi Kehamilan

Beberapa komplikasi kehamilan dapat menyebabkan kelainan/penyakit h;

1. Ikterus rekurrens gravidarum

Dalam kehamilan, terutama dalam triwulan terakhir, dapat timbul ikterus ya:

diketahui etiologinya, sering dimulai dan disertai dengan rasa gatal di selurul

Kelainan ini sembuh dengan sendirinya dalam 2 minggu pertama nifas, untul lagi

dalam kehamilan-kehamilan berikutnya. Nama-nama lain yang ser-ing di} untuk

kelainan ini ialah ikterus idiopatik kehamilan, kolestatis idiopatik/ini tik,

hepatotoksemi endogen, atau hepatosis obstetrik.

Kelainan utamanya ialah kolestasis intrahepatik dengan pewarnaan em tengah

lobulus hepatis tanpa peradangan atau proliferasi mesenkim. Sel-sel h mengalami

kerusakan. Secara klinis jalannya penyakit ringan. Selain ikte pruritus, gejala-

gejala lain dapat pula dijumpai, seperti meningkatnya 1 (ringan), fosfatase alkalis

(tidak selalu), dan glutamin oksaloasetik transmina: serum. Anoreksia, mual,

muntah, nyeri epigastrium, dan diare serii merupakan keluhan penderita. Dalam

diagnosis diferensial perlu disic kemungkinan penyakit hati lain, seperti hepatitis

virus, keracunan obat, c empedu. Hilangnya gejala-gejala dalam masa nifas

menyokong diagnosis. Pc an terutama simptomatik. Karena jalannya penyakit

ringan dan tidak terdap; bukti yang menunjukkan pengaruh tidak baik terhadap

janin, maka pen; kehamilan tidak diperlukan. Fenothiazide dengan tujuan untuk

mengura gatal tidak boleh diberikan karena obat ini dapat menyebabkan ikterus.

kadar protrombin rendah, penderita diberi suntikan vitamin K.

1. Atrofi kuning mendadak bati (acute yellow liver atropby)

Atrofi kuning mendadak hati sangat jarang dijumpai dalam kehamilan, dan dapat

dibagi dalam 2 jenis, yakni a) atrofi kuning, mendadak akibat hepatitis virus

dankeracunan obat; dan b) atrofi kuning mendadak obstetrik semata-mata akibat

kehamilan.

a. Atrofi kuning mendadak akibat hepatitis dan obat ditandai dengan nekrosis luas

jaringan hati tanpa infiltrasi lemak, dan dapat disertai gawat ginjal mendadak.

Keadaan penderita sangat cepat memburuk, disertai ikterus yang berat dan

koma; tidak lama kemudian biasanya penderita meninggal. Penyakit ini dapat

dijumpai baik pada wanita hamil maupun pada wanita tidak hamil, dan pria.

b. Atrofi kuning mendadak obstetrik, yang khas bagi kehamilan, dilaporkan oleh

Sheehan Ober dan Le Compte, dan Kahil dkk. Gejala-gejalanya biasanya timbul

tiba-tiba dalam bulan terakhir kehamilan dengan muntah-muntah hebat dan nyeri

epigastrium, disusul oleh ikterus yang progresif, koma, dan biasanya kematian.

Penderita dapat melahirkan anak mati 7-12 hari setelah timbulnya gejala-gejala.

Etiologinya tidak diketahui dengan pasti. Mungkin sekali penyakit ini disebabkan

oleh reaksi peka yang berlebihan terhadap suatu zat yang dihasilkan oleh

kesatuan fetoplasenta, atau terhadap zat-zat eksogen.

Secara histologik kelainan yang sangat menonjol ialah infiltrasi lemak sel-sel hati

tanpa peradangan dan nekrosis; selebihnya arsitektur jaringan hati tetap baik.

Gambaran ini lazim disebut metamorfosis lemak hati. Atrofi hati tetrasiklin pada

dasarnya sama; hanya sel-sel periportal ikut pula mengalami infiltrasi lemak.

