R.KARDIOLOGI

PENGKAJIAN DATA DASAR

Pengambilan data diambil tanggal : ................

Jam : ..............

Tanggal masuk : ...............................................

DMK : ..............

Ruangan / kelas : ...............................................

No Kamar : ...............................................

Diagnosa medis masuk : ...................................

I. IDENTITAS KLIEN

1. Nama

: ................................................................................

2. Umur

: ................................................................................

3. Jenis kelamin

: ................................................................................

4. Agama

: Islam / Katholik / Kristen / Hindu / Budha/ .......

5. Suku/ Bangsa

: ................................................................................

6. Bahasa

: ................................................................................

7. Pendidikan

: ................................................................................

8. Pekerjaan

: ................................................................................

9. Alamat

: ................................................................................

10. Alamat yang mudah dihubungai: ...........................................................

11. Biaya ditanggung oleh : Askes/ Astek/ Jamsostek/ JPS/ Sendiri

II. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Penyakit berat yang pernah diderita : ...........................................................

2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi: ...........................................................

3. Kebiasaan berobat

: ...........................................................

4. Alergi

: ...........................................................

5. Alat bantu yang digunakan

: ...........................................................

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama

: ...........................................................

2. Tanggal mulai sakit

: ...........................................................

3. Proses terjadinya sakit

: ...........................................................

Tiba-tiba berangsur-angsur

Faktor pencetus

: ...........................................................

4. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya: ...........................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ...........................................................................................................................

2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : ...........................................................................................................................

V. PENGKAJIAN PERSITEM (ROS)

1. PERNAPASAN

a. Bentuk dada

Simetris

Funnel Chest

AsimetrisPigeons Chest

Barrel Chest

b. Sekresi batuk

Batuk

ya

tidak

Sputum

ya

tidak

Warna ...........................

Nyeri waktu bernafas

ya

tidak

c. Pola nafas

Frekuensi nafas: .................... x / menit

Reguler

Cheyne Stokes

Kussmaul

Irreguler

Biot

Apnea

Hyperventilasi

Hipo ventilasi

Lain-lain

d. Bunyi nafas

1) Normal

Vesikuler di ................................

Pectoreloguy

Bronchhial di .............................

Bronchofoni

Broncho vesikuler di .............................

Egofoni

2) Abnormal

Stridor

Lokasi......................

Wheezing

Lokasi......................

Rales

Lokasi......................

Ronchi

Lokasi......................

Krepitasi

Lokasi......................

Friction Rap

Lokasi......................

3) Resonan Vokal

Pectoreloguy

Bronchofoni

Egofoni

e. Pergerakan dada

Intercostal

Supra Klavikula

Tracheal Tag

Substernal

Suprasternal

Flail Chest

f. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal

Meningkat

Lokasi ...............

Menurun

Lokasi ...............

Lain-lain ..................

g. Alat bantu pernafasan

Nasal

Bag And Mask

Tracheostomi

Masker

Respirator

2. DATA FOKUS KARDIOVASKULER

a. Riwayat Nyeri dada

Ada

Tidak

1) Lokasi .................................................

2) Sifat ....................................................

3) Kronologis ..........................................

4) Keadaan pada saat serangan ..............................................................

5) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan ................................................................................................................

b. Sesak nafas :

Ada

Tidak

Gambaran klinis: Dispnea deffort

Paroxiysma nocturnal dyspnea

Ortopnea

Asma Kardial

c. Hemoptisis :

Ada

Tidak

Jumlah

: ................................................

Warna

: ...............................................

Waktu terjadi: ................................................

d. Gejala yang menyertai

Fatique

Dizzines

Fainting

Sinkope

Cyanosis

e. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum: ................................................................................

2) Tekstur jaringan & warna kulit : ........................................................

3) Kepala :............................................................................................

4) Mata : ...........................................................................................

5) Telinga : ...........................................................................................

6) Muka : ...........................................................................................

7) Leher: ...........................................................................................

8) Thorax: ...........................................................................................

9) Abdomen:

Asites : Ada

Tidak

Hepar: Teraba

Tidak teraba

10) Extrimitas .

Atas:

Clubbing finger :Ada

Tidak ada

Cyanosis : Ada

Tidak ada

Udema : Ada

Tidak ada

Deformotas : Ada

Tidak ada.

Bawah:

Clubbing finger :Ada

Tidak ada

Cyanosis : Ada

Tidak ada

Udema : Ada

Tidak ada

Deformotas : Ada

Tidak ada.

f. Pemeriksaan khusus

1) Inspeksi

Bentuk prekordial: Normal

Tidak normal :

DepresiMenonjol Asimetris

2) Palpasi

Lokasi Point Of Maximal Impuls ........................................................

3) Perkusi

Batas Jantung: ................................................................................

4) Auskultasi

Bunyi Jantung Tambahan : Ada

Tidak ada

3. PERSARAFAN

a. Tingkat kesadaran :

Compos mentis

Apatis

Somnolen

Sopor

Sopor

Koma

b. GCS :

Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................

Total GCS Nilai :....................

c. Refleks :

Normal

Parese

Hemi Perese

Babinsky

Paraplegi

Tetraplegi

d. Koordinasi gerak :

Baik

Tidak

e. Kejang :

Ada

Tidak

f. Lain-lain : ...................................................................................................

4. PENGINDERAAN

a. Mata/ Penglihatan

1) Bentuk

Normal

Enoftalmus

Eksoptalmus

Lain-lain

2) Visus ..........................

