PENGAYAAN

NARCOLEPSYDisusun untuk memenuhi tugas Dokter Muda

di Laboratorium/SMF Neurologi FKUB-RSSA Malang

Oleh:Bobby Laksana D. W. 0910710044Wahyu Firmansah 105070103111011Pembimbing:Dr. Zamroni AfifLABORATORIUM/SMF NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

2014PENDAHULUAN

Narkolepsi adalah gangguan tidur kronis, berupa keinginan untuk tidur yang tidak tertahankan pada keadaan dan waktu yang tidak sesuai. Serangan tidur ini biasanya muncul mendadak dan dalam waktu yang singkat. Narkolepsi ditandai dengan 4 gejala klasik (classic tetrad), yaitu kantuk di siang hari yang berlebihan (EDS), cataplexy (melemasnya otot secara mendadak tanpa disertai penurunan kesadaran), halusinasi hypnagogic (halusinasi yang sering kali muncul begitu saja saat penderita hendak tidur), dan sleep paralysis (tidak dapat bergerak/lumpuh saat mulai tertidur atau beberapa menit setelah terbangun). Tidak semua penderita narkolepsi mengalami cataplexy. Beberapa orang tidak mengalami cataplexy sama sekali atau baru merasakannya setelah beberapa tahun 1.EPIDEMIOLOGIAngka kejadian berkisar antara 2 dan 10 per 10.000 orang di Amerika Utara dan Eropa. Sedangkan di Jepang angka kejadian sekitar lima kali lebih tinggi. Gejala-gejala dari narkolepsi biasanya timbul antara usia 12 dan 30 tahun, meskipun ada pula kasus yang dilaporkan dengan onset sejak usia 2 tahun dan hingga akhir 76 tahun. Perbedaan gender tidak terlalu berpengaruh terhadapprevalensikejadian. 1,7 ETIOLOGISekitar 50% orang dewasa dengan gangguan tersebut secara retrospektif melaporkan gejala dimulai pada masa remaja mereka. Gangguan ini dapat menyebabkan penurunan kinerja sosial dan akademik pada anak-anak yang normal secara intelektual.1FISIOLOGI

Fisiologi tidur dapat diterapkan melalui gambaran aktivitas sel-sel otak selama tidur, dan dapat direkam dengan elektroensefalograf (EEG). Untuk merekam otak orang yang sedang tidur, digunakan poligrafi EEG. Dengan cara ini kita dapat merekam stadium tidur adalah sebagai berikut:1. Stadium jaga (wake)

EEG : Pada keadaan rileks dan mata tertutup, gambaran didominasi oleh gelombang alfa. Tidak ditemukan adanya gelombang tidur dan kompleks K. Elektrookuloagraf (EOG) : Gerakan mata berkurang, kadang-kadang terdapat artefak yang disebabkan oleh gerakan kelopak mata. Elektromiograf (EMG) : Kadang-kadang tonus otot meninggi.2. Stadium I

EEG : Terdiri dari gelombang campuran alfa (), beta () dan kadang kadang teta. Tidak terdapat kumparan tidur, kompleks K atau gelombang delta. EOG : Tidak terlihat aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Tonus otot menurun dibandingkan dengan stadium W.

3. Stadium II

EEG : Terdiri atas gelombang campuran alfa, teta dan delta. Terlihat adanya kumparan tidur dan kompleks K. EOG : Tidak terdapat aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Kadang-kadang terlihat peningkatan tonus otot secara tiba-tiba, menunjukkan bahwa otot-otot tonik belum seluruhnya dalam keadaan rileks.

4. Stadium III

EEG : Persentase gelombang delta antara 20-50 %. Tampak kumparan tidur. EOG : Tidak tampak aktivitas bola mata yang cepat. EMG : Gambaran tonus otot yang jelas dari Stadium II.

5. Stadium IV

EEG : Persentase gelombang delta mencapai lebih dari 50%. Tampak kumparan tidur. EOG : Tidak tampak aktivitas bola mata yang cepat EMG : Tonus otot menurun dari pada stadium

sebelumnya.

6. Stadium REM (Rapid Eye Movement)

EEG : Terlihat gelombang campuran alfa, beta dan teta. Tidak tampak gelombang delta, kumparan tidur dan kompleks K. EOG : Terlihat gambaran REM yang lebar EMG : Tonus otot sangat rendah. Frekuensi nadi tinggi dan ereksi. Stadium I dan II disebut sebagai tidur ringan, sedangkan Stadium III dan IV sebagai tidur dalam. Stadium I, II, III dan IV disebut Stadium non REM (NREM). Stadium REM dikatakan sebagai tidur ringan, sehingga stadium ini juga disebut sebagai paradoxical sleep. Pada stadium REM, individu mengalami peristiwa mimpi dengan intensitas tinggi sehingga panca indera ikut terangsang.5PATOFISIOLOGI

