PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA...

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR Sekretariat : Jojoran III/4 Surabaya, Telepon 031-77775315

KEPUTUSAN PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA TIMUR

Nomor : 152/IAI-JATIM/SK/IX/2013

TENTANG

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA

Menimbang : a. bahwa Apoteker secara aktif dapat menjadi anggota Ikatan Apoteker

Indonesia

b. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia wajib mematuhi

AD/ART IAI, kode etik Apoteker Indonesia, peraturan organisasi dan

peraturan pemerintah

c. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berhak mendapat

pendampingan dan binaan dari Ikatan Apoteker Indonesia

d. bahwa Apoteker Baru secara otomatis berhak untuk menerima Sertifikat

Kompetensi

e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Registrasi Anggota

Mengingat : a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga IAI

b. Kode Etik Apoteker Indonesia

c. Surat Keputusan Pengurus Pusat IAI No. 001/PO/PP.IAI/V/2010 tentang

Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota

Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Kerja Nasional 2011

2. Keputusan Rakerda IAI Jatim Tahun 2013

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2013 tentang Prosedur

Registrasi Anggota

Kedua : Prosedur Registrasi Anggota secara lengkap dan rinci tercantum dalam

lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur Nomor : 124/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang PROSEDUR

REGISTRASI ANGGOTA

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan : di Surabaya

Pada tanggal : 15 September 2013

Pengurus Daerah

Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Drs. Totok Sudjianto. M.Kes. Apt

Ketua

Tenny Inayah Erowati, S.Si., Apt

Sekretaris

PENGURUS DAERAH


Lampiran : Surat Keputusan PENGURUS DAERAH IAI JATIM


Tentang Prosedur Registrasi Anggota

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI JATIM BAGI APOTEKER BARU

1. Apoteker baru mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur

2. Permintaan menjadi anggota dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi Formulir Registrasi Reg – 1 dan menyerahkan kepada Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur dilengkapi dengan :

- Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi yang dilegalisir

- Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker yang dilegalisir.

- Fotocopy Surat Sumpah yang dilegalisir

- Fotocopy STRA

- Foto copy Kartu Tanda Penduduk

- Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi, Peraturan Perundang-undangan di bidang farmasi, Anggaran Dasar dan

Anggaran Rumah Tangga IAI serta Peraturan Organisasi

b. Menyerahkan Foto Berwarna dengan latar belakang warna merah sebanyak 2 (dua) lembar

ukuran 3 x 4 dan 3 (tiga) lembar Foto Berwarna ukuran 2 x 3

c. Membayar biaya administrasi sebesar Rp. 225.000,- dengan rincian :

- Rp. 50.000,- : uang pangkal

- Rp. 25.000,- : biaya pembuatan Kartu Tanda Anggota

- Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan

permintaan registrasi

3. Setelah semua prosedur tersebut dilaksanakan, Apoteker Baru tercatat sebagai anggota IAI di

Propinsi Jawa Timur dan akan menerima :

a. Kwitansi Pembayaran Iuran sebagai Anggota selama satu tahun

b. Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan yang berlaku 1 (satu) tahun

4. Anggota baru harus mengikuti pembekalan pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

paling lama 6 (enam) minggu setelah pengucapan Sumpah/Janji Apoteker. Bila berhalangan

mengikuti pembekalan pembinaan maka dapat mengikuti pada periode berikutnya.

Setelah mengikuti pembekalan pembinaan maka kepada apoteker baru diberikan :

Sertifikat Pembekalan Pembinaan dari IAI Jawa Timur.

PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI DI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER DARI LUAR

PROPINSI JAWA TIMUR

1. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker

yang bersangkutan akan melakukan praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker tersebut

mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI Jawa Timur




- Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi

- Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker

- Fotocopy Surat Sumpah

- Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal

- Fotocopy STRA

- Surat Lolos Butuh/Surat Pengantar Pindah Propinsi dari PD IAI asal







PENGURUS DAERAH





- Rp. 150.000,- : Iuran Anggota selama 1 tahun, terhitung sejak mengajukan

permintaan registrasi

- Rp. 75.000,- : Biaya Pembekalan Pembinaan Anggota

Butir a, b dan bukti pembayaran biaya administrasi di scan lalu dikirimkan email kepada :

[email protected] dan mengirimkan formulir beserta kelengkapan dokumen dalam

map kuning ke Sekretariat PD IAI.

d. Mengikuti Pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa Timur. Untuk Apoteker yang sudah

mengikuti pembinaan atau OSCA dari Propinsi lain, tidak perlu mengikuti pembinaan dari

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

3. Anggota baru dari luar propinsi Jawa Timur harus mengikuti pembekalan dari Pengurus Daerah

IAI Jawa Timur. Untuk Apoteker yang sudah mengikuti pembekalan pembinaan atau OSCA dari

Propinsi lain, tidak perlu mengikuti pembekalan pembinaan dari Pengurus Daerah IAI Jawa

Timur.

4. Setelah memenuhi tata cara tersebut Apoteker akan menerima :

- Kartu Tanda Anggota/Surat Keterangan Keanggotaan IAI Jawa Timur

- Sertifikat Pembekalan Pembinaan IAI Jawa Timur.

mailto:[email protected]

PENGURUS DAERAH


PROSEDUR REGISTRASI KEANGGOTAAN IAI JAWA TIMUR BAGI APOTEKER LAMA YANG

BELUM PERNAH MELAKSANAKAN REGISTRASI

1. Apoteker lama adalah apoteker yang lulus sebelum tahun 2007. Apoteker lama yang belum

melakukan registrasi mengajukan permintaan menjadi anggota IAI kepada Pengurus Daerah IAI

Jawa Timur
















- Rp. 450.000,- : Iuran Anggota selama 1 - 3 tahun, dihitung dari 2 tahun sebelum

mengajukan registrasi sampai dengan satu tahun setelah mengajukan

registrasi terhitung sejak mengajukan permintaan registrasi


[email protected] dan mengirimkan formulir beserta kelengkapan dokumen dalam

map kuning ke Sekretariat PD IAI.




PENGURUS DAERAH


PROSEDUR REGISTRASI ANGGOTA IAI LAMA YANG TIDAK MEMPERPANJANG

KEANGGOTAANNYA

1. Apoteker lama adalah apoteker yang lulus sebelum tahun 2007. Apoteker lama yang tidak

memperpanjang keanggotaannya, mengajukan permintaan perpanjangan anggota IAI kepada

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur

2. Permintaan memperpanjang keanggotaan dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :






- Foto copy Bukti Keanggotaan yang lama










- Rp. 450.000,- : Iuran Anggota selama maksimum 3 tahun, dihitung dari 2 tahun

sebelum mengajukan registrasi sampai dengan satu tahun setelah

mengajukan registrasi.


[email protected] dan mengirimkan formulir beserta kelengkapan dokumen dalam map

kuning ke Sekretariat PD IAI.



Proses penyelesaian registrasi 10 (sepuluh) hari kerja setelah pengajuan perpanjangan keanggotaan.


PENGURUS DAERAH


`Reg - 1

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

UNTUK APOTEKER BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..

Lulus Sarjana Tahun : …………………

Perguruan Tinggi : …………………………………………………..

Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Lulus Apoteker Tahun : ………………..


Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menjadi Anggota IAI di Jawa Timur.

Bersama formulir ini, kami juga menyerahkan :

Lampiran

1 Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi

2 Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker

3 Fotocopy Surat Sumpah

4 Fotocopy sertifikat kompetensi

5 Fotocopy STRA

6 Fotocopi Kartu Tanda Penduduk

7 Pas Photo berwarna dengan latar belakang merah ukuran 2 x 3 sebanyak 3 lembar

dan 3 x 4 sebanyak 2 lembar

8 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode

Etik Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar

dan Anggaran Rumah Tangga IAI

9. Tanda bukti pembayaran iuran

..........................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Reg - 2

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA IAI JAWA TIMUR

BAGI APOTEKER DARI LUAR PROPINSI JAWA TIMUR


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..



