PENGUMUMAN - kpu-bantenprov.go.id fileAGUS SUPRIYATNA pkan terima kasih. Serang,^/ Juni 2016...
Transcript of PENGUMUMAN - kpu-bantenprov.go.id fileAGUS SUPRIYATNA pkan terima kasih. Serang,^/ Juni 2016...
AGUS SUPRIYATNA
pkan terima kasih.
Serang,^/ Juni 2016
Demikian pengumuman ini disampaikan, atas
KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSIBANTEN _
PENGUMUMANNomor: ..GfcX/KPU-Prov-015/VI/2016
PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILU DALAM PENYELENGGARAANPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017
Dalam rangka melaksanakan Undang-Undang Nomor 08 Tahun 2015 tentang PerubahanAtas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah PenggantiUndang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota MenjadiUndang-Undang, dan Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tahapan, Program, dan JadwalPenyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/ atauWalikota dan Wakil Walikota Tahun 2017, Komisi Pemilihan Umum Provinsi Banten membukapendaftaran bagi Pemantau Pemilu dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur Banten Tahun 2017, dengan ketentuan sebagai berikut:
I.PERSYARATAN1.Bersifat Independen.2.Mempunyai Sumber Dana yang jelas; dan3.Terdaftar dan memperoleh akreditasi dari KPU Provinsi Banten sesuai dengan cakupan
wilayah Pantauannya.
II.TATA CARA PENDAFTARANMengisi formulir pendaftaran dan menyerahkan kelengkapan administrasi yang meliputi:a.Profil Organisasi lembaga Pemantau;b.Nama dan jumlah Anggota Pemantau;c.Alokasi anggota Pemantau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur masing-masing di
Provinsi, Kabupaten/Kota dan Kecamatan;d.Rencana, Jadwal kegiatan pemantauan Pemilihan dan daerah yang ingin dipantau;e.Nama, Alamat dan pekerjaan pengurus lembaga pemantauan pemilihan;f.Pas Foto terbaru pengurus lembaga pemantauan pemilihan ukuran 4x6 cm berwarna 2 (dua)
Lembar;g.Surat pernyataan mengenai independensi lembaga pemantauan yang ditandatangani oleh
Ketua lembaga pemantauan pemilihan;h. Surat pernyataan mengenai sumber dana independensi lembaga pemantauan yang
ditandatangani oleh Ketua lembaga pemantauan pemilihan;i. Surat pernyataan atau pengalaman di bidang pemantauan dari organisasi pemantau yang
bersangkutan atau dari pemerintah Negara lain tempat yang bersangkutan pernahmelakukan pemantauan Pemilihan Asing.
III.WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARANWaktu Pendaftaran dibuka:
Tanggal: 01 Juni 2016 s.d 14 Januari 2017Waktu: 09.00 -16.00 WIBTempat: KPU Provinsi Banten
Jl. Syeh Nawawi Al Bantani No 7A Banjar Agung, Cipocok Jaya Kota Serang.Telp/Fax. (0245)216106, Email: [email protected], Website :www.kpu-bantenprov.go.id
DisetujuiTanggal
Diterimatanggal
Tanda Tangan Persetujuan Ketua panitia
Akreditasi
Nomor Akreditasi
Diterima Oleh
Diisi Oleh Panitia Akreditasi
Demikian Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila terdapat ketidak benaran terhadap datadan isian formulir di atas, saya bersedia menanggung akibat hukum nya dan bersedia menaati dan mematuhi
segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh KPU Provinsi Banten.
Pemohon
Pengalaman pemantauan
Alokasi Anggota Pemantauan di Masing
masing Daerah
Sumber dana
Daerah/Wilayah yang Ingin dipantau
Jumlah Anggota Pemantau
Email Kantor
Nomor Faksimili KantorNomor TeleponKantor
Nama Organisasi/BadanHukum/Perseprangan*)
Akta Notaris organisasi
Nama Ketua, Sekretaris Atau Pemimpin
Organisasi
Nomor KTP/ Paspor
Alamat Lengkap Organisasi/ Badan Hukum/
Perseorangan
Negara Asal*) (Khusus Pemantau Luar
Negeri)
FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN UMUMPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BANTEN TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini: