PENDAHULUAN Perdarahan pasca persalinan ( Postpartum Hemorrhage = PPH ) sampai saat ini masi h merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal baik di Negara maj u maupun di Negara berkembang. Kelahiran bayi adalah suatu proses normal, tetapi adakalanya ditemui kejadian mo rbiditas dan mortalitas maternal yang berkaitan dengan permasalahan yang dihadap i pada kala ketiga persalinan. Kematian maternal adalah suatu tragedi dan merupa kan kerugian besar bagi masyarakat dan suatu bangsa. Sekitar setengah juta wanit a mati tiap tahun akibat proses kelahiran bayi dan kehamilan. Sekitar seperempat di antara mereka mengalami komplikasi yang terjadi pada kala ketiga persalinan. Di Inggris risiko kematian maternal akibat postpartum hemorrhage adalah satu pe r 100.000 kelahiran, sedangkan di negara berkembang adalah satu per 1000 kelahir an. Di Malaysia dari tahun 1995-1996 menunjukkan bahwa postpartum hemorrhage seb agai penyebab utama dari kematian maternal. Kala ketiga persalinan digambarkan s ebagai suatu proses berlanjut yang mulai dengan lahirnya janin dan berakhir deng an lahirnya plasenta. Umumnya sekitar 5 sampai 10 beberapa menit, tetapi tidak s ampai melebihi dari 30 menit. Angka kematian maternal ( Maternal Mortality Rate = MMR ) di Amerika Serikat pad a tahun 1995 sebanyak 7,1/100.000 kelahiran hidup. Penyebab terbanyak dari MMR t ersebut adalah perdarahan, emboli, hipertensi dalam kehamilan, kardiomiopati ser ta karena komplikasi anastesi. Sedang di Amerika Tengah, yaitu di Meksiko dan se kitarnya, MMR terrendah adalah di Kostarika sebanyak 29/100.000 dan tertinggi di Guatemala yaitu 190/100.000. Penyebab kematian terbanyak juga adalah perdarahan . Sedang di Asia Tenggara Negara kita masih menduduki angka tertinggi yaitu seba nyak 307/100.000 ( SDKI tahun 1998-2002 ), penyebab kematian tertinggi juga sama , yaitu perdarahan ( 28% ) disusul Preeklamsia-eklamsia dan infeksi masing-masin g sebanyak 13% dan 10%. Secara keseluruhan di seluruh dunia ini kematian materna l sebanyak 600.000 pertahun dan yang disebabkan oleh PPH sebanyak 125.000 wanita pertahun. Penanganan ada dua bagian, yaitu suportif dengan perbaikan keadaan umum, penamba han cairan, darah serta komponen-komponennya. Yang kedua adalah penanganan kausa tif, yaitu melakukan identifikasi penyebab perdarahan dan usaha untuk menghentik annya. Ada beberapa cara untuk menghentikan perdarahan yaitu, pertama: pemberian uterotonika dengan oksitosin, metil ergometrin atau prostaglandin. Kedua: hemos tasis secara mekanis dengan manual atau digital plasenta, kuret sisa plasenta, k ompresi manual ataupun packing. Ketiga: dengan cara pembedahan, yaitu penjahitan laserasi, ligasi pembuluh darah ataupun dilakukan histerektomi. PATOFISIOLOGI PPH Perdarahan postpartum / Postpartum Hemorrhage ( PPH ) terjadi karena adanya perd arahan yang banyak yang pada umumnya berasal dari tempat implantasi plasenta ata u adanya laserasi jalan lahir. Penyebab PPH terbanyak adalah atonia uteri, kelai nan imlantasi plasenta dan laserasi jalan lahir. Pada PPH yang penting adalah me nentukan etiologinya dan memberikan penanganan yang sesuai. Walaupun pengetahuan tentang penyebab perdarahan pasca persalinan telah banyak diketahui dan darah s udah banyak tersedia tetapi kematian yang disebabkan oleh PPH ini masih menduduk i tempat yang tinggi baik di Negara maju maupun di Negara-negara berkembang. PPH dapat terjadi langsung yang disebut PPH primer / dini dan dapat pula terjadi setelah 24 jam kemudian yang disebut PPH sekunder / lambat. Definisi PPH tergan tung dari jenis persalinan yang terjadi. Pada persalinan pervaginam, PPH didefin isikan sebagai terjadinya perdarahan > 500 cc, sedangkan pada seksio sesarea seb anyak > 1000 cc. PPH seringkali tidak dilaporkan, karena penilaian jumlah perdar ahan cenderung under-estimated, terutama bila keadaan ibu pasca salin dalam kead aan baik. Karena sukar untuk menilai berapa banyak insidens PPH yang sebenarnya, American College of Obstetricians and Gynecologist yaitu menetapkan kriteria pe nurunan > 10% dari kadar hematokrit sebelum dan sesudah persalinan. secara garis

besar PPH mengenai 4 6% dari seluruh persalinan. Dengan adanya peningkatan jumlah volume plasma dan sel darah merah yang meningka t pada wanita hamil ( 30 50% ) serta adanya peningkatan cardiac output, maka dib andingkan wanita tidak hamil, wanita hamil lebih mudah berkompensasi terhadap ad anya perdarahan dengan cara meningkatkan tahanan vaskuler perifer sehingga tekan an darah tidak menurun dan dapat menjamin kelancaran perfusi organ. Baru setelah kemampuan peningkatan vaskuler terlampaui maka terjadilah penurunan tekanan dar ah, cardiac output dan perfusi organ sehingga menimbulkan gejala klinis dari PPH . Mekanisme penghentian perdarahan pasca persalinan berbeda dengan tempat lain dim ana faktor vasospasme dan pembekuan darah sangat penting, pada perdarahan pasca persalinan penghentian perdarahan pada bekas implantasi plasenta terutama karena adanya kontraksi dan retraksi miometrium sehingga menyempitkan dan membuntu lum en pembuluh darah. Adanya sisa plasenta atau bekuan darah dalam jumlah yang bany ak dapat mengganggu efektivitas kontraksi dan retraksi miometrium sehingga dapat menyebabkan perdarahan tidak berhenti. Kontraksi dan retraksi miometrium yang k urang baik dapat mengakibatkan perdarahan walaupun sistem pembekuan darahnya nor mal, sebaliknya walaupun sistem pembekuan darah abnormal asalkan kontraksi dan r etraksi miometrium baik akan menghentikan perdarahan. FAKTOR PREDISPOSISI PERDARAHAN DARI TEMPAT IMPLANTASI PLASENTA KONTRAKSI HIPOTONIK = ATONIA UTERI Obat-obat anastesi Uterus overdistensi janin besar, hamil multiple, hidramnion Persalinan lama Persalinan terlalu cepat Setelah induksi / akselerasi persalinan Multi-Paritas Riwayat HPP TERTINGGALNYA JARINGAN PLASENTA Adanya sisa kotiledon atau adanya lobus suksenturiata Kelainan implantasi akreta, inkreta, perkreta PERDARAHAN JALAN LAHIR Episiotomi yang lebar atau meluas ( ekstensi ) Laserasi perineum, vagina, atau serviks Ruptura uteri GANGGUAN KOAGULASI Atonia uteri merupakan penyebab PPH yang terbanyak. Walau tanpa ada faktor predi sposisi, atonia uteri dapat terjadi pula pada setiap persalinan, sehingga perlu selalu dilakukan observasi dan monitor kontraksi uterus pasca persalinan. Diagno sis atonia uteri dapat dibedakan secara cepat dari laserasi jalan lahir berdasar kan kontraksi uterusnya, bila kontraksi baik perdarahan banyak maka kemungkinan besar ada laserasi jalan lahir, sedang bila kontraksi kurang baik maka atonia ut eri. Atonia uteri dapat pula bersamaan laserasi jalan yang merupakan penyebabnya , sehingga pemeriksaan jalan lahir, yaitu vagina, serviks dan uterus harus diker jakan pada setiap PPH. PENANGANAN PPH Tujuan utama penanganan PPH adalah (1) mengembalikan volume darah dan mempertaha nkan oksigenasi (2) menghentikan perdarahan dengan menangani penyebab PPH. Ideal nya stabilisasi dilakukan lebih dulu sebelum tindakan definitif dikerjakan, teta pi hal ini kadang-kadang tidak mungkin dikerjakan sendiri-sendiri melainkan seri ngkali dikerjakan perbaikan keadaan umum ( resusitasi ) sambil dilakukan tindaka

