ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIKBUANG AIR BESAR BERWARNA HITAM

Fierda OvitaAzhari030.11.101

KETERAMPILAN KLINIK DASARDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA, 12 JANUARI 2015

ANAMNESIS

Dokter:Selamat pagi Pak, saya dokter muda Fierda yang bertugas dibagian penyakit dalam pada hari ini, mari silahkan duduk. Pasien :Terimakasih dok Dokter:Dengan bapak siapa saya bicara? Pasien:Rudy dokDokter:Usianya berapa pakPasien :45 dokDokter:Tinggal dimana pak?Pasien:Di jl.tawakal 11 grogol dokDokter:Apakah bapak bekerja?Pasien :Iya dok, saya pegawai kantorDokter:Baik bapak Rudy, ada yang bisa saya bantu?Pasien:Begini dok, setiap saya BAB warnanya hitam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGDokter Pasien Sudah berapa lama pak?Udah 2 hari dokWarna hitamnya seperti apa pak?Hitam seperti kopi dokBerapa kali bapak BAB berwarna hitam dalam sehari?Sekitar 2-3 kali dokSaat BAB nyeri tidak pak? Atau ada keluhan lain saat bapak BAB?Tidak ada dokApakah ada kesulitan saat bapak BAK?Tidak ada dokBAK bapak bagaimana warnanya?Kecoklatan seperti the dokApakah bapak ada merasa demam?Ada dok tapi cuma sumeng aja, ga tinggi Ada mual dan muntah pak?Ada dok, kadang saya muntahApa yang dimuntahkan pak?Seperti sisa makanan dokBagaimana warna muntahnya pak?Warnanya kehitaman dokAda nyeri perut pak?Ada dokDisebelah mana bapak merasa nyeri perut?Di atas dok sampai ke ulu hatiApakah nafsu makan bapak akhir-akhir ini menurun?Iya dokApakah bapak merasa cepat kenyang jika makan walaupun baru sedikit?Iya dokApakah bapak mengalami penurunan berat badan?Iya dokApakah bapak merasa ada pembesaran/pembengkakan di sekitar perut atau kaki bapak?Iya dokMana yang lebih dulu membengkak?Perut dulu dok baru kemudian kakiApakah ada perubahan warna kulit bapak menjadi kekuningan?Ada dokApakah warna kuningnya mendadak muncul atau perlahan?Perlahan dok. Awalnya mata saya yang kekuningan kemudian lama-lama kaki dan tangan saya juga kekuninganApakah kuningnya menetap atau hilang timbul?Menetap dokApakah telapak tangan bapak tampak lebih merah?Iya dok saya rasa begituApakah pada kulit ada bintik merah yang tepinya bercabang? Dimana lokasinya?Ada dok. Di dada, bahu dan perut sayaApakah bapak merasa adanya pembesaran buah dada?Ada dokApakah bapak merasa adanya penurunan gairah seksual?Ada dokApakah bapak sering mengalami gusi berdarah?Iya dokApakah tangan bapak belakangan ini sering gemetar?Iya dok, sering gemeteeran tanpa saya sadariApakah bapak akhir-akhir ini sering merasa mudah mengantuk?Iya dok. Saya jadi gampang ngantuk dan lemesApakah bapak merasa penyakit ini semakin berat?Iya dok

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUApakah bapak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?Tidak dokApakah bapak ada alergi obat-obatan tertentu?Tidak dokApakah bapak pernah dinyatakan menderita penyakit hepatitis tau sakit kuning sebelumnya?Pernah dokApakah bapak memiliki riwayat kolesterol tinggi?Tidak dokApakah bapak memiliki riwayat sakit lambung atau maag?Tidak dokApakah bapak pernah dinyatakan menderita keganasan?Tidak dokApakah bapak pernah mendapat tindakan ligase atau operasi?Tidak dokApakah bapak pernah mendapat transfusi darah?Tidak dokApakah bapak pernah dinyatakan mengidap penyakit HIV/AIDS?Tidak dok

RIWAYAT KEBIASAANApakah bapak sering mengkonsumsi obat-obatan tertentu?Tidak dokApakah bapak merokok?Tidak dokApakah bapak sering mengkonsumsi alkohol?Iya dok Apakah memliki kebiasaan makan makanan yang pedas atau asam?Tidak dokApakah bapak makan secara teratur?Iya dok, saya tidak pernah telat makanMaaf sebelumnya, apakah bapak pernah mengkonsumsi narkoba, seks bebas atau di tato sebelumnya?Tidak dok

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAApakah ada angota keluarga, tetangga, teman kerja yang menderita hal yang sama?Tidak dokApakah ada angota keluarga, tetangga, teman kerja ada yang menderita sakit kuning/hepatitis?Tidak dokApakah ada riwayat keganasan, sakit maag pada keluarga?Tidak dok

PEMERIKSAAN FISIKDokter

:Bapak Rudy, sekarang kita akan melakukan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk memastikan penyakit yang bapak derita. Apakah bapak mengizinkan saya melakukannya?Pasien :Iya dok, silahkanDokter :Sebelumnya apakah bapak sudah makan sudah buang air besar, dan buang air kecil?Pasien :Sudah dokDokter :Baik kalau begitu, saya minta selama pemeriksaan pakaian atas bapak dibuka, ikat pinggang dilepas, celana agak diturunkan dan digulungPasien :Baik dokDokter :Silahkan berbaring pak. Apabila selama pemeriksaan ada perasaan tidak nyaman atau suhu ruangan terlalu dingin, silahkan beri tau sayaPasien :Baik dok

PemeriksaanHasilKeadaan umum:Kesan sakitKesadaran Status giziHabitus/postur tubuhMenaksir umur pasienCara berjalanCara berbaring dan dudukSuara dan cara bicaraKeadaan pasienSikap penderitaKondisi mentalPenampilan Cacat tubuh

Tampak sakit sedangCompos mentisTampak gizi kurangAstenikusLebih tua dari usiaTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTidak ada kelainanTampak lemah Tampak khawatirKooperatifRapi dan bersih Tidak tampakTanda vitalSuhu Nadi Tekanan darah

Pernapasan

37,7CFrekuensi 70x/menit112/80Frekuensi 20x/menitKepala Bentuk kepala normocephali, tidak ada deformitas, rambut berwarna hitam dan distribusi merataWajah Ekspresi wajah khawatir, simetris, dan warna kulit tampak ikterikMata Sklera tampak ikterik dan konjungtiva anemisTelinga Tidak tampak adanya kelainanHidung Mukosa hidung tampak kemerahanGigi dan gusiTampak bercak kemerahan pada gusiLidah Tidak tampak adanya kelainanMulut dan palatumTidak tampak adanya kelainanUvula, faring dan tonsilTidak tampak hiperemisLeher Bentuk dan ukuran tampak normal, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid, JVP meningkat 5+4Thoraks

Inspeksi Bentuk dada

Dinding dada

Pergerakan dinding dada pada pergerakan napas

Buah dada

depan: normal, simetris, pada perpotongan melintang thoraks berbentuk elips dengan diameter anterior posterior dan lateral 5:7samping: tidak tampak adanya kifosis, lordosis, gibbusbelakang: tidak tampak adanya skoliosis

Warna kulit tampak ikterik, tampak adanya spider navy di daerah bahu, dada dan perut. Tampak adanya dilatasi vena. Tulang dada tampak datar, tidak menonjol, tidak cekung. Tulang iga tidak terlalu vertikal tidak terlalu horizontal. Sela iga tidak melebar dan tidak menyempit serta tidak tampak adanya retraksi iga. Tidak tampak adanya pulsasi abnormal. Ictus cordis tidak tampak.

Dinding dada saat pernapasan simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal. Type pernapasan abdominothorakal

Tampak pembesaran payudara, tidak ada massa, areola mamae sepasang, simetris, berwarna kecoklatan dan kulit sekitar tidak tampak seperti kulit jeruk. Papilla mamae sepasang, simetris, tidak ada retraksi, tidak mengeluarkan sekret

Palpasi

Perkusi

AuskultasiPergerakan napas simetris kanan dan kiri, tidak ada hemithoraks yang tertinggal. Vocal fremitus sama kuat, simetris kanan dan kiri pada dada dan punggung. Ictus cordis teraba pada sela iga ke V 1 cm medial linea midklavikularis kiri. Thrill tidak teraba pada 4 area katup jantung. Besar sudut angulus sub costae