Kesamaan antara cataplexy dan atonia tidur REM, kehadiran episode sering halusinasi hypnagogic dan kelumpuhan tidur, dan kecenderungan untuk narkolepsi untuk transisi langsung dari terjaga ke tidur REM menyebabkan perspektif awal bahwa narkolepsi adalah terutama penyakit '' tidur REM''. Hipotesis ini, bagaimanapun, tampaknya terlalu sederhana dan tidak menjelaskan kehadiran kantuk di siang hari dan latensi pendek untuk kedua NREM dan REM tidur selama rekaman malam hari dan tidur siang. Sebuah hipotesis yang lebih berkembang adalah bahwa hasil narkolepsi dari gangguan mekanisme kontrol baik tidur dan terjaga dan mungkin terutama dari proses batas fase kewaspadaan. Menurut hipotesis ini, serangan cataplectic merupakan intrusi atonia tidur REM selama terjaga, sedangkan halusinasi hypnagogic muncul sebagai citra mimpi-seperti yang terjadi dalam keadaan sadar, terutama saat onset tidur pada pasien yang sering memiliki SOREMPs.

Banyak bukti yang mendukung pandangan narkolepsi sebagai kondisi gangguan kewaspadaan negara. Cataplexy dikaitkan dengan penghambatan monosynaptic H-refleks dan polisinaps refleks tendon dalam. Pada subyek sehat, H-refleks benar-benar ditekan hanya selama tidur REM. Temuan ini menyoroti hubungan antara penghambatan proses motorik selama tidur REM, atonia tiba-tiba dan areflexia terlihat selama cataplexy. Studi di narkolepsi, bagaimanapun, menunjukkan bahwa mekanisme untuk induksi cataplexy berbeda dengan untuk tidur REM. Selanjutnya, studi manusia diperpanjang menegaskan bahwa cataplexy berkorelasi lebih tinggi dengan kekurangan hypocretin daripada fenomena terkait tidur REM lainnya. Cataplexy karena itu tepat dipandang sebagai fenomena patologis kekurangan hypocretin agak berbeda dari gejala-REM terkait lainnya. Pasien dengan gangguan lain tidur, seperti sleep apnea, dan bahkan orang yang sehat dapat terwujud SOREMPs, halusinasi hypnagogic, dan kelumpuhan tidur ketika pola tidur / bangun mereka cukup terganggu. Namun, tidak pernah mengembangkan cataplexy, lebih lanjut mendukung usulan bahwa cataplexy tidak berhubungan dengan gejala REM terkait lainnya. Meskipun cataplexy dan atonia tidur REM memiliki kesamaan yang besar dan mungkin berbagi sistem eksekutif umum, tidak perlu untuk mekanisme pengaturan dari kedua fase menjadi identik. Mekanisme memicu emosional cataplexy tetap belum ditentukan.

Narkolepsi, HLA, dan sistem kekebalan tubuh Sebuah asosiasi HLA yang sangat tinggi dengan narkolepsi telah dikenal sejak awal 1980-an ada. Sejak saat temuan awal ini, berbagai studi di beberapa kelompok etnis telah menghasilkan temuan-bukti yang nyata dari keberadaan asosiasi HLA yang kuat. Penanda yang paling spesifik dari narkolepsi di sejumlah kelompok etnis yang berbeda dipelajari untuk saat ini adalah DQB1 * 0602. Asosiasi ini terlihat pada rata-rata sekitar 90% dari mereka dengan cataplexy. Yang penting, hubungan ini secara substansial lebih rendah, hanya sekitar 40%, pada individu yang telah menerima diagnosis narkolepsi tapi yang tidak memiliki cataplexy.

Hubungan yang kuat antara tipe HLA dan narkolepsi dengan cataplexy sepertinya mencetuskan bahwa narkolepsi merupakan penyakit autoimun. Bagaimanapun, tidak ada bukti proses inflamasi atau kelainan kekebalan terkait dengan narkolepsi. Para peneliti telah menemukan klasik auto-antibodi dan tidak ada peningkatan CSF oligoclonal di narkolepsi. Patologi khas autoimun (tingkat sedimentasi eritrosit, kadar imunoglobulin serum, kadar protein C-reaktif, tingkat komplemen, dan rasio limfosit bagian) yang tampaknya normal pada pasien narkolepsi. Sebaliknya, berbagai tes serologi dilakukan pada narkolepsi, bersama dengan usia dan kontrolnya, menghasilkan tingkat yang lebih tinggi antistreptolysine 0 dan antibodi anti-DNase dalam narkolepsi daripada kelompok kontrol. Dalam pandangan ini data awal, eksplorasi lebih lanjut kemungkinan disfungsi kekebalan terkait dalam narkolepsi dijamin. Defisit hypocretin (orexin) dan narkolepsi manusia. Narkolepsi telah diamati pada beberapa jenis hewan peliharaan, termasuk anjing, dan telah diproduksi pada model tikus rekayasa genetika. Narkolepsi Canine adalah model alami, dengan kedua sporadis (17 trah diidentifikasi) dan bentuk keluarga (Doberman, Labrador, dan Dachshund). Dalam Pinschers Doberman dan Labrador retriever, penyakit ini menular sebagai autosomal resesif dengan penetrasi lengkap .

