I 4

d u p a k ie m e n k e u a n g a n ri)IRI?KrORAT JF.NDERAL PAJAK

LAM PIRAN I - BSPT T A H U N A N

P A JA K PE N G H A SIL A N PA SA L 21

L B R 1 : U N TU K . KPP

L B R 2 : U N T U K B E N D A H A R A W A N P E M O T O N G PA JA K

L B R 3 : U N T U K PE G A W A I

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYAFORMULIR1 7 2 1 - A 2

* B liR I T A N D A X D A L A M I ] (K O T A K ) Y A N O S F S IIA ITAHUNTAKWIM

2 0 1 5

NO l RUT

NAMAIVSTANSI HAD AN LAIN

NPWP BENDAHARAWAN

NAMA BENDAHARAWAN

M AM A! BENDAHARAWAN

NAMA PEGAWAI PENSIUNAN NIP NRP

KANWIL KEMENAO PROVINSI JAWA BARAT - PENDIS

i e l in 5 inn i41 n * iASEP SUPRIATNA, SE

' Jl. Jendcral Sudirman No 644 Bandung 40183 H ABU BAKAR SIDIK, M.Ag

- 196205231993031001

NPWT PEGAWAI PENSIUNAN 1T1CE_lLm meALAMAT PEGAWAI PENSIUNAN

PANUKAT g o l o n g a n

JABATAN

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

MAS A PEROLEHAN PENGHASILAN

jl lipv sukabumi

Pembina Tk.I / IV/b

Eselon III A

m KAWIN | | T1DAK KAWIN

K /0 3

Januari 2015 S.D. Deaember 201S

\ RISC IAN PENGHASILAN DAN PENGH1TUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

m LAKl-LAKi □ PEREMPUAN

• PENGHASILAN BRI TO

GAB POKOK PENSIUNrUNJANGAN ISTRI -----

TUNJANGAN ANAK ------

JUMLAH GAJ1 DAN TUNJANGAN KELUARGA (I

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ------

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL -----

TUNJANGAN B E R A S -------------------------------------

TUNJANGAN K H U SU S------------------------------------

fUNJANGAN L A IN -L A IN -------------------------------

JUMLAH ( 4 S D V i --------------------------------------

2 - 3 )

> R p> R p .

' PEM/lRAMiBIAVA JABATAN B1AYA P E N S IU N ------------------------------IURANG PENSIUN ATAU IURAN T H T --------------------------------

JUMLAH PENCURANGAN (II f 12) ----------- — -----------------------------------------------------------------------------

• PF.NGHITUNGAN PPb PA SA L^I

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 0 -13 ) --------------------------------------------------------------------------------------

JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / D1SETAHUNKAN >

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) --------------------------------------------------------------------------------

PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) --------------------------------------------------------------------------------------------

PPh PASAL 21 TERUTANG ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

PPh PASAL 2 1 YANG TELAH DIPOTONG ------------- ---------

JUMLAH PPh PASAL 21

3.941.374

2.836.360

YANG KURANO DIPOTONG ( 18 - 19)

□ b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 -18 )

> Rp 33.318800

> Rp 5 J 3 1.880> Rp. 1 066 376> Rp 59.717.056> Rp 0> Rp . 16.380.000> Rp- 2.729.480

> Rp 952

> Rp 0

> Rp 78 827 4M

> Rp- 6.777.934

> Rp- 72.049 554

> Rp 72 049 554

> Rp 72 000 000

> Rp 49.554

> Rp 2.430

> Rp- 2.450

Rp NIHIL

» PEGAWAI TEKSF.BUT___________ I 1 DIPINDAHKAN [____| PINDAHAN | | BARU | | PENSIUN

Penyampaian SPT Elektronik ❖ Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

N am a: ABUBAKAR SIDIK NPWP : 781104138405000

Tahun P a jak: 2015 Masa Pajak: -/-

Jenis S P T : 1770S Pembetulan k e : 0 Status SPT: Nihil

Nominal: 0Tanggal Penyampaian: 03/09/2020

Nomor Tanda Terima Elektronik: 431389063522087034412Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

teks disembunyikan]

d e p a r t e m e n k e u a n c a n r i d ir e k t o r a t je n d e r a l p a ja k

