Penyakit Endokrin yang Menyebabkan

HipertensiIrna Cecilia W.

EPIDEMIOLOGI

Insiden dan prevalensi hipertensi dengan etiologi penyakit endokrin tidak diketahui dengan pasti

Aldosteronisme primer bentuk paling sering ditemukan (2-12% pada pasien yang baru terdiagnosis hipertensi)

Secara keseluruhan penyakit endokrin dapat ditemukan pada >10% kasus hipertensi

Biasanya tidak terdiagnosis karena dokter menganggap penyakit ini jarang dan terdapat keterbatasan dalam pemeriksaannya

SCREENING

• Insiden dan prevalensi hipertensi dengan etiologi penyakit endokrin tidak diketahui dengan pasti

• Aldosteronisme primer bentuk paling sering ditemukan (2-12% pada pasien yang baru terdiagnosis hipertensi)

• Secara keseluruhan penyakit endokrin dapat ditemukan pada >10% kasus hipertensi

• Biasanya tidak terdiagnosis karena dokter menganggap penyakit ini jarang dan terdapat keterbatasan dalam pemeriksaannya

ENDOCRINE HYPERTENSION

• Mineralocorticoid hypertension• Primary hyperaldosteronism• Glucocorticoid-remediable hyperaldosteronism• Pseudo-hyperaldosteronism• Secondary aldosteronism

• Cushing Syndrome• Pheochromocytoma• Other endocrine causes

• Hyper and hypo-thyroidism• Hyperparathyroidism• Acromegaly

MINERALOCORTICOID HYPERTENSION

• Biasanya berhubungan dengan terjadinya hipokalemia dan metabolik alkalosis• Pemberian diuretik menyebabkan turunnya

kalium hingga 3 mmol/L• Suplemen kalium oral atau potassium-sparing

agents tidak dapat memberikan nilai kalium 3,5 mmol/L pada pasien dengan diuretik terapi

• Serum kalium tidak menjadi normal setelah 4 minggu tanpa diuretik

• Pasien dengan hipertensi refrakter tanpa penyebab sekunder lain dan serum kalium 4 mmol/L tanpa diuretik

PRIMARY HYPERALDOSTERONIS

M

EPIDEMIOLOGI

Insiden hiperaldosteronisme primer berbeda pada setiap populasi dan kriteria diagnosis yang digunakan

Pada penelitian yang hanya memperhitungkan kasus yang parah didapatkan insidensi <1-2%

Pada penelitian dengn diagnosis yang lebih akurat didapatkan hiperaldosteronisme primer cukup sering ditemukan pada pasien hipertensi resisten (20-40% hingga 67%)

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS• Aldosteron menunjukkan

perubahan sirkadian dalam konsentrasi plasma

• Kadar tertinggi ditunjukkan pada pagi hari dimana kadarnya 50% lebih banyak dari biasa.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

• Hiperaldosteronisme primer dapat terjadi melalui:• Unilateral disease

Biasanya terjadi karena adenoma• Bilateral disease

Biasanya terjadi karena hiperplasia zona glomerulosa

MANIFESTASI KLINIS

• Hipertensi antara usia 20-39 tahun atau usia tua

• Hipertensi yang semakin tidak terkontrol

• Hipertensi yang membutuhkan mutiple medication

• Pasien hipertensi dengan hipokalemia spontan/tidak diprovokasi

• Gejala-gejala hipokalemia: weakness, abdominal distension, ileus

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

• Hiperaldosteronisme primer dapat terjadi melalui:• Unilateral disease

Biasanya terjadi karena adenoma• Bilateral disease

Biasanya terjadi karena hiperplasia zona glomerulosa

TATA LAKSANA

• Tata laksana tergantung dari etiologi• Aldosterone-producing adenoma

• Surgical laparoscopic adrenalectomy• 30-60% kesembuhan hipertensi• Pasien yang tidak sembuh 95% perbaikan

hipertensi• Lack of complete cure intrarenal microvascular

disease• Adrenal hyperplasia

• Mineralocorticoid receptor antagonists

• Spironolactone & Eplerenone• Dapat digabungkan dengan

ACE-I efek sinergis

CUSHING’S SYNDROME

EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar kasus disebabkan karena glukokortikoid eksogen

Insidensi Cushing Syndrome karena glukokortikoid endogen diperkirakan 13 kasus per 1 juta orang

Dari jumlah tersebut :- 70% cushing disease (pituitari ACTH-producing tumor)- 15% ektopik ACTH- 15% primary adrenal tumor

Cushing disease dan adrenal tumor lebih sering dijumpai pada wanita (4:1)

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

• Cushing’s Syndrome disebabkan karena paparan terhadap glukokortikoid endogen maupun eksogen

• Hipertensi dapat ditemukan pada 80% pasien dengan Cushing Syndrome dan merupakan akibat dari peningkatan cardiac output dan resistensi perifer

MEKANISME HIPERTENSI PADA CUSHING

Overproduksi mineralokortikoid (aldosterone, 11-deoxycorticosterone, corticosterone, cortisol)• Inhibisi vasodilator NO oleh

cortisol• Peningkatan respon

terhadap katekolamin dan angiotensin II

• Peningkatan sensitifitas kardiak inotropik terhadap stimulasi β-adrenergic

• Peningkatan volume plasma

Penintkatan hormon vasokonstriktor (vasopressin, endothelin 1, thromboxane,

erythropoietin [EPO], and insulin) dan

konsentrasi vasodilator subnormal hipertensi

ANP meningkat pada Cushing Syndrome,

namun respon terhadap ANP menurun

(ANP resistance)

MANIFESTASI KLINIS• Increased pigmentation• Central adiposity• Muscle wasting and

weakness• Plethoric facies• Purple striae• Easy bruising• Osteoporosis• Psychological problem• Thin skin• Hirsutism, acne, virilization• Hypertension

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

• Initial test• Elevated urinary free cortisol excretion (or early

morning cortisol to creatinine ratio)• Absence of suppression of 8 am plasma cortisol

after low dose dexamethasone (1 mg at midnight)

• CT and MRI of pituitary and adrenal• Plasma ACTH (suppressed in cortisol-secreting

adrenal tumors, elevated in ectopic ACTH syndrome)

• High dose dexamethasone test (partially suppressed ACTH in pituitary tumors but not with ectopic ACTH)

• Corticotropin-releasing hormone test• Simultaneous bilateral inferior petrosal sinus

sampling for ACTH measurements

TATA LAKSANA

• Cushing syndrome yang tidak diterapi memiliki angka mortalitas 5 tahun 50%

• Mortalitas disebabkan risiko kardiovaskular karena hipertensi, intoleransi glukosa, resistensi insulin, hiperlipidemia, obesitas, peningkatan fibrinogen

• Angka kesembuhan Cushing disease 80-90% dengan removal of pituitary microadenoma dan 50% untuk pituitary macroadenoma

• Cushing syndrome karena adrenal adenoma dapat disembuhkan dengan unilateral adrenalectomy

• Ektopik ACHT dapat disembuhkan bila tumor jinak dan dapat dilokalisasi

• Prognosis kurang baik pada adrenal carcinoma dan ectopic ACTH syndrome karena small cell bronchogenic carcinoma

PHEOCHROMOCYTOMA

PENDAHULUAN

• Pheochromocytoma merupakan penyakit dengan manifestasi klinis yang bisa menyamai penyakit-penyakit lain. Diagnosisnya seringkali terlambat atau terlewat

• Pheochromocytoma merupakan catecholamine-secreting tumor yang selnya akan terwarnai cokelat dengan garam kromium

• Biasanya berkembang dari kelenjar adrenal, 10% ekstra-adrenal (paraganglioma)

• Sebagian besar jinak, 10% bermetastasis ke kelenjar limfe regional

• Tumor mensekresi berbagai jenis hormon, namun seringkali yang diproduksi adalah norepinefrin, epinefrin, dan dopamin

• Pola perjalanan penyakit bisa bervariasi pada setiap pasien

• Tingginya kadar dopamin biasanya berasosiasi dengan keganasan atau massa tumor yang besar

EPIDEMIOLOGI

Pheochromocytoma sangat jarang ditemukan, prevalensi pada pasien dengan hipertensi 0,5-0,6%

50% kasus ditemukan saat autopsi, 10% ditemukan secara tidak sengaja.

Dapat ditemukan pada semua umur, insiden puncak antara 30-50 tahun.

Insiden pada anak 10%, 50% soliter intra-adrenal, 25% bilateral, 25% ekstra-adrenal

10% kasus adalah keganasan, 5 years survival rate <50%

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

• Familial• Multisentrik dan bilateral• Germline mutation pada 1 dari 5 gen

• Gen RET neoplasia endokrin multiple• Gen VHL von Hippel-Lindau syndrome• Gen NF1 von Recklinghausen’s disease• Gen SDHB & SDHD familial paraganglioma

dan pheochromocytoma• Sporadik

• Unisentrik dan unilateral• Mutasi germline dapat ditemukan pada 20% kasus,

dipikirkan pada pasien <50 tahun dan multifokal atau extra-adrenal tumor

MANIFESTASI KLINIS

• Manifestasi klinis muncul sebagai akibat kelebihan katekolamin

• Katekolamin bisa diproduksi secara episodik maupun terus menerus

• Trias gejala dan tanda yang sering muncul:• Pain• Perspiration / Pallor• Palpitation

• Manifestasi lain yang dapat ditemukan:• Hipertensi (labile/persistent)• Cool & mottled extremities• Low-grade fever with tachycardia and postural

hypotension• Kadang pasien datang dengan krisis hipertensi

MANIFESTASI KLINIS

• Biasanya manifestasi klinis muncul secara tiba-tiba

• Pencetus• Obat-obat anestesi• Makanan• Mikturisi• Obat tertentu• Physical manipulation of

the tumor

DIAGNOSIS

• Urinary excretion rate of catecholamine and metanephrine test of choice for screening

