!. Bagi Peserta sebagaimana angka 1 diwajibkan agar segera melengkapi beikas

sebagai bahan Pengurusan Penetapan NIP, sebagai berikut:

a.Asli dan fotocopy Surat tamman yang ditulis dengan tangan sendiri

memakai tinta warna hitam di atas kertas double foho bermaterai 6000 dan

dialamatkan kepada Bapak Bupati Sijunjung dengan mencantumkan jenis

formasi, jabatan yang dilamar dan lokasi fbrmasi ( formasi saebagaimana lampiran I pengumuman ini j.

b.Asli Kartu Peserta Ujian Seleksi Kompetensi Dassr

Kompetensl Bidang ditambah 2 (dua) lembar fotocopy.c.Asli Surat Keterangan Catatan Kepollslan dart Polrt (Pok

2 (dua) lembar fotocopy yang telah dilegahsir oleh Pokes setempad.Asli Surat Ketenngsn Sebat Jasmanl dan Robani dart

berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada Unit PelayanaPemerintah yang masih berlaku ditambah 2 (dua) lembar f

dilegahsir.

SMPN 23Sijunjung

SMPN 39Sijunjung

Penempatan

Guru Bimbingan

AhhPcrtama

Guru Bahasa

Inggris Ahli

Jabatan

YOLA YOFTTA

LIL1SYURYAN1

Kama

54081230000284

54081230000068

Nomor Peserta

2

No

rat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tint

Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CPNS Tahun 2018 Nomor

K26-30/B5408/XII/18.02 tanggal 5 Febraari 2019 perihal Penyampaian HasilIntegrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kabupaten Sijunjung Tahun 2018dikarenakan teidapat 2 ( dua ) orang peserta yang telah dinyatakan LULUS

sebagai Cakm Pegawai Negeri Sipil tetapi dibatalkan kelulusannya dikarenakan

mengundurkan diri, bersama ini diumumkan Data Peserta Pengganti yang

dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kabupaten Sijunjung TahunAnggaran 2018 yaitu :

PENGUMUMAN

Nomor: 813/ /BKPSDM-2O19

TENTANG

PENGGANTI PESERTA SELEKSI CALON PEGAWA1

NEGER1 SIPIL ( CPHS ) YANG MENGUNDUSKAN DIRITAHUN ANGGARAN 2018

e.Asli Surat Xetenngan Tldak Mengkonsumsi/menggunakan Narkotikx,

Piikotroplka, prekursor dan zat adlktif lalnnya yang dikeluarkan Labkesda

Kabupaten Sijunjung dan 2 (dua) lembar fotocopy yang dilegalisir oleh UPTDLabkesda Kabupaten Sijunjung.

f.Fotocopy Ijazah/STTB dari SD sampai dengan ijazah terakhir danDaftar/tranakip Nilai rangkap 2 (dua) dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang| aeauai Keputusan BKK RI No. 11 Tahun 2002 ). yaitu:

•Kepala Sekolah untuk Ijazah SD s/d SLTA dan apabila sekolahnya telahniengalanii perubahan nometiklattir maka {jazofi SD s/d SLTA

dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendtdikan dan Kebudayaan kecuali

^jaxah Mts/MA dilegalisir oleh Kepala Kantor Kementerian Agama,

•Rektor/Dekan Fakultas/Pembantu Dekan Bidang Akademik bagi Tamatan

•Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik bagi Tamatan Sekolah Tinggi;

•Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik bagi Tamatan Akademi

dan PoEteknik.g.Fas Foto hltam putlh ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar (dengan

berpakaian sopan dan rapi) dengan menuEskan nama dan nomor peserta

dibalik pas photo tersebut dan dimasukkan ke dalam plastik.h. Asli Daftar Riwayat Hldnp yang dituEs dengan tangan sendiri memakai

hnruf kapital/balok dengan tlnta hitam rangkap 2 (dua).( Format DRHsebagaimana lampiran 11 pengumuman ini ).

L Asli Surat Pci'uyataan ( Format sebagaimana lampiran M pengumuman ini )

yang diisi dan ditandatangani sendiri dengan tulisan tangan menggunakanhnruf kapital/balok dengan tinta hitam masing-masing rangkap 2 (dua),

yang menyatakan :1.Tidak pemah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena

melakukan suatu tindak pidana kejahatan;2.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/Pegawai Negeri Sipil ataudiberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD dan

pegawai swasta;3.Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri;

4.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan5.Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai poEtik.

j. Asli Surat Perayataao ( Format sebagaimana lampiran IV pengumuman ini)yang diisi dan ditandatangani sendiri dengan tuEsan menggunakan huruf

kapital/balok dan tinta hitam masing-masing rangkap 2 (dua), yang

menyatakan1.Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Kabupaten Sijunjung dan tidak

akan mengajukan pindah tugas dari keluar Kabupaten Sijunjung sebelum

masa tugas minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung semenjak diangkat

Sebagai PNS;2.Tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah sebelum masa tugas minimal

mencapai 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat sebagai Calon Pegawai

Negeri SipE Kab. Sijunjungk. AsE dan fotocopy legaEsir Kartu Tanda Pencari Keija ( AK-1) dari Dinas

Ketenagakerjaan.

L Fotocopy sah akreditasi perguruan tinggi atau progrartidak tercantum tingkat akreditasi.

Muaro Sijunjung, ff^ f^^r^^i" 2019

NG

3^Selurub berkas iersebut di atas dimasukkan kedalam lfap Snelhecter berwarna

merali yang disuaun menjadi 2 (dua) map dengan susunan sesuai urutan di atasdan diserahkan secara langsung oleh yang bersangkutan ke Badan Kepegawaian

dan Pengembangan Sumber Daya Majmsia Kabupaten Sijunjung (BidangPengadaan, Mutasi dan Pensiun) pada jam kerja terhitung tanggal

18 Febimaii 2019.4.Pada saat penyampaian berkas lamaran, peserta diminta memperlihatkan ijazah

dan transkrip nilai ask.

5.B^i pelamar yang memberikan keterangan yang tidak benar/palsu pada saatpendaftaran, pemberkasan maupun aetelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Panitia

Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Sijunjung berhak membatalkan

kdulusan srta pemberhentian status seb^ai CPNS/PNS.

6.Proses pengangkatan CPNS mulai pemberkasan saiupai dengan pengangkatan

CPNS tidak dipungut biaya apapun.7.Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018

bersiiat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.8.Peserta wajib selalu memantau pengumuman yang terdapat dalam laman

^^^v.sii'.^'iju.ng a.o ifi dan kelalaian peserta dalam membaca dan memehami

pengumuman menjadi tanggungjawab peaerta.

9.Bagi peserta yang tidak dapat melengkapi berkas-berkas dimaksud, serta tidak

menyerahkannya pada jadwal yang telah ditentukan, maka kami anggap yangbersangkutan mengundurkan diri.

Demikian untuk dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya,

Surat Lamaran yang ditulis dengan tangan sendiri memakai tinta wama hitam di ataa

kerlas double folio bermaterai 6000 dan dialamatkan kepada BupaH Sijunjung.

. Asli Kariu Peserta Ujian Selekai Kompetensi Daaar dan Seleksi Kompetenai Bidang

ditambah 2 (dua) lembar fotocopy.Asli Surat Keterangan Catatan Kepoliaian dari Polri (Polresj ditambah 2 (dua| lembarfotocopy yang telah dilegalisir oleb Polrea aetempat.

. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Roham dari Dokter yai^ beratatus PNS atau

dokter yai^ bekerja pada Unit I^layanan Keaehatan Pemerintah dan 2 (dua) lembar

fotocopy yang dilegalisir.Asli Suxat Keterangan Tidali Mengkonsumsi/menggunakan N^ukotika, Psikotropika,

prekursor dan zat adiktif lainnya yang dikeluarkan Labkesda Kabupaten Sijunjung

dan 2 dira) lembar fotocopy yang dilegalisir oleh UPTD Labkesda Kabupaten

Fotocopy Ijazah/STTB dari SD sampai dei^in Ijazah terakhir dan Daftar/Transkip Nllai rai^kap 2 (dua) dilegalisir oleh Pejabat y^u berwenai^(SK Ka. BKN RI No. 11 Tahun 2002).

. Pas Foto hitam putih ukuran 3^4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar (dengan

berpakaian aopan dan rapi).. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatai^ani oleh peserta dan bermaterai, yang fornmlir

isiannya sudah tereetak pas foto, ditulis dengan taiigui sendiri memakai huruf

kapital/balok dengan tinta hitam rangkap 2 (dua).

Pej^wai Negeri Sipilyang dilsmsr) pada

kelengkapan bahan

enjadi Caloa jabutan

injung Tahun Anggaran

Dengan hormat

Muaro Sijunjung,2019

Kepeda:

. Bapak Bupati SijunjungC.q. Kepala Badan Kepegawaian d

Fengembangan Sumber Daya Manu

Kabupaten Sijunjung

: Permohonan untuk diangkat

menjadi Qiion Pegawai Negeri

Sipil

k. Asli Surat Pemyataan yang dibuat oleh atasan langsui^ s<

kebenarannya oleb PPK atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah pejabat Eselon

II dilingkup tugasnya, masing-masing rangkap 2 (dua), yaitu menyatakan:

1.Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer sampai dengan saat ini melaksanakan

2.Selama menjadi Tenaga Honorer memiliki ditaplin yang baik dan int^ritas yang

tin^.(Khutut untuk Tenaga Honorer Eke K3).

