Penggunaan Klinis Tumor Marker

download Penggunaan Klinis Tumor Marker

of 63

Transcript of Penggunaan Klinis Tumor Marker

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    1/63

    Penggunaan klinik penandatumor (tumor marker) pada

    tumor solid pediatri

    Leecarlo Millano

    Referat:

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    2/63

    Pendahuluan

    ??

    ?

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    3/63

    Jumlah penelitian klinis tumor padat anakyang terbatas

    Penegakkan diagnosis dengan metode

    standar sulit

    Perlu tindakan akurat untukmemastikan jenis tumor dan deteksiadanya rekurensi

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    4/63

    Suatu penanda tumor (Tumormarker) merupakan penanda

    biologis, biasanya merupakan suatu

    protein yang berhubungan dengan

    suatu keganasan

    Suatu penanda tumor dapatdihasilkan oleh tumor itu sendiri

    sebagai suatu hasil produksi

    perubahan keganasan sel atau suatu

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    5/63

    Mereka dapat dideteksi

    bersama dengan tumor itu sendiri,

    sel-sel tumor yang beredar di darahtepi,

    di pembuluh limfe,

    sumsum tulang dan cairan tubuhlainnya, termasuk ascites, cairan

    serebrospinal, urin dan feses

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    6/63

    Penanda-penanda ini juga dapatdigunakan untuk metastasis tumor

    yang tersembunyi, untukmemonitor respon terhadap

    pengobatan, atau mendeteksi

    adanya penyakit yang kambuhkembali

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    7/63

    Kriteria Pemilihan Penanda

    Tumor

    Penanda tumor (tumor marker),digambarkan sebagai suatumolekul yang berbentuk kecil ataubesar, seperti peptida, protein,glikoprotein, enzim, hormon,immunoglobulin, musin,sitokeratin dan metabolit denganberat molekul yang rendah (tabel1)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    8/63

    Contoh penanda tumor

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    9/63

    Penanda tumor yang ideal, harussecara ekslusif dikeluarkan oleh

    jaringan ganasnya, ataumeningkat jumlahnya pada suatu

    jaringan yang dicurigai

    berhubungan dengan progresifitaskeganasannya

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    10/63

    Beberapa penanda tumor dapatmeningkat jumlahnya di dalam

    darah, pada pasien-pasiendengan kanker tertentu. Penanda

    tumor jenis ini dapat sangat

    sensitif untuk mendeteksi stadiumawal dari keganasan

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    11/63

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    12/63

    Neuroblastoma adalah tumorneuroblastik dari sel neural crest

    primordial yang terdapat disepanjang

    sistem saraf simpatis,

    Merupakan tumor solid esktrakranial

    yang paling sering terdapat pada masa

    anak-anak, berkisar 10% pada

    keseluruhan kanker pada anak, dan

    insidensi 1 per 7.000 anak di US.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    13/63

    Tumor ini dapat bersifat regresispontan, melakukan kegiatanapoptosis sendiri atauberdiferensiasi, atau tumor ini juga

    dapat berubah sifat menjadiganas dengan rata-ratapenyembuhan yang sangat

    rendah.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    14/63

    Neuroblastoma ini merupakantumor yang paling sering pada

    dekade awal kehidupan, sekitar80% pada anak-anak dibawah

    usia 4 tahun; usia median adalah

    22 bulan

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    15/63

    Beberapa jumlah penanda tumor yangsubstansial/penting sudah digunakan, baik

    untuk menentukan aktivitas dari

    penyakitnya dan juga untuk memonitorrespon terhadap terapi.