• Plasma free metanephrine sensitivity nearly 100%

• Clonidine-suppression test is particularly useful in cases with increased levels of catecholamines

• Glucagon stimulation test can be useful in patients with normal baseline plasma catecholamine levels

TATA LAKSANA

• Setelah tumor terlokalisasi operasi• Persiapan operasi diebrikan beberapa minggu

sebelum op• α-adrenoceptors blocker (phenoxybenzamine)• β-blocker• Alternative drugs : Prazosin + labetalol

• Obat untuk kontrol tekanan darah intraoperatif• Phentolamine, Sodium nitroprusside, magnesium

sulfate• Masalah post-op yang sering muncul : hipotensi dan

hipoglikemia• Malignant pheochromocytoma aggressive surgical

resection• Kontrol gejala dengan α dan β-blocker• Radiasi bila metastasis tulang• Kemo dengan cyclophosphamide, vincristine, and

dacarbazine bila tidak dapat dioperasi

HYPER AND HYPO-THYROIDISM

HYPOTHYROIDISM

• Prevalensi hipertensi : 40%

• Diastolic hypertension• Berhubungan dengan

peningkatan total body sodium dan resistensi vaskular

• Hipotiroidism berhubungan dengan :– Aortic stiffness– ↑ arterial pressure– ↑ plasma

cathecolamine, aldosterone, dan cortisol

HYPERTHYROIDISM

• Prevalensi hipertensi : 25%

• Sistolic hypertension• Berhubungan dengan

peningkatan kerja jantung dan penurunan resistensi vaskular

• Hipertiroidism berhubungan dengan:– ↑ CO, myocardial

contractility, tachycardia

– ↓ peripheral resistance

– ↑ blood volume – ↓ catecholamine

levels – Normal sympathetic

system– ↑ RAS

HYPOTHYROIDISM

• Gejala klinisweakness, dry skin, lethargy, slow slurred speech, sensitivity to cold, thick tongue, facial puffiness, coarse hair, failing memory, constipation, and weight gain with reduced appetite.

HYPERTHYROIDISM

• Gejala kliniscardiovascular system (tachyarrhythmias, heart failure), skin (increased sweating, increasing pigmentation with vitiligo), eyes (lid lag, exophthalmos), nervous system (hypertension, nervousness), alimentary system (increased appetite yet weight loss, diarrhea), and muscles (proximal weakness)

HYPERPARATHYROIDISM

• Lebih disebabkan karena efek PTH daripada efek kalsium• PHT menyebabkan hipertensi dengan:

• Meningkatkan total peripheral resistance• Meningkatkan blood volume

• Pada pasien primary hyperparathyroidism 40% hypertension

• Manifestasi klinis• Skeletal manifestations : cortical bone loss, bone and

joint pain, pseudogout, and chondrocalcinosis• Renal manifestations : polyuria, kidney stones,

hypercalciuria, and rarely nephrocalcinosis• Gastrointestinal manifestations :anorexia, nausea,

vomiting, abdominal pain, constipation, peptic ulcer disease, and acute pancreatitis.

• Neuromuscular and psychologic manifestations : proximal myopathy, weakness and easy fatigability, depression, inability to concentrate, and memory problems

• Cardiovascular manifestations : hypertension, bradycardia, shortened QT interval, and left ventricular hypertrophy

ACROMEGALY

PENDAHULUAN

• Acromegaly disebabkan karena kelebihan GH yang bersirkulasi, biasannya terjadi dari tumor pituitari

• Prevalensi 40 kasus per 1 juta orang• 35% penderita acromegaly mengalami hipertensi

dengan diastolic BP >100 mmHg• Patogenesis hipertensi pada acromegaly:

• Retensi natrium dan ekspansi volume dengan respon hormonal yang tidak sesuai

• Presence of circulating endogenous Na+K+ ATPase• GH-induced vascular hypertrophy decreased

vascular compliance• Aktivasi simpatis

MANIFESTASI KLINIS

• Acromegaly ditandai dengan pembesaran tulang kepala, tangan, dan kaki.

• Gejala lain:• Headache (40%)• Excessive sweating (50%)• Loss of libido (35%)• Amenorrhea (45%)• Carpal tunnel syndrome (25%)• Diabetes mellitus (19%)• Visual field defects (5%) • Thyroid enlargement occurs in

50% of subjects and thyrotoxicosis in 6%.

• Hirsutism occurs in 24% of women and galactorrhea in 10%.

DIAGNOSIS

TATA LAKSANA

• Treatment of choice : transsphenoidal adenomectomy• Drug therapy if complete removal is not possible &

surgery is contraindicated• Dopaminergic agents : bromocriptine and

cabergoline• Somatostatin analogue : ocreotide

Terima Kasih