Penggunaan Obat Secara Rasional Pada Geriatri
-
Upload
aida-nurwidya -
Category
Documents
-
view
181 -
download
85
description
Transcript of Penggunaan Obat Secara Rasional Pada Geriatri
PENGGUNAAN OBAT
SECARA RASIONAL
PADA GERIATRI
dr. Aida Nurwidya M.M.R.
PENDAHULUAN
Penyakit pd geriatri
cenderung terjadi pd banyak
organ → pemberian obat
cenderung polifarmasi.
Kalau cenderung
mengunjungi banyak dokter
→ sering polifarmasi
Polifarmasi → biaya besar utk beli obat.
Banyak interaksi obat, efek samping
obat (ESO) & reaksi sampingan yg
merugikan
Proses menua yg fisiologis →
perubahan farmakokinetik &
farmakodinamik obat, pe↓ fungsi
berbagai organ → tingkat keamanan
obat & efektivitas obat berubah
dibanding usia muda
KONSEP DASAR PEMAKAIAN
OBAT
Tiga faktor acuan dasar dlm pembuatan atau peresepan obat:
Diagnosis dan patofisiologi penyakit
Kondisi organ tubuh
Farmakologi klinik obat
Diagnosis → pemetaan proses patofisiologi → tentukan titik-titik
sasaran obat dgn cermat → secara farmakologik pilih obat yg
pas dgn kondisi organ pasien & secara farmakokinetik tentukan
dosis, cara, frekuensi, dan lama pemakaian serta cara
penghentian obat
Paradigma dasar dlm farmakoterapi
Utk mendapat efek terapi optimal + ESO minimal + biaya
terjangkau → pemberian obat harus rasional
Risiko ESO pd geriatri sangat ↑ & kemungkinan sembuh me↓
→ pemberian obat secara rasional (PSOR) berfungsi sebagai
benteng thdp kemungkinan menghadapi tuntutan malpraktek
Lima kriteria pokok POSR
Tepat indikasi
Tepat Pasien
Tepat obat
Tepat dosis (cara & lama
pemberian)
Waspada ESO
PERUBAHAN PADA LANSIA DALAM
HUBUNGANNYA DENGAN OBAT
Geriatri → perubahan fisiologik pd
organ & sistem tubuh →
mempengaruhi tanggapan tubuh
thdp obat
Berbagai perubahan tsb dlm
farmakologik dikenal sebagai
perubahan dlm hal farmakokinetik,
farmakodinamik & hal khusus lain
yg merubah prilaku obat dlm tubuh
FARMAKOKINETIK
Farmakokinetik membahas perjalanan nasip obat dlm tubuh.
Sebagai alat prediksi thdp besaran Kadar Obat dlm Plasma
(KOP) & efek obat
Dosis & frekuensi pemberian obat harus menghasilkan KOP yg
selalu berada dlm jendela terapi. Bila terlalu besar → efek
toksik & bila terlalu kecil → tdk bermanfaat
Agar „KOP lansia = standar‟ → dosis & frekuensi pemberian
obat harus disesuaikan dgn perubahan-perubahan
farmakokinetik pd setiap penderita
a. Absorbsi
Absorbsi obat dr lambung & usus secara keseluruhan
tidak mengalami perubahan yg berarti
Pe↓ vaskularisasi & motilitas usus tidak mengurangi
jumlah yg diabsorbsi (kuantitatif)
Tapi bila obat yg diabsorbsi mengalami metabolisme
lintas pertama di hepar maka bioavailabilitas obat yg
masuk sirkulasi mayor akan lebih besar krn fungsi
hepar me↓. Perlu pe↓ dosis misalnya obat-obat
kelompok penyekat beta
b. Distribusi
Adalah penyebaran obat ke seluruh tubuh melalui
lintas kompartemen
Setelah obat masuk ke dlm darah → sebagian akan
terikat oleh protein plasma darah, sebagian tetap
bebas. Jadi ada Fraksi Obat Terikat (FOT) & Fraksi
Obat Bebas (FOB), yg mengalami distribusi ke seluruh
jaringan tubuh hanya FOB
Diantara FOB & FOT terjadi keseimbangan yg dinamis
Protein plasma darah berubah → kadar albumin me↓
& kadar alfa-acid glycoprotein ↑ → mengubah proporsi
FOT & FOB
Obat yg bersifat asam FOB-nya me↑. Pemberian
loading dose/suntikan tanpa penyesuaian dosis dpt
membahayakan
Obat yg bersifat basa FOT-nya me↑. Dpt me↓ efek