Lampiran




4 Sertifikat atau Surat Keterangan Pembinaan dari PD IAI asal

5 Sertifikat Kompetensi

6 Fotocopy STRA

7 Surat Lolos Butuh/Pengantar Pindah dari PD IAI asal




10 Surat Pernyataan Kesediaan untuk melaksanakan Sumpah / Janji Apoteker, Kode Etik

Profesi , Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi, Anggaran Dasar dan


11 Tanda bukti pembayaran iuran

.............................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Reg - 3

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

YANG BELUM MELAKSANAKAN REGISTRASI


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..



Lampiran




4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi

5 Fotocopy STRA







9 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir

........................, ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Reg - 4

FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA LAMA IAI JAWA TIMUR

YANG TIDAK MEMPERPANJANG KEANGGOTAANNYA


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat lahir : …………………………………………………..

Tanggal lahir : …………………………………………………..

Telepon dan HP : …………………………. …………………………..

Email : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

Nomor STRA : …………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………..



Lampiran




4 Fotocopy Sertifikat Kompetensi

5 Fotocopy STRA




8 Foto copy bukti keanggotaan yang lama




10 Tanda bukti pembayaran iuran terakhir

......................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Surat Pernyataan

Kesediaan Untuk Melaksanakan Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga

Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan Per-Undang-Undangan Serta

Peraturan Organisasi


N a m a : ..................................................

Tempat dan tgl. lahir : ..................................................

Alamat : ...................................................



Nomor Ijazah : …………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa :

” Saya bersedia melaksanakan dengan sungguh – sungguh Sumpah/Janji Apoteker, Anggaran Dasar

dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia, Kode Etik Apoteker Indonesia, Peraturan

Perundang-Undangan serta Peraturan Organisasi”

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.

.............................., ...............................

(meterai Rp. 6.000,-)

tanda tangan

(nama lengkap)

PENGURUS DAERAH


SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN

Nomor : ...............................................................

Setelah mempelajari permohonan dan dokumen pendukung Registrasi Anggota, bersama dengan ini

Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur memutuskan bahwa nama yang tersebut di

bawah ini adalah Anggota Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur :

Nama :

Tempat dan Tgl. Lahir :

Alamat :

Asal Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus Apoteker :

Demikian Surat Keterangan Keanggotaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : .........................

Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

Surat Keterangan Keanggotaan ini berlaku untuk 1 (satu) tahun.

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN

PRAKTIK KEFARMASIAN

Menimbang : a. bahwa Apoteker wajib menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia

b. bahwa Apoteker dapat melakukan praktik kefarmasian sesuai kompetensi

yang dimiliki

c. bahwa sebagai pengakuan atas kompetensi yang dimiliki, seorang

Apoteker mendapat Sertifikat Kompetensi

d. bahwa berdasar Sertifikat Kompetensi yang dimiliki, seorang Apoteker

layak melakukan praktik kefarmasian

e. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Prosedur Mendapatkan Surat

Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian





MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2013 tentang Prosedur

Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian

Kedua : Prosedur Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian

tersebut secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur Nomor : 125/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang Prosedur Mendapatkan

Surat Keterangan Kelayakan Praktik Kefarmasian




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PROSEDUR MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN

KELAYAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

1. Ketentuan ini berlaku untuk :

a. Apoteker baru lulus yang akan melakukan praktik kefarmasian di propinsi Jawa Timur

b. Apoteker dari luar propinsi Jawa Timur yang akan melakukan praktik kefarmasian di

propinsi Jawa Timur

c. Apoteker yang mutasi dari satu Cabang ke cabang yang lain

2. Apoteker yang akan melakukan praktik kefarmasian disatu wilayah cabang terlebih dahulu

berkonsultasi dengan Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan melakukan

praktik kefarmasian. Selanjutnya Apoteker yang bersangkutan mengajukan permohonan ke

Pengurus Daerah IAI Jatim untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan, yang diperlukan

sebagai salah satu syarat untuk mengurus SIPA/SIKA.

3. Permohonan dilakukan dengan prosedur sebagai berikut :

a. Mengisi formulir Permohonan Mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan serta melengkapi

dengan :

Sertifikat Pembekalan sesuai dengan surat keputusan tentang kelayakan praktik

kefarmasian (untuk lulusan Jawa Timur)

Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di

Jawa Timur

Sertifikat Kompetensi

Fotocopy ijazah Sarjana Farmasi

Fotocopy ijazah Program Profesi Apoteker

Fotocopy Surat Sumpah

Fotocopy STRA

Foto copy Kartu Tanda Penduduk

Bukti pembayaran iuran terakhir

yang dimasukkan dalam map Kuning atau mengirimkan formulir beserta scan kelengkapan

dokumen kepada : [email protected]

b. Pengurus Daerah IAI Jawa Timur akan membuat Surat Penerimaan Melakukan Praktik

Kefarmasian kepada Ketua Pengurus Cabang dimana Apoteker yang bersangkutan akan

melakukan praktik kefarmasian melalui email

c. Pengurus Cabang tersebut (baik untuk Apoteker yang memenuhi syarat maupun tidak

memenuhi syarat) memberikan jawaban kepada Pengurus Daerah melalui email dengan

mencantumkan :

Nomor Anggota di Pengurus Cabang apabila yang bersangkutan diterima

Nama Instansi

Alamat Instansi

Jabatan dalam melakukan praktik kefarmasian

Alasan penerimaan/penolakan

d. Berdasarkan surat dari Ketua Pengurus Cabang bahwa Apoteker yang bersangkutan telah

memenuhi syarat melakukan praktik kefarmasian, maka Ketua Pengurus Daerah akan

mengeluarkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian

e. Proses penyelesaian Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik Kefarmasian paling

lama 10 (sepuluh) hari kerja

PENGURUS DAERAH


FORMULIR PERMOHONAN MENDAPATKAN SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKUKAN

PRAKTIK KEFARMASIAN


Nama : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

…………………………………………………..

Tempat dan tgl. lahir : …………………………………………………..

Nomor KTP : …………………………………………………..

Lulus Apoteker : ……...............………….. Tahun ........


STRA Nomor : .....................................................

Tanggal : .....................................................

Sertifikat Pembinaan : PD. IAI ..……………………………………..

Nomor : ....................................................

Tanggal : …………………………………………………..

Tempat Kerja Lama : .....................................................

Alamat : .....................................................

Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatkan Surat Keterangan Kelayakan Melakukan Praktik

Kefarmasian dalam kaitan dengan rencana melakukan praktik kefarmasian di : Apotek/PBF/Industri

...........................................

yang berlokasi di ........................................................................

sebagai .............................................................


Lampiran





5 Sertifikat Pembinaan

6 Sertifikat Kompetensi

7 Fotocopy STRA

8 Kartu Tanda Anggota / Bukti keanggotaan dari PD IAI Jawa Timur atau PC IAI di

Jawa Timur

9 Keterangan Sudah Menyelesaikan Magang (bagi Apoteker baru)

10 BA. Serah Terima (untuk apoteker yang pindah praktik)

11 Bukti bayar iuran anggota

.............................., ....................................

( ..................................................)

PENGURUS DAERAH


Nomor : ..........................., ......................

Lampiran : -

Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik

Kefarmasian

Kepada :

Yth. Ketua Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia ...................

di –

...................................

Berdasarkan Surat Permohonan tertanggal ............................ , bersama ini disampaikan data-data

pemohon sebagai berikut :

Nama :


Alamat : .......................................................................................

.......................................................................................

Asal Perguruan Tinggi : .......................................................................................

Tanggal Lulus Apoteker : .......................................................................................

Sertifikat Pembinaan

PD. IAI Jawa Timur : .......................................................................................

No. Anggota

PD. IAI Jawa Timur : .......................................................................................

Apoteker yang tersebut di atas, merencanakan melakukan Praktik Kefarmasian di :

...................................................................................................

yang berlokasi di :

...................................................................................................

sebagai : .......................................................................................

Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, diharapkan sejawat Ketua Pengurus Cabang dapat

melakukan telaah dan pertimbangan terhadap permohonan yang bersangkutan apakah dapat

memenuhi ketentuan/persyaratan ataukah tidak, untuk melakukan praktik kefarmasian pada alamat

tersebut di atas.

