2012 01 21Tutorial Fisiologi Pernapasan Dan Ventilasi Mekanik Pres
Pengenalan Ventilasi Mekaanik 2012
-
Upload
m-haris-yoga-iswantoro -
Category
Documents
-
view
100 -
download
10
description
Transcript of Pengenalan Ventilasi Mekaanik 2012
Pengenalan Ventilasi Mekanik
Hermin prihartini
SEJARAH Sebelum 1900: Penggunaaan respirator u/ tujuan
penelitian. 1832 Dr. John Dalziel, Scotland 1847 Ignez von Hauke, Austria
~1900 CPAP ditemukan u/ operasi bedah thoraks untuk mencegah pneumothorax
~1930 Poliomyelitis menyebabkan EMERSON mengembangkan apa yg disebut paru-paru besi - “Iron Lung”
~1940 Penemuan Intermitten Positive Pressure Breath (IPPB) untuk “lung inflation therapy” dan short term ventilation
~1950 Epidemi Polio di Denmark mencetuskan dimulainya produksi lebih dari 20 ventilator oleh perusahaan u/ memenuhi kebutuhan pasar.
SEJARAH 1960 TIDAL VOLUME KONSISTEN HANYA MONITORING AIRWAY PRESSURE NAFAS MEKANIK BERDASARKAN UPAYA
NAFAS PASIEN1970 INTERMITENT MANDATORY VENTILATION1980 MICROPROCESSOR, ALARM SISTIM +
PRESSURE LIMIT
VENTILATOR DIRANCANG U/ MEMBANTU INSPIRASI DAN
EKSPIRASI PASIEN BISA SECARA ELEKTRIK ATAU PNEUMATIK HIGHLY RELIABLE, DURABLE AND PRECISE PERKEMBANGAN MICROPROCESSOR AND
ELECTRONIC CONTROL MAKIN KOMPLEK SAAT INI TERSEDIA VENTILATOR KECIL
DAN MURAH UNTUK DIGUNAKAN DI RUMAH (HOME VENTILATOR)
KOMPONEN VENTILATOR
SUMBER O2 DAN “AIR” PENGHANGAT DAN HUMIDIFIKASI GAS
INSPIRASI VALVES, SOLENOIDS DAN
PNEUMOTACHOGRAPHS SHAPE, CONTROL AND MONITOR ALIRAN GAS KE PASIEN
METODE INTERFACE PASIEN MONITORING, SAFETY DAN
SISTIM ALARM
KLASIFIKASI
TIDAK ADA KLASIFIKASI YANG DAPAT DITERIMA SECARA LUAS
KEKACAUAN PENGGUNAAN KATA2 AJEKTIV SEPERTI CYCLING, CONTROL AND MODE
VENTILASI MEKANIK
NEGATIVE PRESSURE VENTILATOR POSITIVE PRESSURE VENTILATOR
NEGATIVE PRESSURE VENTILATOR
MEMASUKKAN UDARA KE DALAM PARU DENGAN CARA MEMBUAT TEKANAN SEKELILING DADA NEGATIF
DAHULU DIGUNAKAN PADA PASIEN2 POLIO, SAAT INI DIGUNAKAN PADA PASIEN2 YG MENDERITA PENYAKIT NEUROMUSKULAR DGN FUNGSI PARU NORMAL
“IRON LUNG” MENARIK RONGGA TORAKS SEHINGGA UDARA MASUK KE PARU.
