PENILAIAN KINERJA KETUA TIMMODEL PRAKTEK TIM KEPERAWATAN Nama Perawat Ketua Tim Ruang Semester/tahun : !: !!!!!!!!!: !PRO"RAM PRO#ESI NERSSEKOLA$ TIN""I ILMU KESE$ATAN KUNIN"AN%&'(1E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEREN*ANAANPetunjuk: Cara evaluasi:memeriksa rencana harian yang disusun Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanREN*ANA $ARIANN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 Menyusun Rencana Harian setiap kali dinas 1,1;,0;!,1 "da tanggal dinas! #rutan kegiatan secara kr$n$l$gis% "da kegiatan manajerial& "da kegiatan asuhan' Rencana Harian dikerjakan secara k$nsistenT+ta/ S-+rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai: ++++'++++, +,0 +Penilai- ++++++++.

E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEREN*ANAANPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanREN*ANA 0ULANANN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 Menetapkan rencana /ulanan Rencana /ulanan /erisi seluruh kegiatan yang akan dilaksanakan selama se/ulan! "da aktivitas manajerial% "da aktivitas asuhan& Rencana /ulanan dikerjakan secara k$nsisten)$tal 0k$rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai: ++++,&++++, +,0 +Penilai- ++++++++.!E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"OR"ANISASIANPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanJADWAL DINASN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 Menggunakan 1$rmat yang disediakan )ercantum nama2nama pera3at per )im! )ergam/ar adanya penanggung ja3a/ harian% 0usunan dinas pership, pagi, s$re dan malam& 4adual di/uat untuk satu /ulan)$tal 0k$rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai: ++++,&++++, +,0 +Penilai- ++++++++.%E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"OR"ANISASIANPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanDA#TAR PASIENN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 )ercantum nama pasien tiap tim )ercantum nama katim! )ergam/ar nama pera3at pelaksana % )ergam/ar pera3at as$siet -P".& )ercantum nama d$kter yang mera3at')ergam/ar pera3at yang dinas pagi, s$re dan malam5 )ercantum tanggal , /ulan dan tahunT+ta/ S-+rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai: ++++5++++, +,0 +Penilai- ++++++++.&E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"ARA$ANPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanPRE *ON#EREN*EN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 6atim mem/uka acara 6atim menanyakan rencana harian! 6atim mem/eri masukan dan tindak lanjut% 6atim mem/eri rein1$rcement& 6atim menutup acaraT+ta/ S-+rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : +++,,&++++, +,0 +Penilai- ++++++++.'E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"ARA$ANPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanPOST *ON#EREN*EN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 6atim mem/uka acara

6atim menanyakan hasil asuhan masing2masing pasien! 6atim menanyakan kendala pem/erian asuhan%6atim menanyakan tindak lanjut pada dinas /erikutnya& 6atim mem/erikan rein1$rcement' 6atim menutup acara)$tal 0k$rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : ++++'++++, +,0 +Penilai- ++++++++.5E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"ARA$ANPetunjuk: Cara evaluasi: 7valuasi diri4a3a/lah pernyataan2pernyataan /erikut ini dengan mem/eri tanda pada k$l$m se/elah kanan masing2masing pernyataan pada k$l$m: % 4ika "nda 0elalu mengerjakan isi pernyataan ! jika "nda 0ering mengerjakan isi pernyataanjika "nda 6adang2kadang mengerjakan isi pernyataan 1 jika "nda )idak pernah mengerjakan isi pernyataanIKLIM MOTI)ASIN+ Pern.ataan A-ti1itas I-/im M+ti1asi 2 3 % '1 "nda mem/eri harapan yang jelas kepada sta1 "nda /ersikap 1air dan k$nsisten terhadap semua sta1! "nda mengem/angkan k$nsep kerja kel$mp$k% "nda mengintegrasikan ke/utuhan sta1 dengan ke/utuhan $rganisasi& "nda mem/erikan tantangan kerja se/agai kesempatan untuk mengem/angkan diri' "nda meli/atkan sta1 dalam pengam/ilan keputusan5 "nda mem/erikan kesempatan kepada sta1 menilai dan meng$ntr$l pekerjaannya8 "nda menciptakan hu/ungan saling percaya dan men$l$ng dengan sta19 "nda menjadi r$le m$del /agi sta110 "nda mem/erikan rein1$rcement -pujian. 