LAMPIRANI - BS P T T A H U N A N

PA JA K PEN G H A SILA N PASAL 21

L B R 1 : U N T U K K PP

L B R 2 : U N T U K B EN D A H A R A W A N P E M O T O N G PA JA K

L B R 3 : U N T U K PEG A W A I

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYAFORMULIR

1721 - A 2

• B E R l T A N D A X D A L A M Q (K O T A K ) Y A N G S E S U A ITAHUN TAKWIM

2 0 1 7

NO URUT

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN NPWP BENDAHARAWAN

NAMA BENDAHARAWAN

ALAMAT BENDAHARAWAN

NAMA PEGAWA1 / PENSIUNAN NIP / NRP

NPWP PEGAWA1 / PENSIUNAN

ALAMAT PEGAWA1 / PENSIUNAN

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS DAN JEN1S KELAM1N

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KANWIL KEMENAG PROVINSIJAWA BARAT - PENDIS

i31 ° ir^rnrni91 ° (3 inn 14 n 11 11 ° 1 ° 1 °ASEP SUPRIATNA. SE Jl. Jenderal Sudirmaa No 644 Bandung 40183 H. ABU BAKAR SIDIK. M Ag 196205251993031001

IJLI 1 4 1 1 1 3 i n n i 4 1 ° i 3 1 1 ° i ° r ° iKP. TIPAR, RT/RW : 046/010, CIBOLANG KALER, CISAAT. SUKABUMI

Pembina Tk.l / IV/b Esc Ion III A

[ V | KAWIN | | T1DAKKAWIN | V | LAKJ-LAKt |

K /03

Januari 2017 S.D. December 2017

PEREMPUAN

IAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 2 1 SEBAGAI BER1KUT :

123.

4.

5.

6 .

7.

8. 9.

10

II .

1213

14

• PENGHASILAN BRUTO

GAJI POKOK / PENS1UNTUNJANGANISTRI -----

TUNJANGAN ANAK ------JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1 + 2 + 3)

TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -----------------

TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL ----------------

TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------

TUNJANGAN K H U SU S----------------------------------------------TUNJANGAN LAIN - LAIN ------------------------------------------

JUMLAH (4 S O. 9 ) ---------------------------------------------- --

• PENCURANC

> R p .> R p .

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN -------------------------------------------— — --------------IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT ---------— -------------------------------------------- ---- --------

JUMLAH PENGURANGAN (I I ♦ 12) ----------- ----------------------------------------------------- — -------------------- -

« PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

JUMLAH PENGHASILAN NETO( 10-13) ■---------------------------------- — — -------------------------------

^JM L A H PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN )

PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ------------------------------------- ----------------------- '

PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) ------------------— ------------------ ---------------------------- ~

pph PASAL 2 1 TERUTANG ---------------------------— -------------- ------- — —

4.241.811 3.127.807

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

JUMLAH PPh PASAL 21

> Rp 59248.800

> Rp 5.499.820> Rp- 1.099.964> Rp 65 848 584> Rp 0> Rp 16.380 000> Rp 2.607.120

> Rp 524

> Rp 0> Rp . 84.836228

> Rp 7.369.618

> Rp 77466.610

> Rp 77.466.610

> Rp 72 000.000

> Rp 5.466.610

> Rp 273.300

> Rp-273 300

Rp NIHIL

2 Januari 2018PENOELUARAN

lTNA, SE 1011002

Penyampaian SPT Elektronik © Direktorat Jenderal Pajak

. J

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

Nam a: ABUBAKAR SIDIK NPWP: 781104138405000

Tahun Pajak: 2016 Masa Pajak: 01/12 Jenis SPT: 1770S Pembetulan k e : 0 Status SPT: Nihil

Nominal: 0Tanggal Penyampaian: 03/04/2017

NomorTanda Terima Elektronik : 23138406306178703941

Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

r r r : lektronik jeral Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerim aan E lektronik Anda.

Penyam pak © D irektoral

Nam a : ABU BAKAR SID IK N P W P : 781104138405000

Tahun P a ja k : 2017 Masa Pajak : -/-

Jenis S P T : 1770S Pem betulan k e : 0 S tatus S P T : Nihil

N o m in a l: 0Tanggal Penyam paian : 14/11/2018

N om orTanda Terim a E lektronik : 111381163351887143014 Terima kasih telah m enyam paikan Laporan SPT Anda.

r v ^ ^ I EMEN KEIMNGAN riIREk to r a t jenderal pajak

LAM PIRANI - BSP T T A H U N A N

PA JA K PEN G H A SILA N PA SA L 21

L B R 1 : U N T U K K PP

L B R 2 : U N T U K B E N D A H A R A W A N P E M O T O N G PA JA K

L B R 3 : U N T U K PE G A W A I

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI NEGERISIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,