    Penanda substansial ini termasuk

    katekolamin dan metabolitnya, lactate

    dehydrogenase (LDH), ferritin, dan

    neuron-specific enolase (NSE)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    16/63

    Katekolamin dan metabolitnya

    NEUROBLASTNEURALCRES

    T NEOPLASTIK

    Sintesis katekolamin dan prekursornya tidak sempurna, seperti:

    epinefrin (E),

    norepinefrin (NE),3,4-dihydroxyphenylalanine (DOPA) dan dopamin (DA),

    dan juga metabolitnya seperti vanillyllmandellic acid(VMA),

    homovanillic acid(HVA), methoxydopamine (MDA) dan

    metanephrine (MN), normethanephrine (NME) dan 3-methox t ramine 3MT

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    17/63

    Neuroblastoma kekurangan enzimphenylethanolamine N-

    methyltransferase, yang mengubah

    norepinefrin menjadi epinefrin.

    Sel-sel neuroblastoma tidak memiliki

    kantong penyimpanan untuk

    katekolamin, seperti sel-sel normal,

    sehingga katekolamin ini dilepas ke

    dalam sirkulasi, dengan cepat

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    18/63

    HVA dan VMA dapat dinilai dariurin, dan keduanya sangat

    berguna untuk diagnosis danmemonitor aktivitas penyakit

    (gambar 1)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    19/63

    Gambar 1

    Jalur metabolisme katekolamin pada kondisi jaringan saraf

    simpatis yang normal dan pada kelenjar adrenal. TH, Tyrosine

    hydroxylase; DDC, DOPA decarboxylase; DBH, dopamine--

    hydroxylase; PNMT, phenyletanolamine-N-methyltransferase;

    DOPA, 3,4-dihydroxyphenylalanine; VMA, vanillyllmandelic

    acid; HVA, homovanillic acid; VLA, vanilactic acid.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    20/63

    Hasil metabolit katekolamin urinmeningkat 90-95% pada pasien-pasien dengan neuroblastoma.

    Biasanya, nilai urin tampung 24jam dinilai, tetapi saat ini, urinsewaktu dengan menggunakansensitivitas assay dapat jugadigunakan dan memiliki

    sensitivitas yang sejajar.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    21/63

    Nilai normal untuk VMA dalamurin adalah 0,35 mmol/L/24 jam,sedangkan nilai normal untuk HVA

    dalam urin adalah 0,40 mmol/L/24jam. Hasil penelitian terakhir,menunjukkan bahwa kombinasihasil dari NME dengan HVA atauVMA, memiliki angka sensitivitas100%

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    22/63

    Neuron-Specific Enolase

    Neuron-Specific Enolase (NSE),adalah suatu isoenzim spesifik darienzim enolase glikolitik dan terdapat

    di dalam neuron pada jaringan sarafpusat dan perifer.

    Pada neuroblastoma, NSE berasal

    dari jaringan tumor dan nilai levelserum biasanya berhubungan eratdengan kondisi klinis pasien.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    23/63

    Batas nilai teratas untuk serum NSEberkisar 14,6 ng/mL.

    Kadar NSE paling tinggi terdapat pada

    neuroblastoma yang meluas dan sudahmetastasis, dibandingkan pada yang

    terlokalisir.

    Nilai serum yang lebih tinggi dari 100ng/mL, biasanya berhubungan dengan

    stadium lanjut dan yang memiliki prognosis

    buruk

    P d tik d bi l i

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    24/63

    Penanda genetik dan biologis

    pada Neuroblastoma

    Sekitar 30% neuroblastoma menunjukkan

    adanya amplifikasi pada gen N-myc.

    Beberapa penelitian menyatakan bahwa

    penderita neuroblastoma stadium 4,

    memiliki amplifikasi gen N-myc yang

    progresif dalam 8 bulan.

    Hal ini menunjukkan bahwa, adanya

    amplifikasi gen N-myc, menentukan

    progresifitas dari neuroblastoma ini

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    25/63

    Deteksi imunohistokimia padaekspresi protein N-myc sebenarnya

    menunjukkan indikasi prognosis

    yang kurang menguntungkan,

    karena ditenggarai, protein N-myc ini

    merupakan faktor transkripsi dan

    berhubungan dengan regulasi

    pertumbuhan neuroblastoma

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    26/63

    Penanda tumor untuktumor hepar

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    27/63

    Karsinoma hepatoselular dan

    hepatoblastoma, keduanya menghasilkan

    AFP (Alpha Fetoprotein), suatu penanda

    tumor yang berguna untuk diagnosis dan

    juga evaluasi pada terapi pasien.

    Tumor hati seperti hepatoblastoma, juga

    dapat mensekresi human chorionic

    gonadotropin (HCG), yang dapat terlacak

    pada serum (tabel 2)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    28/63

    Tabel 2. Penanda tumor untuk tumor-tumor hepar

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    29/63

    Pada serum tumor-tumor hepatikmesenkimal, kadar AFP bisanya dalam

    kisaran normal dan hanya serum penanda

    tumor yang tidak spesifik seperti LDH,yang meningkat.

    Dengan acuan nilai normal LDH menurun

    sesuai dengan pertambahan usia, nilaipada anak-anak lebih tinggi daripada nilai

    orang dewasa

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    30/63

    Kadar serum LDH adalah434164 IU/liter (rata-rata 2SD)

    pada bayi, 362118 IU/liter padaanak-anak usia 1-5 tahun,

    312108 IU/liter pada anak

    dengan usia 6-11 tahun dan27391 pada anak-anak diatas 12

    tahun

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    31/63

    Alpha-Fetoprotein

    AFP, merupakan suatu protein plasmaterbesar yang terdapat pada masa

    fetus, disintesis di dalam yolk sacdan di

    dalam hati fetus pada awal-awal masaperkembangan.

    Beberapa juga disintesis di saluran

    pencernaan fetus.

    AFP ini memiliki berat molekul 70.000

    dan berisi rantai polipeptida tunggal.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    32/63

    Strukturnya menyerupai albumin, pengangkutumum di dalam plasma dan

    mempertahankan tekanan osmotik

    Produksi AFP dimulai pada minggu ke-6gestasi dan menurun tajam setelah lahir.

    Kadar AFP menurun secara bertahap,

    dengan masa paruh sekitar 5 hari, dari kadar50.000 ng/mL menjadi kurang dari 20 ng/mL

    saat usia bayi, 6-8 bulan.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    33/63

    Bayi-bayi prematur memiliki kadarAFP yang lebih tinggi daripada bayi-

    bayi cukup bulan setelah lahir.

    Kadar AFP mencapai nilai yang

    serupa dengan kadar orang dewasa

    pada usia 12 bulan pada bayi

    prematur (gambar 2)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    34/63

    Gambar 2. Kadar AFP pascanatal (persentil 10 dan 90) pada

    bayi-bayi prematur dan normal

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    35/63

    Kadar AFP akan menurun secara bertahapsetelah reseksi komplit tumor, dan akan

    bertahan dalam nilai normal (

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    36/63

    Gambar 3. Kadar AFP pada pasien dengan hepatoblastoma

    Kadar AFP menurun secara bertahap setelah reseksi komplit tumor,

    tetapi bertahan tipis diatas nilai normal, sekitar 30-50 ng/mL (*), untuk

    beberapa bulan.

    H Ch i i G d t i

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    37/63

    Human Chorionic Gonadotropin

    (HCG)

    HCG adalah suatu glikoprotein dengan berat

    molekul sekitar 45.000 50.000, dan terdiri dari

    dua subunit, alfa dan beta.

    Struktur subunit alfa pada HCG, menyerupaisubunit alfa pada LH, FSH dan TSH, sedangkan

    subunit beta dari HCG, berbeda dari subunit beta

    pada hormon-hormon pituitari tersebut.