3) Pupil

Isokor

Unisokor

Refleks cahaya

Positif

Negatif

Miosis

Midriasis

4) Gerak bola mata

Normal

Menyempit

5) Medan penglihatan

Normal

Menyempit

6) Buta warna

Ya, jenis

Tidak

7) Tekanan Intra Okuler

Meningkat

Tidak

b. Hidung/Penciuman

1) Bentuk:

Normal

Tidak

2) Gangguan penciuman Ya

Tidak

c. Telinga/ Pendengaran

1) Aurikul:

Normal

Annomali Ket..........

2) Membran tympani :

Terang

Keruh

Kemerahan

Intake

Perforasi

3) Otorrohoe

Ya, jenis

Tidak

4) Gangguan pendengaran

Ya

Tidak

5) Tinitus

Ya

Tidak

d. Perasa

Normal

TremorParese lain-lain, sebutkan..........

e. Peraba

Normal

Kelainan, sebutkan..........

5. PERKEMIHAN

Masalah kandung kemih

Normal

MenetesIncontinensia

Oliguria

Nyeri

Retensio

Poliuia

Panas

Hematuria

Disuria

SeringNokturia

Pasang kateter

Sistostomi

Produksi unine ................ml/ hari

Frekuensi ...........x / hari

Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................

6. PENCERNAAN

a. Mulut & tenggorokan

1) Mulut

Selaput Lendir Mulut

Lembab

MerahStomatitis

2) Lidah

Hiperemik

Kotor

Lain-lain..............

3) Kebersihan rongga mulut

Tidak berbauBerbauGigi bersih

Gigi kotor

4) Tenggorokan

Sakit menelan/nyeri tekan

Sulit menelan

Lain-lain ..................................

5) Abdomen

Kenyal

TegangKembung

Nyeri tekan, lokasi............................

Benjolan, lokasi ................................

6) Pembesaran HeparYa

Tidak

7) Pembesaran Lien Ya

Tidak

8) Asites

Ya

Tidak

9) Lain-lain................................................

b. Masalah usus besar & rectum/ anus

BAB .............x / hari

Tdak ada masalah

Diare

Menelan

Konstipasi

Faces berdarahColostomi

Incontenensia

Fases berlendirWasir lain-lain

Obat pencahar

Ya

Tidak

Lavamen

Ya

Tidak

7. OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN

a. Otot dan tulang

1) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

Bebas

Terbatas

2) Kemampuan kekuatan otot

3) Fraktur

Tidak

Ya

Lokasi ............................

4) Dislokasi

Tidak

Ya

Lokasi ............................

5) Haematoma

Tidak

Ya

Lokasi ............................

b. Integumen

1) Warna kulit :

Akral:

Ikterik

Hangat

Sianotik

Panas

Pucat

Dingin kering

Kemerahan

Dingin basah

Pigmentasi

2) Turgor kulit

Elastik

Tidak elastik

3) Tulang belakang

Lordosis

Skolosis

Kiposis

Lain-lain, sebutkan ...............................................

8. REPRODUKSI

a. Laki-laki :

1) Kelamin: Bentuk

Normal

Tidak normal,

ket ...............

2) Kebersihan alat kemain

Bersih

Kotor

ket ........................

b. Perempuan

1) Payudara

Bentuk

Simetris

Asimetris

Benjolan

Ya

Tidak

2) Kelamin

Bentuk

Normal

Tidak normal,

ket ...............

Keputihan

Ada

Tidak

ket ........................

Siklus haid....................................... hari

9. ENDOKRIN

a. Faktor alergi

Ya

Tidak

Manifestasi ...................................

Cara mengatasi ............................

b. Pernah mendapat imunisasi

BCG

Polio

DPT I, II

Hepatitis

Ket ..................................

c. Kelainan endokrin :

.....................................................................................................................

VI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI (D. OREM)

1. Makan

Minum

a. Frekuensi ..........x / hari

Frekensi....................x//hari

b. Jenis

Jenis

c. Diit ................

Pantangan ....................

d. Pantangan...................

Disukai .........................

e. Yang disukai ..............

Tak disukai ..................

f. Yang tak disukai ..............

Alergi ...........................

g. Alergi..............................

2. Eliminasi

a. B A K : .................. X/ hari Waktu : .....................................

b. B A B : ....................X/hari Waktu : ......................................

3. Kebersihan diri

a. Mandi ........................x / hari

b. Keramas ....................x / hari

c. Sikat gigi ...................x / hari

d. Memotong kuku ........x / hari.

4. Istirahat dan aktifitas

Tidur malam ........................jam / hari

jam ...........s/d ...........

Aktifitas ...............................jam / hari

jenis ..........................

5. Kebiasaan merokok/ alkohol/ jamu .....................................

VII. PSIKOSOSIAL

1. Sosial/ interaksi : ........................................................................................

2. Konsep diri : ...............................................................................................

3. Spiritual : ...................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )

IX. TERAPI

Surabaya, ..........................................

Perawat,

.............................................

CATATAN KEPERAWATAN

Nama/ umur: ..................................../........tahunRuang : ........................

Kamar

: .............................

Kelas: .........................

No Tempat tidur : ........................

No Rg. : .......................

No MslhTgl/jamImplementasiParafEvaluasi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama/ umur: ..................................../........tahun

Ruang : ........................

Kamar

: .............................

Kelas: .........................

No Tempat tidur : ........................

No Rg. : .......................

No MslhTanggal/jamMasalah KeperawatanRencana KeperawatanKeterangan