PPEENNGGAAJJUUAANN  NNPPSSNN  BBAARRUU  (diisi dengan huruf kapital)

Formulir A1‐1 

I. Yang mengajukan

a. Nama Kepala Sekolah  :

II. Identitas Sekolah

a. Nama Sekolah : 

b. Alamat :  

c. Jenjang Sekolah :    TK/RA          SD/MI      SMP/MTs     SMA/MA/SMK      SLB 

d. Status Sekolah :    Negeri    Swasta 

e. Propinsi :  

f. Kabupaten/Kota :     

g. Kecamatan :  

h. Kelurahan :  

i. Email :  

III. Legalitas Sekolah

a. No. SK/Izin Pendirian Sekolah  :

b. Tanggal : 

c. No. SK/Izin Operasional Sekolah  :

d. Tanggal : 

Operator Dinas Pendidikan, 

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Kepala Sekolah, 

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ 

Keterangan : 

1. Harap melengkapi dan menandatangani formulir ini,2. Formulir diserahkan kepada Operator Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.3. Melampirkan Foto Copy Surat Keterangan Pendirian Sekolah & Operasional Sekolah.4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NPSN Baru. 5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Email : pdsp@kemdikbud.go.id 6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

A N D R E A S S U T E D J A

T K B H I N N E K A

J L . G A J A H B I R A W A N O . 2 1

T L O G O S A R I S E M A R A N G

J A W A T E N G A H

S E M A R A N G K O T A

T L O G O S A R I K U L O N

P E D U R U N G A N

K G B H I N N E K A

4 2 1 . 1 / 0 1 6 6

3 1 0 1 2 0 1 9

4 2 1 . 1 / 0 1 6 6

3 1 0 1 2 0 1 9

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kotamadia Semarang Nomor:_ 421.1/0166Tanggal 3

�i2,019

membenkan•

�tagam

Nama LembagaNPSN NSS

lzin Pendirian / Operasional Nomor : 421.7 / 0167

Kepada

: TK BHINNEKA : Belum Ber NPSN: Belum Ber NSS

Akreditasi : Belum Terakreditasi Alamat lembaga : JI. Gajah Birawa No. 21Kelurahan : Tlogosari Kulon Kecamatan : Pedurungan Badan Hukum : Yayasan Pendidikan Budi Mulya Semarang Rekomendasi Kemenkum dan HAM No : AHU-0014703.AH.01 .04.Tahun 2015

Semarang, 31 Januari 2019�-..:::,..

�ALA "01NAS PENDIDIKANII�� �TAS�MARANG

(( a. ti���t\�����\\ ' ' � ..... r) �� ,' �PTOGIRI, SH.-,MM

�iieJrfoina Utama Muda NIP.19620502 198903 1 018

r �- - -� ,

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Wahidin No. 118, Telp. (024) 8412180, Fax. (024). 5317752

Semarang - 50254

website : W\:Vw.disdik.semarangkota.go.id, e-mail : disdik@semarangkota.go.id

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

NOMOR: 421.1/0166

TENTANG

PENETAPAN PERSETUJUAN IZIN PENDIRIAN/OPERASIONAL

TAMAN KANAK-KANAK BHINNEKA

Jl. Gajah Birawa No. 21 Kel. Tlogosari Kulon Kee. Pedurungan Kota Semarang

Menimbang

Mengingat

KEPALA DINAS KOTA SEMARANG,

a. Surat Permohonan dari Yayasan Pendidikan Budi Mulya,Nomor: 07 /TKBHINNEKA/VIII/2018 Tanggal 31 Agustus2018, perihal: Permohonan lzin Pendirian TK;

b. bahwa permohonan Yayasan Pendidikan Budi Mulyatersebut di atas, telah memenuhi persyaratan sebagaimanadiatur dalam Keputusan Menteri Pendidikan danKebudayaan No. 84 Tahun 2014 tentang Pendirian SatuanPendidikan Anak Usia Dini;

c. bahwa Dinas Pendidikan Kota Semarang tidak keberatanuntuk menetapkan izin pendirian TK Bhinneka.

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang SistemPendidikan Nasional pasal 28 (2) Pendidikan Anak UsiaDini dapat diselenggarakan melalui jalur PendidikanFormal, Non Formal dan Informal, ayat (3) PendidikanAnak Usia Dini pada jalur Pendidikan Formal berbentukTaman Kanak-Kanak (TK), Raudhatul Athfal (RA) ataubentuk lain yang sederajat, dan pada ayat (4) PendidikanAnak Usia Dini pada jalur Non Formal berbentukKelompok Bermain (KB), Taman Penitipan Anak (TPA), danbentuk lain yang sederajat;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244), Lampiran lA, Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Pendidikan bahwa Kewenangan Kabupaten/Kota meliputi � a. Pengelolaan Pendidikan Dasar, b. Pengelolaan Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Non Formal;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentangPerubahan kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66Tahun 2010 tentang Perubahan atas PeraturanPemerintah Nomor 17 Th 2010 tentang Pengelolaan danPenyelenggaraan Pendidikan;

:Ke .

.. CJ

b,

Tr:?mb'u � Ktp,-ld• y I :

L. 'W-...-.,,� Stl\'h"i · ."�--.�� ...2. t-: • PTD ���iit;.; P1 ..

$.. Ar tp.

i:: t1 � n Ptndidikilrl dnri

2014 l'I

tp,AQCJ:

!k,e�er.�i,:u 1111� dl JJtJr m

n d:ln l<e11H..11LM'l.l n R'i?publik

run 11;

� l"iR'b:.1, p.'\d di k lwti

tJ n 'kem . but