    Masa paruh HCG adalah 24-36 jam dengankadar normal kurang dari 5 mIU/mL

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    38/63

    Penanda tumor selgerminal

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    39/63

    Tumor-tumor sel germinal, secara teoriberasal dari tertahannya atau tidakbermigrasinya sel-sel progenitor yang

    umum. Secara normalnya, sel-sel primordial

    ini berasal dari dekat alantois di lapisan

    embrionik yolk sacdan bermigrasi kegenital ridge pada minggu keempatdan kelima masa gestasi.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    40/63

    Deposisi yang tidak normal dapatmenimbulkan tumor yang berlokasi di

    ekstragonadal, seperti pada susunan

    saraf pusat, leher, mediastinum,retroperitoneum dan regio

    sakrokoksigeal

    Kebanyakan anak dengan tumor selgerminal adalah jinak, dan terdiri dari

    teratoma matur dan imatur.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    41/63

    Tumor-tumor sel germinal pada anak dapatberupa teratoma matur dan imatur, tumoryolk

    sac, embryonal carcinoma, germinoma

    (dysgerminoma), choriocarcinoma, dangonadoblastoma.

    Ketika suatu tumor sel germinal termasuk di

    dalam diagnosis banding pada suatukeganasan, maka serum AFP dan tingkatan

    beta-hcg, harus diperiksa dalam memastikan

    jenis tumornya

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    42/63

    Alpha-Fetoprotein

    AFP ini sendiri dibentuk untuk mengaturglikoprotein.

    Fungsi biologisnya masih belum dapat

    dimengerti sepenuhnya, tetapi AFP inimerepresentasikan bahan yang serupa

    dengan albumin, bertindak sebagai

    pembawa estrogen dan bilirubin,merangsang pertumbuhan dan berfungsi

    sebagai imunosupresan

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    43/63

    Lokasi utama produksinya adalah di hatifetus dan yolk sac.

    Kadar AFP seperti sudah dijelaskan

    pada bagian tumor hepar, sangat tinggi

    pada masa neonatus dan secara

    gradasi akan menurun pada usia 6

    bulan, dan akan terus mencapai kadar

    yang rendah pada masa dewasa

    (gambar 4)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    44/63

    Gambar 4

    Grafik ilustrasi yang menggambarkan peningkatan kadar AFP

    normal dan menurun perlahan sesuai dengan perkembangan

    usia. Pada kira-kira usia 5-6 bulan, kadar nilai AFP mendekati

    kadar nilai orang dewasa. Nilai normal pada dewasa adalah

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    45/63

    Human Chorionic Gonadotropin

    Sel-sel sinsitiotropoblas plasenta,merupakan sumber terbentuknya

    human chorionic gonadotropin selama

    kehamilan.

    Sel-sel tumor germinal seperti

    choriocarcinoma mensekresi HCG, dansubunit beta (-HCG) yang

    dipergunakan untuk mengukur level

    serum dari HCG

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    46/63

    Penanda tumor untuk tumorWILM (nefroblastoma)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    47/63

    Tumor Wilm merupakan jenis tumor ginjalyang paling umum pada usia anak. Angka

    kejadiannya adalah 7,6 kasus per setiap satu

    juta anak kurang dari 15 tahun atau 1 kasusper 10.000 anak (gambar 5).

    Penanganan multidisiplin ilmu pada tumor ini

    telah menghasilkan angka kesuksesan yangtinggi, dengan hampir 90% pasien memiliki

    angka harapan hidup yang panjang

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    48/63

    Gambar 5

    Angka kejadian tumor Wilm yang berhubungan dengan usia dan

    kejadian renal cell carcinoma, yang diambil dari data SEER(Surveillance, Epidemiology, and End-Results Program) sejak

    tahun 1975 1995.

    Tampak tumor Wilm mendominasi pada anak sampai dengan

    usia 9 tahun. Hanya pada anak usia diatas 15 tahun, renal cellcarcinoma lebih serin revalensin a

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    49/63

    Akibat adanyaperhentian nefrogenik(nephrogenic rests) (NR merupakanjaringan metanefrik yang menetappada ginjal setelah minggu ke-36gestasi), telah berhubungan dengankejadian tumor Wilm.