PEJABAT NEGARA. DAN PENSIUNANNYAFORMULIR

1721 - A 2

* B E R IT A N D A X D A L A M □ (K O T A K ) Y A N G S E S U A ITAHUN TAKWIM

2 0 1 8

N O U RU T

N aM A 1NSTANS1 / BADAN LAIN

NPW P BEND AHARAWANnama bendaharawan ALamat bendaharawanNAM A PEGAWAI / PENSIUNAN N IP / NRP

N PW P PEGAWAI / PENSIUNAN

ALAM AT PEGAWAI / PENSIUNAN

PANGKAT / GOLONGAN

JABATAN

STATUS DAN JENIS KELAMIN

JUM LAH TANGGUNG AN KELUARGA UNTUK PTKP

M ASA PEROLEHAN PENG HAS ILAN

KANWIL KEMENAG PROVINSIJAWA BARAT - PENDIS

r r j r n o 1 9 j « i i 9 1 o i s i r n 1 4 1 a 1 1 i r r r r p r i

asepsupriatna . seJl. Jenderal Sndinnan No 644 Bandung 40183 H. ABU BAKAR SIDK, M.Ag 196203231993031001

i11»i ° h 41113 inn i * i o l5 irrriKiKP. TIPAR, RT/RW: 046/010. CIBOLANG KALER. CISAAT, SUKABUMI

Pembina T kJ/IV /b Etelon III ACD KAWIN □ TIDAK KAWIN CD LAKI-LAKI

K / 03

Januari 2018 SJJ. Deaember 2018

□ PEREMPUAN

A. R j K A N PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL21 SEBAGAIBERDCUT:

IGHA5ILAN BRVTO

GAJIPOKOK / PENSIUNTUNJANGAN1STRJ ------

TUNJANGANANAKJUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3)

TUNJANGAN PERBABCAN PENGHASILAN -----------------

TUNJANGAN STRUCTURAL/FUNGSIONAL .----------------

TUNJANGAN BERAS -------------------------------------------------TUNJANGAN KHUSUS -----------------------------------------------

TUNJANGAN LAIN-LAIN -----------------JUMLAH ( 4 S D 9 ) -------------------------

« puiOGURANG.

BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN - iu h a n g PENSIUNATAUJURANTHT - - jyMLAHPENCRJRANGAN (11 + 12) —

. i r f - m T U N G AN PPh PASALII

JUMLAH PENGHASILAN NETO( 10-13)

> Rp-

> Rp-

4.344.850

3.163.846

15 niMLAH PENGHASILAN NETO UNIUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN)

, 6.«W >GHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) .................................................. ...... .......... ......................

PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) ------------ -------------------- ----------------------------------------------------------------------

PPh PASAL 21 TERUTANO

ppb PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG

JUMLAH Pfb PASAL 21YANG KURANQ DIPOTONG (18 - 19 )

□ b. YANGLEBIHDIPOTONG (1 9 -1 8 )

> Rp 59.308.400

> Rp- 5.950.840> Rp. 1.190.168> Rp- 66.649.408> Rp 0> Rp 17.640.000

> Rp- 2.607.120

> Rp- 476

> Rp- 0

> Rp- 86.897.004

> Rp- 7.310.696

> Rp- 79.386.308

> RP 79.386.308

> Rp- 72.000.000

> Rp- 7386.308

> Rp- 369300

> Rp- 369.300

Rp- NIHIL

• PEGAWAI TERSEBUT DIP1NDAHKAN _UL PINDAHANQ BARU PENSIUN

>2019PENOELUARAN

.TNA.SE>11011002

Nama: ABUBAKAR SIDDC NPWP: 781104138405000

Tabun Pajak: 2018 MasaPajak: V-

Jeois SPT: 1770SPembetulan k e: 0 Status SPT: Nihil

Nominal :0Tanggal Penyampaian: 23/01/2019

Namor Tanda Terima Elektronik: 851381063631987238314Terima kasih tdah m e n y a m p a i k a n Laporan SPT Anda.

Penyampaian SPT Elektronik♦ Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adatah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

Nama: ABUBAKAR SIDIK NPWP: 781104138405000

Tahun Pajak: 2019 Masa Pajak: 01/12 Jenis SPT: 1770S Pembetulan k e : 0 Status S PT: Nihil

Nominal: 0Tanggal Penyampaian: 06/02/2020

Nomor Tanda Terima Elektronik : 51138206387208706321 Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.