PENGKAJIAN INTEGUMEN

31
1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN. KATA PENGANTAR Assalamu alaikaum warahmatullahi wabarakatuh Puji syukur kehadirat Allah swt atas limpahan Rahmat, Taufiq dan Hidayah-Nya maka makalah ini dapat tersusun sedemikian rupa. Penyusunan makalah ini merupakan langkah awal kami dengan beranjak pada pepatah “tak ada gading yang tak retak” sebab “ kalau tak retak bukanlah gading”. Apabila ada kesalahan maka kesalahan itulah yang dapat menjadi lilin penerang menuju perbaikan demi tercapainya kesempurnaan. Apabila ada kritik dan saran yang ada relevansinya dengan kesempurnaan makalah ini maka akan kami terima demi kesempurnaan makalah ini. Wassalam Makassar, 3 Desember 2013 S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

description

pengkajian

Transcript of PENGKAJIAN INTEGUMEN

Page 1: PENGKAJIAN INTEGUMEN

1

KATA PENGANTAR

Assalamu alaikaum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah swt atas limpahan Rahmat, Taufiq dan Hidayah-Nya maka makalah ini dapat tersusun sedemikian rupa.

Penyusunan makalah ini merupakan langkah awal kami dengan beranjak pada pepatah “tak ada gading yang tak retak” sebab “ kalau tak retak bukanlah gading”. Apabila ada kesalahan maka kesalahan itulah yang dapat menjadi lilin penerang menuju perbaikan demi tercapainya kesempurnaan.

Apabila ada kritik dan saran yang ada relevansinya dengan kesempurnaan makalah ini maka akan kami terima demi kesempurnaan makalah ini.

Wassalam

Makassar, 3 Desember 2013

  

      kelompok V

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 2: PENGKAJIAN INTEGUMEN

2

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit atau system integumen merupakan organ terbesar pada tubuh manusia,

membungkus otot-otot dan organ-organ dalam. kulit merupakan jalinan jaringan pembuluh

darah, saraf, kelenjar, yang tidak berujung, semuanya memiliki potensi untuk terserang

penyakit. komposisi kulit mempunyai berat 1/6 dari total berat badan. integument merupakan

barier pelindung terhadap organisme penyebab penyakit; organ sensorik untuk nyeri, suhu,

dan sentuhan; serta dapat menyintesis vitamin D. Cedera pada integumen beresiko terhadap

keselamatan tubuh dan merangsang respons penyembhan yang kompleks.

pada makalah ini akan mempelajari hal-hal berikut ini.

1. Pengkajian sistem integumen

2. SOP pemeriksaan fisik pada system integument.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 3: PENGKAJIAN INTEGUMEN

3

BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN PADA SISTEM INTEGUMEN

Proses keperawatan adalah susunan metode penyelesaian masalah dengan

menggunakan pendekatan ilmiah, yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosis,

perencanaan, implementasi,, dan evaluasi. langkah pertama pada proses keperawatan

adalah pengkajian. pengkajian adalah tindakan yang dilakukakan untuk mengumpulkan

data. cara mengumpulakan data dapat melalui anamnesis atau wawancara (terhadap klien

maupun keluarga), observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lain. dari

pengkajian kita dapat menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh klien.

selanjutnya dapat di cari solusi/alternatif penyelesaian masalahnya. berdasarkan

prosesnya, pengkajian memiliki pern yang cukup besar dan mendasar. suatu pengkajian

yang mendalam memungkinkan seorang perawat untuk mendeteksi perubahan yang cepat

sehingga ia dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien secara tepat dan benar.

pengkajian menghasilkan data dasar, yang dirumuskan dari riwayat

kesehatan/keperawata, pengkajian fisik, dan sumberl ain dari pengkajian data.

Tujuan pengkajian kulit adalah untuk mengetahui kondisi kulit. Oleh karena itu, perlu

di uraikan keluhan umum dan riwayat lesi kulit yang khas. pemeriksaan fisik lengkap

khususnya pada lesi kulit, sangat diperlukan. hal ini penting untuk menegakkan diagnosis.

beri penekanan dan kaji lebih mendalam beberapa keluhan penting selama anamnesis.

bila anda memeriksa lesi kulit individu, pusatkan perhatian pada sejumlah ciri fisik yang

akan membantu anda memahami sifat dasar penyakit kulit. ajukan pada pasien beberapa

pertanyaan sederhana ketika anda memeriksa lesi (Bursid, 1998).

