PENGKAJIAN_KEPERAWATAN_KESEHATAN_JIWA.doc

Lampiran 2PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS

Inisial : (L/P) Tanggal pengkajian :

Umur : No. Rekam Medik :

Alamat lengkap : Informan :

II. ALASAN MASUK

……………………………………………………………………………..

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku / usia Korban / usia Saksi / usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : ……………………………………………………..

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Masalah keperawatan untuk point 1,2 dan 3 adalah :

Respon pasca trauma Sindroma trauma perkosaan Resiko Prilaku kekerasan Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan. Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan Gangguan proses keluarga

Ya Tidak

hubungan keluarga gejala riwayat pengobatan/perawatan

…………………. …………….. ………………………

…………………. …………….. ………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

…………………………………………………………………………..

Masalah keperawatan : ………………………………….

IV. Fisik

1. Tanda-tanda vital : TD….. Nadi……. Suhu : ……. pernafasan:….

2. Ukuran : TB :…. BB:…….

3. keluhan fisik Ya :…….. Tidak :…………..

Jelaskan : ………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………

V. Psikososial

1. Genogram

Masalah keperawatan :

Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan

Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan

Koping keluarga: Potensial pertumbuhan


Gangguan Pertumbuhan dan perkembangan

Gangguan proses keluarga

Respon pasca trauma

Sindroma trauma perkosaan

Berduka disfungsional


Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kerusakan integritas kulit

Perubahan volume cairan

Perubahan eliminasi feses, dll.

Jelaskan : ……………………………………………………………

Masalah keperawatan : …………………………………………

2. Konsep diri

a. Citra tubuh :…………………………………………………..

b. Identitas diri :…………………………………………………..

c. Peran diri :………………………………………………….

d. Ideal diri :

…………………………………………………

e. Harga diri :…………………………………………………

Masalah keperawatan :…………………………………………………….

3. Hubungan Sosial

f. Orang

terdekat………………………………………………………...

g. Peran serta dalam kegiatan kelompok /

masyarakat………………….

h. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

…………………..



Ketidak efektifan koping keluarga: Ketidak mampuan

Ketidak efektifan koping keluarga: Penurunan

Koping keluarga: Potensial pertumbuhan


Gangguan citra tubuh.

Gangguan identitas diri

Gangguan Harga diri

Harga diri rendah kronis

Harga diri rendah situasional


Hambatan komunikasi

Hambatan komunikasi verbal

Hambatan interaksi social

Isolasi social.

2. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan …………………………………………

b. Kegiatan ibadah ……………………………………………..


VI. Status Mental

1. Penampilan

a. Penampilan tidak rapi…………………………………………………………

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai……………………………………………..

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya ……………………………………..

Jelaskan :……………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :………………………………..

2. Pembicaraan

a. Cepat

b. keras

c. lambat.

d. Tidak mampu memulai pembicaraan.

Jelaskan :……………………………………………………………………



Distress spiritual.

Masalah keperawatan : Sindroma Defisit Perawatan diri.


Hambatan komunikasi


e. Inkoherensi

f. gagap

h. membisu

i. apatis

3. Aktivitas motorik

a. Lesu

b. Tegang

c. Gelisah.

d. Agitasi

Jelaskan ………………………………………………………….

Masalah keperawatan :……………………………………..

4. Alam perasaan

a. Sedih d. gembira yang berlebihan

b. putus asa e. Khawatir

c. Ketakutan

Jelaskan ………………………………………………………….

Masalah keperawatan :………………………………………..

5. Afek

a. Datar

b. Tumpul

c. Labil

d. Tidak sesuai

Jelaskan :………………………………………………………………..

e. Tik

f. Grimasen

g. Tremor

h. Kompulsif


Resiko tinggi cedera

Intoleransi aktivitas


Resiko tinggi cedera

Ansietas / ketakutan / keputusasaan / ketidak berdayaan

Resiko tinggi membahayakan diri / penganiayaan diri /

mutilasi diri.

Masalah keperawatan : ……………………………………………….

6. Interaksi selama wawancara

a. Bermusuhan d. Kontak mata kurang

b. Tidak kooperatif e. Defensif

c. Mudah tersinggung f. Curiga

Jelaskan :……………………………………………………..

Masalah keperawatan ;

7. Persepsi

a. Halusinasi pendengaran

b. Halusinasi Penglihatan

c. Halusinasi Perabaan

d. Halusinasi Pengecapan

e. Halusinasi Penghidu

Jelaskan :…………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ………………………………………………..


Resiko cedera

Hambatan komunikasi


Masalah keperawatan ;

Hambatan komunikasi

Hambatan interaksi social.

Resiko membahayakan diri / penganiayaan diri /

mutilasi diri

Resiko Prilaku kekerasan.

Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi ……… (sesuaikan

dengan jenis halusinasinya).

8. Proses / Arus pikir

a. Sirkumstansial d. Flight of Ideas

b. Tangensial e. Blocking

c. Kehilangan asosiasi f. Perseverasi

Jelaskan :…………………………………………………………….

Masalah keperawatan : ……………………………………………

9. Isi pikir

a. Obsesi e. Depersonalisasi

b. Phobia f. Ide yang terkait

c. Hipokondria g. Pikiran magis

d. Waham :

Agama Nihilistik

Somatik Sisip pikir

Kebesaran Siar pikir

Curiga Kontrol pikir

Jelaskan :……………………………………………………………..

Masalah Keperawatan :………………………………………………

10. Tingkat kesadaran

a. Bingung

b. Sedasi

c. Stupor

d. Disorientasi waktu:………. Tempat:……… orang:……………..