Sebaliknya, atrofi akibat hepatitis infeksiosa menunjukkan gambaran yang lain:

tidak terdapat infiltrasi lemak, melainkan nekrosis sel-sel hati dan sel-sel

periportal. Seperti pada atrofi hati mendadak lain-lain, tidak banyak dapat

dilakukan untuk menyela¬matkan ibu dan janin. Pengobatan semata-mata

simptomatik. Tidak terdapat bukti¬bukti yang meyakinkan bahwa pengakhiran

kehamilan mernperbaiki prognosis. Apabila janin masih hidup, induksi persalinan

dapat dipertimbangkan. Seksio sesarea merupakan kontraindikasi, kecuali atas

tindakan obstetrik.

PANKREAS

Pankreatitis jarang dijumpai dalam kehamilan akan tetapi dapat diderita wanita

hamil. Etiologinya belum diketahui, akan tetapi faktor predisposisi adalah adanya

penyakit saluran empedu, peminum alkohol, pemberian obat diuretika thiazide

dan antibiotika tetrasiklin. Gejala sering dikeluhkan penderita biasanya nyeri

hebat di daerah epigastrium yang menjalar ke belakang, mual dan muntah-

muntah, perut gembung, demam, bising usus menurun. Kadang-kadang

menggigil dan ikterus ringan. Kira-kira 20% penderita dalam keadaan syok, koma.

Laboratorium yang sangat membantu dalam mendiagnosis pankreatitis ini adalah

meningkatnya kadar amilase serum dalam waktu 8 jam. Amilase urin juga

meningkat di atas 300 unit/jam. Klearens amilase, mungkin lebih . spesifik untuk

diagnosis pankreatitis. Bila digunakan hasil konsentrasi amilase dan kreatinin urin

yang dikumpulkan bersama¬-sama danan amilase serum, maka akan didapat

klearen amilase yaitu :

amilase urin x kreatin urin x 100

amilase serum x kreatinin urin

Bila angka hasil klearens amilase ini lebih besar dari 4.5, maka dapat dii diagnosis

pankreatitis. Pengaruh pankreatitis ini pada ibu maupun pada jan tinggi,

dilaporkan dapat terjadi kematian ibu 37% dan janin 38%. Oleh k diagnosis dan

pengobatan haruslah cepat dibuat dan diberikan. Cara penan~ hampir sama

dengan di luar kehamilan yaitu:

1. Ganti kekurangan cairan dalam pembuluh darah dengan darah, albur cairan,

dan ini dimonitor dengan CVP (central venous pressure).

2. Monitor elektrolit, glukosa, dan kalsium darah, dan segera dikon menunjukkan

kelainan.

3. Pasang slang lambung dan isap untuk mengurangi cairan yang d pankreas.

4. Diberi obat analgetika seperti meperidine 75-100 mg im, tiap 3-4 ja

menghilangkan rasa sakit.

5. Pemberian antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.

6. Pengakhiran kehamilan tidak dianjurkan dan tidak diperlukan.

7. Operasi hanya dilakukan pada keadaan tertentu, seperti abses yaj membesar,

penyumbatan saluran empedu, perforasi.

C. Penyakit Ginjal Dan Saluran Kemih (Traktus Urinarius)

Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomik gin

saluran kemih, yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik dan

pemeriksaan laboratorium. Apabila hal iru tidak diperhatikan dan diperhitu; ada

kemungkinan salah membuat diagnosis, sehingga dapat merugikan ibu dar,

Perubahan anatomik terdapat peningkatan pembuluh darah, dan ruangan inte

pada ginjal. Dan juga ginjal akan memanjang kira-kira 1 cm. Semuanya it, kembali

normal setelah melahirkan. Ureter, pielum dan kaliks mengalami pel dalam waktu

yang pendek sesudah kehamilan 3 bulan, dan terutama pada sisi s kanan.

Pelebaran yang tidak sama ini mungkin karena perubahan uteru; membesar dan

mengalami dekstrorotasi atau karena terjadinya penekanan pac ovarium kanan

yang terletak di atas ureter, sedangkan pada yang sebelah kit terdapat karena

adanya sigmoid sebagai bantalan. Pelebaran juga karena pei progesteron,

sehingga terjadi hidroureter dan hidronefrosis fisiologis kehamilan. Ureter juga

mengalami pemanjangan, melekuk dan kadang berpindah letak ke lateral, dan

akan kembali normal 8-12 minggu setelah melahirkan. Semua hal di atas dapat

dilihat dengan pemeriksaan pielografi intravena (IVP = intra pyelography).