Diharapkan surat jawaban oleh Pengurus Cabang memuat : Nomor Anggota di Pengurus Cabang

(apabila memenuhi syarat), Nama dan Alamat Instansi, serta Jabatan dalam melakukan praktik

kefarmasian disertai alasan memenuhi/tidak memenuhi syarat.

Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Pengurus Daerah


PENGURUS DAERAH


Nomor : ..........................., ...................................

Lampiran : -

Perihal : Penerimaan Melakukan Praktik

Kefarmasian

Kepada :

Yth. Ketua Pengurus Daerah


di –

Surabaya

Menjawab surat Saudara No. .................... tanggal ........................... perihal Penerimaan Melakukan

Praktik Kefarmasian bersama ini disampaikan bahwa :

Nama : .................................................................................

Tempat dan Tgl. Lahir : .................................................................................

Alamat : ..................................................................................

..................................................................................

Asal Perguruan Tinggi : .................................................................................

Tanggal Lulus Apoteker : .................................................................................

Nomor Anggota PC : .................................................................................

telah memenuhi syarat/ketentuan untuk melakukan praktik kefarmasian di :

Nama Tempat Praktek / Kerja : ……………………………………………

Jabatan : …………………………………………….

Alamat : ..................................................................................

..................................................................................

Kabupaten / Kota : ……………………………………………

Alasan : .................................................................................

Demikian surat kami, dan atas perhatian serta kerja samanya disampaikan terima kasih.

Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia ......................

.......................................

Ketua

.......................................

Sekretaris

PENGURUS DAERAH


SURAT KETERANGAN KELAYAKAN MELAKSANAKAN PRAKTIK KEFARMASIAN

DI APOTIK, RUMAH SAKIT, DISTRIBUSI DAN INDUSTRI

Nomor : ...............................................................

Setelah mempelajari dokumen serta surat Pengurus Cabang .................. No. .............. tgl.

..................... perihal ................................ bersama ini diputuskan bahwa kepada :

Nama :


Alamat :

Asal Perguruan Tinggi :

Tanggal Lulus Apoteker :

No. Anggota : PC. IAI ...................... No.

dapat melakukan praktik kefarmasian sebagai : ......................................

di ........................................................

Alamat : ...............................................

Demikian Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini ditetapkan untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

Pada tanggal : .........................

Pengurus Daerah


.......................................

Ketua

.......................................

Sekretaris

Surat Keterangan Kelayakan Melaksanakan Praktik Kefarmasian ini

berlaku untuk 1 (satu) kali pemakaian, dan hanya berlaku selama 3 (tiga)

bulan sejak tanggal ditetapkan

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA APOTEKER

Menimbang : a. Bahwa untuk menciptakan keseragaman dalam pemberian rekomendasi ijin

praktik atau kerja oleh Pengurus Cabang perlu adanya peraturan organisasi

yang mengatur tentang mekanisme pemberian rekomendasi ijin praktik atau

kerja bagi anggota.

b. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan sutau Peraturan

Organisasi tentang Rekomendasi Ijin Praktik atau Ijin Kerja dengan Surat

Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga Ikatan Apoteker Indonesia

b. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2013

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur Tahun 2013

tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA

APOTEKER

Kedua : Pelaksanaan Pemberian Rekomendasi Apoteker di Jawa Timur secara lengkap dan

rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.



Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PEMBERIAN REKOMENDASI IJIN PRAKTIK ATAU IJIN KERJA

APOTEKER

1. Pemohon mengajukan permohonan kepada Pengurus Cabang setempat dengan melampirkan :

a) Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan dari Pengurus Daerah bagi

yang masih dalam pengurusan Kartu Tanda Anggota

b) Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker

c) Surat Keterangan dari tempat praktek / bekerja

d) Bagi yang akan mendirikan apotik sendiri membuat Surat Pernyataan bermaterai cukup

e) Akta Notaris Perjanjian kerja sama antara Apoteker dengan Investor bagi apoteker yang bukan

Pemilik Sarana

f) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker

g) Untuk apoteker yang berasal dari Cabang / Daerah lain harus melampirkan Surat Pindah dari

PD IAI/PC IAI asal

h) Surat Keterangan Domisili

i) Untuk daerah-daerah perbatasan antar Kabupaten / Kota atau Propinsi maka akan diatur lebih

lanjut dengan Peraturan Pengurus Daerah

2. Surat Rekomendasi dikeluarkan oleh Pengurus Cabang dan memberikan tembusan kepada Pengurus

Daerah sebagai laporan

PENGURUS DAERAH


SURAT REKOMENDASI

No. ……………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini, Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia ………………..(sebutkan

Kab/Kotanya) . Sesuai dengan permohonan sejawat :

Nama :…………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………

Alamat : …………………………………………………..

No. STRA : ……………………………………………………

No & tgl Sertifikat Kompetensi : ……………………………………………………

Setelah mempertimbangkan, yang bersangkutan :

1. Memiliki kompetensi untuk melaksanakan praktik kefarmasian sesuai dengan standar profesi

2. Memenuhi persyaratan kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kefarmasian

3. Tidak sedang menjalani sanksi akibat PELANGGARAN disiplin dan kode etik

Memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik kefarmasian di

Nama Sarana : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan tidak memenuhi pertimbanagan tersebut diatas, maka

rekomendasi dapat dibatalkan.

Kota, tanggal pembuatan

PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA

KABUPATEN/KOTA

.......................................

Ketua

.......................................

Sekretaris

CONTOH

PENGURUS DAERAH


SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dan peraturan

perundang-undangan yang ada dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan

memelihara serta meningkatkan kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek

profesi saya.

3. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar

tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-tahun.

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp. 6.000,-

Tanda Tangan

(Nama Terang)

PENGURUS DAERAH





TENTANG

TATALAKSANA PERMINTAAN SATUAN KREDIT PARTISIPASI

Menimbang : a. bahwa sertifikasi ulang (resertifikasi) adalah proses pemberian

keterangan pengakuan terhadap kemampuan seorang apoteker untuk

menjalankan praktik kefarmasian di seluruh Indonesia setelah melalui

program pengembangan pendidikan berkelanjutan yang memenuhi

persyaratan.

b. bahwa salah satu program pengembangan pendidikan berkelanjutan

yang diakui dan dapat dinilai di lingkungan Ikatan Apoteker Indonesia

adalah Kegiatan Pembelajaran, Kegiatan Pengabdian Masyarakat,

Kegiatan Publikasi dan Kegiatan Pengembangan Ilmu.

c. bahwa pengakuan dan penilaian kegiatan tersebut dalam butir b

dilakukan oleh Komite/Tim Sertifikasi Apoteker dan dituangkan dalam

Surat Keputusan

d. bahwa perlu disusun tatalaksana permintaan Satuan Kredit Partisipasi



c. Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia tentang

Pedoman Sertifikasi dan Resertifikasi

Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Koordinasi Nasional 2013


MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2013 tentang Tata Laksana

Permintaan Satuan Kredit Partisipasi

Kedua : Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi secara lengkap dan rinci

tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa

Timur No. 127/IAI-JATIM/SK/IX/2012




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang Tata Laksana Permintaan Satuan Kredit Partisipasi

1. Pengajuan Akreditasi untuk mendapatkan Satuan Kredit Partisipasi adalah dengan cara : Panitia

Penyelenggara mengajukan permohonan kepada Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia untuk kegiatan tingkat

internasional atau kepada Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia untuk

kegiatan tingkat Nasional dengan melampirkan :

a. Kerangka Acuan (Term of Reference)

b. Susunan Panitia Pelaksana

c. Susunan acara lengkap dengan rincian waktu, judul/topik pembicaraan, daftar nama

pembicara dan moderator

d. Target yang ingin dicapai

e. Perkiraan jumlah peserta

2. Nilai akreditasi dan Surat Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia atau Surat

Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia dicantumkan dalam piagam

atau sertifikat yang diterbitkan oleh panitia sebagai keikut sertaan aktif baik bagi pembicara,

moderator, panitia, fasilitator maupun peserta.