Pada tahun 1999, dengan menggunakan kloning posisional dan strategi gen-penargetan, dua kelompok independen mengungkapkan patogenesis narkolepsi pada hewan.

Kurangnya neuropeptida hipotalamus hypocretin / ligan orexin (tikus preprohypocretin / orexin KO gen atau mutasi pada salah satu gen reseptor hypocretin dua / orexin (hypocretin reseptor 2 [hcrtr 2]) di autosomal resesif narkolepsi diamati untuk menghasilkan kompleks gejala narkolepsi. Skrining yang luas pada manusia, terutama dalam keluarga dan awal-awal narkolepsi, menunjukkan bahwa mutasi pada gen-hypocretin terkait jarang; hanya satu kasus dengan awal (usia 6 bulan) yang ditemukan terkait dengan mutasi titik pada gen preprohypocretin .

Meskipun kurangnya kelainan genetik dalam sistem hypocretin, mayoritas (85% -90%) dari pasien dengan narkolepsi-cataplexy memiliki CSF rendah atau tidak terdeteksi hypocretin-1 ligan. Kekurangan hypocretin ini erat terkait dengan terjadinya cataplexy dan HLADQB1 * 0602 positif [58,75,76]. Studi postmortem pada manusia, meskipun menggunakan beberapa otak, telah mengkonfirmasi defisiensi ligan hypocretin (baik-hypocretin 1 dan -2) di otak narkolepsi. Kekurangan hypocretin juga telah diamati dalam kasus-kasus sporadis narkolepsi anjing(7 dari 7 saat ini dipelajari, hasil dari empat kasus yang dilaporkan), menunjukkan bahwa patofisiologi narkolepsi pada hewan ini mencerminkan bahwa sebagian besar kasus manusia. Meskipun nilai prediksi positif tidak 100%, CSF rendah hypocretin-1 tingkat yang sangat spesifik untuk narkolepsi jika dibandingkan dengan tidur atau neurologis gangguan lain. Oleh karena itu, pembentukan pengukuran hypocretin CSF sebagai alat diagnostik baru untuk narkolepsi manusia menggembirakan. Sebelumnya, tidak ada tes diagnostik spesifik dan sensitif untuk narkolepsi berdasarkan patofisiologi penyakit itu tersedia, dan diagnosis akhir sering tertunda selama beberapa tahun setelah onset penyakit.

Hypocretin-1 dan -2 neuropeptida neurotransmiter yang diproduksi secara eksklusif oleh kelompok yang didefinisikan dengan neuron lokal di hipotalamus lateral. Neuron proyek untuk bola pencium, korteks serebral, thalamus, hypothalamus, dan batang otak, terutama coeruleus locus, raphe nucleus, dan inti kolinergik dan situs cholinoceptive (seperti formasi reticular pontine), dianggap penting untuk regulasi tidur3.

TANDA DAN GEJALA KLINIS

Kantuk atau EDS.

Pasien mungkin menggambarkan perasaan kantuk sebagai'' lelah,lelah, energi yang rendah, malas, mengantuk, mengantuk, atau istilah serupa. EDS mengacu pada kecenderungan untuk jatuh tertidur, mengangguk, atau tertidur dengan mudah dalam situasi santai atau menetap, atau kebutuhan untuk mengerahkan usaha ekstra untuk menghindari tidur dalam situasi ini. The Epworth Sleep Scale (ESS) menyediakan metode subyektif untuk mengukur kantuk di siang hari. ESS sama sekali tidak spesifik untuk narkolepsi, karena gangguan tidur yang lebih umum lainnya dapat menyebabkan EDS parah, namun memanifestasikan tingkat wajar sensitivitas pada pasien yang tidak diobati. Pasien dengan narkolepsi umumnya di atas skor 12 pada skala ini, sedangkan subyek kontrol umumnya skor kurang dari 10. Kantuk yang tidak diinginkan mungkin bermanifestasi sebagai ''serangan'' tidur (dorongan tak tertahankan untuk tidur), terjadi tidak hanya dalam situasi monoton kondusif untuk tidur, tetapi juga dalam situasi di mana pasien secara aktif terlibat dalam tugas. Selain kantuk, EDS narkolepsi atau gangguan tidur lainnya bisa menyebabkan gejala serupa. Cataplexy. Cataplexy adalah tiba-tiba kehilangan, sebagian atau lengkap sukarela tonus otot bilateral dalam menanggapi emosi yang kuat, paling sering tertawa, marah, atau kejutan (emosi positif lebih sering memicu untuk cataplexy). Ini mungkin halus, terjadi hanya dalam beberapa kelompok otot dan menyebabkan kepala terkulai, bicara cadel, atau menjatuhkan barang dari tangan; atau mungkin begitu parah sehingga kelumpuhan total tubuh terjadi, mengakibatkan kehancuran total. Individu biasanya waspada dan berorientasi, meskipun ketidakmampuan untuk merespon. Ada ingatan biasanya lengkap peristiwa.