Perubahan fungsi

Segera sesudah konsepsi, terjadi peningkatan aliran plasma (Renal Plasma Flow –

RPF) dan tingkat filtrasi glomerolus (Glomerolus Filtration Rate = GFR). Sejak

kehamilan trimester kedua GFR akan meningkat sampai 30-50%, di atas nilai

normal wanita tidak hamil. Akibatnya akan terjadi penurunan dari kadar kreatinin

serum dan urea nitrogen darah. Nilai normal kreatinin serum adalah 0,5 mg-0,7

mg/ 100 ml dan urea nitrogen darah 8 mg-12 mg/100 ml.

Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih adalah bila pada pemeriksaan urin, ditemukan bakteri yang

jumlahnya lebih dari 10.000 per ml. Urin yang diperiksa harus bersih, segar dan

dari aliran tengah (midstream) atau diambil dengan pungsi suprasimfisis.

Ditemukan bakteri yang jumlahnya lebih dari 103 per ml ini disebut dengan istilah

bakteriuria. Bakteriuria ini mungkin tidak disertai gejala, disebut bakteriuria

asimptomatik, dan mungkin pula disertai gejala-gejala disebut bakteriuria

simptomatik. Walaupun infeksi dapat terjadi karena penyebaran kuman melalui

pembuluh darah atau saluran limfe, akan tetapi yang terbanyak atau tersering

adalah kuman-kuman naik ke atas melalui uretra, ke dalam kandung kemih dan

saluran kemih yang lebih atas. Kuman yang tersering dan terbanyak sebagai

penyebab adalah Escherichia coli (E. coli), di samping kemungkinan kuman-

kuman lain seperti Enterobacter aerogenes, Klebsiel¬la, Pseudomonas dan lain-

lain.

a. Bakteriuria tanpa gejalu (asimptomatik)

Beberapa peneliti mendapatkan adanya hubungan kejadian bakteriuria ini dengan

peningkatan kejadian anemia dalam kehamilan, persalinan prematur, gangguan

pertumbuhan janin, dan preeklampsia. Oleh karena itu pada wanita hamil dengan

bakteriuria harus diobati dengan seksama sampai air kemih bebas dari bakteri

yang dibuktikan dengan pemeriksaan beberapa kali. Pengobatan dapat dilakukan

dengan pemberian obat sulfonamid, ampisilin, atau nitrofurantoin.

b. Bakteriuria dengan gejala (simptomatik)

1. Sistitis

Sistitis adalah peradangan kandung kemih tanpa disertai radang bagian atas

saluran kemih. Sistitis ini cukup scring dijumpai dalam kchamilan dan nifas.

Kuman penyebab utama adalah E. coli, di samping dapat pula oleh kuman-ku

Faktor predisgosisi lain adalah uretra wanita yang pendek, sistokel, adan kemih

yang tertinggal, di samping penggunaan kateter yang sering dipa usaha

mengeluarkan air kemih dalam pemeriksaan ginekologik atau F Penggunaan

kateter ini akan mendorong kuman-kuman yang ada di ur untuk masuk ke dalam

kandung kemih. Dianjurkan untuk tidak mer kateter, bila tidak perlu betul.

Gejala-gejala sistitis khas sekali, yaitu kencing sakit (disuria) terutama 1

berkemih, meningkatnya frekuensi berkemih dan kadang_kadang diserta bagian

atas simfisis, perasaan in gin berkemih yang tidak dapat ditahan, kadang-kadang

terasa panas, suhu badan mungkin normal atau meningkat, di daerah

suprasimfisis. Pada pemeriksaan laboratorium, biasanya ditemuk leukosit dan

eritrosit dan kadang-kadang juga ada bakteri. Kadang-kadan€ hematuria

sedangkan proteinuria biasanya tidak ada.

Sistitis dapat diobati dengan sulfonamid, ampisilin, eritromisin. Perlu di1 obat-

obat lain yang baik digunakan untuk pengobatan infeksi saluran ke tetapi

mempunyai pengaruh tidak baik bagi janin, atau pun bagi ibu.

2. Pielonefritis Akuta

Pielonefritis akuta merupakan salah saru komplikasi yang sering dijum kehamilan,

dan frekuensinya kira-kira 2%, terutama pada kehamilan te permulaan masa

nifas.