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 4: PENGKAJIAN INTEGUMEN

4

Anamnesis

Tanggal dan waktu pengkajian harus dicantumkan guna mengetahui perkembangan

penyakit, kerena pada beberapa kasus, terjadi perubahan lesi yang cepat.

Anamnesis/wawancara yang dilakukan meliputi hal berikut:

Biodata

tanyakan nama, umur (penting untuk menegetahui angka pravalensi), jenis

kelamin, pekerjaan, (pada beberapa kasus penyakit kulit, banyak terkait dengan

factor pekerjaan, [misalnya, dermatitis kontar alergi]

Riwayat Kesehatan

yang harus dikaji meliputi masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit

dahulu, status kesehatan keluarga dan status perkembangan. dalam mengkaji

riwayat kesehatan sekarang, pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan

keluhan klien. Misalnya, pada klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan

pengkajiannya sebagai berikut.

P : Provocative/paliatif (pencetus)

Apa penyebab gatal tersebut?

Apa yang meringankan atau memperberat gatal?

Q : Quality/Quantity (Kualitas)

Bagaimana gambaran rasa gatal tersebut (seperti membakar, hilang timbul,

atau bercampur nyeri).

R : Region/Radiasi (Lokasi)

Rasa gatal tersebut terasa dimana? apakah menjalar? jika menjalar sampai

dimana?

S : Severity Scale (tingkat keparahan)

Berapa lama berlangsungnya dan apakah mengganggu aktivitas sehari-hari?

T : Timing (waktu)

Kapan pertama kali dirasakan? apakah timbul setiap saat atau sewaktu-

waktu?

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 5: PENGKAJIAN INTEGUMEN

5

Untuk informasi tentang riwayat kesehatan dahulu, dapat diajukan

pertanyaan tentang masalah kesehatan yang pernah dialami, misalnya demam,

penyakit kulit yang pernah diderita, penyakit pernapasan atau pencernaan, riwayat

alergi, dan lain-lain. tentang status kesehatan keluarga, dapat ditanyakan ada

tidaknya anggota keluarga yang menderita gangguan kulit, kapan dimulainya

gangguan itu, dan adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi.

Untuk status kesehatan keluarga, pertanyaannya dapat dikembangkan seputar

status kesehatan lingkungan klien. Bila klien masih berusia muda (anak-anak),

hamil, atau usia lanjut, pertanyaan yang diajukan juga harus berkaitan dengan

status perkembangannya.

Menurut bursaids (1998), keluhan utama yang biasanya mendorong klien

yang mengalami masalah integument untuk mencari pengobatan adalah nyeri,

gatal, kemerahan, kering, kasar, kulit tidak rata, terkelupas, panas, difungsi kulit,

adanya lesi, atau perubahan dari keadaan normal. Disamping menggali keluhan-

keluhan di atas, anamnesis harus menyelidiki tujuh ciri lesi kulit yang membantu

anda membuat diagnosis, yaitu:

1. Lokasi anatomis, tempat lesi pertama kali timbul, jika perlu di gambar.

2. Gejala dan riwayat penyakit yang berhubungan.

3. Urutan waktu perkembangan perubahan kulit atau gejala sistemik yang

berkaitan.

4. Perkembangan lesi atau perubahan lesi sejak timbul pertama kali.

5. Waktu terjadinya lesi, atau kondisi seperti apa yang menyebabkan lesi.

6. Riwayat pemaparan bahan lain dan pemakaian obat-obatan.

7. Efek terpapar sinar matahari

Dari keluahan utama klien, kita dapat mengkaji lebih dalam untuk

mengetahui riwayat penyakit sekarang agar dapat diperoleh data yang lebih

lengkap. perawat tidak boleh meremehkan apapun keluhan klien dan harus

berusaha mengkaji lebih dalam dan lengkap agar data yang dikumpulkan akurat

sehingga permasalahan yang dihadapi oleh klien betul-betul jelas dan ditunjang

oleh data-data yang ada. kita tidak bias menentukan diagnosis keperawatan

berdasarkan data yang minim atau “miskin data”. Hal ini penting untuk

menghindari kesalahan dalam penentuan tindakan. Oleh karena itu, perawat harus

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 6: PENGKAJIAN INTEGUMEN

6

teliti dalam menanggapi rspons klien. Misalnya, saat terdapat keluhan nyeri,

perawat dapat menanyakan apakah lesi tersebut terasa nyeri atau gatal. Rasa nyeri

atau gatal timbul karena kulit banyak mengandung saraf. Apabila di temukan lesi

kulit, umumnya klien akan mengeluh nyeri atau gatal. kondisi inflamasi dan

edema juga menyebabkan rasa nyeri pada kulit. Meskipun umum terjadi, rasa

gatal (pruritis) disebabkan oleh banyak sekali kelainan sehingga spesifitasnya

dalam diagnosis tidak besar. Pruritis dapat terjadi pada kelainan setempat, seperti

dermatitis kontak. Sedangkan gatal yang tersebar ke seluruh tubuh, misalnya pada

penderita gagal ginjal kronis, terjadi akibat penumpukan Kristal urea kulit.