Retensi memori tentang rincian kejadian membedakan serangan cataplexy lumpuh lengkap dari sinkop atau kejang. Kejadian cataplexy biasanya berlangsung dari beberapa detik sampai 2 atau 3 menit, tapi kadang-kadang terus berlanjut. Rangsangan mengejutkan, stres, kelelahan fisik, atau kantuk mungkin juga pemicu penting atau faktor-faktor yang memperburuk cataplexy. Menurut studi epidemiologi, cataplexy ditemukan pada 60% sampai 100% dari pasien dengan narkolepsi. Berbagai besar dalam persentase terpengaruh dengan cataplexy dilaporkan karena definisi narkolepsi bervariasi antara studi.

Terjadinya cataplexy yang paling sering bersamaan dengan timbulnya EDS, namun dalam beberapa kasus, cataplexy mungkin tidak berkembang sampai bertahun-tahun setelah onset awal EDS. Gangguan tidur malam hari. Sebuah fitur yang sering diabaikan namun penting dari narkolepsi adalah pengalaman sering terbangun malam hari, sering dengan kesulitan kembali tidur. Secara umum, pasien dengan narkolepsi memiliki lebih dan lebih banyak terbangun dari kontrol. Meskipun fragmentasi tidur ini mungkin tampak paradoks, narkolepsi adalah suatu kondisi gangguan baik kelangsungan dan kekokohan tidur serta dari terjaga.

Hypnagogic atau hypnopompic halusinasi.

Halusinasi hypnagogic dan hypnopompic dilaporkan menjadi fenomena lebih jarang pada narkolepsi daripada yang cataplexy, tetapi ketika hadir lebihsering terjadi. Gejala-gejala ini, termasuk penurunan ingatan, mengurangi konsentrasi atau perhatian, dan lekas marah. halusinasi dapat terjadi dalam setiap kondisi kantuk berat, tetapi kurang umum dalam gangguan tidur lainnya. Ini kesalahan persepsi sensorik terjadi pada transisi dari terjaga tidur (hypnagogic) atau dari tidur untuk terjaga (hypnopompic) dan diperkirakan akibat dari intrusi aktivitas otak seperti mimpi menjadi terjaga parsial. Mereka dapat mengambil banyak forms visual, sentuhan, pendengaran, atau kejadian and multi-indera biasanya singkat (satu atau dua menit) tapi kadang-kadang dapat berlanjut selama beberapa menit.

Halusinasi tentang penyusup di ruang umum dan sering digabungkan dengan kelumpuhan tidur, sehingga pengalaman yang sangat mengganggu bagi pasien. Halusinasi hypnagogic dan hypnopompic dapat dibedakan dari bentuk-bentuk lain dari pengalaman halusinasi bahwa pasien umumnya mengakui bahwa mereka tidak nyata tak lama setelah kembali ke kesadaran penuh.

Sleep paralysisMirip dengan halusinasi hypnagogic atau hynopompic,

sleep paralysis terjadi selama transisi dari tidur untuk terjaga atau sebaliknya. Ini adalah ketidakmampuan untuk bergerak atas keinginannya setiap bagian dari tubuh dan dapat berlangsung dari beberapa detik hingga menit. Episode ini dapat mengkhawatirkan bagi pasien, terutama mereka yang mengalami sensasi yang tidak dapat bernapas. Meskipun otot-otot pernafasan aksesori mungkin tidak aktif selama episode ini, aktivitas diafragma terus dan pertukaran udara yang memadai. DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis, selain keempat gejala klasik tadi diperlukan juga pemeriksaan kombinasi dari poly-somnogram (PSG) semalam dilanjutkan dengan multiple sleep latency test (MSLT). Pengukuran tingkat hypocretin (orexin) dalam cairan cerebrospinal (CSF) dapat membantu menegakkan diagnosis. Tingkat hypocretin CSF yang lebih rendah dari 110 pg/mL termasuk dalam kriteria diagnostik untuk narcolepsy dalam edisi kedua dari International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2). Di sisi lain, tingginya tingkat hypocretin CSF tidak mengecualikan diagnosis narcolepsy.2Kriteria diagnostik ICSD-2 untuk narcolepsy-cataplexy adalah (1) EDS setiap hari selama lebih dari 3 bulan dan (2) riwayat pasti cataplexy (yaitu, episode sementara dan tiba-tiba kehilangan tonus motorik yang dipicu oleh emosi). Kriteria diagnostik ICSD-2 untuk narcolepsy tanpa cataplexy adalah sama dengan yang untuk narcolepsy dengan cataplexy, tetapi tanpa kehadiran cataplexy yang khas.1Diagnosis narkolepsi didirikan sesuai dengan gejala klinis. Namun, diagnosis yang akurat mungkin sulit pada awal penyakit dan dalam kasus di mana episode ES pendek. Penggunaan buku harian tidur yang ditulis oleh pasien dan / atau pengasuh mereka mungkin sangat membantu, seperti kuesioner untuk penilaian kantuk.

