1

PENGUMUMAN

NOMOR : PENG- 24/IX/BSN-2015

TENTANG

SELEKSI TERBUKA

PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA

SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL

TAHUN 2015

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan

SAR Nasional Tahun 2015, sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014

tentang Aparatur Sipil Negara, dengan ini kami mengundang para Pegawai Negeri Sipil/

TNI/ POLRI yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka

dengan ketentuan sebagai berikut:

A. KETENTUAN UMUM

1. Persyaratan Administrasi

a. Berstatus sebagai PNS/ TNI/ POLRI;

b. Usia maksimal 58 (lima puluh delapan) tahun untuk PNS dan 56 (lima

puluh enam) tahun untuk TNI/POLRI pada tanggal 1 Agustus 2015;

c. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Utama Muda (IV/c) dan

telah/ sedang menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi atau Jabatan

Fungsional Utama/ Madya selama paling sedikit 2 (dua) tahun bagi PNS;

d. Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Mayor Jenderal/Laksamana Muda/

Marsekal Muda/ Inspektur Jenderal Polisi dan sedang menduduki jabatan

selama paling sedikit 2 (dua) tahun;

e. Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bernilai baik

dalam 2 (dua) tahun terakhir;

2

f. Mempunyai pengalaman di instansi dalam menyusun regulasi;

g. Mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat

yang diberi delegasi wewenang untuk PNS;

h. Mendapatkan persetujuan dari Panglima TNI/ Kapolri untuk TNI/POLRI;

i. Kualifikasi pendidikan minimal Sarjana (S1);

j. Telah mengikuti dan lulus sekurang-kurangnya Diklat Kepemimpinan

Tingkat II (Diklat PIM Tk. II) untuk PNS atau Sesko TNI untuk TNI dan

Sespimti untuk POLRI;

k. Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dan

bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi (Lampiran

I);

l. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang

atau berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin,

termasuk pelanggaran pidana;

m. Tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai Politik;

n. Memiliki rekam jejak antara lain integritas dan moralitas yang baik;

o. Telah menyerahkan LHKPN/ LHKASN dan SPT Tahunan terakhir.

2. Lamaran ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi dengan dilengkapi:

a. Daftar Riwayat Hidup lengkap sesuai dengan Lampiran II;

b. Fotokopi SK Pengangkatan dalam pangkat terakhir;

c. Fotokopi SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir;

d. Fotokopi sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan jabatan (Diklat PIM

Tk. II, Sesko TNI, Sespimti);

e. Fotokopi sah ijazah terakhir dan transkrip nilai (legalisir);

f. Fotokopi NPWP;

g. Fotokopi KTP;

3

h. Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja/konduite 2 (dua) tahun terakhir;

i. Fotokopi bukti penyerahan LHKPN/ LHKASN dan SPT Tahunan terakhir;

j. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;

k. Formulir persetujuan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina

Kepegawaian/Pejabat yang diberi delegasi wewenang bagi PNS

serendah-rendahnya Eselon II (Lampiran III);

l. Surat Usulan Calon Peserta Seleksi dari Panglima TNI/ Kapolri kepada

Kepala Badan SAR Nasional bagi TNI/Polri;

m. Bagi TNI/Polri yang telah mengikuti assessment test wajib melampirkan

surat keterangan telah mengikuti dan lulus assessment test yang

ditandatangani oleh Panglima TNI/Kapolri sebagai pengganti tahapan

assessment test, dengan ketentuan hasil assessmen tersebut tidak

melebihi 2 (dua) tahun;

n. Surat Keterangan dari Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung

jawab di bidang Kepegawaian /Kepala Biro Kepegawaian/Aspers

Angkatan yang menyatakan tidak pernah/sedang dijatuhi hukuman

pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam

proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, termasuk pelanggaran pidana

(Lampiran IV);

o. Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota Partai

Politik (Lampiran V).

B. KETENTUAN PENDAFTARAN

1. Pengumuman seleksi terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Sekretaris Utama Badan SAR Nasional dilakukan mulai dari tanggal 2

September 2015 dan dapat diakses melalui situs resmi Badan SAR Nasional

yaitu www.basarnas.go.id.

2. Lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1

(satu) amplop tertutup melalui Pos atau disampaikan langsung dan ditujukan

kepada:

4

Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Sekretaris Utama di lingkungan Badan SAR Nasional

Cq. Sekretariat Panitia Seleksi (Kepala Bagian Kepegawaian)

Gedung Badan SAR Nasional Lantai IV,

Jl. Angkasa Blok B.15 Kav.2-3 Jakarta 10720.

3. Panitia hanya menerima berkas lamaran mulai tanggal 2 September 2015 dan

diterima selambat-lambatnya pada tanggal 22 September 2015 pukul 16.00

WIB. Berkas yang diterima setelah tanggal 22 September 2015 pukul 16.00

WIB tidak dapat diproses.

4. Berkas yang sudah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta

kembali.

5. Seluruh pengumuman dalam tahapan seleksi ini akan disampaikan melalui

situs Badan SAR Nasional.