Kasus kelainan kulit yang tidak disertai rasa nyeri mungkin penting untuk

diagnosis. penyakit kulit yang menyerang berkas neuro vaskuler atau nervus dapat

menyebabkan anastesia atau hilang rasa, misalnya pada kasus plak lepr dan

syangker sifilis. Perawat perlu memberi perhatian khusus pada perkembangan rasa

nyeri dan lesi kulit yang dikeluhkan oleh klien. Misalnya, suatu dermatom

mengkin terasa sangat nyeri beberapa hari sebelum timbulnya vesikel herpes

zoster.

Pada keluhan utama berupa lesi, dapat dikembangkan pertanayan tentang

tempat lesi pertama kali terlihat. Lokasi anatomic lesi primer dan tempat lesi

berikutnya memberi petunjuk penting untuk diagnosis. Apakah ada gejala-gejala

lain yang timbul bersama dengan lesi kulit? perhatikan keluhan sistemik/umum

yang dikemukakan klien karena banyak lesi kulit merupakan menifestasi penya\kit

sistemik. Bagaimana perubahan lesi kulit setelah terlihat? catat urutan waktu dan

perkembangan perubahan kulit dan gejala atau tanda sistemik yang berkaitan.

Ajukan beberapa pertanyaan khusus. kapan lesi itu timbul untuk pertama kalinya?

apakah timbul sebagai lesi tunggal dan penyebaran atau semua lesi muncul

serentak? apakah lesi itu timbul tiba-tiba dalam beberapa menit atau secara

bertahap selama beberapa hari atau minggu? bagaimana perubahan lesi kulit

tersebut sejak timbul untuk pertama kalinya. pada beberapa kasus, lesi kulit dapat

berubah-ubah dan berkembang. Minta pasien mengenali lesi kulit secara spesifik

ketika anda melakukan anamnesis.

Riwayat Pengobatan atau terpapar zat

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 7: PENGKAJIAN INTEGUMEN

7

tanyakan pada klien obat apa saja yang telah di konsumsi atau pernahkah klien

terpapar fakror-faktor yang tidak lazim. Misalnya, terkena zat-zat kimia atau

bahan iritan lain. Apakah klien mengubah beberapa kebiasaanya? Tanyakan

apakah klien memakai sbun mandi baru, minyak wangi atau kosmetik yang baru.

Apakah akhir-akhir ini klien bekerja atau berada di tempat lain? selidiki adanya

pemaparan pada obat-obaan, bahan toksi, atau kimia. selanjutnya, tanyakan apa

yang terjadi jika ruam tersebut terpapar sinar matahar. banyak kelainan kulit yang

terjadi akibatpengaruh gelombang ultraviolet sinar matahari.

Riwayat Pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.

kebiasaan dan aktivitas sehari-hari klien perlu ditanyakan. Misalnya bagaimana

pola tidur klien, sebab pola tidur dan istrahat sangat mempengaruhi kesehatan

kulit. jika seseorang kurang istrahat. kulit akan tampak kusam dan tidak berser

lingkungan kerja klien juga perlu di kaji untuk mengetahui apakah klien berkontak

dengan bahan-bahan iritan. bahan iritan tertentu dapat menimbulkan gangguan

kulit pada individu yang tidak tahan terhadap zat tersebut. Disamping itu,perlu

juga di kaji bagaimana gaya hidup klien , apakah klien suka begadang, minum-

minuman keras, olahraga atau rekreas, serta bagaimana pola kebersihandiri klian

(mandi, sikat gigi, dan meng.anti baju.

Riwayat psikososial

Keadaan psikologis klien perlu dikaji. stress yang berkepanjangan akan

mempengaruhi kesehatan kulit seseorang, bahkan dapat menimbulkan kelainan

kulit. disamping itu, dengan adanya masalah kulit yang timbul, dapat terjadi

gangguan pada konsep diri klien. Perawat perlu menjalin hubungan yang

harmonis dengan klien agar terbentuk rasa percaya antara klien terhadap perawat,

setelah hubungan rasa saling percaya timbul antara perawat dan klien, pertanyaan

yang lebih mendalam yang berkaitan dengan gnagguan kulit dan konsep diri klien

dapat diajukan. Misalnya, apakah gangguan kulit tersebut mempengaruhi aktivitas

sehari-hari? dengan adanya masalah kulit, apakah mempengaruhi pandangan klien

terhadap tubuhnya? apakah mempengaruhi perannya sebagai mahasiswa, orang

tua, isteri/suami? dan bagaimana perassan klien /keluarga dengan adanya

gangguan kulit tersebut?