Konfirmasi diagnostik memerlukan tindak lanjut periode panjang dan kinerja sebuah MSLT yang telah didahului dengan polisomnografi (PSG) pada malam sebelumnya. PSG diindikasikan setiap kali narkolepsi diduga; tes ini memungkinkan mengesampingkan penyebab lain dari ES dan gangguan tidur lain yang mungkin hidup berdampingan dengan narkolepsi, seperti OSA dan PLMD. MSLT direkomendasikan untuk anak-anak yang minimal 8 tahun dan untuk remaja. Hasil negatif palsu dapat diperoleh pada awal penyakit, sedangkan hasil positif palsu mungkin muncul pada remaja karena keterlambatan fisiologis dalam tahap ritme tidur mereka, kebersihan kurang tidur, atau kurang tidur kronis. Pada anak-anak yang lebih muda, diagnosis terutama didasarkan pada riwayat klinis dan mengesampingkan diagnosis lain, bila mungkin.4 24 jam video PSG pemantauan dilakukan dengan EEG montase diperpanjang (internasional 10 - 20 untuk sistem EEG) disarankan. Teknik ini memungkinkan untuk identifikasi dan perbedaan antara tidur dan episode cataplectic dan diagnosis diferensial mereka dari serangan epilepsi. Pasien narkoleptik mungkin menunjukkan tidur REM dalam waktu 15 menit dari awal tes. Efisiensi tidur biasanya tinggi (di atas 90%); Namun, fragmentasi tidur mungkin terjadi, disebabkan oleh peningkatan jumlah terbangun. Latensi tidur REM berkurang di kalangan remaja mungkin menyarankan diagnosis narkolepsi. Secara umum, jumlah episode tidur REM berkurang pada pasien narkolepsi, dan latensi tidur mereka meningkat secara progresif dengan bertambahnya usia. MSLT menghasilkan data kuantitatif pada tingkat kantuk dan informasi kualitatif tentang sifat transisi wakesleep, yaitu, dari negara terjaga untuk NREM atau tidur REM. Dalam narkolepsi, transisi langsung dari negara terjaga untuk tidur REM merupakan temuan umum, seperti terjadinya tidur REM segera setelah onset tidur (SOREMP = "periode REM sleep onset"). Terjadinya dua atau lebih SOREMPs mungkin tidak diamati pada tahap awal narkolepsi pada anak-anak atau remaja; akibatnya, beberapa tes yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa definitif. PSG dan MSLT hasil yang diperoleh dari orang dewasa harus disesuaikan dengan anak-anak prapubertas (antara 8 dan 11 tahun), yang biasanya waspada pada siang hari. Pendapat berbeda mengenai nilai-nilai latency tidur di pra-remaja, yang bervariasi antara 15,5 dan 18,8 menit, tetapi mungkin juga lebih tinggi dari 20 menit. Terutama, penghentian semua obat stimulan SSP, hipnotik, antidepresan, dan agen psikotropika lainnya diperlukan untuk kinerja PSG. Semua obat-obat ini harus dihentikan setidaknya dua minggu sebelum ujian karena mereka dapat mengubah arsitektur tidur. Sebuah penelitian terbaru dari populasi anak narkolepsi, untuk siapa PSG dan MSLT data yang tersedia, mengungkapkan penurunan latency tidur (rata-rata 5,3 + / - 3,6 menit) dan REM latensi tidur (14,4 + / - 23,0 menit). MSLT menunjukkan sebuah latency rata-rata 3,5 + / - 2,4 menit. Selama tes, upaya dilakukan untuk memicu cataplexy. Tertawa merupakan faktor pemicu utama, dan kemarahan, menggelitik, dan kejutan yang kurang sering Elisitor. Episode cataplectic berlangsung 1-180 detik dengan beberapa manifestasi: kelemahan lutut; fleksi leher; melorot dari kelopak mata, rahang, atau lengan; fleksi dada; penurunan kemampuan untuk tersenyum atau hypomimia wajah, bicara cadel; dan pernapasan tidak teratur. Kelopak mata terkulai, hypomimia wajah, mulut terbuka dengan menjulurkan lidah mencirikan "facies cataplectic," yang diamati pada 35% pasien. Manifestasi klinis ini lebih sering dikaitkan dengan onset awal cataplexy, peningkatan BMI, dan jumlah yang lebih tinggi SOREMPs. Manifestasi intercritical lebih lanjut termasuk perilaku otomatis berulang seperti menyentuh bagian tubuh tertentu, menggaruk, atau kepala gemetar. Semua manifestasi ini ditingkatkan dengan perawatan khusus dan dengan demikian dianggap setara cataplectic. HLA-DQB1 * 0602 pengujian adalah alat diagnostik yang berguna pada anak-anak, sedangkan sensitivitas diagnostik lebih tinggi pada pasien dengan narkolepsi disertai dengan cataplexy, di antaranya kondisi ini hadir pada sampai dengan 95% dari individu dibandingkan dengan sekitar 25% dari populasi umum . Namun, spesifisitas diagnostik rendah. A positif HLA-DQB1 * 0602 hasil merupakan bagian tambahan dari data yang menunjukkan diagnosis narkolepsi, terutama pada tahap awal penyakit. Selain itu, pengujian dapat dilakukan pada pasien pada usia berapa pun. Pengukuran-hypocretin 1 di CSF adalah invasif, menunjukkan sensitivitas rendah dalam kasus tanpa cataplexy, dan tersedia di beberapa institusi. Tingkat hypocretin lebih rendah dari 110 pg / ml menghasilkan spesifisitas diagnostik yang tinggi. Pengukuran hypocretin dalam CSF sangat berguna untuk diagnosis pasien yang menggunakan psikotropika (anti-cataplectic atau stimulan) agen yang tidak dapat dihentikan, pasien dengan penyakit yang mengganggu kinerja MSLT, anak-anak muda dari 8 tahun usia, atau individu yang menunjukkan kesulitan mematuhi instruksi MSLT. Actigraphy adalah teknik diagnostik yang memungkinkan kinerja penilaian longitudinal siklus tidur-bangun selama beberapa hari atau minggu.3Kriteria Diagnosis: NarkolepsiA. Pasien memiliki keluhan kantuk berlebihan atau kelemahan otot mendadak.