3. Biaya akreditasi :

Sesuai ketentuan dari Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia yang berlaku mulai 12

September 2013, biaya akreditasi ditetapkan sebagai berikut :

a. Kegiatan pembelajaran ilmiah lisan yang dilaksanakan dengan tidak memungut biaya kepada

peserta, maka tidak dikenakan biaya akreditasi

b. Kegiatan pembelajaran ilmiah lisan yang dilaksanakan atas nama Pengurus Daerah/Pengurus

Cabang/Himpunan Seminat apabila memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi

per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP.

c. Kegiatan pembelajaran ilmiah lisan yang dilaksanakan oleh Perguruan Tinggi Farmasi apabila

memungut biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 200 ribu/1 SKP

d. Kegiatan pembelajaran ilmiah lisan yang dilaksanakan bukan oleh Pengurus Daerah/

Pengurus Cabang/Himpunan Seminat ataupun Perguruan Tinggi Farmasi apabila memungut

biaya kepada peserta, maka biaya akreditasi per SKP adalah : Rp. 300 ribu/1 SKP

4. Dengan pertimbangan adanya pengendalian penerbitan sertifikat berkaitan dengan salah satu

syarat pada proses resertifikasi maka bersama ini ditetapkan bahwa :

a. Sertifikat diterbitkan oleh masing-masing Panitia Penyelenggara. Pengurus Daerah Jawa

Timur Ikatan Apoteker Indonesia akan memberikan nomor seri yang diterbitkan.

b. Penanda tangan sertifikat adalah Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia dan Panitia

Penyelenggara.

5. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan disampaikan oleh Panitia Penyelenggara kepada Pengurus Pusat

Ikatan Apoteker Indonesia melalui Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia

dengan melampirkan :

a. Hard copy materi kegiatan ilmiah

b. Copy daftar presensi peserta dan pembicara

c. Bukti transfer Biaya Akreditasi ke Rekening Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia

Jawa Timur

d. Berita Acara Penggunaan Nomor Sertifikat

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

Menimbang : a. bahwa Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik

Modal/Investor merupakan uraian bentuk kerja sama antara Apoteker dengan

Pemilik Modal/Investor

b. bahwa Perjanjian Kerja Sama APA dan Pemilik Modal/Investor tersebut

mempunyai kekuatan hukum yang mengikat ke dua belah pihak

c. bahwa Perjanjian Kerja Sama tersebut harus dapat menggambarkan hak dan

kewajiban semua pihak tanpa meninggalkan ciri Apotik sebagai tempat

pengabdian profesi seorang apoteker kepada masayarakat sesuai dengan

Standar Kompetensi Apoteker Indonesia

d. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus

Daerah IAI Jawa Timur tentang Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker

Pengelola Apotik dengan Pemilik Modal/Investor

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga

b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia

c. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2013

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2012 tentang PERJANJIAN

KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL

Kedua : Standar Perjanjian Kerja Sama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana

Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran keputusan ini;

Ketiga : Mencabut Keputusan Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

Nomor : 128/IAI-JATIM/SK/IX/2012 Tentang PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK MODAL




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA APOTEKER DAN PEMILIK

MODAL

AKTA PERJANJIAN NOMOR ..... ANTARA

APOTEKER DENGAN PEMILIK MODAL

MENGENAI PENGGUNAAN MODAL

Pada hari ini, …………….., tanggal ……………bulan............tahun ………………..(00-00-0000), pukul

………………Waktu Indonesia Bagian Barat (00.00 WIB).---------------------------------------

menghadap kepada saya, ……………………………, Notaris di ………………, dengan hadirnya saksi-saksi yang

saya, notaris, kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir Akta ini;-------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------

1. Tuan/Nyonya/Nona..........Apoteker di Kota…………, dewasa, seorang apoteker sah berdasarkan

Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) nomor .......... dikeluarkankan oleh ........... di ...........

tartanggal...............bulan....... tahun......... (00-00-000) berlaku sampai dengan tanggal ........

bulan ....... tahun ....... (00-00-000) lahir di…………………, pada tanggal ………………

bulan…..……tahun………………… (00-00-0000), Warga Negara Indonesia, pemegang Kartu Tanda

Penduduk nomor;…………..………, yang dikeluarkan oleh Camat selaku Kepala Wilayah

Kecamatan…………………, dan selama ini nyata-nyata bertempat tinggal di jalan……………

nomor....., kampung......... Rukun Tetangga ……, Rukun Warga……, Kelurahan/Desa…………….,

Kecamatan……………….., Kota…………, Kabupaten........ Provinsi............... yang untuk keperluan

ini saat ini nyata-nyata telah berada di jalan…………… nomor....., kampung......... Rukun

Tetangga ……, Rukun Warga……, Kelurahan/Desa……………., Kecamatan………………..,

Kota…………, Kabupaten........ Provinsi...............----------------------------------------------------------

-----

Selanjutnya dalam Akta ini disebut -------------------------------------------------------------

---------------------------------------------APOTEKER ------------------------------------------------

2. Tuan/Nyonya/Nona ------------, lahir di ……………, pada tanggal----------------Bulan------------------

tahun------------------------------(00-00-0000), dewasa, Warga Negara Indonesia, pemegang

Kartu Tanda Penduduk nomor :------------------------ yang dikeluarkan oleh Camat Kepala

Wilayah Kecamatan--------------- bertempat tinggal di Jalan --------------14, Rukun Tetangga ----,

Rukun Warga ----, Kelurahan-----------, Kecamatan------------, Kota ……………. Untuk dan atas

nama (diri sendiri atau perusahaan PT/CV.........); [perinci kejelasan status kedudukan dan

dasar kewenangannya atas perusahaan yang bersangkutan]------------------------------------

Selanjutnya dalam akta ini disebut ------------------------------------------------------------

---------------------------------------- PEMILIK MODAL---------------------------------------------

Sehubungan dengan kesepakatan penggunaan modal untuk keperluan suatu apotik yang didirikan oleh

APOTEKER, para penghadap sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :--------------------------------------------------------

PENGURUS DAERAH


-----------------------------------------------------Pasal 1----------------------------------------------------

Perjanjian ini disusun dan disepakati atas dasar kecakapan hukum dan kesadaran penuh kedua belah

pihak serta saling percaya satu sama lain atas suatu penggunaan modal tertentu yang akan digunakan

untuk penyelenggaraan suatu praktik kefarmasian berupa Apotik yang didirikan dan dikuasai

sepenuhnya oleh APOTEKER guna mendapatkan sejumlah tertentu keuntungan investasi yang akan

disebut pada bagian tersendiri dalam Perjanjian ini sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku

di -------------------------

------------------------------------------------------Pasal 2----------------------------------------------------

Pelaksanaan pekerjaan kefarmasian dilakukan sendiri oleh APOTEKER dan dapat bersama-sama

dengan staf/karyawan yang membantunya sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 20 tahun 1962

tentang Sumpah Jabatan APOTEKER, Peraturan Pemerintah nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan

Kefarmasian Pasal 25, dan Kode Etik APOTEKER Indonesia berikut implementasi-jabarannya, serta

Peraturan Perundang-undangan lain yang berlaku.-----------------------------------------------------------------

--------------

-------------------BAGIAN KESATU : KEDUDUKAN DAN MATERI PERJANJIAN-----------------------

-----------------------------------------------------Pasal 3----------------------------------------------------

Perjanjian ini hanya ditujukan terbatas pada penggunaan modal dan/atau aset dari PEMILIK MODAL

oleh APOTEKER untuk sebuah Apotik yang didirikan oleh APOTEKER dengan nama : “APOTIK…………….”

dan berlokasi di

jalan….....……No……Rt……Rw…...Kelurahan.................Kecamatan................Kota................berdasarka

n pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Peraturan

Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian, Peraturan

Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik,

Dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian serta Peraturan Perundang-undangan lain yang terkait dan berlaku

agar mana PEMILIK MODAL memperoleh keuntungan investasi dari modal dan/atau aset yang

digunakan oleh APOTEKER ---------------------------------------------------------------------------------------------

--

--------------------------------------------------------Pasal 4--------------------------------------------------

(1) Di hadapan saya............, Notaris, PEMILIK MODAL :-------------------------------------------

a. telah menyatakan kesediaan dan siap menyerahkan modal berupa dana dengan nominal

sebesar Rp............. (terbilang........ rupiah) dengan bukti yang saya..........., Notaris saksikan

sendiri berupa.............. (pilih : uang kontan, cek, bilyet giro, atau sejenisnya) senilai

sebagaimana tersebut; dan/atau----------------

b. telah menyatakan menyiapkan, menyediakan dan siap menyerahkan kekuasaan atas

penggunaan aset berupa [tanah, bangunan, dst ........... (sebutkan secara rinci pada suatu

lampiran)] dengan nilai sewa sebesar Rp ........... (terbilang........ rupiah) dengan bukti yang

saya..........., Notaris saksikan sendiri berupa Surat Pernyataan Penyerahan Kuasa Penggunaan

Aset selama masa Perjanjian ini.-----

PENGURUS DAERAH


c. telah menyatakan dalam bentuk tertulis berupa pernyataan bahwa tidak akan melibatkan diri

dan/atau meminta orang-orang lain siapapun juga untuk melibatkan diri dalam hal apapun

juga dalam pengelolaan ataupun pengendalian ataupun operasional apotik.-----------------------

---------------------------

d. menyatakan haknya berupa kesempatan untuk menginvestasikan modal-modal lain yang

dimilikinya diluar Perjanjian ini untuk keperluan apoteker-apoteker lainnya dengan atau tanpa

sepengetahuan APOTEKER tanpa mengurangi hak penggunaan modal dan/atau aset oleh

APOTEKER----------------------------------------

(2) Di hadapan saya............, Notaris, APOTEKER :----------------------------------------------------

a. telah menerima modal berupa dana dengan nominal sebesar Rp............. (terbilang........

rupiah) dengan bukti yang saya..........., Notaris saksikan sendiri berupa.............. (pilih : uang

kontan, cek, bilyet giro, atau sejenisnya) senilai sebagaimana tersebut; dan/atau------------------

----------------------------------------------

b. telah menerima kekuasaan atas penggunaan aset berupa [tanah, bangunan, dst ...........

(sebutkan secara rinci pada suatu lampiran)] dengan nilai sewa sebesar Rp ...........

(terbilang........ rupiah) dengan bukti yang saya..........., Notaris saksikan sendiri berupa Surat

Pernyataan Penyerahan Kuasa Penggunaan Aset selama masa Perjanjian ini.-----------------------

---------------------------------------------------------

c. telah menyatakan akan berwenang penuh untuk melakukan segala pengendalian atas dana,

aset-aset, sarana, prasarana, personalia dan seluruh sistem yang ada di apotik secara sah

(legal) melalui praktik dan pelayanan kefarmasian dengan bukti telah memiliki bukti legal

berupa Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang masih berlaku serta berjanji kepada

PEMILIK MODAL dan di hadapan saya..........., Notaris untuk akan segera menyelesaikan Surat

Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai peraturan perundangan yang berlaku----------------------------

d. menyatakan haknya berupa kesempatan untuk memperoleh dan/atau menggunakan modal

untuk keperluan apotik ini dari sumber-sumber permodalan lainnya dengan atau tanpa

sepengetahuan PEMILIK MODAL tanpa mengurangi hak keuntungan investasi dari PEMILIK

MODAL ---------------------------------------------

--------------------------BAGIAN KEDUA : KEMANFAATAN PERJANJIAN-----------------------------

-----------------------------------------------------Pasal 5-------------------------------------------------------

(1) Perjanjian ini memberi manfaat bagi APOTEKER karena dapat memperoleh modal berupa dana

dan/atau bentuk modal lain dari PEMILIK MODAL secara sah yang akan digunakan untuk

memperlancar dalam menjalankan praktik kefarmasian sesuai peraturan perundangan yang

berlaku.-------------------------------------------------------------

(2) Perjanjian ini memberi manfaat bagi PEMILIK MODAL karena memperoleh perlindungan dan

jaminan hukum berupa perolehan kesempatan untuk berpartisipasi dalam permodalan apotek serta

akan memperoleh keuntungan investasi sebesar persentase tertentu setiap tahun dari modal yang

diserahkan kepada APOTEKER------------------------------------------------------------------------------------

---

(3) Perjanjian ini tidak dapat dimanfaatkan dan/atau dijadikan alasan bagi PEMILIK MODAL dan/atau

orang-orang yang dikuasainya untuk meminta, menyuruh dan/atau mengatur dengan cara-cara

lain apapun saja kepada siapapun untuk ikut terlibat dalam bentuk dan cara apapun dalam

PENGURUS DAERAH


pelaksanaan praktik kefarmasian karena akan dapat menjadi sebab terjadinya pelanggaran

peraturan perundangan yang berlaku---------------------------------------------------------------------------

------------------

-------------------------------BAGIAN KETIGA : KEWAJIBAN APOTEKER---------------------------------

-----------------------------------------------------Pasal 6-----------------------------------------------------

(1) APOTEKER berkewajiban menerbitkan suatu bukti tanda terima dana dan/atau aset-aset yang

telah diserahkan PEMILIK MODAL dengan dilengkapi hari dan tanggal diterbitkannya sebanyak 2

(dua) rangkap untuk dokumen masing-masing---------------

(2) Dalam bukti tanda terima sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dicantumkan pula tanggal

diterimanya modal; jenis dan besarnya modal yang diterima serta keterangan mengenai kondisi

umum aset yang bersangkutan ---------------------------

-------------------------------------------------------Pasal 7---------------------------------------------------

(1) APOTEKER berkewajiban memberikan Bukti Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI)

atas modal yang digunakan kepada pihak PEMILIK MODAL pada setiap 1 (satu) tahun takwin yang

dihitung sejak beroperasionalnya Apotik secara nyata-------------------------------------------------------

------------------------------------------------

(2) Besarnya Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dituangkan dalam bentuk prosentase dari nilai investasi setiap tahun sebagaimana dimaksud pada

Pasal 4 Perjanjian ini atau dalam bentuk nominal sebesar Rp................

(terbilang................rupiah)-----------------------------------------------

(3) Besarnya Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

adalah tidak kurang dari besarnya bunga deposito serta tidak lebih dari bunga pinjaman bank yang

berlaku umum pada bank komersial pada saat Perjanjian disepakati--------------------------------------

---------------------------------------------

-------------------------------------------------------Pasal 8--------------------------------------------------

(1) Pemberian keuntungan investasi kepada PEMILIK MODAL oleh APOTEKER dilakukan dengan cara

menunjukkan Bukti Asli Komitmen Pemberian Keuntungan Investasi (KPKI) sesuai dengan jadwal

pemberian keuntungan yang telah disepakati--------------

(2) Pemberian keuntungan yang sisa waktu pembagiannya kurang dari 1 (satu) tahun yang

disebabkan karena akan berakhirnya Perjanjian, maka akan dihitung secara proporsional atas

investasi tersebut sesuai dengan persentase yang telah disepakati-

------------------------------------------------------Pasal 9-----------------------------------------------------

(1) APOTEKER berkewajiban menyampaikan pemberitahuan secara tertulis mengenai besarnya

keuntungan investasi yang akan diberikan kepada PEMILIK MODAL selambat-lambatnya ......