AKSES KE PASIEN TERBATAS HARUS CUKUP MENGATASI RESISTENSI DAN
COMPLIANCE PASIEN
EARLY VENTILATOR 1937
POSITIVE PRESSURE VENTILATOR
MEMBERIKAN TEKANAN POSITIF KE DALAM PARU PASIEN
BANYAK DIGUNAKAN SAAT INI
UDARA MENGALIR BERDASARKAN PERBEDAAN TEKANAN DARI TEKANAN TINGGI KE TEKANAN RENDAH
HARUS DAPAT MENGATASI RESISTENSI DAN COMPLIANCE PARU DAN DINDING DADA
TEKANAN DALAM RONGGA TORAK POSITIF SAAT INSPIRASI YG BERIMPLIKASI MENGGANGGU VENOUS RETURN KE JANTUNG, MENINGKATKAN RESITENSI PEMBULUH DARAH PARU, DAN MENURUNKAN CARDIAC OUTPUT (HEART-LUNG INTERACTION)
SANGAT TIDAK FISIOLOGIS
REVIEW ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTIM RESPIRASI
PROSES MEKANIK, KELUAR MASUKNYA UDARA DARI LUAR KE DALAM PARU DAN SEBALIKNYA YAITU BERNAFASBERNAFAS
TERJADI ANTARA UDARA DALAM ALVEOLUS DENGAN DARAH DALAM KAPILER, PROSESNYA DISEBUT DIFUSI
PROSES PROSES RESPIRASIRESPIRASI
VENTILASI PARU
PERTUKARAN GAS
EKSTERNA
INTERNAINTERNA
UTILISASI O2
PERTUKARAN GAS
PEMAKAIAN OKSIGEN DALAM SEL : ADA REAKSI PELEPASAN ENERGI
PERTUKARAN GAS ANTARA DARAH DENGAN SEL/ JARINGAN
FISIOLOGI
DEFINISIDEFINISI Ventilasi: proses keluar masuknya udara (gas) dari dan ke
dalam paru. Tidal Volume (VT): jumlah gas ekspirasi per kali nafas –
biasanya 500 ml (5-10 ml/kgBB) Ventilasi merupakan fungsi dari volume semenit
(Minute Volume (VE).
RR X TIDAL VOLUME
VENTILASI PARU
Eliminasi CO2
INSPIRATORY/EXPIRATORY RATIO (I:E ratio)
Pertama tentukan waktu Inspirasi (I time) Dewasa 1 dtk, anak 0.6-0.7 dtk
Menentukan I:E rasio RR dibagi 60. Hasilnya disebut waktu siklus respirasi (the cycle time
= T total). Ttotal – Ti = Te. Sebagai contoh, RR = 20 berarti 60/20 = 3 dtk.
3 – Ti (mis; 1) = 2 adalah Te Selanjutnya 2/1 = 2 berarti I:E rasio = 1:2
Ttotal3 dtk
Siklus respirasi
Ti1 dtk
Waktu inspirasi
Te2 dtk
Waktu ekspirasi
KURVA NAFAS SPONTAN DAN VENTILASI MEKANIK
PRESSURE
TIME
INSPIRASI EKSPIRASI
0
Inspirasi = Tekanan negatif
Ekspirasi = Tekanan Positif
-2
Peak pressure
Plateau pressure
AIRWAY RESISTANCE (RAW)
AIRWAY RESISTANCE (RAW)
COMPLIANCE (COMPL)
COMPLIANCE (COMPL)
2 KOMPONEN PENTINGVENTILASI PARU
2 KOMPONEN PENTINGVENTILASI PARU
FLOW = PRESSUREPRESSURE
RESISTANCERESISTANCE
BRONKOSPASME TUMOR / SEKRET
ETT TERLALU KECIL
AIRWAY RESISTANCE (RAW)
AIRWAY RESISTANCE (RAW)
Kaku Elastis
LOW COMPLIANCE
HIGH COMPLIANCE
BALON
COMPLIANCE (COMPL)
COMPLIANCE (COMPL)
Elastis
Edema /elastisitas dinding alveoli
Definisi, Rasio perubahan volume akibat terjadinya perubahan pressure V/PTerbagi 2;
Compl paru (edema paru, fibrosis, surfactan <<) Compl dinding dada (obesitas, distensi abdomen)
Low compliance V/P = <1 Edema paru, pneumonia berat, ARDS, efusi pleura,
hematopneumotoraks, abdominal pressure >>: u/ memasukkan volume yang diinginkan dibutuhkan pressure yg lebih besar.