Jelaskan :…………………………………………………………………..


11. Memori

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham …………..


Gangguan proses pikir

Resiko cedera

a. Gangguan daya ingat jangka panjang

b. Gangguan daya ingat jangka pendek

c. Gangguan daya ingat saat ini

d. Konfabulasi

Jelaskan :……………………………………………………………………

Masalah keperawatan :……………………………………………

12. Tidak konsentrasi dan berhitung

a. Mudah dialihkan

b. Tidak mampu berkonsentrasi

c. Tidak mampu berhitung

Jelaskan :………………………………………………………………


13. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna

Jelaskan :………………………………………………………………..

Masalah keperawatan : ………………………………………………

14. Daya tilik diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita

b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

c. Jelaskan :…………………………………………………………………

d. Masalah keperawatan : ………………………………………………..

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir




Gangguan proses pikir

Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.

Ketidakpatuhan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :…………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

2. BAB / BAK


Jelaskan :……………………………………………………….

Masalah Keperawatan :……………………………………….

3. Mandi


Jelaskan :………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : ……………………………………………….

4. Berpakaian / berhias


Jelaskan :……………………………………………………………………….

Masalah keperawatan : ……………………………………………………….

5. Istirahat dan Tidur

a. Tidur siang, lama : ………….…s/d ………………….

Masalah Keperawatan :

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.

Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh.


Perubahan pola eliminasi urine.

Perubahan pola eliminasi feses


Gangguan pemeliharaan kesehatan.


Gangguan pemeliharaan kesehatan.

b. Tidur malam, lama : ………….…s/d ………………….

c. Aktivitas sebelum / setelah tidur : ………….…s/d ………………….

Jelaskan :……………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………….

6. Penggunaan Obat


Jelaskan :……………………………………………………………………


7. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak

a. Perawatan lanjutan

b. Sistem pendukung

Jelaskan :……………………………………………………………………


8. Kegiatan di dalam Rumah

Ya Tidak

a. Mempersiapkan makanan


Gangguan pola tidur

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.

Ketidakpatuhan


Konflik pengambilan keputusan

Perilaku mencari bantuan kesehatan

b. Menjaga kerapian rumah

c. Mencuci pakaian

d. Mengatur keuangan

Jelaskan :……………………………………………………………………


9. Kegiatan di luar Rumah

Ya Tidak

a. Belanja

b. Transportasi

c. Kegiatan lain

Jelaskan :……………………………………………………………………


VIII. Mekanisme Koping

Koping Adaptif :

Bicara dengan orang lain.

Mampu menyelesaikan masalah.

Teknik relaksasi

Aktivitas konstruktif

Olah raga, dll.

Koping maladaptif :

Minum alkohol

Reaksi lambat/berlebih.

Bekerja berlebihan


Perubahan pemeliharaan kesehatan




Menghindar

Mencederai diri, dll.

Masalah Keperawatan : ………………………………………….

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :……………………….

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan :……………………

Masalah dengan pendidikan, uraikan :……………………………………

Masalah dengan pekerjaan, uraikan :………………………………………

Masalah dengan perumahan., uraikan :……………………………………

Masalah ekonomi, uraikan :……………………………………………..

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :…………………………

Masalah lainnya, uraikan :……………………………………………..

Masalah Keperawatan : ……………………………………….

X. Kurang Pengetahuan tentang :

Penyakit jiwa Sistim pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan.

Lainnya :……………………………………………………………..


Ketidakefektifan Koping individual

Gangguan penyesuaian diri


Isolasi social

Hambatan interaksi social.

Gangguan konsep diri

Ketidakmampuan / ketidakberdayaan

Gangguan pemeliharaan kesehatan

Prilaku sehat

Konflik peran orang tua


XI. Aspek Medik

Diagnosa medik :…………………………………………………..

Terapi medik :……………………………………………………..

XII. ANALISA DATA

ANALISA DATA

DATA MASALAH

DS : 1. Pasien mengatakan tidak mandi

selama dirumah sakit (selama 2

minggu)

2. Pasien mengatakan badannya

gatal-gatal

DO : 1. Pasien kelihatan kotor, badan

berbau, rambut panjang dan tampak

kusut, kulit ada kudis, gigi kotor, baju

kotor, kuku hitam, BAB sembarang

tempat.

DS :1. Pasien mengatan malas ngobrol

dengan orang lain.

2. pasien mengatakan lebih senag

sendiri

Defisit perawatan diri

Isolasi sosial


Kurang pengetahuan

Ketidakefektifan penatalaksanaan Program terapeutik.

Ketidakpatuhan

DO : 1 Pasien kelihan menyendiri,

jtidak pernah ngobrol, tidak ada kontak

mata, tidak punya teman

DS : Pasien mengatakan mendengar

suara2 orang dewasa yang mengajaknya

berbicara

DO : Pasien kelihatan bicara sendiri,

tertawa sendiri, mondar mandir, gelisah,

marah tanpa sebab.

halusinasi pendengaran

XIII. DAFTAR MASALAH :

1. Defisit perawatan diri

2. Isolasi sosial

3. Psp Halusinasi

4. gangguan proses pikir

XIV. POHON MASALAH :

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Psp Halusinasi

2. Defisit perawatan diri

3. Isolasi sosial

Padang, Maret 2007

Perawat

PENGKAJIAN_KEPERAWATAN_KESEHATAN_JIWA.doc

Documents

Transcript of PENGKAJIAN_KEPERAWATAN_KESEHATAN_JIWA.doc