terapi & memperpanjang Waktu Paruhnya (t½)
Obat yg daya kelarutan lemak tinggi → terdistribusi
lebih luas → mula kerja obat lambat (onset of action)
& t½-nya bertambah panjang. Jadi utk memperoleh
kadar tunak (steady state consentration) diperlukan
waktu lebih panjang, tdk 4 x t½ tapi → 4 (t½ + x jam)
c. Metabolisme
Kapasitas fungsi hepar me↓ krn massa, aliran darah
berkurang. Eliminasi obat → lebih kecil & lebih lambat
Metabolisme obat di hepar berlangsung dgn katalis/
aktifitas enzim mikrosoma hepar
Aktifitas enzim dpt dirangsang oleh obat (inducer) &
dpt dihambat oleh inhibitor
Obat yg mengalami metabolisme di hepar:
parasetamol, salisilat, diazepam, prokain, propranorol,
quinidine, warfarin → eliminasinya akan me↓ krn
kemunduran fungsi hepar. Bila obat tsb diberikan
bersama dgn obat inhibitor enzim → eliminasi obat
tambah lambat. KOP & t½ me↑ bersama-sama
Obat yg termasuk enzim inhibitor: allopurinol, INH,
penyekat He, simetidin, kloramfenikol, eritromicin,
propoksifen, valproat, ciprofloxacin, metronidazole,
fenilbutazon, sulfonamide, Ca antagonist
Obat yg termasuk enzim inducer: rifampisin, luminal,
diazepam, fenitoin, karbamazepin, alkohol, nikotin,
gluthethimide
Dlm terapi polifarmasi pengaruh obat-obat
inducer/inhibitor → harus diperhitungkan
perubahan kinetik yg terjadi, terlebih pd pemakaian
kronis (efek inducer & inhibitor efektif setelah 1
minggu)
d. Ekskresi
Geriatri → Aliran darah, filtrasi glomeruli & sekresi
tubuli ginjal me↓
Pe↓ fungsi ginjal → eliminasi obat berkurang → pd
pemberian obat dgn dosis & frekuensi lazim, KOP dlm
darah menjadi lebih besar & t½ -nya menjadi lebih
panjang → krn itu besaran dosis/frekuensi pemberian
dr obat yg dieliminasi lewat ginjal perlu diperhitungkan
dgn cermat seperti aminoglikosida, digoxin, obat
antidiabetik oral, simetidin dll
Utk menghitung fungsi ginjal menggunakan rumus
Cockroft-Gault:
CCT (dalam ml/menit) = (140-umur) x BB (kg)
––––––––––––––––
72 x [kreatinin]plasma dikali 0,85 untuk pasien perempuan.
FARMAKODINAMIK
Adalah pengaruh obat terhadap tubuh
Obat menimbulkan rentetan reaksi biokimiawi dlm
sel mulai dr reseptor sampai efektor
Dlm sel terjadi proses biokimiawi → menghasilkan
respon selular. Respon seluar pd geriatri me↓. Pe↓
ini menonjol pd mekanisme homeostatik yg
berlangsung fisiologis. Pe↓ ini tdk dpt diprediksi
dgn ukuran matematis seperti pd farmakokinetik
Umumnya obat yg cara kerjanya merangsang proses
biokimiawi selular intensitas pengaruhnya me↓, misalnya
agonis beta utk terapi asma bronkial diperlukan dosis yg lebih
besar → padahal dosis yg lebih besar → ESO-nya akan lebih
besar pula. Index terapi obat me↓.
Sebaliknya obat yg cara kerjanya menghambat proses
biokimiawi seluler, pengaruhnya akan nyata terlebih dgn
mekanisme homeostatis yg melemah, efek farmakologi obat
dpt sangat menonjol sehingga toksik, misalnya obat antagonis
beta, antikolinergik, antipsikotik, antiansietas dll. Index terapi
obat me↓. Seolah terjadi pe↑ kepekaan farmakodinamik
ESO
ESO pd geriatri me↑ 2-3 kali lipat
Masalah ini banyak menimpa sistem gastrointestinal &
haemopoetik
Penelitian & pengukuran fungsi hepar, ginjal, KOP
darah dlm polifarmasi membantu me↓ angka kejadian
ESO
Pe↓ fungsi hepar & ginjal → me↑ KOP
Dlm polifarmasi walau KOP tetap, FOB dpt me↑
Pe↑ lemak tubuh geriatri → mengubah volume
distribusi obat. Obat yg kelarutan lemak tinggi →
volume distribusi ↑, t½ - nya ↑ & KOP –nya ↓.