High compliance V/P = > 1 Muscle relaxant, COPD, open chest dgn pressure
yg kecil dapat tidal volume yg masuk besar
COMPLIANCE (COMPL)
COMPLIANCE (COMPL)
PEEPEEPPPOSITIVE END EXPIRATORY POSITIVE END EXPIRATORY
PRESSUREPRESSURE
PEEP(POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE)
– SEWAKTU AKHIR EXPIRATORY, AIRWAY PRESSURE TIDAK KEMBALI KETITIK NOL
– DIGUNAKAN BERSAMA DENGAN MODE LAIN SEPERTI; SIMV, ACV ATAU PS
– DISEBUT CPAP JIKA DIGUNAKAN PADA MODE NAFAS SPONTAN
FUNGSI PEEPFUNGSI PEEP
PEEP 5
REDISTRIBUSI CAIRAN EKSTRAVASKULAR PARU
MENINGKATKAN VOLUME ALVEOLUS
MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS (ALVEOLI
RECRUITMENT)
REDISTRIBUSI CAIRAN EKSTRAVASKULAR PARU
MENINGKATKAN VOLUME ALVEOLUS
Distending forcesElastic forces
MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG KOLAPS (ALVEOLI RECRUITMENT)
Distending forces
Elastic forces
PRINSIP KERJA VENTILASI PRINSIP KERJA VENTILASI MEKANIKMEKANIK
Kapadia, [Postgrad Med J 1998 74 330-5].Kapadia, [Postgrad Med J 1998 74 330-5].
=Three basic term = =Three basic term =
1. The Trigger: sinyal untuk membuka katup inspirasi, sehingga udara dapat mengalir ke paru pasien;
2. The Limit:faktor yang membatasi banyaknya udara yang mengalir ke paru
pasien; 3. The Cycling: sinyal untuk menghentikan
proses inspirasi bersamaan dengan pembukaan katup ekspirasi.
INITIATION/ START
TARGET/ LIMITATION
CYCLING
KURVA NAFAS SPONTANKURVA NAFAS SPONTAN
PRESSURE
TIME
INSPIRASI EKSPIRASI
0
Inspirasi = Tekanan negatif
Ekspirasi = Tekanan Positif
KURVA NAFAS VENTILASI MEKANIK;KURVA NAFAS VENTILASI MEKANIK;
PRESSURE
TIME
Inspirasi Ekspirasi
CYCLED:• Volume
• Time• Flow
TARGET / LIMITED:• Volume
• Pressure
INITIATION / TRIGER:• Control (waktu)
• Assisted (trigger)
0
KURVA NAFAS SPONTAN
PATIENT TRIGGERBerdasarkan penurunan tekanan di jalan nafas
(ada upaya nafas pasien) jumlah RR yang ada lebih banyak dari jumlah setting)
Assisted TIME TRIGGER
Berdasarkan setting waktu atau sesuai setting RR ventilator (tidak ada tambahan nafas dari pasien)
Control
INITIATION = TRIGGERINITIATION = TRIGGER
VOLUME TARGET/ORIENTED/LIMITED Berdasarkan setting tidal volume
sebelumnya
PRESSURE TARGET/ORIENTED/LIMITED Berdasarkan setting pressure sebelumnya
TARGET = LIMITATION = ORIENTED
KonstanVolume target:
Pressure
Flow/volume
MONITORINGMONITORING Volume target
Airway Pressure
RESISTENSI
TUBE/SIRKUIT KINKINGMUKUS PLAK
BRONKOSPASME
COMPLIANCE
EDEMA PARU AKUTPNEUMONIA LOBARIS
PNEUMOTORAKSARDS
FIGHTING VENT.
RESISTENSI
COMPLIANCE
AFTER SUCTIONINGBROKODILATASI
CUFF/SIRKUIT BOCOR
PENYEMBUHAN: - EDEMA PARU
-PNEUMONIA-ARDS
-AFTER WSD
Pressure target:
Pressure
Flow/volume
Konstan
MONITORINGMONITORING
RESISTENSI TUBE/SIRKUIT KINKING
MUKUS PLAKBRONKOSPASME
COMPLIANCE
EDEMA PARU AKUTPNEUMONIA LOBARIS
PNEUMOTORAKSARDS
FIGHTING VENT.