Penyakit ini biasanya disebabkan oleh Escherichia coli, dan dapat kuman-kuman

lain seperti Stafilokokkus aureus, Basillus proteus, dan pada fase aeruginosa.

Kuman dapat menyebar secara hematogen atau limfogen, terbanyak berasal dari

kandung kemih. Predisposisinya arltara lain yaitu kateter unruk mengeluarkan air

kemih waktu persalinan atau kehamilan, yang tertahan sebab perasaan sakit

wakru berkemih kareha trauma persal luka pada )alan lahir. Dianjurkan tidak

menggunakan kateter untuk mengel kemih, bila tidak diperlukan betul. Per.derita

yang meriderita pielonefri atau glomerulonefritis kronik yang sudah ada sebelum

kehamilan, sangat mendorong terjadinya pielonefritis akuta ini.

Gejala-gejala penyakit biasanya timbul mendadak, wanita yang sebelumnya

merasa sakit sedikit pada kandung kemih, tiba-tiba mengigil, badan panas, nyeri

di punggung (angulus.kostovertebralis) terutama sebelah kanan.

Pengobatan pielonefritis akuta, penderita harus dirawat, istirahat berbaring, dan

diberikan cukup cairan dan antibiotika seperti ampisilin atau sulfonamid, sampai

tes kepekaan kuman ada, kemudian antibiotika disesuaikan dengan hasil tes

kepekaan tersebut. Biasanya pengobatan berhasil baik, walaupun kadang-kadang

penyakit ini dapat timbul lagi. Pengobatan sedikitnya dilanjutkan selama 10 hari,

dan kemudian penderita harus tetap diawasi akan kemungkinan berulangnya

penyakit. Perlu diingat ada obat-obat yang tidak boleh diberikan pada kehamilan

walaupun mungkin baik untuk pengobatan infeksi saluran kemih seperti

tetrasiklin. Terminasi kehamilan segera biasanya tidak diperlukan, kecuali apabila

pengobatan tidak berhasil atau fungsi ginjal makin memburuk. Prognosis bagi ibu

umumnya cukup baik bila pengobatan cepat dan tepat diberikan, sedangkan pada

hasil konsepsi seringkali menimbulkan keguguran atau persalinan prematur.

3. Pielonefritis Kronika

Pielonefritis kronika biasanya tidak atau sedikit sekali menunjukkan gejala-gejala

penyakit saluran kemih, dan merupakan predisposisi terjadinya pielonefritis akuta

dalam kehamilan. Penderita mungkin menderita tekanan darah tinggi. Pada

keadaan penyakit yang lebih berat didapatkan penurunan tingkat filtrasi

glumerolus (G.F.R), dan pada urinalisis urin mungkin normal, mungkin ditemukan

protein kurang dari 2 g per hari, gumpalan sel-sel darah putih.

Prognosis bagi ibu dan janin tergantung dari luasnya kerusakan jaringan ginjal.

Penderita yang hipertensi dan insufisiensi ginjal mempunyai prognosis buruk.

Penderita ini sebaiknya tidak hamil, karena risiko tinggi. Pengobatan penderita

yang menderita pielonefritis kronika ini tidak banyak yang dapat dilakukan, dan

kalau menunjuk ke arah pielonefritis akuta, terapi seperti yang telah diuraikan.

Perlu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada penderita yang menderita

pielonefritis kronika.

4. Glomerulonefritis Akuta

Glomeruionefritis akuta jarang dijumpai pada wanita hamil. Penyakit ini dapat

timbul setiap saat dalam kehamilan, dan penderita nefritis dapat menjadi hamil.

Yang menjadi penyebab biasanya Streptococcus beta-haemolyticus jenis A. Sering

ditemukan bahwa penderita pada saat yang sama atau beberapa minggu

sebelumnya menderita infeksi jalan pernapasan, seperti tonsillitis, atau infeksi

lain-lain oleh streptokokkus, suatu hal yang menyokong teori infeksi fokal.

