ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. L No. Reg : 159000Umur : 43 Tahun Tgl. MRS : 14-1-2013Jenis Kelamin : P Diagnosis medis : AppendisistisSuku/Bangsa : Tgl Pengkajian: 15-1-13 (11.00)Agama : Pekerjaan : Pendidikan : -Alamat :

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) Keluhan utama : Nyeri pada perut bagian bawah kanan1.1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa badannya panas dan perut sebelah kanannya nyeri kemudian pasien berobat ke perawat desa tempat pasien tinggal. Dari perawat desa pasien diberi obat pencahar melalui rute rectal, karena kondisi pasien masih tetap sama pasien dianjurkan oleh perawat desa untuk USG di Persada hasil USG adalah pasien (+) menderita Appendisitis. Setelah pasien selesai USG pasien dirujuk ke RSUD jombang.Pada tanggal 14-1-13 pasien MRS di IGD RSUD Jombang, di IGD pasien diberi tindakan infus dan obat analgetik, setelah 2 jam pasien pindah ke ruang Mawar, diruang mawar pasien diberi obat ranitidin, ceftriaxone dan cairan infus.Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendisitisQualitas : nyeri seperti tertusuk-tusukRegio : kuadaran IV, pada titik Mc BurneySkala : 5Time : hilang timbul Upaya yang telah dilakukan : Pasien berobat pada perawat desa Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pemeriksaan USG1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu Penyakit berat yang pernah diderita : pasien memiliki sesakObat-obat yang biasa dikonsumsi : pasien biasanya mengonsumsi obat asma saat penyakitnya kambuhKebiasaan berobat : pasien berobat pada tenaga kesehatan Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan : pasien alergi pada bau-bauan yang menyengat.1.3. Riwayat Kesehatan KeluargaSebelumnya pada keluarga pasien tidak ada penyakit menular dan tidak ada penyakit keturunan.1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan Letak rumah pasien berada didekat sungai, jika sewaktu-waktu terdapat sampah yang memenuhi sungai dan menimbulkan bau tidak sedap pasien akan mengalami serangan asma.PEMERIKSAAN FISIK 1.5. Tanda-tanda Vital, TB dan BB : S : hangatN : 80x/menit ( teratur, kuat) TD : 120/100mmHg (lengan kanan, berbaring) RR : 30x/menit (regular)

1.6. PEMERIKSAAN PER SISTEM A. Sistem PernapasanAnamnesa : Pasien biasanya batuk tidak produktifHidung:Inspeksi: Nafas cuping hidung tidak ada, Secret / ingus tidak ada, oedem pada mukosa tidak ada, kebersihan bersih, deformitas tidak ada, pemberian O2 tidak ada.Palpasi: nyeri tekan tidak ada, fraktur tulang nasal tidak ada.MulutInspeksi : mukosa bibir tidak sianosis, Alat bantu nafas ETT tidak ada.Sinus paranasalisInspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis normalPalpasi : nyeri tekan tidak ada

LeherInspeksi : trakheostomi tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, adanya massa tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, posisi trachea di tengah.Faring :Inspeksi : kemerahan tidak ada, oedem / tanda-tanda infeksi tidak adaArea dada:Inspeksi: pola nafas teratur, penggunaan otot Bantu pernafasan tidak ada,pergerakan dada simetris, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi normal), trauma dada tidak ada, pembengkakan tidak ada.Palpasi: nyeri tekan tidak ada, bengkak tidak ada.Auskultasi : Suara nafas tambahan tidak adaB. Cardiovaskuler Dan LimfeAnamnesa: nyeri dada tidak ada, sesak saat mencium bau menyengatWajahInspeksi : sembab(-), pucat(-), sianosis(-), pembuluh darah mata pecah(-), konjungtiva anemis.LeherInspeksi : bendungan vena jugularis tidak adaPalpasi : Arteri carotis communis(-)DadaInspeksi : bentuk dada simetris, odema tidak ada.Perkusi : batas jantung normalAuskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) tidak ada kelainan bunyi jantung.Ekstrimitas AtasInspeksi : sianosis(-), clubbing finger(-)Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangatEkstrimitas BawahInspeksi : Varises(-), sianosis(-), clubbing finger(-), oedem(-)Palpasi : CRT kembali kurang dari 2 detik, suhu akral hangat, oedemq(-)C. Persyarafan Anamnesis : Pada pasien tidak mengalami nyeri kepala berputar-putar,nyeri kepala sebelah,hilang keseimbangan, mual dan muntah, perubahan berbicara, dan tremor. Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan persyarafan):1. Uji nervus I olfaktorius ( pembau)Pasien dapat membedakan bau-bau yang menyengat dan tidak menyengat (seperti minyak kayu putih,parfum dan kopi).2. Uji nervus II opticus ( penglihatan)Pada pasien pandangan sudah agak kabur dikarenakan faktor usia.Jarak pandangan antara 20-30cm.3. Uji nervus III oculomotoriusPada pasien tidak terdapat oedema kelopak mata,tidak terdapat sklera mata jauh,bola mata menonjol dan celah mata sempit,tetapi pasien konjungtiva matanya anemis.4. Nervus IV toklearisPasien diperiksa pupilnya normal dan refleks pupilnya normal pada saat diberi sinaran oleh cahaya.5. Nervus V abdusen :Pada pasien saat dilakukan pemeriksaan gerak bola mata, pergerakannya adalah normal antar mata kanan dan kiri.6. Uji nervus VI facialis dengan cara : kedua alis mata simetris7. Nervus VII auditorius/AKUSTIKUS : Pada pasien pendengaran normal tidak ada gangguan pada pendengaran.8. Nervus VIII vagus: Pada pasien pergerakan lidahnya dapat bergerak penuh dan tidak ada gangguan pada pergerakan lidah pasien,dapat menelan secara normal.9. Nervus IX aksesorius :Pada pasien pergerakan kepala dan bahu normal. Kepala dapat menggeleng, menoleh kanan dan kiri. Dan bahu dapat bergerak penuh.Tingkat kesadaran (kualitas):Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya,dapat berkomunikasi dengan baik.Tingkat kesadaran (Kuantitas) :GCS (Glasgow Coma Scale), yang dinilai yaitu : E4,M6,V5- Eye/membuka mata (E) :4 = dapat membuka mata spontan - Motorik (M) :6 = dapat bergerak sesuai perintah- Verbal/bicara (V) :5 = orientasi baik : orang, tempat, waktu

D. Perkemihan-Eliminasi UriAnamnesa: Pasien bisa merasakan miksi dengan tidak memakai kateter. Dan dapat BAK dengan normal. Urine yang dikeluarkan pasien sehari 4 kali antara 1500-1600cc Kandung kemih:Inspeksi : Tidak ada benjolan, jaringan parut (-), kandung kemih tidak tegangPalpasi : nyeri tekan(-), tidak teraba massaGinjal :Inspeksi : tidak terjadi pembesaran ginjalPalpasi : tidak teraba adanya pembesaran ginjalPerkusi : nyeri ketok (-)E. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa : Nafsu makan pasien bagus, pasien makan dengan pola pagi-siang-malam tetapi tidak selalu habis, tidak ada keluhan mual muntah, nyeri tenggorokan, maupun gangguan menelan. Pada hari dilakukan pengkajian pasien belum BAB. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah kanan.Provokatif : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada appendikQualitas : nyeri seperti tertusuk-tusukRegio : kuadaran IV, pada titik Mc BurneySkala : 5Time : hilang timbul Mulut: Inspeksi : mukosa bibir kering, pada gigi terdapat gigi yang tanggal (1) karies (-), terdapat plak pada sela gigi. Stomatitis (-), pembesaran kelenjar parotis (-)Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-), massa(-)Lidah Inspeksi : letak simetris, warna merah muda pucat, tidak ada gerakan tremor.Palpasi : Nodul(-), oedema(-), nyeri tekan(-)Faring - Esofagus :Inspeksi : warna palatum merah muda Palpasi : pembesaran kelenjar(-)

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)Inspeksi: tidak ada pembesaran abdomen yang abnormal, tidak tampak vena porta hepatikaAuskultasi : bising usus normal Perkusi : hipertympaiPalpasi:Kuadran I: hepatomegali(-), nyeri tekan(-)Hepar Kuadran II: nyeri tekan abdomen(-)Gaster splenomegali(-)Lien Kuadran III: Terdapat massaKuadran IV: Nyeri tekan pada titik Mc BurneyF. Sistem Muskuloskeletal & IntegumenAnamnese : tidak ada nyeri dan tidak terjadi kelemahan ekstremitasWarna kulitHiperpigmentasi(-), hipopigmentasi(-), kulit tidak bersisikKekuatan otot : 5 5 5 5Fraktur : pasien tidak mengalami fraktur dan tidak pernah ada riwayat frakturLuka : tidak ditemukan luka pada tubuh pasienG. Sistem Endokrin dan EksokrinAnamnesa: tidak merasakan kram, pandangan kabur sesuai penambahan usia, perubahan berat badan dan tinggi badan normal, kesulitan menelan(-), berkeringat(-), tremor(-), hot flushes (panas pada wajah tidak ada)Riwayat KB : pasien tidak pernah melakukan KB karena setiap selesai melahirkan pasien langsung melakukan kiret.

Kepala :Inspeksi : distribusi rambut(menyebar), tebal, kerontokan(-)Leher Inspeksi : bentuk(normal), pembesaran kelenjar thyroid(-), perubahan warna(-). Palpasi : pembesaran kelenjar(thyroid, parathyroid tidak ada), nyeri tekan(-),suhu badan hangatPayudara Inspeksi : pembesaran mamae (-)Genetalia : Inspeksi : Rambut pubis (ketebalan merata, kerontokan tidak ada), bersih, pengeluaran (darah, cairan, lender tidak ada).Palpasi : benjolan(-), Ekstremitas bawahPalpasi : edema non pitting(-)H. Sistem Reproduksi Anamnesa :1. cyclus haid (normal), lama haid(7hari),darah banyak & sifat(cair), flour albus (normal tidak bau dan warna normal),disminore(-), terjadi nyeri punggung saat menstruasi2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, Keluarga berencana a. Pernah hamil,4x hamil,keguguran pada hamil ke dua,penyulit dalam kehamilan adalah sakit pinggang. jarak kehamilan anak ke-1 dan ke-2 7tahun.b. Selama 3x persalinan:persalinan 1&2 normal dan kiret,persalinan terakhir melalui SC.Payudara Inspeksi : bentuk(normal),kebersihan(+), warna areola(coklat kehitaman), bentuk papilla mamae(normal),massa(-),luka(-),payudara(simetris). Palpasi :benjolan(-), pengeluaran(-), nyeri tekan(-). Axilla :Inspeksi : benjolan(-). Palpasi : teraba benjolan(-).Abdomen:Inspeksi : pembesaran abdomen(-), luka post SC(-). Palpasi : pembesaran (-),massa(-).Genetalia : Inspeksi : Rambut pubis(merata),kebersihan(+),odema(-),varices(-),benjolan(-), pengeluaran (-), tanda-tanda infeksi(-).Palpasi : benjolan(-), massa(-), dan nyeri tekan(-).I. Persepsi sensori : Anamnesa : Nyeri mata(-),penurunan tajam penglihatan(+),mata berkunang-kunang(-), penglihatan ganda( -),mata berair(-), gatal(-), kering(-), benda asing dalam mata(-), penurunan pendengaran(-), nyeri(-).MataInspeksi : Mata simetris, bentuk normal, lesi Papelbra ( normal ), Bulu mata (menyebar), produksi air mata(normal).Kornea : Normal berkilau, transparanIris dan pupil :warna iris dan ukuran(normal),reflek cahaya pada pupil(normal).Lensa : Normal jernih dan transparan.Sclera : warna ( putih normal)Palpasi:Teraba lunak, nyeri dan pembengkakan kelopak mata(-), palpasi kantong lakrimal(normal).Penciuman (Hidung) : Palpasi : Sinus (tidak ada nyeri tekan), Palpasi fossa kanina (tidak nyeri),Pembengkakan(-), Deformitas(-).Perkusi : regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada keduanya menimbulkan reaksi hebat(-).J. POLA KONSEP DIRI1. CitraTubuh : Pasien menyadari keadaannya sekarang tidak seperti dulu lagi.2. Ideal Diri :Sikap pasien sesuai dengan stadart prilaku,tidak ada penyimpangan perilaku.3. HargaDiri : Pasien merasa senang karena apa yang dia harapkan sesuai dengan apa yang terjadi dengan keadaannya.4. Peran Diri : Pasien berprilaku seperti biasanya di lingkungannya sesuai dengan keadaan dia sekarang.5. Identitas DiriPasien menyadari akan keadaan dirinya saat ini jika pasien sedang sakitK. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT1. Pasien mempunyai kebiasaan pola makan sehat dan mencuci tangan se sering mungkin.2. Pasien bila merasakan keluhan sakit pada dirinya tidak pernah beli obat ke toko atau pun ke dukun,pasien beli obat ke apotik atau langsung ke mantri.3. Pasien belum mandi selama 2 hari di rumah sakit tetapi

L. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUALPasien selalu melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang di anut yaitu agama islam bila tidak menstruasi dan sejak sakit pasien lebih mendekatkan diri pada allah SWT .M. POLA MEKANISME KOPINGPasien selalu berdoa dan berusaha mencari jalan keluarnya terhadap masalah yang di hadapinya.N. HUBUNGAN PERANPasien sejak melakukan perawatan di rumah sakit,peran di masyarakat di gantikan oleh keluarganya.O. POLA ISTIRAHAT TIDURAktivitas klien di rumah yaitu menjahit dan pasien jarang tidur siang,hanya tidur malam selama kurang lebih 6jam.P. POLA PSIKOSOSIAL Ekspresi wajah pasien tidak menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, gelisah, melamun, takut, bingung maupun diam, pasien lebih aktif bicara untuk melupakan rasa nyerinya. Interaksi klien dengan orang lain baik,pasien paling dekat dengan suami,dukungan keluarga sangat baik, kelompok dan masyarakat mengunjungi saat pasien sakit.Hubungan dan respon baik dengan perawat maupun dokter.