RESISTENSI
COMPLIANCE
AFTER SUCTIONINGBROKODILATASI
CUFF/SIRKUIT BOCOR
PENYEMBUHAN: - EDEMA PARU
-PNEUMONIA-ARDS
-AFTER WSD
Pressure target
Tidal Volume
VOLUME CYCLEDBerdasarkan setting volume sebelumnya
TIME CYCLEDBerdasarkan setting waktu sebelumnya
FLOW CYCLEDBerdasarkan penurunan peak flow 25% (manufactured)
CYCLED = END OF EXPIRATIONCYCLED = END OF EXPIRATION
POLA / MODE VENTILASIPOLA / MODE VENTILASI
Control mode
RR pasien sesuai dengan yg disetting
Setting trigger > -2 (sensitivity = tidak sensitif)
Setiap ada trigger tidak akan dibantu ventilator
Tidak nyaman u/ pasien sadar, harus sedasi atau relaksasi
Biasa digunakan untuk resusitasi otak, dimana nilai PCO2 sudah ditetapkan
0
P
T
6 DETIK 6 DETIK 6 DETIK
Control Volume Cycled
(VC,IPPV,CMV) Control Time Cycled
(PC,P-CMV)
Assisted mode
0
P
T
1. RR pasien lebih dari setting
2. Trigger insp berdasar upaya nafas pasien (negative pressure)
3. Sensitivity dibuat < 0 (sensitif terhadap upaya nafas pasien)
4. Setiap trigger akan dibantu ventilator
5. Jika RR pasien lebih dari yg di setting disebut assisted mode, jika sama dgn setting RR disebut control mode.
6. Komplikasi hiperventilasi (PCO2 <<)
4 DETIK 3 DETIK 5 DETIK
Assisted Volume Cycled
Assisted Time Cycled
SIMV mode
P
0T
Siklus SIMV
Periode SIMV Periode spontan
1. Contoh, Jika setting SIMV rate = 6. Berarti siklus SIMV = 60/6 = 10 detik
2. Jika RR pasien 20; maka periode SIMV dibuat sama dgn RR pasien yaitu = 60/20 = 3 detik, bisa dengan menaikkan RR,flow rate antara 60-80 L/menit atau setting T inspirasi
3. Sisanya adalah periode spontan 10 – 3 = 7 detik untuk memberi kesempatan pasien bernafas spontan tanpa dibantu.
4. Contoh, jika SIMV diberi PS 10 cmH2O, maka setiap nafas spontan akan diberi support sebesar 10 cm H2O
CPAP mode
0
5PEEP 5
1.1. PEEP pada nafas spontanPEEP pada nafas spontan
2.2. Untuk proses weaningUntuk proses weaning
3.3. Tidak mengganggu cardiac output, karena tekanan Tidak mengganggu cardiac output, karena tekanan negatif pada inspirasinegatif pada inspirasi
25% of peak flow
Peak flow
PEEP
Pinsp
Paw 4 KOMPONEN
1.Trigger
2. Presurisasi
3. Akhir inspirasi
4. ekspirasi
42
1 3
•Jika flow mencapai 25% dari peak flow flow stop
•RR, peak flow dan tidal volume ditentukan oleh pasien sendiri.
•Trigger berdasarkan usaha nafas pasien (neg pressure), jika pasien tidak bernafas (apneu) maka ventilator juga tidak memberikan ventilasi support
•Karena sangat tergantung trigger pasien, maka biasanya di back dgn SIMV
•Jika Pressure > 20 = Pressure control
•Untuk mengurangi WOB akibat resistensi tubing dan tube, proses weaning
Flow Cycled mode = PS, ASB, Spont.
60 L/mnt
15 L/mnt
BiPAP mode
05
PEEP 5
25
1. Jika tidak ada nafas spontan, BIPAP sama dengan mode pressure control
2. Pasien dapat bernafas spontan saat inspirasi dan saat ekspirasi (PEEP), sehingga kemungkinan fighting ventilator kecil.