Pemberian kronik dr kelompok obat ini → efek
kumulatif yg membahayakan misalnya
klordiazepoksid, diazepam, fenobarbital
Geriatri peka thdp ESO dr analgetik, walau KOP-nya
standar. Pe↑ FOB & kepekaan farmakodinamik adalah
penyebabnya, mungkin juga pe↓ fungsi cerebral ikut
berperan
Hipotensi ortostatik, oleh krn obat antihipertensi yg
bersifat vasodilator lebih mudah terjadi
Insidensi retensio urine, oleh obat antikolinergik,
antidepresi, antiparkinson, apalagi bila diberikan dgn
antihistamin me↑ tajam. Pemberian obat ini harus
dimulai dgn dosis yg lebih kecil
PERUBAHAN FISIOLOGIK
DLM KOMPOSISI TUBUH
Berat badan total me↓ akibat pe↓ jumlah cairan intraseluler →
me↓ distribusi obat yg sebagian besar terikat air (misalnya
litium)
Pe↓ massa otot→ distribusi obat yg sebagian besar terikat otot
akan me↓, misalnya digoksin (konsentrasi obat bebas me↑)
Pe↑ kadar lemak tubuh → pe↑ kadar obat yg larut lemak
(misalnya diazepam), terutama pd wanita geriatri
Pe↓ kadar albumin, terutama pd geriatri yg sakit → pe↓ ikatan
obat dgn protein & me↑ proporsi obat bebas di sirkulasi (antara
lain salisilat, tiroksin, warfarin, obat ANS)
Kekambuhan penyakit yg sebelumnya laten.
Beberapa obat dpt membuat kambuh penyakit yg
sebelumnya tdk terlihat, misal:
Me↓ stabilitas postural → me↑ kemungkinan jatuh,
antara lain akibat obat antihipertensi, diuretika,
hipnotika, sedativa & vasodilator
Konstipasi : antidepresan, antikolinergik, garam besi
Hipotermia: fenotiasin, hipnotika, sedativa &
antidepresan
RASIONALISASI OBAT PADA
GERIATRI
-REJIMEN PENGOBATAN
Periode pengobatan jangan dibuat terlalu lama
agar bisa evaluasi secepatnya atas pengobatan yg
diberikan
Jumlah & jenis obat harus dibuat seminimal
mungkin. Geriatri sering keliru bila mendapat obat
> 3 jenis. Pedoman penulisan resep pd geriatri
sbb:
Pedoman penulisan resep pd geriatri sbb:
Obat harus diberikan atas diagnosis pasti. Hindari
sekecil mungkin pemberian obat atas dasar simtom
Harus diketahui dgn jelas efek obat, mekanisme kerja,
dosis & efek samping yg mungkin timbul. Apabila ragu
lebih baik tdk memberi obat
Apabila diperlukan pemberian polifarmasi, prioritaskan
pemberian obat yg ditujukan utk mengurangi gangguan
fungsional
Pemberian obat harus dimulai dgn dosis kecil, kemudian
dititrasi setelah beberapa hari (kecuali anti-infeksi harus
langsung dosis optimal)
Frekuensi pemberian
obat harus diupayakan
sesedikit mungkin, kalau
mungkin sekali sehari.
Upayakan memberinya
bersamaan dengan
kegiatan rutin harian,
misalnya makan
-PENGURANGAN DOSIS
Sebagai akibat perubahan farmakokinetik &
farmakodinamik obat pd geriatri → patokan umum
dosis pada geriatri sebaiknya dikurangi
Dosis awal obat adalah kira-kira lebih sedikit dari
separuh dosis yg diberikan pd usia muda.