B. berulang tidur siang atau penyimpangan ke dalam tidur terjadi hampir setiap hari selama paling sedikit 3 bulan.

C. hilangnya bilateral Mendadak otot postural terjadi dalam hubungan dengan emosi yang kuat (cataplexy).

Fitur D. Associated meliputi:

1. Kelumpuhan tidur

2. Halusinasi hypnagogic

3. Perilaku Otomatis

4. Terganggu episode tidur utama

E. Polysomnography menunjukkan satu atau lebih hal berikut:

1. Tidur latency kurang dari 10 menit

2. REM latensi tidur kurang dari 20 menit dan

3. Sebuah MSLT yang menunjukkan latensi tidur rata-rata kurang dari 5 menit dan

4. Dua atau lebih periode tidur REM-onset

F. HLA DQB1 * 0602 menunjukkan atau DR2 positif.

G. Tidak ada akun gangguan medis atau mental bagi gejala.

H. gangguan tidur lain (misalnya, tungkai periodik gangguan gerakan atau pusat sleep apnea syndrome) dapat hadir tetapi bukan penyebab utama dari gejala.

Kriteria Minimal: B ditambah C, atau A plus D ditambah E ditambah G Kriteria Keparahan:

Mild: kantuk ringan, sebagaimana didefinisikan pada halaman 23, atau cataplexy jarang (kurang dari sekali per minggu).

Sedang: Sedang kantuk, sebagaimana didefinisikan pada halaman 23, atau cataplexy jarang (kurang dari sehari).

Parah: kantuk berat, sebagaimana didefinisikan pada halaman 23, atau cataplexy parah (setiap hari). 4Kantuk

Kantuk Mild: Istilah ini menggambarkan episode tidur yang hadir hanya selama kali istirahat atau ketika sedikit perhatian yang diperlukan. Situasi di mana ringan kantuk mungkin menjadi jelas termasuk tetapi tidak terbatas pada menonton televisi, membaca sambil berbaring di ruangan yang tenang, atau menjadi penumpang dalam kendaraan yang bergerak.

Kantuk ringan mungkin tidak hadir setiap hari. Gejala-gejala kantuk ringan menghasilkan gangguan minor dari fungsi sosial atau pekerjaan. Gelar ini kantuk biasanya dikaitkan dengan tes multiple latensi tidur (MSLT) rata-rata latensi tidur 10 sampai 15 menit.2

Kantuk Moderat: Istilah ini menggambarkan episode tidur yang setiap hari hadir dan yang terjadi selama kegiatan yang sangat ringan fisik membutuhkan, paling banyak, moderat tingkat perhatian. Contoh situasi di mana sedang kantuk terjadi termasuk selama konser, film, pertunjukan teater, pertemuan kelompok dan mengemudi. Gejala-gejala kantuk moderat menghasilkan penurunan moderat fungsi sosial atau pekerjaan.2

Kantuk ini biasanya dikaitkan dengan MSLT berarti latensi tidur dari 5 sampai 10 menit.