    Perhentian nefrogenik ini dapat

    berlokasi di perilobuler (PLNR) atauintralobuler (ILNR), dapat berupatunggal atau multipel.

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    50/63

    Pada anak dengan aniridia ataudengan sindrom Denys-Drash,

    lesinya terjadi pada lokasi ILNR,

    sedangkan anak dengan

    hemihipertrofi atau sindrom

    Beckwith-Wiedemann, lokasidominan pada PLNR

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    51/63

    Tumor Wilm ini sendiri memiliki 2buah sistem klasifikasi tumor(staging), yang pertama

    berdasarkan NWTSG (NationalWilms Tumor Study Group),dimana informasi klasifikasi tumor

    dinilai pada hasil pembedahansebelum terapi (pretreatmentsurgical) (tabel 1)

    T b l 1 Si t kl ifik i k N ti l Wil

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    52/63

    Tabel 1. Sistem klasifikasi menggunakan National Wilms

    Tumor Study Group(NWTSG)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    53/63

    Sistem yang kedua adalah SIOP(Societe Internationale

    dOncologie Pediatrique), dimana

    klasifikasi tumor ginjal

    berdasarkan hasil pembedahan

    setelah dilakukannya kemoterapipreoperasi) (tabel 2)

    Tabel 2 Sistem klasifikasi menggunakan sistem Societe

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    54/63

    Tabel 2. Sistem klasifikasi menggunakan sistem Societe

    InternationaledOncologiePediatrique(SIOP)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    55/63

    Tumor Wilm memiliki karakteristik yangdikenal sebagai trifase neoplasma

    embrional, yaitu memiliki komponen

    blastemal, stromal dan epitelial. Masing-masing komponen dapat menunjukkan

    beberapa tanda pada hasil

    diferensiasinya, yang ditentukan padahasil subgroup histologi (tabel 3)

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    56/63

    Tabel 3

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    57/63

    Penelitian pada genetik dan biologi molekuler telah

    memperbaiki pengetahuan mengenai keganasan ini,

    dan menghasilkan sumber-sumber penanda tumor

    seperti NSE (Neuron-Specific Enolase), asamhialuronat, carcinoembryonic antigen (CEA), AFP, dan

    bahkan adanya sindrom paraneoplastik yang

    menyebabkan adanya sekresi hormonal dari

    eritropoietin dan renin diproduksi pada tumor Wilm

    Imunohistokimia pada tumor

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    58/63

    Imunohistokimia pada tumor

    Wilm

    Nilai plasma total renin pada pasientumor Wilm, ditentukan dengan

    menggunakan radioimmunoassay,

    dengan nilai 547 +/- 298 pg/ml dan

    secara signifikan lebih tinggi

    daripada nilai kontrol, yaitu 166 +/-68 pg/ml

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    59/63

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    60/63

    Nilai asam hialuronat pada urin,meningkat sebelum operasi pada

    lebih dari 70% pasien dan segera

    turun setelah dilakukan operasi.

    Peningkatan kadar asam hialuronat

    pada fase pascaoperasi,menandakan adanya relaps atau

    kejadian berulang

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    61/63

    Kesimpulan

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    62/63

    Serum biomarker penanda tumor merupakanalat bantu yang sangat bermanfaat untuk

    membedakan jenis tumor pada anak.

    Banyak literatur mengenai serum biomarker ini,

    namun pada review ini, penulis hanya

    memusatkan pada jenis-jenis tumor yang paling

    banyak terdapat pada RSUP dr. Sardjito, yang

    diharapkan dapat bermanfaat untukmendapatkan informasi lebih sebagai

    perencanaan terapi jenis-jenis tumor tersebut

  • 7/30/2019 Penggunaan Klinis Tumor Marker

    63/63

    Terima Kasih

    Mohon Asupan