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 8: PENGKAJIAN INTEGUMEN

8

PEMERIKSAAN FISIK:

a. Pemeriksaan kulit

Menurut bursaids (1998), teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi

dan palpasi. Agar data yang di peroleh dalam pengkajian benar-benar tepat, pengkajian yang

harus dengan pencahayaan yang memada, dan yang tidak kalah penting penglihatan

pemeriksa sendiri. Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada lokasi

abnormal saja. perubahan pada kulit dapat bersifat menyeluruh dan setempat.

Pertanyaan yang harus ditanyakan pada klien dengan gangguan kulit:

1. Kapan lesi atau masalah kulit pertama kali muncul? dan bagaimana proses

perkembangannya?

2. Gejala apa yang ditimbulkan dengan adanya lesi tersebut?

3. Jelaskan hal-hal yang meringankan gejala tersebut.

4. Apakah lesi sudah pernah diobati? jika iya, jelaskan.

5. Pernahkah klien mengalami reaksi negative dalam menggunakan obat-obatan atau bahan

tertentu?

6. Apakah klien saat ini sedang menjalani pengobatan?

7. Jelaskan kondisi, makanan, atau bahan-bahan tertentu yang di pakai sebelum timbul lesi.

8. Apakah klien dan keluarga mempunyai riwayat alergi?

9. Apakah factor lingkungan (cuaca) mempengaruhi timbulnya lesi?

10. Bagaimana kondisi psikologis/emosi klien dalam kurun waktu terakhir?

Perubahan menyeluruh

Sebelum memeriksa setiap lesi, kaji ciri kulit secara keseluruhan, informasi tntang

kesehatan umum klien dapat diperoleh dengan memeriksa turgor, tekstur, dan warna kulit.

Turgor kulit umumnya mencerminkan status hidrasi. Pada klien yang dehidrasi dan

lansia, kulit terlihat kering. Pada klien lansia, turgor kulit mencerminkan hilangnya elastisitas

kulit dan keadaan kekurangan air ekstrasel.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 9: PENGKAJIAN INTEGUMEN

9

Tekstur kulit pada perubahan menyeluruh perlu dikaji, karena tekstur kulit dapat

berubah-ubah dibawah pengaruh banyak variabel. Jenis tekstur kulit dapat meliputi kasar,

kering, atau halus.

Perubahan warna kulit juga dipengaruhi oleh banyak variabel. Gangguan pada melanin

dapat bersifat menyeluruh atau setempat yang dapat menyebabkan kulit menjadi gelap atau

lebih terang dari pada kulit lainnya. Kondisi tanpa pigmentasi terjadi pada kasus albino.

Ikterus adalah warna kulit yang kekuningkan yang disebabkan oleh endapan pigmen empedu

didalam kulit, sekunder akibat penyakit hati atau hemolisis sel darah mrah, sianosis adalah

perubahan warna kulit menjadi kebiruan; paling jelas pada ujung jari dan bibir. Sianosis ini

disebabkan oleh desaturasi hemoglobin.

Pada teknik palpasi, gunakan ujung jari untuk merasakan permukaan kulit dan

kelembapannya. Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan teksturnya.

Secara normal, tekstur-tekstur kulit halus, lembut dan lembut pada anak dan orang dewasa.

Namun, tekstur kulit tidak sama dengan seluruh tubuh. Kulit telapak tangan dan kaki lebih

tebal, sedangkan kulit pada penis paling tipis. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada

punggung tangan atau lengan bawah dan lepaskan. Perhatikan seberapa mudah kulit kembali

ke tempat semula. Normalnya, kulit segara kmbali keposisi awal, pada area edema pitting;

tekan kuat area tersebut selama 5 detik dan lepaskan. Catat kedalaman pitting dalam

milimeter, edema +1 sebanding dengan kedalaman 2 mm, edema + sebanding dngan

kedalaman 4 mm.