0u/ )$tal)$talNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : ++++,%0++++, +,0 +Penilai- ++++++++.8E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"ARA$ANPetunjuk: Cara evaluasi: 7valuasi diri -0el1 7valuasi.Petunjuk: 4a3a/lah pernyataan2pernyataan /erikut ini dengan mem/eri tanda pada k$l$m se/elah kanan masing2masing pernyataan pada k$l$m: % 4ika "nda 0angat 0etuju terhadap isi pernyataan ! jika "nda 0etuju dengan isi pernyataanjika "nda )idak setuju dengan isi pernyataan 1 jika "nda 0angat )idak 0etuju terhadap isi pernyataanPENDELE"ASIANN+ Pern.ataan Pen4e/egasianS-+r2 3 % '1 Pendelegasian dilakukan kepada sta1 yang memiliki k$mpetensi yang di/utuhkan dalam menjalankan tugas )ugas yang dilimpahkan dijelaskan se/elum melakukan pendelegasian! 0elain pelimpahan tugas, ke3enangan juga dilimpahkan% :aktu pendelegasian tugas ditentukan& "pa/ila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, 6aru, 6atim mem/erikan arahan untuk mengatasi masalah' "da evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakanSu5 T+ta/T+ta/Nilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : ++++,%++++, +,0 +Penilai- ++++++++.9E)ALUASI MANA"EMENT APPROA*$: PEN"ARA$ANPetunjuk: Cara evaluasi: 7valuasi diri -0el1 7valuasi.Petunjuk:4a3a/lah pernyataan2pernyataan /erikut ini dengan mem/eri tanda pada k$l$m se/elah kanan masing2masing pernyataan pada k$l$m: % 4ika "nda 0angat 0etuju terhadap isi pernyataan ! jika "nda 0etuju dengan isi pernyataanjika "nda )idak setuju dengan isi pernyataan 1 jika "nda 0angat )idak 0etuju terhadap isi pernyataanSUPER)ISIN+ As,e- .ang Dini/ai 2 3 % '1 0upervisi disusun secara terjad3al 0emua sta1 mengetahui jad3al supervisi yang dilaksanakan! Materi supervisi dipahami $leh supervis$r maupun sta1% 0upervis$r meng$rientasikan materi supervisi kepada sta1 yang disupervisi& 0upervis$r mengkaji kinerja sta1 sesuai dengan materi supervisi' 0upervis$r mengidenti1ikasi pencapaian sta1 dan mem/erikan rein1r$cement5 0upervis$r mengidenti1ikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan $leh sta18 0upervis$r mem/erikan s$lusi dan r$le m$del /agaimana meningkatkan kinerja sta19 0upervis$r menjelaskan tindak lanjut supervisi yangtelah dilaksanakan10 0upervis$r mem/erikan rein1$rcement terhadap pencapaian keseluruhan sta10u/ )$tal)$talNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : +++,%0++++, +,0 +Penilai- ++++++++.10E)ALUASI *OMPENSATOR6 REWARDPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakanN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 "da pr$gram $rientasi sta1 /aru yang masuk ke MP6P Pelatihan;/im/inganterstruktur tentang MP6P! "da penilaian kinerja semua sta1 MP6P% Pem/erian insenti1 khusus sesuai kinerja& Pem/erian kesempatan mengikuti seminar, pelatihan, symp$sium' Pem/erian kesempatan melanjutkan pendidikan5 Pr$m$si sesuai kinerja8 Pem/erian penghargaan khusus9 Pem/erian serti1ikat MP6P)$tal 0k$rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : +++++,9++++, +,0 +Penilai- ++++++++.11E)ALUASI PRO#ESSIONAL RELATIONS$IPPetunjuk: Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakan*ase *+n7eren8eN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r Keterangan1 6esiapan /ahan yang akan disampaikan Mem/erikan salam -pem/ukaan.! Menyampaikan kasus%Mem/erikan kesempatan pada pera3at untuk /ertanya& Menja3a/ pertanyaan' Mendiskusikan hasil yang sudah dilakukan5 Menyimpulkan hasil8 Menyampaikan rencana tindak lanjut9 Menutup kegiatan)$tal 0k$rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : +++++,9++++, +,0 +Penilai- ++++++++.E)ALUASI PRO#ESSIONAL RELATIONS$IPPetunjuk:1 Cara evaluasi: Nilai 1 jika dikerjakan Nilai 0 jika tidak dikerjakan)isit D+-terN+ As,e- .ang Dini/ai S-+r KeteranganA Persia,an1 Menyiapkan data klien Menyiapkan klien0 Pe/a-sanaan1 Mem/erikan salam Menjelaskan data yang didapatkan dari klien! Menjelaskan tindakan yang sudah dilakukan% Menjelaskan hasil tindakan yang dilakukan& Mendengarkan d$kter /icara dengan terapeutik' Meminta klari1ikasi dari d$kter5 Mendampingi d$kter dalam pemeriksaan8 Menggunakan k$munikasi secara terapeutik* D+-umentasi1Meminta d$kter untuk mend$kumentasikan dalam status klien)$tal 0k$rNilai ( )$tal sk$r* 100 Nilai : +++++,11++++, +,0 +Penilai- ++++++++.PEDOMAN PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK1, Penilaian penampilan klinik dilakukan $leh atasan: 6atim, 6epala Ruangan,6asie -0upervis$r., 6epala