(..........) hari sejak tanggal kesepakatan jatuh tempo dengan disertai hari dan tanggal

pencairannya serta pernyataan bahwa modal yang digunakan berada dalam keadaan aman.---------

-------------------------------------------------

(2) Dalam keadaan dimana APOTEKER tidak menyampaikan pemberitahuan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), PEMILIK MODAL berhak mengajukan permintaan keterangan secara tertulis----------

---------------------------------------------------

PENGURUS DAERAH


(3) Dalam hal PEMILIK MODAL telah mengajukan permintaan keterangan secara tertulis sebanyak 3

(tiga) kali berturut-turut dengan jeda waktu masing-masing .......(.....) bulan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) serta APOTEKER tidak memberikan tanggapan seperti yang diharapkan;

PEMILIK MODAL berhak mengajukan tuntutan pengembalian modal yang telah diserahkan

ditambah dengan hak keuntungan investasi berdasarkan hukum yang berlaku di Indonesia----------

----------------------------

-------------------------------------------------------Pasal 10----------------------------------------------------

------------------------------BAGIAN KEEMPAT : PENGEMBALIAN MODAL----------------------------

Pengembalian modal dilakukan pada saat :-------------------------------------------------------------

(1) berakhirnya masa Perjanjian--------------------------------------------------------------------------

(2) salah satu pihak meninggal dunia dalam masa berlakunya Perjanjian ini------------------

(3) salah satu pihak mengundurkan diri berdasarkan Perjanjian ini-----------------------------

(4) terjadi kegagalan memberikan keuntungan investasi sesuai yang diperjanjikan---------

-------------------------------------------------------Pasal 11----------------------------------------------------

(1) Pengembalian modal dilakukan dengan cara sebagai berikut :-------------------------------

a. Terhadap modal yang berupa uang, maka besarnya

pengembalian adalah sesuai dengan nominal seperti pada saat modal tersebut pertama kali

diserahkan kepada APOTEKER.-----------------------------------------------------------------------------

----

b. Terhadap modal yang berupa barang-barang peralatan dan/atau perlengkapan yang dapat

diuangkan, maka besarnya pengembalian adalah sesuai dengan kondisi terakhir barang

tersebut.--------------------------------------------------------------

c. Terhadap modal yang berupa tanah dan/atau bangunan maka tanah atau bangunan tersebut

diserahkan kembali sesuai dengan kondisi terakhir.------------

d. Terhadap modal yang berupa barang-barang bergerak maka barang-barang bergerak tersebut

diserahkan kembali sesuai dengan kondisi terakhir.-------------

e. Terhadap modal yang berupa barang-barang lainnya maka barang-barang lainnya tersebut

diserahkan kembali sesuai dengan kondisi terakhir.----------------

(2) Atas barang-barang berupa peralatan dan/atau perlengkapan yang telah dikembalikan dalam

bentuk uang oleh APOTEKER, maka barang-barang tersebut adalah menjadi hak milik APOTEKER--

-------------------------------------------------------------

(3) Rincian dan jadual pengembalian modal dituangkan di dalam lampiran tersendiri yang tidak

terpisah dari Perjanjian ini atas sepengetahuan dan kesaksian saya........notaris pada saat

perjanjian ini disepakati.-------------------------------------------

--------------------------------------------------Pasal 12-------------------------------------------------------

Atas modal yang telah dibelanjakan oleh APOTEKER ke dalam bentuk sediaan farmasi dan/atau alat-alat

kesehatan dan/atau perbekalan farmasi lainnya tidak dapat diserahkan kepada PEMILIK MODAL dengan

alasan dan cara apapun juga pada saat proses pengembalian modal.-------------------------------------------

------------------------------------

PENGURUS DAERAH


--------------------------------------------------Pasal 13--------------------------------------------------------

(1) Kecuali dinyatakan lain, dalam keadaan APOTEKER meninggal dunia selama masa Perjanjian,

pengembalian modal diselesaikan oleh ahli waris APOTEKER-----------------

(2) Kecuali dinyatakan lain, dalam keadaan PEMILIK MODAL meninggal dunia selama masa

Perjanjian, pengembalian modal dilakukan oleh APOTEKER kepada ahli waris PEMILIK MODAL------

-----------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------Pasal 14------------------------------------------------------

(1) Dalam keadaan APOTEKER atau PEMILIK MODAL mengundurkan diri dari Perjanjian selama masa

berlaku Perjanjian, maka dilakukan penjadwalan pengembalian modal sesuai kesepakatan kedua

belah pihak dengan atau tanpa ditambah komitmen keuntungan investasi yang diperjanjikan--------

--------------------------------------------------

(2) Dalam keadaan APOTEKER atau PEMILIK MODAL mengundurkan diri dari Perjanjian selama masa

berlaku Perjanjian, maka pengembalian modal dilakukan menurut cara sebagaimana dimaksud

pada Pasal 11 dan Pasal 12.

--------------------------BAGIAN KELIMA : KEWAJIBAN PEMILIK MODAL----------------------------

-----------------------------------------------------Pasal 15-----------------------------------------------------

(1) PEMILIK MODAL berkewajiban menjamin bahwa dana yang diserahkan kepada APOTEKER adalah

dana yang sah dan halal serta tidak sedang berada dalam sengketa, tidak sedang dalam keadaaan

dikuasai oleh dan/atau dikendalikan oleh termasuk tetapi tidak hanya terbatas keluarga dan/atau

pihak-pihak manapun selama masa Perjanjian-----------------------------------------------------------------

---------------

(2) PEMILIK MODAL berkewajiban menjamin bahwa aset-aset yang diserahkan kepada APOTEKER

adalah aset-aset yang sah, tidak sedang berada dalam sengketa, tidak sedang dalam keadaaan

dikuasai oleh dan/atau dikendalikan serta tidak sedang dalam keadaan terikat dengan pihak

manapun termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada bank dan/atau lembaga-lembaga lain yang

semacamnya selama masa Perjanjian --------------------------------------------------------------------------

----------------------

(3) Pembuktian mengenai keabsahan dana dan/atau aset-aset sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan (2) dinyatakan dalam bentuk tertulis serta menjadi bagian tak terpisahkan dari Perjanjian ini.--

--------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------Pasal 16-----------------------------------------------------

PEMILIK MODAL berkewajiban mengikuti ketentuan dan tatacara pencairan keuntungan investasi

sebagaimana yang ditentukan oleh APOTEKER sebagaimana dimaksud pada Pasal 8------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------

------------------------------BAGIAN KEENAM : MENGENAI WANPRESTASI---------------------------

-----------------------------------------------------Pasal 17------------------------------------------------------

Perjanjian ini menyepakati mengenai wan prestasi terbatas pada hal-hal yang berhubungan dengan

status dan besarnya komitmen permodalan, jadwal dan besarnya pemberian keuntungan investasi serta

proses pengembalian modal----------------------------

PENGURUS DAERAH


------------------------------------------------------Pasal 18----------------------------------------------------

(1) Terjadinya penyimpangan dan/atau ketidaksesuaian mengenai status dan besarnya komitmen

permodalan yang akan diinvestasikan kepada APOTEKER sebagaimana dimaksud pada Pasal 15

dan Pasal 4 ayat (1) merupakan bentuk dari wan prestasi PEMILIK MODAL.-----------------------------

-----------------------------------------------------------

(2) Wan prestasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menjadi alasan bagi APOTEKER untuk

melakukan penyesuaian-penyesuaian atas status dan besarnya modal yang diinvestasikan

dan/atau bahkan dapat membatalkan Perjanjian ini.-------

(3) Ketentuan mengenai cara-cara penyesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sedapat

mungkin dilakukan secara musyawarah untuk mufakat sedemikian sehingga kedua belah pihak

dapat menerima dengan baik tanpa ada pretensi untuk merugikan masing-masing pihak.-------------

-------------------------------------------------------

(4) Wan prestasi PEMILIK MODAL yang berakibat pada pembatalan Perjanjian harus dilakukan

dihadapan Notaris sedemikian sehingga kedua belah pihak terbebas dari segala perikatan sesuai

hukum di Indonesia.-----------------------------------------------------

------------------------------------------------------Pasal 19---------------------------------------------------

(1) Kegagalan APOTEKER dalam memberikan keuntungan investasi kepada PEMILIK MODAL setelah

dilakukan penjadwalan ulang sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (1) merupakan bentuk dari

wan prestasi APOTEKER.------------------------------------------------

(2) Wan prestasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat menjadi alasan bagi PEMILIK MODAL

untuk membatalkan Perjanjian ini--------------------------------------------

(3) Wan prestasi APOTEKER yang berakibat pada pembatalan Perjanjian harus dilakukan dihadapan

Notaris dengan memperhatikan ketentuan Pasal 11 dan Pasal 12 sedemikian sehingga kedua belah

pihak terbebas dari segala perikatan sesuai hukum di Indonesia-------------------------------------------

------------------------------------------

-----------------------------BAGIAN KETUJUH : MENGENAI MALA PRAKTIK---------------------------

-----------------------------------------------------Pasal 20------------------------------------------------------

Perjanjian ini tidak menyangkutpautkan kejadian mala praktik yang dilakukan dan/atau yang

disangkutkan dengan kewenangan APOTEKER dalam menjalankan praktik/ pekerjaan kefarmasian

kepada PEMILIK MODAL sepanjang PEMILIK MODAL dan/atau orang-orang yang dikuasainya tidak

melakukan intervensi dalam bentuk dan cara apapun dalam praktik/pekerjaan kefarmasian di Apotik-----

---------------------------------------

-------------------------------------------------------Pasal 21---------------------------------------------------

Dalam hal APOTEKER dan/atau orang-orang yang dikuasainya melakukan tindakan mala praktik profesi

yang berakibat pada kerugian material maupun non material, maka hal tersebut merupakan

tanggungjawab APOTEKER sepenuhnya serta tidak akan berpengaruh terhadap status dan besarnya

modal yang diinvestasikan kepada APOTEKER serta tidak akan berpengaruh pada hak-hak yang harus

diterima oleh PEMILIK MODAL menurut Perjanjian ini--------------------------------------------------------------

---------------

PENGURUS DAERAH


-------------------------------------------------------Pasal 22--------------------------------------------------

Dalam hal PEMILIK MODAL dan/atau orang-orang yang dikuasianya melakukan tindakan berupa

mempengaruhi, mengatur, menyuruh dan/atau melarang melakukan hal-hal yang akan berhubungan

dengan praktik/pekerjaan kefarmasian di yang dikuasai oleh APOTEKER, maka hal tersebut dapat

dikategorikan bahwa PEMILIK MODAL telah melakukan tindakan mala praktik permodalan-----------------

----------------------------------------

------------------------------------------------------Pasal 23----------------------------------------------------

(1) Dalam hal PEMILIK dan/atau orang-orang yang dikuasainya melakukan tindakan mala praktik

permodalan sebagaimana dimaksud pada Pasal 22 yang berakibat apapun termasuk tetapi tidak

hanya terbatas pada kerugian material maupun non material, maka hal tersebut serta merta akan

berakibat berakhirnya Perjanjian ini disertai konsekuensi hangusnya seluruh nilai modal dan hak-

hak PEMILIK MODAL menurut Perjanjian ini.-------------------------------------------------------------------

--------------

(2) Dalam hal berakhirnya Perjanjian disertai hangusnya seluruh nilai modal dan hak-hak PEMILIK

MODAL sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka aset-aset berupa tanah/bangunan yang

berstatus sebagai milik dari PEMILIK MODAL dikembalikan sebagaimana mestinya---------------------

------------------------------------------------------------

(3) Segala akibat hukum dari terjadinya mala praktik permodalan merupakan tanggungjawab PEMILIK

MODAL sepenuhnya serta tidak akan berpengaruh terhadap APOTEKER menurut Perjanjian ini.

-------------------------------------------------------Pasal 24--------------------------------------------------

Dalam hal PEMILIK dan/atau orang-orang yang dikuasainya melakukan tindakan mala praktik

permodalan sebagaimana dimaksud pada Pasal 22 yang diakibatkan oleh kelalaian APOTEKER

termasuk tetapi tidak hanya terbatas karena tidak melaksanakan kewajiban profesinya sesuai peraturan

perundangan, maka hal tersebut akan berakibat hukum kefarmasian menurut Perjanjian ini---------------

---------------------------------------------

----------------------------BAGIAN KEDELAPAN : BERAKHIRNYA PERJANJIAN------------------------

--------------------------------------------------------Pasal 25--------------------------------------------------

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu ....… (….) bulan terhitung sejak ditandatanganinya akta

ini.-----------------------------------------------------------------------------

(maksimal seumur dengan sisa usia STRA yang masih berlaku)

2. Perjanjian ini berakhir karena :-----------------------------------------------------------------------

a. Berakhirnya jangka waktu yang ditentukan, dan/atau-------------------------------------

b. Salah satu pihak meninggal dunia dalam jangka waktu perjanjian, dan/atau --------

c. Salah satu pihak mengundurkan diri dari perjanjian dalam jangka waktu perjanjian, dan/atau ---

-----------------------------------------------------------------------------

d. Surat Tanda Registrasi APOTEKER (STRA) telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi

berdasarkan ketentuan yang berlaku, dan/atau----------------------------------------

e. Izin Praktik atas nama APOTEKER (SIPA) dicabut oleh yang berwajib, dan/atau ----

PENGURUS DAERAH


f. PEMILIK MODAL melakukan pelanggaran komitmen jadwal penyerahan modal dan/atau

terbukti ikut terlibat dalam praktik kefarmasian menurut peraturan perundangan yang berlaku--

----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------Pasal 26-----------------------------------------------------

Pada saat Perjanjian ini berakhir karena sebab-sebab sebagaimana dimaksud pada Pasal 25, APOTEKER

harus menyelesaikan kewajiban-kewajiban dan segala sesuatu yang menjadi tanggungjawabnya sesuai

Perjanjian ini dan sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.----------------------------------------

--------------------------------------------

---------------------------------BAGIAN KESEMBILAN : KEADAAN MEMAKSA-------------------------

---------------------------------------------------Pasal 27------------------------------------------------------

(1) Dalam hal salah satu Pihak menghadapi situasi dan atau peristiwa yang tidak dapat diduga

sebelumnya ketika Perjanjian ini disepakati dan tidak mungkin baginya untuk mencegah terjadinya

situasi dan/atau peristiwa semacam itu, termasuk namun tidak terbatas pada peristiwa bencana

alam, kebakaran, peperangan, huru-hara dan pertikaian massal, pemogokan ketenagakerjaan,

kebijaksanaan dan aturan negara, yang mengakibatkan Pihak tersebut tidak mungkin

melaksanakan kewajibannya berdasarkan Kerjasama ini baik sebagian ataupun seluruhnya, baik

untuk sementara waktu atau untuk waktu yang tidak terbatas, maka Pihak tersebut harus

memberitahukan Pihak yang lain dalam waktu yang sesingkat-singkatnya serta memperoleh

persetujuan dari Pihak yang lain bahwa Kerjasama menghadapi situasi Keadaan Memaksa.

(2) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa harus tetap berupaya seoptimal mungkin untuk

meminimalisasi risiko kerugian yang dapat timbul akibat keadaan memaksa tersebut;

(3) Apabila situasi seperti yang dimaksud pada ayat (1) Pasal ini dipenuhi, maka para Pihak dapat

bersepakat untuk menunda pelaksanaan Perjanjian atau suatu prestasi yang terbit darinya, atau

mengakhiri Perjanjian dan membuat kesepakatan-kesepakatan baru mengenai kedudukan masing-

masing Pihak.

----------------------------------------------------Pasal 28-----------------------------------------------------

(1) Segala sesuatu yang tidak atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan dan diatur

oleh APOTEKER dan PEMILIK MODAL secara musyawarah.----

(2) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara APOTEKER dan PEMILIK MODAL,

yang tidak dapat diselesaikan dengan cara seperti tersebut diatas, maka perselisihan tersebut

dapat diselesaikan oleh Badan Arbitrase, Badan Arbitrase ini terdiri dari :---------------

a. 3 (tiga) Arbiter yaitu masing-masing pihak mengangkat seorang Arbiter dan dua orang Arbiter

yang dipilih memilih seorang Arbiter.-------------------------------------

b. Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu Notaris------------------

c. Jika dalam waktu 2 (dua) minggu setelah diminta oleh pihak yang satu, diantara para pihak

tidak ada persesuaian mengenai pengangkatan Arbiter Tunggal atau bilamana diputuskan

untuk mengangkat 3 (tiga) orang Arbiter pihak yang lain menunjuk seorang Arbiter atau

diantara dua orang Arbiter yang diangkat oleh masing-masing pihak tidak ada persesuaian

paham mengenai pengangkatan Arbiter yang ketiga, maka salah satu pihak dapat meminta

pada Hakim yang berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter. ------------------------------

-------

PENGURUS DAERAH


Dalam hal demikian maka terserah kepada 3 (tiga) orang Arbiter tersebut untuk memutuskan soal atau

soal-soal yang menjadi perselisihan.--------------------------------------

----------------------------------------------------- Pasal 29 ----------------------------------------------------

APOTEKER dan PEMILIK MODAL memilih tentang hal ini dan segala akibatnya tempat kediaman yang

sah dan tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri di ………….. ---------------------

----------------------------------------- DEMIKIANLAH PERJANJIAN INI -----------------------------------

Dibuat dan dilangsungkan di ………….., pada hari dan tanggal tersebut diatas dengan dihadiri oleh :------

-------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------

Tuan/Nyonya/Nona---------- bertempat tinggal di ……….., Rukun Tetangga----, Rukun Warga----,

Kelurahan ………, Kecamatan …………., Kabupaten/ Kota ……., dan ------------

Tuan/Nyonya/Nona ---------------,bertempat tinggal di ………, Rukun Tetangga----, Rukun Warga----

--, Kelurahan---------, Kecamatan --------------, Kota ……….; -------------------------------

Keduanya adalah pegawai kantor saya, Notaris sebagai saksi-saksi. ---------------------

Akta ini dengan segera setelah saya, notaris, bacakan kepada para penghadap dan saksi-saksi,

ditandatangani oleh para penghadap, kemudian oleh saksi-saksi dan saya, notaris.

Dibuat dengan ........ perubahan, yaitu lima karena coretan dengan penggantian dan tiga karena

coretan tanpa penggantian. --------------------------------------------------------------------- ----

Akta aslinya telah ditandatangani secukupnya.-------------------------------------------------------

Dikeluarkan sebagai salinan. -------------------------------------------------------------------------

Para Arbiter tersebut akan memu Notaris di………………

(……………………………)

PENGURUS DAERAH





TENTANG

PELAKSANAAN MAGANG DI APOTIK

Menimbang : a. Bahwa rekomendasi IAI Cabang merupakan syarat bagi Apoteker yang akan

mengurus perijinan praktik (SIPA dan SIA)

b. bahwa Apoteker sebagai pembimbing apoteker magang dan apoteker sebagai

peserta magang mendapatkan Satuan Kredit Partisipasi (SKP)

c. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan Pengurus

Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur tentang Pelaksanaan Magang

di Apotik

Mengingat : a. Anggaran Dasar Dan Anggaran Rumah Tangga

b. Standar Kompetensi Apoteker Indonesia

c. Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim No. 14/IAI-Jatim/Konperda/2010

tentang Program Kerja Ikatan Apoteker Indonesia Jawa Timur

d. Keputusan Rakerda IAI Jatim 2013

MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tentang PELAKSANAAN MAGANG DI

APOTIK

Kedua : Pelaksanaan magang di Apotik secara lengkap dan rinci tercantum dalam lampiran

keputusan ini;




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang PELAKSANAAN MAGANG DI APOTIK

1. KRITERIA APOTIK

a. Memenuhi Persyaratan Apoteker Praktik

- Memiliki dan melaksanakan kegiatan sesuai Standar Prosedur Operasional

- Memiliki Formulir PMR dan melaksanakan pencatatan pengobatan

b. Senantiasa ada Apoteker Praktik, pada saat jam operasional Apotik

c. Jumlah resep 200 lembar setiap bulan

2. KRITERIA APOTEKER PRESEPTOR

a. Memenuhi Persyaratan Apoteker Praktik :

- Melaksanakan PMR

b. Tidak pernah mempunyai catatan kasus/pelanggaran Kode Etik serta peraturan perundangan

dibidang Farmasi

c. Bersedia untuk menjadi Pembimbing dan sekaligus Role Model

d. Bersedia melakukan evaluasi terhadap apoteker magang setiap bulan (Assesment tools)

d. Bersedia memberikan pemahaman keprofesian

e. Bersedia untuk memberikan Penilaian dan menerbitkan Surat Rekomendasi Menyelesaikan

Magang

3. KRITERIA PENYELESAIAN PROSES MAGANG

Apoteker magang dinyatakan telah menyelesaikan kegiatannya apabila :

a. Peserta mendapatkan penjelasan dan pemahaman tentang keprofesian Apoteker

b. Melakukan kegiatan aktif Asuhan kefarmasian pelayanan resep sebanyak 200 kali

c. Melakukan kegiatan aktif Asuhan Kefarmasian Pelayanan Swa Medikasi sebanyak 200 kali

d. Melakukan komunikasi aktif dengan profesi kesehatan lain sekurang-kurangnya 5 kali

e. Melakukan kegiatan aktif Manajemen Praktis Kefarmasian

f. Melakukan pelayanan Komunikasi ( penyuluhan dsb.) sebanyak 3 kali

4. PENETAPAN APOTEK TEMPAT MAGANG

a. Apotek tempat magang diusulkan oleh masing-masing Pengurus Cabang Ikatan Apoteker

Indonesia kepada Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia. Jumlah apotek

yang diusulkan diharapkan lebih dari 1.

b. Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia membuat Surat Keputusan tentang

Penetapan Apotek tempat magang

5. PROSEDUR TATA LAKSANA APOTEKER MAGANG

a. Apoteker yang akan magang mengurus persetujuan untuk magang di Pengurus Cabang

Ikatan Apoteker Indonesia setempat

b. Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia menetapkan Apotek yang akan digunakan

sebagai tempat magang

c. Setelah Apoteker Magang menyelesaikan proses magangnya, maka Apoteker Preseptor

mengeluarkan Surat Rekomendasi Menyelesaikan Magang yang digunakan oleh Apoteker

magang untuk mengurus Sertifikat Magang

d. Berdasar Surat Rekomendasi Menyelesaikan Magang yang dibuat oleh Apoteker Preseptor,

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia menerbitkan Surat Keterangan Magang

6. SURAT KETERANGAN MAGANG

a. Surat Keterangan Magang oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia berlaku untuk

semua wilayah Jawa Timur

b. Masing-masing Pengurus Cabang melaporkan penerbitan Surat Keterangan Magang kepada

Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker Indonesia

PENGURUS DAERAH





TENTANG

KEANGGOTAAN

Menimbang : a. bahwa Apoteker sebagai anggota Ikatan Apoteker Indonesia dapat

berpraktik di 3 (tiga) tempat dalam 1 (satu) wilayah Pengurus Cabang

atau lebih dari 1 (satu) wilayah Pengurus Cabang

b. bahwa sebagai Anggota Ikatan Apoteker Indonesia yang dimungkinkan

berpraktik di 3 (tiga) tempat membawa konsekuensi wajib menyelesaikan

iuran anggota

c. bahwa sehubungan dengan hal di atas perlu ditetapkan keputusan

Pengurus Daerah IAI Jawa Timur tentang Keanggotaan



c. Surat Keputusan Pengurus Pusat IAI No. 001/PO/PP.IAI/V/2010 tentang

Peraturan Organisasi tentang Registrasi Anggota

d. Surat Keputusan Pengurus Daerah Jawa Timur Ikatan Apoteker

Indonesia No. 04/IAI-JATIM/SK/I/2011 tentang Tata Kelola Keuangan



MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama : Keputusan Pengurus Daerah IAI Jatim tahun 2013 tentang Keanggotaan

Kedua : Ketentuan tentang Keanggotaan secara lengkap dan rinci tercantum dalam

lampiran keputusan ini;




Pengurus Daerah



Ketua


Sekretaris

PENGURUS DAERAH




Tentang : Keanggotaan

1. Apoteker anggota Ikatan Apoteker Indonesia merupakan anggota dari Pengurus Cabang dimana

apoteker tersebut melakukan praktik atau bekerja

2. Apoteker yang melakukan praktik lebih dari 1 (satu) wilayah Pengurus Cabang merupakan anggota

dari Pengurus Cabang dimana pertama kali yang bersangkutan melakukan praktik.

3. Iuran anggota diatur sebagai berikut :

a. Iuran anggota pada Pengurus Cabang tempat pertama kali apoteker melakukan praktik

sebesar Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) yang dialokasikan untuk Pengurus

Pusat, Pengurus Daerah dan Pengurus Cabang.

b. Iuran anggota pada Pengurus Cabang kedua dan ketiga masing-masing sebesar Rp. 75.000,-

(tujuhpuluh lima ribu rupiah) yang dialokasikan untuk Pengurus Cabang.

PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA...

Documents

Transcript of PENGURUS DAERAH IKATAN APOTEKER INDONESIA JAWA...