Perubahan Setempat

Mula-mula, lakukan pemeriksaan secara sepintas keseluruh tubuh. selanjutnya, anjurkan

klien untuk membuka pakaiannya dan amati seluruh tubuh klien dari atas ke bawah,

kemudian lakukan pemeriksaan yang lebih teliti dan evaluasi distribusi, susunan, dan jenis

lesi kulit. distribusi lesi dan komposisi kulit sangat bervariasi dari satu bagian tubuh ke

bagian tubuh lainnya. lesi yang timbul hanya pada daerah tertentu menandakan bahwa

penyakit tersebut berkaitan dengan keistimewaan susunan kulit daerah tersebut. pada daerah

kulit yang lembap, permukaan kulit bergesekan dan mengalami maserasi dan mudah

terinfeksi jamur superfisial. kondisi ini banyak kita jumpai pada daerah aksila, lipatan paha,

lipatan bokong, dan lipatan di bawah kelenjar mammae.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 10: PENGKAJIAN INTEGUMEN

10

Pada daerah kulit lain yang kaya keratin, seperti siku, lutut dan kulit kepala sering

terjadi gangguan keratinisasi . Misalnya psoriasis, yaitu kelainan kulit bagian epidermis yang

berbentuk plak bersisik.

Mengenai susunan lesi, tanyakan bagaimana pola lesinya. lesi kulit dengan distribusi

speanjang dermatom menunjukkan adanya penyakit herpes zoster. disini, lesi vesikuler

timbul tepat pada daerah distribusi saraf yang terinfeksi. Linearitas merupakan lesi yang

berbentuk garis sepanjang sumbu panjang suatu anggota tubuh yang mungkin mempunyai

arti tertentu. Garukan pasien merupakan penyebab tersering lesi linear. Erupsi karena poison

ivy, seperti dermatitis kontak, berbentuk linear karena iritannya disebabkan oleh garukan

yang bergerak naik turun. peradangan pembuluh darah atau pembuluh limfe dapat

menyebabkan lesi linear berwarna merah. sedangkan parasit skabies dapat membuat liang-

liang pendek pada lapisan epidermis, terutama pada kulit diantara jari-jari tangan, kaki, atau

daerah lain yang memiliki lapisan epidermis, terutama pada kulit di antara jari-jari tangan,

kaki, atau daerah lain yang memiliki lapisan epidermis tipis dan lembap sehingga akan

membentuk lesi linear yang khas berupa garis kebiru-biruan,

Lesi satelit adalah suatu lesi sentral yang besar yang dikelilingi oleh dua atau lebihlesi

serupa tetapi lebih kecil yang menunjukkan asal lesi dan penyebarannya, seperti yang di

jumpai pada melanoma malignum atau infeksi jamur. tapi lesi merupakan ciri penting yang

berguna dalam menegakkan diagnosis. lesi terbatas tegas adalah lesi yang mempunyai batas

yang jelas, sedangkan lesi terbatas tidak tegas adalah lesi kulit yang menyatu tanpa batas

tegas dengan kulit yang normal.

Ruam kulit

Untuk mempelajari ilmu penyakit kulit, mitlsk diperlukan pengetahuan tentang rusm

kulit atau ilmu yang mempelajari ilesi kulit. Ruam kulit dapat berubah pada waktu

berlangsungnya penyakit. Kadang-kadang perubahan ini dapat dipengaruhi oleh keadaan dari

luar, misalnya taruma garukan dan pengobatan yang diberikan, sehingga perubahan tersebut

tidak bisa lagi. Perawat perlu menguasai pengetahuan tentang ruam primer atau ruam

sekunder untuk digunakan sebagai dasar dalam melaksanakan pengkajian serta membuat

diagnosis penyakit kulit secara klinis.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 11: PENGKAJIAN INTEGUMEN

11

Ruam primer adalah kelainan yang pertama timbul, berbentuk makula, papula, plak,

nodula, vesikula, bula, pustula urtika, dan tumor.

Ruam sekunder adalah kelainan berbntuk skuama, krusta, fisura, erosis, ekskoriasio,

ulkus, dan parut.

Tabel 1.1 Bentuk ruang primer

GAMBARAN KETERANGAN

Makula Makula adalah kelainan kulit yang sama

tinggi denga permukaan kulit, warna

berubah dan berbatas jelas. contoh: petekie

Papula Papula adalah kelainan kulit yang lebih

tinggi dan permukaan kulit , padat, berbatas

jelas, ukuran kurang dari 1 cm. contoh:

Dermatitis, kutil.

Plak Plak adalah kelainan kulit yang melingkar,

menonjol, lesi menonjol lebih dari 1cm.

contoh: fugoides mikosis terlokalisasi.

Nodula Nodula adalah kelainan kulit yang lebih

tinggi dari permukaan kulit, padat, berbatas

jelas, ukurannya lebih dari 1cm. Contoh:

epitrlioma.

Vesikula Vesikula adalah gelembung berisi cairan,

berukurang kurang dari 1 cm. contoh: cacar

air, dermatitis kontak.

Bula Bula adalah sama dengan vesikula, tapi

ukurannya lebih dari 1cm. contoh: luka

bakar.

Pustula Pustula adalah sama dengan vesikula tapi

berisi nanah. contoh: scabies.

Urtika Urtika adalah kelainan kulit yang lebih

tinggi dari permukaan kulit , edema, warna

merah jambu, bentuknya bermacam-macam.

contoh: gigitan serangga.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 12: PENGKAJIAN INTEGUMEN

12

Tumor Tumor adalah kelainan kulit yang menonjol,

ukurannya lebih besar dari 0,5cm

Dalam melakukan pengkajian kulit, diperlukan kemampuan, kejelian dan kemauan dari

perawat untuk melakukan pengkajian secara lengkap dan benar. Hal ini memang

membutuhkan waktu dan kesabaran yang lebih banyak. Akan tetapi, apabila data yang kita

kumpulkan lengkap dan benar, akan sangat membantu sekali dalam menentukan diagnosis

penyakit klien dan sebagian dasar dalam menentukan masalah keperawatan yang di hadapi

oleh klien. Apabila perawat dapat menentukan masalah keperawatan klien dengan benar,

maka dapat direncanakan tindakan keperawatan yang tepat sehingga permasalahan klien

dapat segera diatasi dan kemungkinan komplikasi tidak terjadi.

GAMBARAN KETERANGAN

skuama Skuama adalah jaringan mati dari lapisan tanduk byang

terlepas, sebagian kulit menyerupai sisik. Contohnya :

ketombe, psoriasis.

krusta Krusta adalah kumpulan eksudat atau sekret di atas kulit.

Contoh : impetigo, dermatitis terinfeksi.

fisura Fisura adalah epidermis yang retak, hingga dermis terlihat,

biasanya nyeri. Contoh : sifilis kongenital, kaki atlet.

erosio Erosio adalah kulit yang epidermis bagian atasnya terkelupas.

Contoh : abrasi.

ekskorisio Ekskorisio adalah kulit yang epidermisnya terkelupas, lebih

dalam dari pada erosio.

ulkus Ulkus adalah kulit (epidermis dan dermis) terlepas karena

destruksi penyakit. Pelepasan ini dapat sampai kejaringan

subkutan atau lebih dalam.

parut Parut adalah jaringan ikat yang kemudian terbentuk

menggantikan jaringan dermis atau jaringan lebih dalam yang

telah hilang. Contoh : keloid

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 13: PENGKAJIAN INTEGUMEN

13

Pemeriksaan kulit yang harus dilakukan

1. Lakukan pemeriksaan kulit secara menyeluruh, periksa tekstur elastisitas, warna dan

turgor kulit.

2. Jika terdapat lesi, amati jenis lesi, lokasi, distribusi, ukuran, dan bagaimana permukaan

serta tepi lesi.

3. Periksa bagaimana permukaan kulit yang ada disekitar lesi, apakah ada kemerahan?

Adakah pembengkaka? Jika ada apakah lokal atau menyeluruh.

4. Amati apakah timbul lesi akibat garukan klien.

5. Apakah perubahan temperatur pada daerah lesi baik panas maupun dingin?

6. Jika terdapat sekret pada daerah lesi, perhatikan karakteristik, warna, viskositas, maupun

jumlahnya.

7. Apabila diperlukan data penunjang, konsultasikan untuk melakukan pemeriksaan kulit lain

sesuai dengan ketentuan dan catat hasilnya.

Data Objektif yang mungkin ditemukan

1. Terjadi perubahan warna kulit turgor

elastisitas, kelembapan, kebersihan dan bau.

1. Mengeluh kulit gatal, nyeri, kemerahan,

berminyak, kering, kasar, tidak rata,

terkelupas, lepuh, panas, dingin, perubahan

warna kulit, dan timbul borok.

2. Terdapat lesi primer misalnya makula,

papula, vesikula, pustula, bula, nodula atau

urtikaria

2. Adanya riwayat alergi, kontak dengan

bahan-bahan tertentu (kosmetik, sabun, obat

tanaman, bahan kimia)

3. Terdapat lesi sekunder misalnya krusta,

skuama/sisik, fisura, erosi, atau ulkus.

3. Riwayat keluarga atau tetangga dengan

penyakit kulit.

4. Ditemukannya tanda-tanda radang

(rubor, dolor, kalor, tumor, dan fungsi

olesa).

4. Adanya perubahan pola kebiasaan sehari-

hari.

5. Dari pemeriksaan penunjang (kultur,

biopsi, uji alergi di dapatkan kelainan).

5. Ditemukannya data psikologis yang

berkaitan dengan masalah kulit (rasa malu,

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 14: PENGKAJIAN INTEGUMEN

14

dikucilkan orang lain, harga diri rendah,

takut tidak sembuh, dan cemas.

Setelah terkumpul, data dianalisis dengan cara di kelompokkan sesuai dengan

kemungkinan masalah yang timbul dan kemungkinan penyebabnya. Selanjutnya, dapat

diagnosis keperawatannya.

Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan masalah integumen adalah :

Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan jaringan, gangguan

kekebalan tubuh, atau infeksi.

Gangguan rasa nyaman yang berhubungan dengan proses peradangan terbukanya ujung-

ujung saraf kulit, atau tidak adekuatnya pengetahuan tntang penatalksaan nyeri.

Gangguan citra tubuh yang behubungan dengan perubahan antomi kulit atau bentuk tubuh.

Gangguan harga diri yang berhubungan dengan penyakit yang tidak teratasi dengan

mudah.

Kecemasan yang berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan kulit, atau potensial

keganasan.

Resiko infeksi yang berhubungan dengan tidak adanya perlindungan kulit.

Defisiensi pengetahuan tentang faktor pnyebab timbulnya lesi, cara pengobatan, dan

perawatan diri.

Gangguan istirahat tidur yang berhubungan dengan rasa gatal atau nyeri pada kulit.

Isolasi sosial yang berhubungan dengan penolakan dari orang lain karena perubahan

bentuk kulit.

Potensial/kecacatan sekunder yang berhubungan dengan hilangnya sensasi ras anastesi,

kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri.

Rencana keperawatan / Intervensi

Rencana kperawatan adalah mekanisme untuk memperlihatkan pertanggung-gugatan

perawat. Rencana keperawatan mengonunikasikan kepada staf keperawatan tentang tantang

masalah khusus klien dan penilaian mengenai asuhan keperawatan yang diberikan. Rencana

keperawatan harus berisi penjelasan tentang tujuan, yang harus dicapai berdasarkan kriteria

hasil, hal yang harus dilobservasi, dilaksanakan, dan diajarkan untuk mnyiapakn suatu

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 15: PENGKAJIAN INTEGUMEN

15

rencana keperawatan, perawat harus berhati-hati dan sistematis dalam menyelesaikan

masalah (carpenito, 2000)

Tujuan yang yang harus dicapai pada klien dengan masalah kulit dapat ditentukan

berdasartkan tujuan jangka pendek natau jangka panjang. Tujuan keperawatan secara umum

adalah sebagai berikut :

1. Kulit menjadi normal kembali

2. Berkurangnya rasa gatal dan nyeri

3. Terlindunginya kulit dari trauma

4. Tidak terjadi infeksi

5. Konsep diri positif

6. tidak terjadi penularan

7. kebutuhan istirahat tidur dapat terpenuhi.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 16: PENGKAJIAN INTEGUMEN

16

B. SOP PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN

ALAT KHUSUS

1. Pencahayaan yang cukup

2. Sarung tangan sekali pakai

PERSIAPAN KLIEN

1. Untuk pengkajian total seluruh permukaan kulit klien harus melakukan beberapa posisi

2. Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh

3. Bila area yang hendak diperiksa tidak bersih atau tertutup kosmetik, mungkin kulit perlu

dibersihkan untuk memungkinkan inspeksi yang adekuat.

PROSEDUR RASIONAL

Tindakan kewaspadaan : cuci tangan, bila

klien mempunyai lesi yang lembab atau

terbuka gunakan sarung tangan.

Menghindari kontak langsung dengan lesi

kulit dari klien pada perawat

Inspeksi warna dan pigmentasi kulit.

Bandingkan warna dari bagian simetris

tubuh. Beri perhatian lebih dari pada area

seputar pemasangan

gips ,pascaamputasi,traksi kulit,serta

pembebatan atau balutan

Pigmentasi normal berkisar antara merah

muda ringan sampai kemerahan adalah

sehat pada kulit yg putih,coklat samar

sampai coklat pekat atau berminyak pada

kulit gelap

Perhatikan bidang atau area kulit di mana

terjadi variasi warna

Dengan pemanjangan terhadap cahaya

matahari beberapa area tubuh seperti wajah

dan lengan mempunyai pigmentasi lebih

besar.

