PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) …dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien...

41
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) GAMBARAN UMUM Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik diantara Kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit/departemen/instalasi pelayanan. Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup: Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan validasi datanya. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yangtelah menghasilkan perbaikan Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit: wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture) secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi; menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu. berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan. Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan. Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko. Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi. 340 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS11.1

Transcript of PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) …dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien...

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

GAMBARAN UMUM Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit.

Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik diantara Kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit/departemen/instalasi pelayanan.

Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.

Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup:

Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan validasi datanya. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yangtelah menghasilkan perbaikan

Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit:

wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture) secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi; menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.

• berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan.

Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan.

Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.

Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi.

340 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada rumah sakit, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidak seragaman) dalam proses pelayanan.

Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kerangka standar ini juga bisa terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilisasi).

Seiring berjalannya waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan: Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/ Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit; Melatih dan melibatkan lebih banyak staf; Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan dievaluasi; Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik nasional dan internasional.

Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah : 1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien 2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data

indikator mutu 3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien 4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan 5. Manajemen risiko.

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Standar PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan per-aturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan PMKP 1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process).

Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (lihat juga TKRS 1.3, TKRS 5, TKRS 11, TKRS 11.2)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 341

Karena itu rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Perlu diingat, kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak bisa dipisahkan secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih [overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan bedah yaitu salah operasi, salah orang dan salah prosedur, data tersebut juga merupakan data insiden keselamatan pasien. Karena itu kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola komite/tim atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka dibawah komite dapat dibentuk sub komite/sub tim/penanggung jawab yang mengelola mutu dan keselamatan pasien, disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu mempunyai penanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite/tim dalam pengumpulan dan analisis data.

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit; b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja; c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam

memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak-lanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;

e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;

g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampai­kan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;

h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP; i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara

rutin kepada semua staf; j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP. k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, in-

vestigasi, dan analisis penyebab Insiden keselamatan pasien I) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait dengan manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan, analisa dan rencana perbaikan. Selain itu, agar komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan tentang manajemen komunikasi. Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit.

342 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKPl

Telusur

1 nirpktiir riim? h J . . L F l l C l x L t i l l U l l l C l l l

R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL ^akit tplah mpm- organisasi lainnya yang dilengkapi dengan bpntuk komitp/ pedoman kerja dan program kerja. tim PMKP atau L I I I I 1 I V I i X I L>ILL4L4

0 TT bentuk organisa­si lainnva untuk • J l I L I I I I I I y L l L 4 I I L L J I X meneelola kee-l a t a n coc i ia i nor -l a L d i i o C o U d i p e l

aturan nerun-L I L V F l L l l l I J ^ i L 4 l l dang-undangan termasuk uraian tugas yang me­liputi a) sampai dengan i) yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. Direktur RS R r\

Rppiilaci tpntanp npnptanan npnanppiinp iawah rxv^Liidoi L c r i i L d i i ^ | J d i C L d | J d i i p c i i d i ig.gui j d v v d L i

10 TL menetapkan data rli maQinp-macinp unit kpria niph Dirpktiir

v i d L d U l i i i d o i i i ^ i i i d o i i i g U I I I L ixdjd u i c i 1 L ^ I I L ^ I X L U I penanggung R<> _ _

jawab data di 0 TT masing-masing unit kerja. (R)

3 InHlviHii HiHalam d . i i i v i i v i v i v i v i i v i d i d i i i

n Ri i k t i cort i f ik^t n o l d t i h a r i kp rv i i to / t im DK/II R Hpn D u l v L I o c l L l l l l N d L ( J c l d L l l l d l l N U I I I I L c / L I I I I r l V I I \ r U d l l 10 TL komite/tim penanggungjawab data PMKP atau ben­ TS tuk organisasi Vv • IvOmite r lVI I \r 0 TT lainnya dan pen­ • Penanggung jawab data anggung jawab data telah dilatih dan kompeten. (D)

4. Komite/tim D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim 10 TL PMKP atau ben­ PMKP

TS tuk org. lainnya 5 TS telah melak­ W Komite/tim PMKP 0 TT sanakan keg­

0 TT

iatan nya. (D,W) Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1 343

Maksud dan Tujuan PMKP 2 Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang didasarkan pada referensi ilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang, maka rumah sakit wajib menyediakan referensi sesuai perkembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis {clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini yang berharga. {Lihat juga TKRS.7)

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, international clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit Pendidikan)

c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.

d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.

Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik. Di sisi lain untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai kebutuhan. Elemen Penilaian

PMKP 2 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL mempunyai pe­doman pening­katan mutu dan 0 TT keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

344 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. RS mempunyai D Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan 10 TL referensi yang mutu asuhan klinis dan proses kegiatan c dipergunakan manajemen D T C 1 b

untuk menin­ 0 TT gkatkan mutu W Komite PMKP asuhan klinis dan proses kegiatan mana­jemen yang lebih baik, yang antara lain me­liputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit

1 * 1*1

non pendidikan. (D,W)

3. Komite medis D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL dan komite terkini

TS keperawatan 5 TS

mempunyai W • Komite medis 0 TT referensi pen­ • Komite keperawatan ingkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W)

Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.

Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 345

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi: a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi infor­

masi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data un­tuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional; Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi; Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indika­tor mutu) Data hasil pengukuran budaya keselamatan Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: • pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan publikasi indikator mutu

Rumah sakit seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.

b)

c) d) e)

f) g)

Elemen Penilaian PMKP 2.1

Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai dengan g) dimaksud dan tujuan. (R) (Li­hat juga MIRM 1.1 EP 1, PPI 10, PMKP 7 dan PMKP 8)

Regulasi tentang sistem manajemen data yang terintegrasi

10

5

0

TL

TS

TT

346 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. RS menyediakan D 1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 TL teknologi, fasili­ data elektronik di RS, contoh SISMADAK

TS tas dan dukun­ 2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 5 TS

gan lain untuk bulanan untuk mutu keselamatan pasien ter­ 0 TT menerapkan integrasi dengan angka surveilans PPI dalam

0 TT

sistem manaje­ bentuk paper maupun elektronik men data di RS sesuai dengan 0 Lihat hardware dan software sistem manajemen sumberdaya data dan teknologi yang digunakan (elektronik) yang ada di rumah sakit (//- w CA X I T

• Staf IT not TKRS 4 EP 4). I F " a . r x R Atyr\

• Komite PMKP (D,0,W) • Komite PPI

• Penanggung jawab data 3. Ada bukti pelak­ D Bukti pelaksanaan program PMKP terkait 10 TL

sanaan program dengan pengumpulan, analisis data a) sampai TS PMKP yang dengan g) menggunakan sistem manajemen 5 TS

meliputi data a) data elektronik 0 TT sampai dengan g) dimaksud 0 Lihat pelaksanaan proses manajemen data dan tujuan. PMKP dan integrasinya dengan sistem manajemen data elektronik (D,0) (lihot juga MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EPI dan 2

Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu Maksud dan Tujuan PMKP 3 Dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit direktur termasuk Direksi RS dan para pimpinan rumah sakit termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Keperawatan berperan dalam program peningkatan mutu rumah sakit dengan mendorong pemilihan, pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut, komite medik dan komite keperawatan perlu memahami konsep dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya.

Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite/tim PMKP bertugas dalam mengumpulkan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Unit pelayanan melaporkan bila terjadi terjadi insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktik klinis sesuai ilmu dan teknologi terkini.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 347

Oleh karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan peran para pimpinan dan staf dalam program PMKP.

Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi terkini.

Elemen Penilaian T 1

Telusur Skor PMKP 3 ± , l A J 11 I C : M I f J U l l y a l p R p a i i l a c i t p n t a n a n r n o r a m n p l a t i h a n PMI^P r x c g u i d o i L c i i L d i i g p i u g i d i i i j j c i d i i i i d i i r i v i i x r 10 TL

program peiau-h a n PMI^P \ / a n a _ _

H i h f s r i L ' a n n l d h L i i U C I I I x d l l V J I C I I 0 TT narasumber

0 TT

yang kompeten (R)

Z. rimpiridll U l n 11 R i i L ' t i n o i a L ' c a n a a n n o l a t i h a n PK/II P n i o h ±j D U I C L I p c l d l C o d i I d d i 1 j J c l d U l l d l l r l V U N r U l c l l 10 TL rumah sakit. narasumber yang kompeten

F F Y ^ C 1 1 I F

lermasuK 01 R i i U t i c p r t i f i L - p t n p j p - H h p n D^AVD n i m n i n p n DQ

zj DUKU serunKai peiaunan riviivr pimpinan n o . TS

Vr\mii'^ m o H i c

Komiie meuis U n m i t o m p H i c H a n l^ni-nito L o n o r a i A / a t a n

Komiie meuis udii K O I T I I L C KeperdWdidri 0 TT H a n L ' n m i t p U d l l i \ U i i 11 L C

0 TT

b o n p r a x A / a + a n i x C | J d d w d t d i 1 W V V

• P i m n i n a n Hi R^ • r i i i i | j i i i d i i U l r \ j

t o l a h moncr i l ^ i fH L t r l d l l I l l c l l g l t C U L l • K n m i t P P M K P • i X U l l l l L c : r l V l l \ r

n p l a t i h a n P M K P p c i d t i i i d i i r i v i i x r • K o m i t p m p H i c • i x u i i i i L C t i i c u i a

(D,W) • Komite keperawatan • Diklat

3. Semua individu u ' I \ D I I I F + X Fk A I ' X I F F ' X F I " X "X F t F V A 1 n 4~i Ix A F t DfV^I^D A I A P X

1 / D U K L I peiaKsanaan peiaunan rivii\r oien 10 TL

ydng lerilDdl ul A A F ' X C 1 1 fVX rX A F % / A A f T I F A I ' VX A A ^ A A

ndrdSunriDer yang Kompeten U d l d i l l p c n g U l T I - Z.f D U I v L I o c l L l i i N d L p e i a L i l l d n r l v l l X r p e i l d n g g U l l g 5 TS puian, anaiisis I A \ * / A r X F 1 A 4 * A 1 1 A l ^ I F A F I A

jawao oaia unii Kerja 0 TT H a n \ / a l i H a c i Ha+a Udn VdllUdSI Udld telah mengikuti W • Komite PMKP pelatihan PMKP • Staf unit. khususnya • Penanggung jawab data unit kerja tentang sistem manajemen data (D,W)

4. Staf di semua D 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari 10 TL unit kerja ter­ semua unit kerja termasuk staf klinis

TS masuk staf klinis 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di 5 TS

dilatih sesuai semua unit kerja termasuk staf klinis 0 TT dengan peker­

0 TT

jaan mereka se­ W • Komite PMKP hari-hari. (D,W) • Staf unit kerja

• Staf klinis

348 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP 4 Pemilihan indikator menjadi tanggungjawab pimpinan program. StandarTKRS 5 menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu unit pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4). Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.

Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan s^rta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat tentang indikator sebagai berikut:

a) Judul Indikator b) Dasar pemikiran c) Dimensi Mutu d) Tujuan e) Definisi Operasional f) Jenis Indikator g) Numerator (Pembilang) h) Denominator (Penyebut) i) Target Pencapaian j) Kriteria inklusi dan eksklusi k) Formula I) Sumber data m) Frekuensi pengumpulan data n) Periode analisis o) Cara Pengumpulan Data p) Sampel q) Rencana Analisis r) Instrumen Pengambilan Data s) Penanggung jawab

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 349

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 4

1. NOmiie/urn D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 10 TL nonirt0lot3n III igicdLdi 1 pemilihan dan penetapan mutu pelayanan

TS miitij Han kp^- klinis prioritas program PMKP yang dihadiri 5 TS elamatan nasien oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite 0 TT ; t?)ij hpntiik nr- PMKP

0 TT

g o i i i o d o i i d i i i i i y c i

rnpmfa ilit; ! 1 1 Id 1 11 CI<JillLCiwl

vv • rVirdU'fiir D C pemilihan pen­ * t^dr^dld K i r l d n d / H i \ / i c i

* Nepdid uitidng/cjivisi gukuran mutu * Aepaia unii peiayanan pelayanan klinis • NOmiie rIVINr prioritas yang akan dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3). (D,W) 1

2 Kninitp/tim .L* IxC I 111 CvZ/Cll 11

D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim 10 TL npninpkatan I V I III IglNULCll 1

PMKP dengan para kepala unit pelayanan TS mutu dan kps- dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan 5 TS

elamatan oasien pelaporannya (UMAN) 0 TT dldU UCIILUIS nrpani<;a<;i lain-uigdiiiodoi idii 1

W • Komite PMKP nva mplakukan llyu 1 1 1 lu l\ w l\ci 1 1

• Kepala bidang/divisi knnrHina*>i Han INWwl Ull Id l Uul 1

* Kepala unit pelayanan intperasi kpe-II Ik^gl Cl l IXWg iatan penguku­ran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (lihat juga TKRS 11). (aw)

3 Komite/tim D 1) Bukti form supervisi 10 TL oeninekatan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam

TS mutu Han k P 5 - bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 5 TS elamatan pasien pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 0 TT atau bentuk or-ULVlVl WL«IILUr\

TT

pani^a<;i lainnva W • Komite/tim PMKP melaksanakan • Penanggung jawab data unit kerja supervisi ter­hadap progres pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)

350 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan ditetapkan indikator-indikator Maksud dan Tujuan PMKP 5 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik dan evidence-based praktik manajemen.

Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:

1) Indikator mutu area klinik (lAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan

2) Indikator mutu area manajemen (lAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area manajemen

3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru. Elemen Penilaian Telusur PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah R Regulasi-tentang pemilihan dan penetapan 10 TL sakit berkoor- prioritas pengukuran mutu pelayanan dinasi dengan para kepala 0 TT bidang/divisi

TT

dalam memilih dan menetap­kan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi (Lihat juga TKRS 5 EP 1). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 351

2. Berdasarkan pri­ D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL oritas tersebut ditetapkan pen­ W • Direktur gukuran mutu • Para kepala bidang/divisi 0 TT dengan menggu­ • IvOmiie rlVll\r

0 TT

nakan indikator • Komite Medik area Kiinis. (D,W) • Komite Keperawatan

3. Berdasarkan pri­ D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL oritas tersebut uiicLdpKdn peii- w vv • L/llcKCUr _ _

oiil^iirsn mi 111 gUIVUIdll IllUlU A Para Ironala hiHano/Hiv/ici * rdld NCpdid UlUdl Ig/Ui Viol 0 TT Ucilgdll rilciiggU- A k'nmitp PMk'P

nal/sn inrlil/atrir iidivciii iiiuiivaiu'i A j^nmitd MoHilr

• IxLII 111 LC iViCLIIlN died rridndjc- • IxOmilc IVcpcrdWdldfl rr^an i Pi \A/\

men. \u,v\i) 4. Berdasarkan D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan 10 TL

prioritas terse­ pasien but ditetapkan pengukuran W • Direktur 0 TT mutu dng meng­ • Para kepala bidang/divisi gunakan indika­ • IvOmiie rlVINr

tor sasaran kes­ • Komite Medik elamatan pasien • ivomite iveperawaian {Linui JUyu 1 f\r\j

5. Setiap indikator D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, 10 TL yang ditetap­ dan 4 kan dilengkapi 5 TS dengan profil 0 TT indikator yang meliputi a) sam-pai s) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 4 (lihat juga TKRS 5 dan TKRS 4). (D)

352 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melaku­kan supervisi terhadap proses pengumpulan data (lihat juga TKRS 4 EP 2). (D,W)

D

W

1) 2)

3)

Bukti form supervisi Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP Bukti rapat tentang hasil supervisi

• Direktur rumah sakit • Komite/tim PMKP • Staf pengumpul data

10

5

0

TL

TS

TT

Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 Implementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa standar prosedur operasional yang disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi dengan alur k\\r\'\k/clinical pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order. Terkait dengan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas pada PMKP 5 diatas, maka Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan medis, Ketua Komite medis dan Kelompok Staf Medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur klinis/c//n/co/ pathway (CP) atau protokol, algoritme, prosedur atau standing order yang dimonitor implementasinya oleh Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi. Tujuan dari monitoring pelaksanaan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:

1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis 3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan

asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan

penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices)

dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis, dan dapat menggunakan indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya) (TKRS 11.2). Indikator area klinis (lAK), indikator area manajemen (lAM) dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit misalnya kepatuhan terhadap pemberian terapi, pemeriksaan penunjang dan lama hari rawat (LOS).

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 353

Contoh: • Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan

secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik. Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.

• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.

• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam standing order

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 5.1

1. Rumah sakit R Regulasi tentang evaluasi prioritas standar 10 TL menetapkan pelayanan kedokteran di rumah sakit evaluasi pri­oritas standar 0 TT pelayanan

0 TT

kedokteran di rumah sakit. (R)

2. Hasil evaluasi D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan 10 TL dapat menun- pengurangan variasi dalam penerapan prioritas TS jukkan adanya standar pelayanan kedokteran di rumah sakit 5 TS

perbaikan terh­ 0 TT adap kepatuhan W • Komite PMKP dan mengurangi • Komite medis variasi dalam penerapan prioritas stan­dar pelayanan kedokteran di rumah sakit. (aw)

354 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Q D l l r v x o K cnV\¥ u DUKLi nasii dUuii Kiinis udn didu dUQii meois 1 n Tl 1 L telah melak­

TS sanakan audit \A/ w

• NOmite rmlxr 5 TS klinis dan atau • Komite medis 0 TT

1 1 audit medis 0 TT

1 1 pada penera­pan prioritas standar pelay­anan kedok­teran di rumah sakit. (D,W)

Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. Maksud dan Tujuan PMKP 6 Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS. 5 menjelaskan bagaimana Pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah sakit, dan TKRS.ll menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/ unit kerja. Semua unit pelayanan - baik klinis dan manajerial - memilih indikator yang terkait dengan prioritas unit.

Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa dipilih oleh beberapa unit pelayanan.

Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/ kerja. Komite/Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu dari WHO yaitu: ''effective, efficient, accessible, acceptable/patient-centred, equitable, and safe". Setelah pimpinan unit memilih indikator mutu unit maka Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya membantu menyusun profil indikatornya.

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 355

Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a) Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang

dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.

c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan

praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu e) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan

klinis atau non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut. Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan.

Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-standar PMKP ini mempunyai peran yang penting dalam membantu unit pelayanan untuk menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.

Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator sebagaimana diatur di maksud dan tujuan di PMKP 5.

Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator 10 TL mempunyai mutu unit kerja dan unit pelayanan regulasi tentang pengukuran 0 TT mutu dan cara pemilihan indi­kator mutu di unit kerja dan unit pelayanan yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud dan tu­juan (lihat juga TKRS 11 EP 1). (R)

356 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

n Pii fn irxHil^Qt*/.xr m i i t * ! ! H i cdH^n i i n i l * l dris H ^ n D U K C I I I I U I K d L U r IIIULU U l S e i l d p U l l l l K e i j d U d l l x u Tl 1 L

Han npla\/anan unit Dpiavanan TS melakukan telah 5 TS

memilih dan W • Komite PMKP 0 TT menetapkan • Unit kerja

TT

indikator mutu • Unit pelayanan unit (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)

^ ^ptian inHika- n Riikti tpntanp nrnfil <;ptian indikator mutu unit UUINll L^llldllC L/llylil JX lidl./ iildil\dLX./l IlidLd d i 11 1.

10 T l 1 I.

tor mutu unit ^ o r i d H ^ n 1 i n i t r x o l d x / ^ i n d r x H i F D

K e r j d U d l l U l l l l p e i d y d i i d i i u i cr z. TS Ivdja Ucll Ullll 5 TS

nplavanan tplah W • Komite PMKP 0 TT dilengkapi profil • Unit kerja indikator meli­ • Unit pelayanan puti a) sampai dengan s) yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 4. (D,W)

4. Setiap unit kerja D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan 10 TL dan unit pelay­ data

TS anan melak­ 5 TS sanakan proses W Penanggungjawab data unit kerja dan unit 0 T T 1 1 pengumpulan pelayanan

T T 1 1

data dan pel­aporan (D,W)

^ Pimninan iini't J. r II1 ipii l a i 1 Ullll L/ 1 \ Ri ikti 'form r^klic

Xf DUlSUI IL/IIII CC IIo

T l 1 L

Kerja oan unii z.) D U K I I peiaKsanaan supervisi oan nasii lerna-TS nola\/anan (JCidyal Idl 1 H a r x r x r r x o r o c r x o n d i inrxrxi i l a r x H a + a H a r x t ^ r x H a ^ Udp JJI Ugl cS pelIgUI 1 IfJUIdl 1 U d l d Udll L I I I U d K 5 TS

i l l c l d K U K d n 5 U - l a n i i i rxv/a i d n j u i n y d 0 TT

nervlci tprhadan p i u s e s p e n g ­ vv A I T o r x a i a i i n i f ' U o r i a H a n i m i t ' n d l a x / a r x a n • Ncpdld Unil K c l j d U d l l URIl p e i d y d u d n

umpulan data • Penanggungjawab data unit kerja dan unit dan pelaporan pelayanan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

Standar PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 357

Maksud dan Tujuan PMKP 7 Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan data merupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.

Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu di analisis dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja. Data yang dimaksud adalah sesuai dengan a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 2.1.

Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yang dijelaskan di KKS.ll. Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dapat membandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di tingkat lokal, nasional dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membayar untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. Rumah sakit juga dapat membandingkan data dengan menggunakan SISMADAK, yaitu dengan membandingkan data capaian propinsi atau nasional.

Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback

dan publikasi data (PMKP 2.1) b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau meng­

gunakan database ekternal c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database

eksternal. Elemen Penilaian

PMKP 7 Teiusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 2.1). (R)

Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data

10 TL

TT

358 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2 Knmitp/Tim ^ * I\V/IIIILW/ 1 III!