3. Tidak mengganggu cardiac output, karena pressure dalan rongga toraks negatif (nafas spontan)
P high / P insp
Nafas spontan saat delivery breath/inspirasi pressure atau saat ekspirasi
NEW-APPROACHES OF NEW-APPROACHES OF MECHANICAL VENTILATIONMECHANICAL VENTILATION
Adaptive Support Adaptive Support VentilationVentilation
Modus pada ventilator Hamilton GalileoModus pada ventilator Hamilton Galileo Not just a weaning methodNot just a weaning method Pressure control dan pressure support Pressure control dan pressure support
(spontan) diatur sendiri oleh ventilator(spontan) diatur sendiri oleh ventilator
Dokter memasukkan data Dokter memasukkan data Berat badan pasienBerat badan pasien Setting alarm “high Setting alarm “high
pressure”pressure” FiO2FiO2 ETS (Expiratory Trigger ETS (Expiratory Trigger
Sensitivity Sensitivity 10-40%) 10-40%) initial peak flow Prampinitial peak flow Pramp % minute volume % minute volume
control (20-200%)control (20-200%)
Algoritma ASV yang akan Algoritma ASV yang akan menentukan sendiri tidal menentukan sendiri tidal volume, frekuensi nafas dan volume, frekuensi nafas dan flow buat pasien untuk flow buat pasien untuk mendapatkan pola nafas yang mendapatkan pola nafas yang optimal, berdasarkan estimasi optimal, berdasarkan estimasi keadaan paru pasien keadaan paru pasien (compliance) (compliance) 5 test breath 5 test breath
Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation
Pada setting minute volume Pada setting minute volume 100% maka ventilator akan 100% maka ventilator akan memberikan volume sebesar:memberikan volume sebesar: 100 ml/kg/min- adults100 ml/kg/min- adults 200 ml/kg/min- pediatrics200 ml/kg/min- pediatrics
Jika tidak ada upaya nafas Jika tidak ada upaya nafas pasien (trigger) maka modus pasien (trigger) maka modus akan otomatis menjadi time-akan otomatis menjadi time-cycle/pressure target dengan cycle/pressure target dengan garansi volumegaransi volume
Jika ada upaya nafas pasien, Jika ada upaya nafas pasien, maka modus akan berubah maka modus akan berubah menjadi pressure support menjadi pressure support dengan jaminan volume yang dengan jaminan volume yang sudah diset (minute volume)sudah diset (minute volume)
Semakin banyak minute volume Semakin banyak minute volume dari pasien, maka support yang dari pasien, maka support yang diberikan oleh ventilator akan diberikan oleh ventilator akan berkurang berkurang
Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation
Airway Pressure Release Airway Pressure Release VentilationVentilation
(APRV)(APRV)
Sebenarnya bukan modus baru lagi- pernah diteliti oleh Downes, thn 1987
Suatu CPAP, tidak berdasarkan trigger pasien, suatu time-cycled (pressure target), ada pressure release dan nafas spontan.
Airway Pressure Release Airway Pressure Release VentilationVentilation
(APRV)(APRV)
Indikasi: ALI dgn penurunan compliance
Keuntungan Peak dan Plateau
pressure rendah Prinsip nafas spontan
(SaO2 akan > baik) Recruitment alveoli,
kemungkinan re-kolaps kecil
Memperbaiki V:Q matching
Efek sirkulasi kecil
Airway Pressure Release VentilationAirway Pressure Release Ventilation(APRV)(APRV)
Kerugian asynchrony dengan nafas spontan ventilator tidak transportable Beberapa dokter tidak familar Studi terbatas
Airway Pressure Release Airway Pressure Release VentilationVentilation
(APRV)(APRV)
MONITORING VENTILASI MEKANIK MONITORING VENTILASI MEKANIK BERDASARKAN ANALISA GAS DARAHBERDASARKAN ANALISA GAS DARAH
I:EI:E
I:EI:E
OXYGENATION
VENTILATION
KILLING MACHINE or
KILLING DOKTER
Semoga sukses