Gambaran klinik ditandai oleh timbulnya hematuria dengan tiba-tiba, edema dan

hipertensi pada penderita yang sebelumnya tampak sehat. Kemudian sindroma

ditambah dengan oliguria sampai anuria, nyeri kcpala, dan mundurnya visus

(retinitis albuminika). Diagnosis menjadi sulit apahila timbul serangan kejang-

kejang dengan atau tanpa koma yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi

serebral, uremia, atau apabila timbul edema paru-paru akut. Apabila penyakitnya

dalam triwulan III, maka perbedaan dengan pre-eklampsia dan eklamp,, harus

dibuat. Pemeriksaan air kencing menghasilkan sebagai berikut proteinuria,

ditemukan eritrosit dan silinder hialin, silinder korel dan eritrosit.

Pengobatan sama dengan di luar kehamilan dengan perhatian khusus, baring,

diet yang sempurna dan rendah garam, pengendalian hipertei keseimbangan

cairan dan elektrolit. Untuk pemberantasan infeksi cuku penisillin, karena

streptokokkus peka terhadap penisilin. Apabila ini tidak maka harus dipakai

antibiotika yang sesuai dengan hasil tes kepekaan.

Biasanya penderita sembuh tanpa sisa-sisa penyakit dan fungsi ginjal y, baik.

Kehamilan dapat berlangsung sampai lahirnya anak hidup, dan diinginkan wanita

6oleh hamil lagi di kemudian hari. Ada kalanya penyakit menahun dengan segala

akibatnya. Pada umumnya prognosis bagi ibu cuk Kematian ibu sangat jarang,

dan apabila terjadi biasanya itu disebabl dekompensasi kordis, komplikasi

serebro-vaskuler, anuria dan uremia.

Kehamilan tidak banyak mempengaruhi jalan penyakit. Sebaliknya glom fritis

akuta mempunyai pengaruh tidak baik terhadap hasil konsepsi; teruta disertai

tekanan darah yang sangat tinggi dan insufisiensi ginjal, dapat meny abortus,

partus prematurus dan kematian janin.

5. Glomerulonefritis Kronika

Wanita hamil dengan glomerulonefritis kronika sudah menderita pen3 beberapa

tahun sebelumnya. Karena itu, pada pemeriksaan kehamilan pertat dijumpai

proteinuria, sedimen yang tidak normal, dan hipertensi. T)iagnosi dibuat bila

d:jumpai proteinuria, sedimen yang tidak normal, dan hipertensi. gejala-gejala

penyakit baru timbul dalam kehamilan yang sudah lanjut, atau c dengan

pengaruh kehamilan (superimposed pre-eklampsia), maka lebih su,

membedakannya dari pre-eklampsia murni.

Suatu ciri tetap ialah makin memburuknya fungsi ginjal karena makin Ian banyak

kerusakan yang diderita oleh glomerulus-glomerulus ginjal, bahkaj tercapai

tingkat akhir, yakni apa yang disebut ginjal kisut. Penyakit ini menampakkan diri

dalam 4 macam: (1) hanya terdapat proteinuria menetapatau tanpa kelainan

sedimen; (2) dapat menjadi jelas sebagai sindroma nefrotik dalam bentuk

mendadak seperti pada glomerulonefritis. akuta; dan (4) gagal ginjal sebagai

penjelmaan pertama. Keempat-empatnya dapat menimbulkan gejala insufisiensi

ginjal dan penyakit kardiovaskuler hipertensif.

Pengobatan tidak memberi hasil yang memuaskan karena penyakitnya

bertambah berat. Peningkatan penyakit, tensi yang sangat tinggi, dan tambahan

dengan pielonefritis akuta harus ditanggulangi dengan seksama. Dalam hal- ha1

terakhir pengakhiran kehamilan perlu dipertimbangkan. Sebaiknya penderita

glomerulonefri¬tis kronika tidak menjadi hamil. Karena kerusakan ginjal berbeda-

beda pada waktu penderita ditemukan hamil, maka sulit untuk menafsirkan

pengaruh kehamilan pada jalan penyakit. Yang tanpa kehamilan juga makin lama

makin menjadi lebih buruk. Agaknya kehamilan tidak mempercepat proses

kerusakan ginjal, walaupun sebalik¬nya dapat pula terjadi.

Prognosis bagi ibu akhiarnya buruk: ada yang segera meninggal, ada yang agak

lama. Hal itu tergantung dari luasraya kerusakan ginjal waktu diagnosis dibuat,

dan ada atau tidak adanya faktor-faktor yang mempercepat proses penyakit.