Penggunaan rumus pd anak-anak mungkin bisa
dilaksanakan
Penentuan dosis pemeliharaan lebih sukar, tetapi
biasanya lebih rendah dibanding pada dewasa muda
Penyakit berat seringkali me↓ bersihan ginjal,
terutama bila disertai dehidrasi → diadakan evaluasi
atas dosis obat
-MENINJAU ULANG PENGOBATAN
Dokter seringkali tdk mengadakan review atas obat-obat yg
telah diberikan
Geriatri seringkali tdk menepati janji kontrol ulangan krn
keterbatasan gerak, ketiadaan angkutan, tdk ada yg
mengantar, atau takut pergi sendiri → seringkali penderita
kehabisan obat atau sebaliknya mengulangi resep tanpa
sepengetahuan dokter
Peninjauan ulang pengobatan perlu dilaksanakan pd setiap
kunjungan ulang atau bila terjadi episode penyakit akut
-KEPATUHAN PENDERITA
Penelitian → obat yg diresepkan tdk selalu sama dgn
obat yg diminum. Terdapat kenyataan pasien (tak
tergantung umurnya) sering mengganti obat yg
diresepkan.
Penderita dianggap tidak patuh bila “penderita gagal
mengikuti petunjuk sedemikian → menggangu tujuan
terapetik yg diharapkan
Ketidakpatuhan pd geriatri cukup besar → penting
memberikan penjelasan tentang penyakit &
pengobatannya
Utk mengurangi ketidakpatuhan pd geriatri:
A. Penjelasan pd penderita: penelitian → penjelasan
selama 15 menit → mengurangi kesalahan bahkan
pada penderita yg orientasinya sudah berkurang.
Penjelasan meliputi efek obat yg diharapkan, cara
minum. Penderita diharapkan melaporkan efek samping
yg mungkin timbul
B. Pilihan preparat : bentuk cairan lebih disukai
dibanding tablet. Pe↓ kepatuhan sering dihubungkan
dengan berubahnya formulasi obat, variasi ukuran,
bentuk, warna & rasa obat, efek samping yg tak enak
atau menyulitkan sering me↑ ketidakpatuhan
C. Wadah obat: mudah dibuka, dr bahan
transparan misal plastik atau gelas → krn
geriatri seringkali mengenali obat dr bentuk,
ukuran, warna tablet. Penutup yg sukar dibuka
anak-anak atau pak kalender dgn foil
alummunium tdk dianjurkan. Botol tablet
tradisional sebesar telapak tangan dgn penutup
ulir yg biasa cukup baik. Di negara barat telah
digunakan beberapa wadah obat antara lain
dosets & medidos
D. Label : harus memberikan petunjuk yg jelas,
misalnya diminum 3 kali sehari setelah makan.
Petunjuk yg tak jelas misalnya bd, tds, prn, seperti
diperintahkan atau seperti sebelumnya, harus
dihindari. Kegunaan obat, misalnya utk jantung,
kencing manis, darah tinggi akan mempermudah
penderita untuk lebih patuh. Petunjuk sebaiknya
ditulis dengan huruf cetak, dengan huruf tebal
E. Bantuan mengingat : beberapa wadah seperti
dosets & medidos dpt mengurangi kelupaan
minum obat samai 20%. Alat ini membantu
mengingatkan penderita kapan harus minum
obat. Kekurangannya adalah krn harus isi ulang
(harian atau mingguan). Kartu identifikasi obat
atau kalender “sobek” hanya sedikit membantu
mengurangi ketidakpatuhan
F. Pengawasan minum obat: hal ini dpt
dilaksanakan oleh keluarga, perawat kunjungan
rumah, pramu wreda dll. Sebelumnya dokter
harus memberikan penjelasan rinci tentang
masing-masing obat, jumlah & kegunaan obat.
Setiap efek samping yg dikehendaki harus
diminta utk dilaporkan
Obat yg Penggunaannya perlu
Perhatian Khusus
Peresepan Berisiko
PENUTUP
Geriatri terjadi pe↓ proses farmakokinetik &
farmakodinamik:
Dgn pemberian dosis yg lazim KOP akan lebih tinggi krn
sistem eliminasi obat dlm hepar & ginjal me↓
Dgn KOP yg sama dpt terjadi POB lebih tinggi dr yg lazim
sebab kadar albumin pd geriatri me↓ terlebih pd waktu sakit
atau krn pengangsuran tempat (silent reseptor) dr ikatan
albumin oleh obat lain (polifarmasi)
Perubahan efek farmakodinamik obat bersamaan dgn pe↓
mekanisme regulasi homeostatik →bias besar dlm efek
farmakoterapi
Oleh krn itu pemberian obat harus dimulai dgn dosis
yg lebih kecil, misalnya ½ dosis standar & dinaikkan
perlahan-lahan dgn pemantauan yg ketat. Dlm banyak
hal diperlukan pengukuran KOP dlm darah
TERIMA KASIH