L Asii Surat Pemyataan yang dii^ dan ditandatai^ani sendiri dei^an tulisan

mer^gunakan huruf kapital/baiok dan tintahitain masing-masing rai^kap 2 (dua),

yang menyatakan:1.Bersedia ditempatkan diselumh Wilayah Kabupaten Sijunjung dan tidak akan

mengajukan pindah tugas dari keluar Kabupaten Sijunjung sebeium masa tugas

minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung semenjak diai^kat seb^ai PNS;2.Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazab sebeium masa tugas minimal mencapai

5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kab.

Sijunjung

Demikianlah permohonan ini saya buat. Adapun selumh data dan dokumen ytu^ saya lampirkan

adalab benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia

perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

j. Asli Surat Keputusan sebagai Tenaga Honorer Eks K2 tnulai pengangkatan pertama

s/d terakhir serta melampirkan Ibtocopy Surat Keputusan sebagai Tenaga Honorer

Eks K2 sebanyak 2 (dua) rangkap yang telah dilegalisir oleh Kepala Dinas Pendidikandan Kebudayaan Kab. Sijunjung (Khusut bagi Tenaga Honorer Eke S3).

Asli Surat Pemyataan yang diisi dan ditandatangani sendiri dengan tulisan

menggnnakan huruf [capital/balok dengan tinta hitam masing-masing ran^dcap 2

(dua), yang menyatakan:1.Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdaaarkan putusan pengadUan

dengan pidana penjara 2 (dua| tahun atau lebih;2.Tidak pemah diberhentikan dengan hormat Udak atas permintaan senditi atau

tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Pr^urit Tentara NasionalIndonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikantidak den^n hormat sebagai Pegawai Swasta (tennasuk pegawai Badan UsabaMilik Negaia atau Badan Usaha Milik Daerah);

3.Tidak berkedudukan aebagai Calon PNS, PNS, atau Prajurit Tentara NasionalIndonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4.Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Poiitik atau teriibat politik praktis;

Pria / Wanita *).

")

*)

*)

xuf kapital/ balok dattilia dengan hu

Kegemaran IHobby)

g. Cacat tubub

f. Ciri khas

e. Wama kulit

d. Bentuk muka

c.Rambut

b. Borat BEidan (leg)

a. Tii^ [cm)

^-Provms,

d^ Kabupaten/ Kota

c.Keoamatan

b. Kelurahan/Desa

a.Jalan

Badan

Alamat

Nomor Telepon/ Handphone

E-mail

Status Perkawinau

^ma/ Aliran Kepercayaan

Jenis Kelamin

Tan^alLahiT

Kabupaten / Kota Tenipat Lalur

Nama

Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

*)rii

10

U

' '

b

b

4

3

2

1

DAFTAR RIWAYAT HIDDP

i

I

I

Tanggal

JiMasa Kerja

1

i1!s

I

i

I

JJz

1

1

I

1I *1

Belakang

STTB/IJAZAH

"""

i

1

Tempat, Tanggal

Pekerjaan/ Posisi Jabatan

i

IK

i

1

iI

1

I

III

c

a\i |

Surat Keputusan

Tahun Perolehan

I

1

I

NAMA ORGANISASI

JABATAN ORGANISASI

Tan^ al Mulai

1I1

i

PEMIMPIN ORGANISASI

i

i_dIN

NAMA

Tan^lLahir

Pekerjaan/ Posisi

Peruaahaan/Institusi

Perkawinan

I1

i

NIK ~~~~

1.

NAMA

Tempat, Tanggal

Lahir

1t

111

1

Si II

illt

IE if IH i

Yang Membuat Pemyalaan,

Dengan iitj menyatakan dengan sesunggtihnya bahwa Saya -

1.Tidak pernah dipidana dengan pidana penjaraberdasarkan putusanpengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak

pidana dengan pidana penjara 2 (duaj tahun atau lebih;2.Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau

tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional

Indonesia, Anggota Kepoksian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan

tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha

Mihk Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);3.Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, atau Prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;4.Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

dan5.Bersedia ditempatkan di seluruh wilayab Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sayn bersediadituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil olehInstansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

AgamaJen is KelaminPendidikan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang Membuat Pernyataan,

Dcngan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya ;

1.Beraedia ditempatkan diseluruh Wilayah Kabupaten Sijunjung dan tidak akan.

mengajukan pindah tugas dari keluar Kabupaten Sijunjung sebelum masa tugas

minimal 10 fsepuluh) tahun terhitung aemenjak diangkat sebagai PNS;2.Tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah sebelum masa tugaa minimal

mencapai 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri

SipU Kab. Sijunjung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia

dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Instansi Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

benar.

Yaj>g bertanda tangan di bawah in

SURAT PERNYATAAN