Prognosis bagi janin dalam kasus tertentu tergantung pada fungsi ginjal dan

derajat hipertensi. Wanita dengan fungsi ginjal yang cukup baik tanpa hipertensi

yang berarti dapat melanjutkan kehamilan sampai cukup bulan walaupun

biasanya bayinya lahir dismatur akibat insufisiensi plasenta. Apabila penyakit

sudah berat, apalagi disertai tckanan darah yang sangat ti.nggi, biasanya

kehamilan berakhir dengan abortus dan isartus prematurus, atau janin mati

dalam kandungan.

6. Sindroma Nefrotik

Sindroma nefrotik, yang dahulu dikenal dengan nama nefrosis, ialah suatu

kumpulan gejala yang terdiri atas edema, proteinuria (lebih dari 5 gram sehari),

hipoalbumine¬mia, dan hiperkolesterolemia. Mungkin sindroma ini diakibatkan

oleh reaksi antigen¬antibodi dalam pembuluh-pembuluh kapiler glomerulus.

Penyakit-penyakit yang dapat menyertai sindroma nefrotik ialah glomerulo-

nefritis kronika (paling sering), lupus eritematosus, diabetes mellitus, amiloidosis,

sifilis dan trombosis vena renalis. Selain itu sindroma ini dapat pula timbul akibat

keracunan logam berat (timah, air raksa), obat-obat anti kejang, serta racun

serangga.

Apabila kehamilan disertai sindroma nefrotik, maka pengobatan serta prognosis

ibu dan anak tergantung pada faktor penyebabnya dan pada beratnya insufisiensi

ginjal.

Sedapat mungkin faktor penyebabnya harus dicari; jikalau perlu, dengan biopsi

ginjal. Penderita harus diobati dengan seksama, atau pemakaian obat-obat yang

menjadi sebab harus dihentikan. Penderita diberi diet tinggi-protein. Infeksi

sedapat¬dapatnya dicegah dan yang sudah ada harus diberantas dengan

antibiotika. Tromboembolismus dapat timbul dalam nifas. Siberman dan Adam

menganjurkan pengobatan antibeku (heparin) dalam nifas pada wanita dengan

sindroma nefrotik. Dapat pula diberi obat-obat kortikosteroid dalam dosis tinggi.

Gagal Ginjal Mendadak Dalam Kehamilan

Gagal ginjal mendadak (acute renal failure) merupakan komplikasi yang san€

dalam kehamilan dan nifas, karena dapat men’ mbulkan kematian, atau k fungsi

ginjal yang tidak bisa sembuh lagi. Kejadiannya 1 dalam 13 kehamilan.

Kelainan ini didasari oleh dua jenis patologi.

1. Nekrosis tubular akut, apabila sumsum ginjal mengalami kerusakan

2. Nekrosis kortikal bilateral apabila sampai kedua ginjal yang menderita

Penderita yang mengalami sakit gagal ginjal mendadak ini sering dijum

kehamilan muda 12-18 minggu, dan kehamilan telah cukup bulan. Pada k, muda,

sering disebabkan oleh abortus -septik yang disebabkan oleh Chlostridia welchii

atau streptokokkus. Gambaran klinik yaitu berupa sel adanya tanda-tanda oliguria

mendadak dan azothemia serta pembekua intravaskuler (DIC = disseminated

intravascular coagulation), sehingg nekrosis tubular yang akut. Kerusakan ini

dapat sembuh kembali bila k tubulus tidak terlalu luas dalam waktu 10-14 hari.

Seringkali dilakukan histerektomi untuk mengatasinya, akan tetapi ada peneliti

yang menganjurkan perlu melakukan operasi histerektomi tersebut asal pada

penderita.

Penderita dapat meninggal dalam waktu 7-14 hari setelah timbulnya Kerusakan

jaringan dapat terjadi di beberapa tempat yang tersebar atau ke jaringan ginjal.

Gagal ginjal dalam kehamilan ini dapat dicegah bila dilakukan:

1) penanganan kehamilan dan persalinan dengan baik;

2) perdarahan, syok, dan infeksi segera diatasi atau diobati dengan bail

3) pemberian transfusi darah dengan hati-hati.