D Rukti ranat tpntanff koordinasi Komite/ Li U4 l\ LI 1 CI I CI L LC>IILUllg IW/w 1 V.4 II ILI *JI 1 xLy 1 1 11 LL*/

10 T l

PMKP atau Tim PMKP Henean unit nelavanan dalam liiii 1 iviixi \Axz 1 IQCIII aiiiL u\ iayLiiiLiii ULIILIIII TS bentuk organ­ pengumpulan data di unit pelayanan dan 5 TS

isasi lainnya pelaporannya 0 TT melakukan koordinasi den­ W • Komite PMKP gan unit pelay­ • Unit pelayanan anan dalam • Penanggungjawab data unit pelayanan pengumpulan • IT data (D,W)

3. RS telah D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi 10 TL melakukan yang meliputi indikator area klinis, manajemen,

TS pengumpulan sasaran keselamatan pasien, insiden 5 TS

data dan in­ keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan U TT 1 1 formasi untuk DPJP terhadap PPK

U TT 1 1

mendukung asuhan pasien, W • Komite PMKP manajemen • Komite medis RS, pengkajian • Penanggungjawab data unit kerja praktik pro­fesional serta program PMKP secara meny-eluruh {D,W)

4. Kumpulan data D Bukti penyampaian data ke luar RS, contoh data 10 TL dan informasi 12 indikator mutu nasional

TS disampaikan 5 TS

kepada badan W Komite PMKP 0 TT diluar RS sesuai

0 TT

peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok 10 TL berkontribusi ukur) data, contoh data 12 indikator mutu

TS terhadap data­ nasional 5 TS

base ekternal 0 TT dengan menja­ W • Direktur RS

TT

min keamanan • Komite PMKP dan keraha­siaan (D,W)

Standar PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 359

Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu didalam Komite/Tim PMKP yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakah masukan berkesinambungan yang membantu individu tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol [control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan perundangan-undangan, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu ataupun menilai dapat diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada

Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi: a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :

• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam melakukan analisa tren, data atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6

' titik, bila di gambar grafik baru ada 3 titik data maka dapat diartikan analisa tren belum dilakukan.

• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional

• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan

• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktk yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

360 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 7.1

1 . r\j iTiernpunyai R Regulasi tentang sistem manajemen data 10 TL reguiasi len-tang analisis AA *!i V/AAZT l'V% A

uaia yang me- 0 TT l i p U L l d j S d l T i p d l

dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) (Lihat iuga PMKP 2.1, PMKP7 EP 1 dan MIRM 1.1)

1 D C

z. K b teian D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL

meiaKUKan perbaikannya c 1 b

pengum- D 1 b

puian aaia. w • Komite PMKP 0 TT d l l d l l S I S U d l l • Penanggungjawab data unit

0 TT

menyediakan • StafSIM-RS informasi yang berguna untuk mengidentifi­kasi kebutuhan untuk perbai­kan (D,W)

D Bukti analisis data dengan menggunakan 10 TL telah dilakukan metode dan teknik-teknik statistik Run chart/

TS dng menggu­ control chart/ pareto/Bar diagram 5 TS nakan metode 0 TT dan teknik- W • Komite PMKP teknik statistik. • Penanggungjawab data unit sesuai kebutu­han (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 361

A Anslicii: Hata n Rukti npjpkspnPPn tpntanp pnplisis data in Tl telah dilakukan meliouti'

TS dng melakukan 1) Trend analysis 5 TS perbadingan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau A 0 TT dari waktu ke RS lain

A 0 TT

waktu di dalam 3) Perbandingan dengan standar RS, dengan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik melakukan perbandin­ W • Direktur RS gan database • Kepala bidang/divisi eksternal dari • Kepala unit pelayanan RQ cpjpnls atau • Komite PMKP data nasional/ • Penanppuneiawab data unit internasional. dan melakukan perbandingan dengan standar dan praktik ter­baik berdasar­kan referensi terkini (D,W)

5. Pelaksana anal­ D Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan 10 TL isis data yaitu penanggungjawab data unit dan pengalaman

TS staf komite/ kerja 5 TS

tim PMKP dan u TT

penanggung W • Komite PMKP u TT

jawab data di • Penanggungjawab data unit unit pelayan­an/kerja sudah mempunyai pengalaman. pengetahuan dan keterampi­lan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut den­gan baik. {D,W)

362 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

6. Hasil analisis D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL data telah 2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan

TS disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala 5 TS

kepada Direk­ unit 0 TT tur, para kepala 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan bidang/divisi dan kepala unit W • Direktur/kepala bidang/divisi untuk ditindak- • Kepala unit lanjuti. (D,W) • Komite PMKP

Standar PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun.

Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini. Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan {Lihat TKRS 5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap efisiensi dan biaya.

Contoh : Rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas, rumah sakit menyusun panduan klinis dan clinicai pathway untuk kasus acut myocard infarc {AMI), dari hasil analisis implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan dari hasil analisis dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga cenderung turun sesuai dengan standar. Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite Medik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit dan teknologi informasi {Information Technology) rumah sakit khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga

mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk

perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit tersebut.

Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas, dapat diketahui dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara keseluruhan termasuk biaya yang dipergunakan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 363

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 7.2

Telusur

1 Knmitp/Tim ±. I\UI 1II LC/ 1 II11

D Bukti tentang analisis data pengukuran mutu 10 TL rlVlNr dldU pelayanan klinis prioritas f TS bpntuk orpan- 5 TS isasi lainnva W Komite PMKP 0 TT telah meng­

0 TT

umpulkan dan menganalisis data nenpu-V4wlLU aXvllgVI kuran mutu nelavanan klinic nrinritac vanp mpliniiti yell ig iiieiii^Liti a) sampai den­gan d)yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5, PMKP 7 dan TKRS 5 EP 5) (D,W)

J Ada hiikti Di-Z. rWJa LrUllxll Ul

D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL ro^ti ir rtiman 1 ClxLUI 1 ul 1 Idl 1 pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas

TS sakit telah me- 5 TS nindaklanjuti \A/ Vv 0 TT hasil analisis A I AA3l3 r\J H 3 A fT/H J\/5cJ

• icepaid Diudng/aivisi

0

data yang me­ * l oi33l3 iini^ i'iol3\/3n3n * l\c;|Jdld Ullll pcldydlldll liputi a) sampai • l nmitP PMI^P • l\l/lllllc rIVIISr d) yang ada A Pon3 Addl mo i3VA/3 K rl3l'3 ilAll. * r cl Idl IggUI igJdWdU Udld Ullll dimaksud dan

tujuan (D,W) 3 Ada bukti D Bukti tentang hasil perbaikan pengukuran mutu 10 TL

npnpuktjrsn pelayanan klinis prioritas TS mutu pelay­ 5 TS

anan klinis W Komite PMKP 0 TT prioritas telah

TT

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keselu­ruhan (D,W)

364 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4 Ada bukti f • i \ a a * j L41X V1

D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL DGneukuran pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas

TS ml iti 1 nolsx/-11 lulu |JCiciy 5 TS anan klinic W

¥ ¥ • Komite PMKP /X

0 TT

prioritas telah • Bagian keuangan/ billing /X

0 TT

menghasilkan • StafSIM-RS efisiensi peng­gunaan sum­ber daya (Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP 7.1). (D,W)

Standar PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data. Maksud dan Tujuan PMKP 8 Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.

Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat. Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan. Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi: a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:

• Merupakan pengukuran area klinik baru; • Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga

sumber data berubah; • Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media

lain • Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator " Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya • Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,

protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 365

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut: • Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses

pengumpulan data sebelumnya (data asli) • Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.

Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang • Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan

total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

• Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS 11, EP 4)

Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan verifikasi data melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi data yang dapat dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.

Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor

1. Rumah sakit R Regulasi tentang manajemen data termasuk 10 TL mempunyai validasi data regulasi vali­dasi data ses­ 0 TT uai dengan a)

TT

sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R)

366 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan validasi data lAK 10 TL telah melaku­kan validasi W Komite PMKP 5 TS data pada pen­ 0 TT gukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi peruba­han sesuai den­gan regulasi (D,W)

3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL telah melaku­ dipublikasikan kan validai data 5 TS yang akan di­ W Komite PMKP 0 TT publikasikan di web site atau media lainnya termasuk kera­hasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W)

4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan 10 TL telah melaku­ hasil validasi data

TS kan perbaikan 5 TS

berdasarkan W Komite PMKP 0 TT hasil validasi

0 TT

data. (D,W) Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal Maksud dan Tujuan PMKP 9 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel.

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 367

RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a. kebijakan, b. alur pelaporan, c. formulir pelaporan d. prosedur pelaporan e. insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi

ataupun yang nyaris terjadi f. siapa saja yang membuat laporan g. batas waktu pelaporan

Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-undangan dan dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak. Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan dapat berjalan baik, maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai system pelaporan dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan mengirimkan kepada KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar rumah sakit dapat melakukan proses pembelajaran.

Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan ditetapkan nyala n gkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di Indonesia. Elemen Penilaian Teiusur Skor

PMKP 9 1. Rumah sakit R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL

menetapkan keselamatan pasien internal dan eksternal regulasi sistem (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes pelaporan in­ RI) 0 TT siden internal dan eksternal sesuai per­aturan perun­dang-undangan yang meliputi a) sampai den­gan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

368 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada bukti unit D Bukti tentang laporan insiden keselamatan 10 TL kerja telah pasien paling lambat 2x24 jam kepada Tim

TS melaporkan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 5 TS insiden kesela­ 0

u TT 1 1

matan pasien. W • Ka unit kerja 0 u

TT 1 1

(D,W) • Komite PMKP Q D i i r v x 3 r % c ^ l i ^

o. Kuman saKit u D | | l / 4 - i A AI "3 1/C A :3 "3 A t"QA+"OAfT i A t O f T r O c i I' AAI A A A

D U K u pcidKSdnddn lenidng integrasi lapordn udn in Tl 1 L

mengintegrasi- anaiisis oaia laporan insioen oengan riviivr oan TS 313 rxol3i3Ar3rx U d l l | J c l d | J i J l d l i r30 rK3 i l ^ 3 l 3 l 3 \ / 3

p e l U d i U d i I I l y d 5 TS

kejadian dan u TT 1 1 pengukuran W Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS mutu agar solusi dan per­baikan yang dilakukan ter­integrasi. (D,W)

d Aria h i i k t i

M u d U U U L I r\j

n ± } D U K l i L c i l l d l l g I d p U i d l i U d l l L I I I U d K I d l l J U L in Tl 1 L leian meiapor- l A C i A A A IcocolaA a aA A a c i A A colaaA A i i l a A

insiuun K c S c i d r n d i d n p d S i c n s c u a p o uuidn TS Kan insiaen 1 A A a Al a A A i*A i l l l / / AAAAACAA aCi A A I'VX l i l t /

Kepaoa pemiiiK/represeniasi pemiiiK 5 TS

l/OCol 31X33*1313 i l C o C l d i 1 I d I d 11

^ 1 Rllldl I3r3l3r3l3 ^ O t 3 H i 3 l 3 C O I 3 I 3 1 3 0 I I ^ O I 3 3 r 4 3 t 3 0 . Z] D U U I I I d p u i d l l N c j d U l d i l o c l l L l l i e i K e p d U d p e

0 TT pdsien senap D f Y x i l i l ^ / r o r 3 r o c o i 3 l 3 c ! r t o r Y x i l i I / i 3 3 l ! i 3 r T l 3 r v \ l 3 3 l

miMK/represeniasi pemiiiK paiing lamoai TT

n i i l 3 n l^mn'^fAn

Duian Kepaoa Z X Z 4 jam oengan oiseriai nasii K L A

roi3rocorii'3ci repicseiiidoi pemilik dan bila W • Representasi pemilik ada kejadian • Direktur sentinel telah • Komite PMKP/Tim KPRS dilaporkan di setiap kejadian (Lihat juga TKRS 4.1). (D,W)

R Aria h i i k ^ t i

U . M U d U U f s L I r\u

Lf Ritlcfi laACxraA iAci/H^A l/ocAlanaa'faA AaciAA C A A a r a D U K U I d p U l d n i n b l U c n K c b c l d r n d L d n pd5l6n S c C d l d in Tl 1 L 1*01313 n3ol3i3Ar. Lcldll filcldpOl- /aAlino a t a i i t ^ o r ' ^ i i t i c I c o A a H a * U n i i r i c : d L d U L c r i U l l a K c p d U d .

TS Kan insioen iixr 1 1 I^Anai^A K l a c i A A a l I ^ A C A l a n x a ^ a A D a p i A A t / a A r r

±1 NOmiie i M d S I O n d l i s e S c l d l T i d L d n rdSien y d n g

5 TS I ^ O I 3 3 H 3 I ^ A f Y x i l o

Kcpaua ivomiie A i l A A c r l ^ a A i A A A c r a A a A a l i c a PAI/AAAAAplac! AIAA

u i i e n g K d p i u ngdn d i i d i i s d , reKomenudSi udn 0 TT ivasionai Ke­ p x|t|A| A i a A i ^ F i n a Ir A P A i a v Y ^ a ^ a A AAPIAA D C

soiusi oan 1 im Keseiamaian pasien K Q

TT

selamatan 2) KARS paling lambat 5x24 jam Pasien sesuai dengan hasil RCA paling lambat 45 hari setelah peraturan tanggal kejadian perundang-undangan dan w • Direktur KARS melalui • Komite PMKP/Tim KPRS SISMADAK. (D, W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 369

standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya, • Kematian yang tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi

pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru) • Kematian bayi aterm • Bunuh diri

b) Kehilangan permanenfungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk

darah atau transplantasi organ atau jaringan e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan

rumah orang tuanya f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian

atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2).

Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a) sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.

Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root Cause Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability) tertentu

370 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 9.1 Telusur Skor

1. Pimpinan rumah R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam 10 TL sakit menetap­ sistem pelaporan insiden keselamatan pasien kan regulasi internal dan eksternal teniang jenis Ke- 0 TT JdUldll bcliLI-nel sekurang - kurangnya. seperti diuraikan pada a) sampai fi di Maksud dan Tuiuan Uihat iu^a PMKP 9 EP 1). (R)

z. Kb telan melaku- D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 TL n/ A /A A A >I

kan RCA/AAM hari dari waktu terjadinya kejadian

TC

TS setiap ada ke­ 5 TC

TS jadian sentinel W Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT 0 TT

melewati waktu 4. hari tprhitiind sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu tentang adanya kejadian. (D,W)

3. Ada bukti ren­ D Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah 10 TL cana tindak dilaksanakan

TS lanjutdan pelak­ 5 TS sanaan langkah- 0 Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 0 TT langkah sesuai

0 TT

hasil AAM/RCA. W • Komite PMKP/Tim KPRS (D,0,W) • Kepala unit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 371

standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk menentukan perbaikan paling baik focus di area mana {lihat juga PKPO.7.1). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak diinginkan bervariasi secara signifikan dari:

• Apa yang diharapkan • Apa yang ada di rumah sakit; dan • Standar-standar yang diakui

Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini: a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat

AP.5.11) b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang

didefinisikan oleh rumah sakit c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan

pemakaian anestesi f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharap­kan, proses pelaporan dan analisisnya (li­hat juga PMKP 9 EP 1). (R)

Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

10 TL

TT

372 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Semua reaksi D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL transfusi yang

r TS sudah dikon­ W • DPJP/PPJA 5 TS firmasi, jika • Petugas bank darah/laboratorium 0 TT sesuai yang • Konriite PMKP/Tim KPRS

TT

didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (lihat juga PAP 3.3 dan AP 5.11 EP '*\\ ir\ t 4 r\

2). (D,W) 3. Semua kejadian D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL serius akibat

TS efek samp­ W • Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS ing obat jika • DPJP/PPJA 0 TT sesuai dan seb­ • Farmasi

0 TT

agaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)

4. Semua kesalah­ D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL an pengobatan

TS {medication W • Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS error) yang • DPJP/PPJA 0 TT signifikan jika • Farmasi

0 TT

sesuai dan seb­agai mana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1) /n \A/\

5. Semua per­ D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL bedaan besar TC 1 Q {discrepancy) W • Komite PMKP/Tim KPRS

c D TC 1 Q antara diagno­ • DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah 0 TT sis praoperasi • Komite medis

TT

dan diagnosis • KSM bedah pascaoperasi sudah dianali­sis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 373

6. Efek samp­ D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL ing atau pola efek samping selama sedasi moderat atau

W • Komite PMKP/Tim KPRS • DPJP/PPJA • KSM anestesi

c D

0

T C

TT

mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 oan rAb D )

(aw) 7. Semua ke­ D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian 10 TL

jadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai

W

lainnya

• Komite PMKP/Tim KPRS • DPJP/PPJA

r D

0

T C

TT

dengan f) yang ada di maksud dan tujuan su­dah dianalisis. (D,W)

Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta sistem pelaporan, proses mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 9.3 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan definisi, je­

R Regulasi tentang defini'si dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

10 TL

nis KNC dan KTC 0 TT yang dilaporkan dan sistem pel­

TT

aporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

374 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

2. Ada analisis data D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL KNC dan KTC. (D,W) W • Komite PMKP/Tim KPRS

• DPJP/PPJA • Kepala unit terkait • Farmasi

5

0

TS

TT

Standar PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien Maksud dan Tujuan PMKP 10 Pengukuran budaya keselamatan Juga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya imbaljasa dari rumah sakit. Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.

Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 10 Telusur Skor

1. Ada regulasi R Regulasi tentang budaya keselamatan RS dan 10 TL tentang pengu­kuran budaya keselamatan

cara pengukurannya

0 TT (lihat juga TKRS 13.1 EP 1) (R)

0 TT

2. Direktur rumah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL sakit telah melaksanakan

yang dapat berbentuk survei dan atau indikator mutu 5 TS

pengukuran budaya kes­ W • Direktur

0 TT

elamatan (lihat • Komite PMKP TKRS 13.1 EP 5). (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 375

standar PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan Maksud dan Tujuan PMKP 11 Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.

Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan, proses uji perubahan ini yang sering disebut dengan siklus PDSA (Plan-Do-Study-Action)

Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan .

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan (Lihat TKRSll EP 2). Elemen Penilaian Telusur Skor PMKP 11 1. Rumah sakit D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL

telah membuat capaian mutu rencana per­ 5 TS baikan terha­ W • Komite PMKP 0 TT dap mutu dan • Kepala bidang/divisi

0 TT

keselamatan • Kepala unit berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2. Rumah sakit D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL telah melaku­

TS kan uji coba W • Komite PMKP 5 TS rencana per­ • Kepala bidang/divisi 0 TT baikan terha­ • Kepala unit dap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

376 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL telah mener-

T C 1 Q apkan/melak- W • Komite PMKP c T C 1 Q

sanakan ren­ • Kepala bidang/divisi 0 TT cana perbaikan • Kepala unit terhadap mutu dan kesela­matan pasien (D,W)

4. Tersedia data D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL yang menun­ TS jukkan bahwa W • Komite PMKP 5 TS perbaikan • Kepala bidang/divisi 0 TT bersifat efek- • Kepala unit tif dan ber­kesinambun­gan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)

5. Ada bukti D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL perubahan- c TS perubahan W • Komite PMKP 5 TS regulasi yang • Kepala bidang/divisi 0 TT diperlukan • Kepala unit dalam mem­buat rencana. melaksanakan dan memper-tahankan per-baikan (D,W)

6. Keberhasilan- D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL keberhasilan

TS telah didoku­ W • Komite PMKP 5 TS mentasikan • Kepala bidang/divisi 0 TT dan dijadikan • Kepala unit laporan PMKP (aw)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 377

standar PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP 12 ' Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko,

Strategis (terkait dengan tujuan organisasi); Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);

• Keuangan (menjaga aset); Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan); Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi: 1) identifikasi risiko, 2) analisa risiko 3) prioritas risiko, 4) pelaporan risiko, 5) pengelolaan risiko 6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 7) manajemen terkait tuntutan (klaim)

Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah/o/7ure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alatserupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).

Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa secara efektif, direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi :

• Risiko terkait dengan sistem manajemen obat • Risiko jatuh • Pengendalian risiko infeksi • Risiko terkait dengan masalah Gizi • Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran / cedera karena

penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang

378 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar memperhatikan ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada :

a) Pasien. b) Staf medis, c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit. d) Fasilitas rumah sakit e) Lingkungan rumah sakit f) Bisnis rumah sakit

Dan setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko. Selain program manajemen risiko, rumah sakit agar menetapkan regulasi manajemen risiko rumah sakit sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan manajemen risiko di rumah sakit. Regulasi manajemen risiko rumah sakit yang meliputi:

konteks ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko tanggungjawab dan fungsi manajemen risiko

iv. pelatihan staf V. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi - risiko strategis, operasional, keuangan

dan bahaya vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama

vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan

Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi dan program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi a) sampai dengan f) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)

Regulasi dan Program tentang manajemen risiko RS

10

5

0

TL

TS

TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 379

2. RS mempunyai D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL daftar risiko di

TS tingkat rumah W Komite PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko/ 5 TS sakit yang Kepala unit 0 TT sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (D,W)

3. Rumah sakit D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di 10 TL telah membuat tingkat rumah sakit TS

1 iJ strategi untuk 5 TS 1 iJ

mengurangi W Komite PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT risiko yang ada

TT

di a) sampai dengan f). (D,W)

4. Ada bukti D Bukti tentang hasil FMEA/AEMK rumah sakit 10 TL rumah

TS sakit telah W • Komite PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 5 TS

melakukan risiko 0 TT failure mode • Tim FMEA

0 TT

effect analysis (analisis efek modus kegagalan/ FMEA/AEMK) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan. (D,W)

5. Rumah D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA / 10 TL sakit telah AEMK rumah sakit, penerapan redisain (desain

TS melaksanakan baru) dan monitoringnya 5 TS tindak lanjut 0 TT hasil analisis W • Direktur RS modus dampak • Kepala bidang/divisi kegagalan • Kepala unit pelayanan (FMEA). (D,W) • Komite PMKP

• Penanggungjawab data unit • Komite medis

386 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1