Pada area peradangan akibat inflamasi lokal

atau adanya tumor akan ada perbedaan

warna.

Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau

punggung tangan.bandingkan bagian tubuh

Kulit secara normal hangat

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 17: PENGKAJIAN INTEGUMEN

17

atas dan bagian tubuh bawah

Palpasi dengan ujung jari daerah

permukaan kulit untuk merasakan

kelembapannya

Kulit secara normal kering. Lipatan kulit

seperti aksila normalnya lembab. Setelah

latihan yang berlebihan atau terpajang

langsung terhadap suhu hangat,kulit

mungkin menjadi lembab

Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk

menentukan keadaan teksturnya

Secara normal tekstur kulit halus, lembut,

serta lentur, pada anak dan dewasa.

Bagaimanapun tekstur kulit tidak serupa

pada seluruh tubuh. Kulit telapak tangan

dan telapak kaki lebih tebal.

Palpasi ringan kulit untuk memeriksa

kelembutan,keterangan,dan kedalam lesi

permukaan.palpasi lebih dalam pada area

yang tampak tidak biasa

Untuk menilai struktur dari kulit

Kaji turgor dengan mencubit kulit pada

punggung tangan pada dewa,bagian dada

atau perut lanjut usia dan bagian kening

pada bayi atau anak usia dibawa 2 tahun dan

lepaskan perhatikan seberapa mudah kulit

kembali ke tempat tidur semula

Normalnya kulit segera kembali keposisi

awal sebelum 3 detik

Kaji kondisi kulit,beri perhatian khusus

pada bagian yang terpajan terhadap tekanan

terutama pada klien yang mengalami

gangguan mobilitas untuk mendeteeksi

adanya gejala lesi tekan sampai pada ulkus

tekan

Untuk memprediksi beberapa area yang

mempunyai risiko tinggi terhadap cedera

tekan

Bila area kemerahan terlihat,letakkan ujung

jari di atas area tersebut dan beri tekanan

lembut,kemudian lepaskan.

Reaksi hiperemia normal (kemerahan)

adalah efek yang terlihat dari vasodilatasi

setempat, respons normal tubuh terhadap

kekurangan aliran darah ke jaringan di

bawahnya.arae kulit yang terkena akan

memutih dengan tekanan ujung jari.reaksi

hiperemia akibat tekanan normalnya

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 18: PENGKAJIAN INTEGUMEN

18

berakhir kurang dari 1 jam.

Inspeksi adanya lesi untuk warna, ukuran,

lokasi, jenis, kolompok, dan penularan

Dengan lembut palpasilah lesi untuk

menentukan mobilitas, garis, bentuk (ceper,

menebal, atau cekung)dan konsistensi

(lunak atau kasar ). catat bila klien

mengeluh adanya nyeri tekan selama palpasi

Inspeksi setiap area edema mengenai lokasi,

warna, dan bentuk

Secara normal kulit bebas dari edema

Palpasi setiap area edema tentang

mobilitas,konsistensi,dan nyeri tekan.untuk

mengkaji pitting edema tekan kuat area

tersebut selama 5 detik dan lepaskan,rekam

kedalam pitting dalam milimeter

Adanya pitting edema berhubungan dengan

adanya gangguan pada sistem

kardiovaskular.

Catat kelainan warna kulit Variasi kulit warna memengaruhi

kemampuan untuk mendeteksi

kelainan ;pada kulit putih kepucatan dapat

berarti kepucatan kulit ekstrim,di mana pada

Wit gelap berarti hilangnya nuansa

kemerahan.eritema terlihat dengan palpasi

atau peningkatan kehangatan pada klien

berkulit gelap.lebih mudah mendeteksi

sianosis di bibir dan lidah pada klien

berkulit gelap,di mana sianosis berwarna

kelabu muda.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 19: PENGKAJIAN INTEGUMEN

19

BAB III

PENUTUP

Teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi. Agar

data yang di peroleh dalam pengkajian benar-benar tepat, pengkajian yang harus dengan

pencahayaan yang memada, dan yang tidak kalah penting penglihatan pemeriksa sendiri.

Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada lokasi abnormal saja. perubahan

pada kulit dapat bersifat menyeluruh dan setempat.

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.

Page 20: PENGKAJIAN INTEGUMEN

20

DAFTAR PUSTAKA

Buku pengkajian keperawatan aplikasi pada praktik klinik, Arif Muttaqin

Buku ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen, Hj. Loetfia Dwi

Rahariyani, S.Kp. M.Si

S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN.