PEMERINTAH GAMPONG JABAKECAMATAN PEUDADAKABUPATEN BIREUEN

Bireuen, 11 September 2015

Nomor : / / 2015 Kepada Yth,Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati BireuenHal : PermohonananPencairan Dana cq. Kepala BPMPKS Kabupaten Bireuen

ADGTahap Il di - Bireuen

Dalam rangka melaksanakan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong

(APBG) Tahun 2015 sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati Bireuen Nomor 6

Tahun 2015 tentang Pengelolaan Keuangan Gampong. Salah satu sumber

pendapatan gampong adalah Alokasi Dana Gampong (ADG).

Sesuai dengan Peraturan Bupati Bireuen Nomor 9 Tahun 2015 tentang

Alokasi Gampong, kami memperoleh alokasi dana ADG sebesar Rp. 132.250.065

sehingga untuk tahap I dapat diajukan sebesar 25 % (Dua puluh Lima persen) dari

pagu gampong, yaitu Rp31.072.000 ( Tiga Puluh Satu Juta Tujuh Puluh Dua Ribu

Rupiah).

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan

permohonan pencairan dana ADG Tahap I dengan melampirkan dokumen yang

dipersyaratkan sebagai berikut :

1. Qanun Gampong tentang APBG

2. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dari gampong setelah diverifikasi oleh

pejabat/pendamping kecamatan

3. Keputusan Keuchik tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan

4. Keputusan Keuchik tentang Penunjukan Bendahara Gampong

5. Kwitansi tanda terima yang bermaterai dan ditandatangani oleh Keuchik

6. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana, yang

ditandatangani oleh Keuchik

7. Foto copy rekening pemerintah Gampong.

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapat pertimbangan

selanjutnya. Atas perhatian Bapak, diucapkan terima kasih.

Keuchik GampongJaba

M. AMIN ADAMTembusan :1. Camat ...............