n untuk menghentikan perdarahan tersebut. Pada saat awal resusitasi cairan juga diambil sample darahnya untuk diperiksakan laboratorium sederhana dahulu, yaitu paling tidak kadar Hemoglobin, Hematokrit, Lekosit, Trombosit, Faal Pembeku Darah atau dikerjakan pemeriksaan Waktu Pembek uan Darah dan Waktu Perdarahan secara langsung. Oleh karena penyebab PPH terbanyak adalah karena atonia uteri, maka langkah pert ama dari penanganannya adalah dengan pemijatan uterus, kompresi bimanual, tampon utero-vaginal, sementara obat uterotonika tetap diberikan. Bila penanganan deng an non operatif ini tidak berhasil baru dilakukan penanganan secara operatif sec ara laparotomi pemakaian metode B-Lynch, pengikatan Arteri Uterina, Ovarika atau Hipogastrika ( Iliaka Interna ). Bila dengan cara ini juga belum berhasil mengh entikan perdarahan, dilakukan Histerektomi. Pemberian tampon ( packing ) uterovagina dengan kassa gulung dapat merugikan kar ena memerlukan waktu untuk pemasangannya, dapat menyebabkan perdarahan yang ters embunyi atau bila ada perembesan berarti banyak darah yang sudah terserab di tam pon tersebut sebelumnya dan dapat menyebabkan infeksi. Tetapi dapat pula mengunt ungkan bila dengan tampon tersebut perdarahan bisa berhenti sehingga tidak diper lukan tindakan operatif atau tampon digunakan untuk menurunkan perdarahan sement ara sambil menunggu penanganan operatif. Alternatif dari pemberian tampon selain dengan kassa, juga dipakai beberapa cara yaitu : dengan menggunakan SengstakenBlakemore tube, Rusch urologic hydrostatic balloon catheter ( Folley catheter ) atau SOS Bakri tamponade balloon catheter. Pada tahun 2003 Sayeba Akhter dkk mengajukan alternatif baru dengan pemasangan k ondom yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka keberhasi lannya 100% ( 23 berhasil dari 23 PPH ), kondom dilepas 24 48 jam kemudian dan t idak didapatkan komplikasi yang berat. Indikasi pemasangan kondom sebagai tampon tersebut adalah untuk PPH dengan penyebab Atonia Uteri. Cara ini kemudian diseb ut dengan Metode Sayeba. Metode ini digunakan sebagai alternatif penanganan HPP terutama sambil menunggu perbaikan keadaan umum, atau rujukan. Cara pemasangan tampon kondom menurut Metode Sayeba adalah secara aseptik kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan kedalam cavum uteri. Kondom diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan. Dilakukan o bservasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan sudah berk urang. Untuk menjaga kondom agar tetap di cavum uteri, dipasang tampon kasa gulu ng di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah keluar dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksit osin paling tidak sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotika tripel, Am oksisilin, Metronidazol dan Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24 48 jam kemudia n, pada kasus dengan perdarahan berat kondom dapat dipertahankan lebih lama. Adjar Wibowo. Penggunaan kondom kateter pada penanganan perdarahan post partum. Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Unlam /RSUD ulin Banjarmasin