Kantuk Parah: Istilah ini menggambarkan episode tidur yang hadir setiap hari dan pada waktu kegiatan fisik yang membutuhkan perhatian ringan sampai sedang. situasi di mana kantuk yang berat dapat terjadi antara lain saat makan, percakapan pribadi langsung, mengemudi, berjalan, dan aktivitas fisik. Gejala-gejala yang parah kantuk menghasilkan penurunan ditandai fungsi sosial atau pekerjaan. Gelar ini kantuk biasanya dikaitkan dengan MSLT berarti latensi tidur kurang dari 5 menit.2PEMERIKSAAN PENUNJANG

Polisomnografi (nokturnal) dan beberapa tes tidur-latency. Meskipun tidak penting dalam diagnosis akurat narkolepsi ketika jelas cataplexy hadir, polisomnografi (PSG) tetaplah penting dalam evaluasi narkolepsi bentuk apapun. PSG digunakan terutama untuk mengecualikan kondisi lain yang bisa menjadi penyebab kantuk atau untuk mengevaluasi koeksistensi kondisi lain menambah kantuk atau gangguan tidur malam pasien mungkin mengalami. Apnea obstruktif tidur, aktivitas gerakan tungkai periodik selama tidur, dan rapid eye movement (REM) tidur gangguan perilaku semua lebih sering terjadi pada narkolepsi daripada di masyarakat umum . Selama PSG, episode tidur REM terjadi pada tidur-onset mungkin disaksikan. Dalam kontrol, tidur REM terjadi hanya setelah 1 sampai 2 jam tidur. Dalam narkolepsi, tidur REM pada tertidur umum.2,4Studi siang hari tidur siang, dalam bentuk tes tidur-latency multiple (MSLT), biasanya menunjukkan latensi tidur jauh berkurang. Biasanya, latency tidur rata-rata selama 4-5 peluang tidur siang kurang dari 5 menit dan hampir selalu kurang dari 8 atau 9 menit, dibandingkan dengan lebih dari 10 sampai 15 menit dalam kontrol . Selain itu, sleep onset REM-episode biasanya terjadi selama 50% atau lebih dari tidur siang pada pasien dengan narkolepsi. Periode tidur REM-onset tidak spesifik untuk narkolepsi , tetapi terjadinya dua atau lebih dari peristiwa ini selama MSLT, dalam pengaturan kantuk obyektif dan tanpa penjelasan lain untuk terjadinya mereka, sangat sugestif narkolepsi. 4Hypocretin cairan serebrospinal (orexin) penilaian. Seperti dibahas kemudian pada bagian patofisiologi narkolepsi, banyak, tapi tidak semua, pasien dengan narkolepsi memiliki tingkat yang sangat rendah atau tidak terdeteksi hypocretin (orexin) dalam cairan cerebrospinal (CSF). Tingkat rendah seperti CSF hypocretin tidak spesifik untuk narkolepsi dan jarang terjadi dalam kondisi neurologis lainnya. Namun saat digunakan untuk menilai pasien untuk narkolepsi, CSF hypocretin rendah jauh lebih spesifik daripada temuan dari dua atau lebih episode tidur REM-onset pada MSLT. Dua atau lebih banyak tidur-onset episode REM dengan MSLT terjadi pada sekitar 5% pasien apnea tidur obstruktif serta dalam subset penting dari pasien sindrom fase tidur tertunda. Kedua kondisi ini sekitar 50 sampai 100 kali lipat lebih umum dari narkolepsi. Oleh karena itu, hati-hati harus digunakan untuk menyingkirkan setidaknya kondisi ini sebelum mengasumsikan bahwa tidur-onset episode REM pada MSLT mengkonfirmasi diagnosis narkolepsi. Sebaliknya, ketika tidak ada cataplexy, analisis CSF hypocretin menyediakan tes diagnostik yang jauh lebih spesifik daripada MSLT ketika serum positif untuk HLA DQB1. 2,4Histokompatibilitas human leukocyte antigen. Sebuah korelasi yang kuat ada antara narkolepsi dengan cataplexy dan histokompatibilitas antigen leukosit manusia (HLA) subtipe DQB1. Subtipe ini, bagaimanapun, adalah sangat umum dalam populasi umum dan sama sekali tidak spesifik atau sensitif untuk narkolepsi. Oleh karena itu, pengujian HLA tidak berguna dalam konfirmasi atau tidak termasuk diagnosis narkolepsi. Atas dasar perkiraan DQB1 * 0602 prevalensi di masyarakat umum sekitar 20%, ditambah dengan prevalensi yang jauh lebih besar dari apnea obstruktif sleep (OSA) dan kondisi lain dari EDS dari narkolepsi, penggunaan tes HLA untuk mengkonfirmasi diagnosis narkolepsi pada pasien tanpa cataplexy akan menghasilkan tingkat diagnostik positif palsu berkali-kali lebih besar dari tingkat positif benar. Satu-satunya situasi di mana pengujian HLA dapat berguna sebagai alat diagnostik adalah ketika cataplexy tidak hadir dan pengujian HLA akan diikuti oleh analisis CSF hypocretin. Ketika HLA adalah negatif untuk DQB1 * 0602, konsentrasi hypocretin CSF adalah normal; Oleh karena itu, CSF hypocretin seharusnya hanya sampel untuk tujuan diagnostik pada pasien tanpa cataplexy tetapi yang dites positif untuk DQB1 * 0602. 5DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding narkolepsi yaitu Absence Seizures, Benign Childhood Epilepsy, Brainstem Gliomas, Complex Partial Seizures, Frontal Lobe Epilepsy, Periodic Limb Movement Disorder, REM Sleep Behavior Disorder, Shuddering Attacks, Syncope and Related Paroxysmal Spells, dan Transient Global Amnesia.5PENATALAKSANAAN