C. JADWAL KEGIATAN

No KEGIATAN TANGGAL

1. Pengumuman 2 September 2015

2. Pendaftaran dan penerimaan lamaran

beserta kelengkapan berkas 2 – 22 September 2015

3. Pemeriksaan dan seleksi administrasi 2 – 23 September 2015

4. Pengumuman hasil seleksi administrasi 25 September 2015

5. Tes kesehatan 28-29 September 2015

6. Pengumuman hasil tes kesehatan 30 September 2015

7. Assesment test 6-7 Oktober 2015

8. Penilaian rekam jejak 7 Oktober 2015

9. Pengumuman hasil assessment test

dan penilaian rekam jejak 15 Oktober 2015

10. Wawancara akhir 19-20 Oktober 2015

11. Evaluasi akhir 21 Oktober 2015

12. Pengumuman hasil seleksi 23 Oktober 2015

5

Catatan:

Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui situs

Badan SAR Nasional (www.basarnas.go.id)

D. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Selama proses seleksi, pelamar tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam

bentuk apapun, dan panitia tidak menanggung biaya yang telah dikeluarkan

oleh pelamar;

2. Panitia seleksi tidak melayani surat menyurat dan korespondensi lainnya;

3. Seluruh Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu

gugat.

Jakarta, 02 September 2015

Ketua Panitia Seleksi

ttd

Drs. Max Ruland B., M.M., M.Sc.

6

Lampiran I Pengumuman

Nomor : PENG-24/IX/BSN-2015 Tanggal : 02 September 2015

Yth.

Ketua Panitia Seleksi

di Jakarta

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Madya Sekretaris Utama di lingkungan Badan SAR Nasional Tahun Anggaran

2015 Nomor: PENG-24/IX/BSN-2015, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Unit :

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka dan akan mengikuti seluruh ketentuan

yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.

Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Nama

NIP/NRP/NIK

7

Lampiran II Pengumuman Nomor : PENG-24/IX/BSN-2015 Tanggal : 02 September 2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PELAMAR CALON PIMPINAN TINGGI MADYA

SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP/NRP/NIK

3 Tempat, Tanggal Lahir

4 Pangkat/Golongan ruang

terakhir

TMT:

5 Jabatan Saat ini

6 Alamat Rumah

7 Telp rumah

8 HP

9 E-mail

10 Hobby

II. RIWAYAT JABATAN

1. Jabatan/pekerjaan yang pernah/sedang diemban

(diisi jabatan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda

bekerja)

No Jabatan Tupoksi Rentang

Waktu

Instansi

1

2

3

4

5

Pas Foto

Berwarna

4 x 6

8

2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat

anda bekerja)

No Penugasan Tupoksi Rentang

Waktu

Instansi

1

2

3

4

5

III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN

1. Pendidikan formal

No Jenjang Sekolah/Akademi/Perguruan Tinggi

(termasuk jurusan)

Tahun

Lulus

Kota/

Negara

Penghargaan

yang didapat

1 SMA

2 S1

3 S2

4

5

6

2. Pendidikan dan latihan yang pernah diikuti

No Nama Pendidikan dan Latihan Penyelenggara/Kota Lama Diklat Sertifikasi

1

2

3

4

5

6

7

9

3. Penghargaan yang diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun

1

2

3

4

5

6

7

IV. PENGALAMAN SESUAI KOMPETENSI YANG DIMILIKI

Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti

No Nama

Kegiatan/Organisasi

Sebagai Rentang

Waktu

Uraian Singkat

Kegiatan/Organisasi

1

2

3

4

5

6

V. PENGALAMAN (DI BIDANG MANAJEMEN DAN PEMBINAAN SDM APARATUR,

PERENCANAAN DAN KEUANGAN, PERATURAN HUKUM, ORGANISASI)

No PENGALAMAN JABATAN DESKRIPSI KOMPETENSI SESUAI JABATAN

1

2

3

4

10

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

2. Anak

No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

........................, ....................2015

(Pelamar)

11

Lampiran III Pengumuman Nomor : PENG-24/IX/BSN-2015 Tanggal : 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat

Yang Diberi Delegasi Wewenang, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Instansi :

1. Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan

Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana

dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Badan SAR Nasional Nomor: PENG-24/IX/BSN-2015 tanggal 02 September

2015.

2. Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Sekretaris Utama Badan SAR Nasional.

........................................................ 2015

Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenang

(........................................................)

NIP

12

Lampiran IV Pengumuman

Nomor : PENG-24/IX/BSN-2015 Tanggal : 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/ Pejabat

Yang Diberi Delegasi Wewenang, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :

NIP/NRP/NIK :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Instansi :

Tidak pernah/sedang dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang atau

berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin, termasuk pelanggaran

pidana.

........................................................ 2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung

jawab di bidang Kepegawaian /

Kepala Biro Kepegawaian/Aspers Angkatan

Materai Rp. 6.000,-

(........................................................)

13

Lampiran V Pengumuman Nomor : PENG-24/IX/BSN-2015 Tanggal : 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN /ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP/NRP/NIK :

Pangkat/Golongan :

Jabatan :

Instansi :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus dan/atau

anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut

dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.................................................... 2015

Yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

(........................................................)