Batu ginjal dan Saluran Kemih (Urolitiasis)

Batu saluran kcmih dalam kehamilan tidaklah biasa. Frekuenyinya sanmpai (0,03

—0,07%). Walaupun demikian perlu juga diperhatikan karena urulitiasis

mendorong timbulnya infeksi saluran kemih, atau menimbulkan keluhan pada

penderita berupa nyeri mendadak, kadang-kadang berupa kolik, dan hematuria.

Perlu anamnesis tentang riwayat penyakit penderita sebelumnya, terutama

mengenai penyakit saluran kencing, untuk membantu membuat diagnosis

urolitiasis. Diagnosis lebih tepat dengan melakukan perneriksaan intravenus

pielografi; akdst cetapi janin harus diIindungi dari efek penyinaran. Dewasa ini

dapat pula dengan USG (ultrasonografi) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging).

Bila diketahui adanya urolitiasis dalam kehamilan, terapi pertama adalah

analgetika untuk menghilangkan sakitnya, diberi cairan banyak agar batu dapat

ke bawah, karena hampir 80% batu akan dapat turun ke bawah, serta antibiotika.

Pada penderita yang membutuhkan tinclakan operasi, sebaiknya operasi

dilakukan setelah trimester pertama atau setelah partum.

1. Ginjal Polikistik

Ginjal polikistik merupakan kelainan bawaan (herediter). Kehamilan umumnya

tidak empengaruhi perkembangan pembentukan kista pada ginjal, begitu pula

sebalik¬ya. Akan tetapi bila fungsi ginjal kurang baik, maka kehamilan akan

memperberat atau merusak fungsinya. Sebaliknya wanita yang telah mempunyai

kelainan sebaiknya tidak hamil karena kemungkinan timbul komplikasi akibat

kehamilan selalu tinggi.

2. Tuberkolosis Ginjal

Jarang dijumpai wanita hamil dengan tuberkulosis ginjal, walaupun dalam literatur

disebutkan ada. Kehamilan akan mempengaruhi TBC ginjal tersebut bila tidak

diobati. TBC pada ginjal dapat hamil terus, asal fungsi ginjalnya baik. Terapi TBC

ginjal sama dengan terapi TBC organ-organ lain. Untuk membuat diagnosis TBC

ginjal diperlukan pemeriksaan laboratorium khusus.

Untuk melihat artikel yang terkait dengan Penyakit-penyakit dalam

kehamilan silahkan anda melihatnya sumbernya langsung KLIK DISINI.Mungkin ini yang anda cari:

gambaran penatalaksanaan pemberian salep mata dan vitamin k pada bayi baru

lahir (7), hormon yang terkait dengan kesimbangan cairan elektrolit (6), HORMON

YANG TERKAIT DENGAN KESEIMBANGAN CAIRAN & ELEKTROLIT (3), hormon-

hormon yang terkait dengan keseimbangan cairan dan elektrolit (3), hormon-

hormon keseimbangan cairan dan elektrolit (3), makalah hormon-hormon

elektrolit (3), makalah penyakit dalam kehamilan (3), hormon hormon terkait

dengan keseimbangan cairan elektrolit (3), hormon yang terkait dengan

pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh (2), kehamilan

dengan sindrom nefrotik (2), laporan tentang ph (2), macam - macam tanda

bahaya ibu nifas (2), mekanisme pemenuhan kebutuhan cairan terkait hormon-

hormon pengaturan keseimbangan cairan (2), satuan acara penyuluhan

keguguran (2), askep sindrom nefrotik (2), PENYAKIT-PENYAKIT DALAM

KEHAMILAN (2), penanganan preeklamsi berat pada ibu nifas (2), kenapa

perawatan persalinan dan abortus belum memenuhi syarat bisa menyebabkan

adneksitis (1), makalah bahaya intrasel natrium bagi tubuh (1), macam penyakit

dan kelainan pada plasenta (1), kehamilan pada penderita adneksitis (1), teori

fhoto polos abdomen (1), kehamilan yang disertai penyakit tbc (1), macam -

macam penyaki mulut dan gigi dan gejalanya (1), teori pemeriksaan polos

abdomen dengan sangkaan air fluid lever (1),