Penatalksanaan narcolepsy pada anak-anak dan dewasa pada dasarnya mengobati keluhan symptomatis, dan kombinasi terapi non farmakologi dan farmakologi sangat dibutuhkan pada kasus ini.Tereapi non Farmakolgi

Non farmakologi terapi pada anak-anak dan dewasa adalah untuk mengontrol penyakit. Pada narcolepsy yang bersifat kronis peting untuk memberikan edukasi pada keluarga serta lingkungan bahwa pasien akan sering dalam kondisi mengantuk sehingga perlu diberikan dorongan semangat serta tidak menyalahkan pasien akan keluhanya. Dalam keadaan depresif perlu diberikan terapi psikologi atau psikiatri.

Bagaimanapun, menjaga pasien dalam siklus tidur yang normal yaitu 7,5-8 jam pada malam hari dan pada siang hari sangat direkomendasikan.

Efek samping pada penatalaksaan yang kronis harus dimonitor, seperti hipertensi arteri sistemik, disfungsi hati, dan gejala psikiatri (sleeplesness, anorexia, depresi, anxietas, mania, dan psikosis). Perhatian kusus kepada gejala psikiatri harus dievaluasi apabila pasien menggunakan pengobatan amphetamin, methylphenidate, atau modafinil.1,2Terapi Farmakologis

Pengobatan farmakologi bertujuan untuk meringankan gejala dan membantu memperbaiki siklus tidur.

Excessive daytime sleepiness Diberikan pengobatan dengan stimulan

Contoh : modafinil SSRIs menekan fase tidur REM dan membantu untuk meringankan gejala cataplexy, halusinasi dan sleep paralysis. Contoh : fluoxetine Sodium oxybate di gunakan untuk katapleksi yang berat dan membantu untuk meningkatkan tidur pada malam hari

Contoh : XyremBerikut obat-obatan yang dapat diberikan untuk terapi narkolepsi.2

PROGNOSIS Pada penatalaksaan yang baik pasien akan menjalani kehidupan pribadi dan lingkungan yang bermakna dan produktif. Apabila tidak diobati, pasien narkolepsi dengan gejala psikosis prognosisnya akan menjadi lebih buruk. Anak-anak dengan narkolepsi akan mendapatkan masalah sosial pada kehidupan di sekolahnya, begitu juga dengan narcolepsy pada usia dewasa akan mengalami gangguan sosial pada pekerjaan dan kehidupan sehari-harinya. Pasien dengan narcolepsy sering dicurigai sebagai pengguna narkoba karena gejala-gejala yang ditimbulkan.1,6REFERENSI1. Fernando M. S. Coelho,Sleep Science : Narcolepsy in childhood and adolescence, 2012

2. Emmanuel J. M. Mignot, A Practical Guide to the Therapy of Narcolepsy and Hypersomnia Syndromes, 2012

3. John, M Shneerson, Sleep Medicine : A Guide To Sleep And Its Disorder,blackwell publishing, 2005

4. American Academy of Sleep Medicine, The International Classification of Sleep Disorder, 20015. Prayitno, A. Gangguan pola tidur pada kelompok usia lanjut dan penatalaksanaannya. Jurnal Kedokteran Trisakti. 2002.6. Plazzi G, Serra L, Ferri R. Nocturnal aspects of narcolepsy with cataplexy. Sleep Med Rev. Apr 2008;12(2):109-28.7. Rowland, Lewis P. Merritt's Neurology, 11th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005