Workshop  Metodologi  Peneli2an  dan  Sta2s2k    

Peneli2an  Observasional    

Ari  Probandari    Bagian  Ilmu  Kesehatan  Masyarakat,    FK  UNS,  Surakarta  

Apakah ada perlakuan?

Penelitian Observasional Penelitian Eksperimental

YA TIDAK

Eksperimental Murni

Apakah ada randomisasi perlakuan?

Kuasi Eksperimental

Potong Lintang (cross sectional)

Kasus-kontrol

Kohort

Analitik Deskriptif TIDAK YA

Pre test & post test, no control

Pre test &post test with control

Post test only with control

Case report

Case series

Potong Lintang (cross sectional)

Ekologi

Apa  perbedaan  peneli2an  eksperimental  dan  observasional?  

Peneli2an  eksperimental  

Perlakuan  (Sebab)  

Efek  (Akibat)    

Faktor-­‐faktor  lain  yang  dapat  mempengaruhi  efek  sebisa  

mungkin  dikendalikan  

Treatment/interven2on/program  

Cause  

To  explore  

Study  Popula2on  

To  explore  

Outcome/Impact/Change  

Effect  

Experimental  studies  

Non  Experimental  studies  (Observa2onal  studies)  

Apakah ada perlakuan?

Penelitian Observasional Penelitian Eksperimental

YA TIDAK

Eksperimental Murni

Apakah ada randomisasi perlakuan?

Kuasi Eksperimental

Potong Lintang (cross sectional)

Kasus-kontrol

Kohort

Analitik Deskriptif TIDAK YA

Pre test & post test, no control

Pre test &post test with control

Post test only with control

Case report

Case series

Potong Lintang (cross sectional)

Ekologi

Peneli2an  observasional:  deskrip2f  vs  anali2k  Deskrip(f  •  Tidak  melihat  /mengukur  

hubungan/pengaruh  antara    Paparan  dengan  Efek  

Anali(k  •  Melihat  /mengukur  

hubungan/pengaruh  antara  Paparan  (sebab)  dengan  Efek  

•  Mengkaitkan  aspek  paparan  (sebab)  dengan  Efek  

Contoh  peneli2an  observasional  deskrip2f  •  Seorang  peneli2  ingin  mengetahui  jumlah  penderita  penyakit  gangguan  jiwa  di  Bantul  dan  Klaten  segera  setelah  terjadi  gempa  bumi  tahun  2005,  dan  pada  tahun  2006  dan  2007.  

Peneli2an  observasional  anali2k  

•  Seorang  peneli2  ingin  mengetahui  apakah  status  sosial  ekonomi  mempengaruhi  risiko  menderita  gangguan  kejiwaan  pada  penduduk  yang  mengalami  musibah  gempa  bumi  di  Bantul  dan  Klaten  tahun  2005  

Peneli2an  potong  lintang  

Populasi

Pencuplikan

Terpapar, Berpenyakit

E+ D+

Terpapar, Tak Berpenyakit

E+ D-

Tak terpapar, Berpenyakit

E- D+

Tak terpapar, Tak berpenyakit

E- D-

Contoh  peneli2an  potong  lintang  

•  Seorang  peneli2  ingin  mengetahui  apakah  kebiasaan  mencuci  tangan  sebelum  makan  berhubungan  dengan  kejadian  diare  (mencret)  pada  anak-­‐anak  usia  SD.  Lalu  peneli2  memilih  30  anak  SD  dari  suatu  SD  untuk  ditanya  berapa  kali  mereka  mengalami  diare  dalam  1  bulan  terakhir  dan  bagaimana  kebiasaan  mencuci  tangan  pada  1  bulan  terakhir.    

Peneli2an  potong  lintang  

Keuntungan  •  Mudah,  •  Murah  

Kerugian  •  terbatas  untuk  dipakai  

sebagai  analisis  hubungan  kausalitas  

Peneli2an  kohort  

•  Kohort  =  pasukan  romawi  (bahasa  la2n)  •  Kohort  adalah  komponen  populasi  yang  diiden2fikasi  sehingga  karakteris2knya  seper2-­‐  sebab  kema2an  atau  angka  suatu  penyakit  –  dapat  ditentukan  setelah  periode  waktu  tertentu  

•  Kohort  sering  digunakan  untuk  menjelaskan  orang  yang  lahir  selama  tahun  tertentu  yang  diiku2  untuk  menjelaskan  sekelompok  orang  yang  diiku2  selama  periode  waktu  tertentu  

Skema  Studi  Kohort  

penyakit  

Tanpa  penyakit  

terpapar  

Tidak  terpapar  

Terpapar  –  tanpa  penyakit  

Tidak  terpapar-­‐berpenyakit  

Tidak  terpapar-­‐  tanpa  penyakit  

Terpapar  dan  berpenyakit  

waktu  

P  O  P  U  L  A  S  I    

Open  dan  closed  cohort  

Open  Cohort  •  Jika  ada  individu  pada  

cohort  yang  tereksklusi  (karena  meninggal,  menghen2kan  peneli2an  dsb),  digan(kan  dengan  individu  yang  lain.  

Closed  cohort  •  Jika  ada  individu  pada  

cohort  yang  tereksklusi  (karena  meninggal,  menghen2kan  peneli2an  dsb),  (dak  digan(kan  dengan  individu  yang  lain.  

Kohort  prospek2f  

 A  research  study  that  follows  over  5me  groups  of  individuals  who  are  alike  in  many  ways  but  differ  by  a  certain  characteris5c  (for  example,  female  nurses  who  smoke  and  those  who  do  not  smoke)  and  compares  them  for  a  par5cular  outcome  (such  as  lung  cancer).    

             (h`p://www.cancer.gov/dic2onary/?CdrID=286693)    

Kohort  retropek2f  

       A  research  study  in  which  the  medical  records  of  groups  of  individuals  who  are  alike  in  many  ways  but  differ  by  a  certain  characteris5c  (for  example,  female  nurses  who  smoke  and  those  who  do  not  smoke)  are  compared  for  a  par5cular  outcome  (such  as  lung  cancer).  Also  called  historic  cohort  study.    

         (Na2onal  Cancer  Ins2tute  Dic2onary,  h`p://www.cancer.gov/dic2onary/?CdrID=286525)  

Contoh  kohort  retrospek2f  

•  Semua  bayi  BBLR  yang  lahir  di  suatu  rumah  sakit  diiden2fikasi.    Dengan  akte  kelahiran  dapat  diperoleh  informasi  tentang  angka  kema2an  karena  gagal  jantung  pada  bayi  dengan  BBLR  dibandingkan  dengan  angka  kema2an  nasional.  

Peneli2an  kohort  

Keuntungan  1.  Cocok  untuk  paparan  langka  2.  Dapat  meneli2  berbagai  

pengaruh  sebuah  paparan  3.  Jika  prospek2f,  

meminimalkan  bias  dalam  menentukan  status  paparan  

4.  Dapat  menghitung  laju  insidensi  

Kerugian  1.  Tidak  efisien  untuk  

mengevaluasi  penyakit  langka  

2.  Jika  prospek2f,  sangat  mahal  dan  memakan  banyak  waktu  

3.  Jika  restropek2f,  membutuhkan  ketersediaan  catatan  lengkap  dan  akurat  

4.  Validitas  bisa  terancam  oleh  subjek  yang  hilang  waktu  follow  up  

Ukuran  outcome/penyakit  Jumlah subjek dengan penyakit, setelah follow up

Jumlah subjek tanpa penyakit, setelah follow up

Total

Terpapar a b a+b

Tidak terpapar c d c+d

Rela2ve  Risk  (Risiko  rela2f)=  insidensi  penyakit  pada  kelompok    terpapar  /    

                                                                                             insidensi  penyakit  pada  kelompok  2dak  terpapar    

                                                                                 RR  =a/(a+b)  :    c/(c+d)  

Studi  kasus-­‐kontrol  

•  =  studi  case-­‐referent=  studi  restropek2f  •  Dimulai  dengan  inden2fikasi  orang  dengan  penyakit  (atau  variabel  outcome)  yang  diteli2  dan  kelompok  kontrol  (reference)  yang  sesuai.  

•  Hubungan  antara  faktor  risiko  penyakit  diuji  dengan  membandingkan  kelompok  dengan  penyakit  dan  tanpa  penyakit  dalam  hal  seberapa  sering  faktor  risiko  muncul.    

Contoh  peneli2an  kasus-­‐kontrol  

•  Seorang  peneli2  ingin  mengetahui  apakah  ada  hubungan  antara  merokok  dengan  penyakit  paru.  Lalu  peneli2  memilih  30  orang  penderita  penyakit  paru  di  RSUD  Dr.  Moewardi  usia  40-­‐60  tahun  dan  30  orang  sehat  usia  40-­‐60  tahun.    Kemudian,  peneli2  menanyakan  tentang  kebiasaan  merokok  pada  kedua  kelompok.  

Waktu

Skema  peneli2an  kasus-­‐kontrol  

Subjek dengan penyakit (kasus)

Subjek tanpa penyakit (kontrol)

terpapar

Tidak terpapar

terpapar

Tidak terpapar

Jenis  peneli2an  kasus-­‐kontrol  

•  Matched  case-­‐control  study  (studi  kasus-­‐kontrol  dengan  matching)  

•  Unmatched  case-­‐control  study  (studi  kasus-­‐kontrol  tanpa  matching)  

         Keduanya  akan  berbeda  dalam  analisis  sta2s2knya.  

Pemilihan  kontrol  

1.  Kontrol  dapat  dipilih  dengan  ‘matching’  dari  kasus  dalam  hal  variabel  pen2ng  tertentu  seper2  umur  dan  jenis  kelamin  

2.  Kontrol  dapat  dipilih  dari  sampel  populasi  tanpa  penyakit  yang  diteli2  (unmatched  design)  

Pemilihan  kontrol  

•  Secara  umum,  kasus  dan  kontrol  harus  berasal  dari  populasi  yang  sama.  Tetapi  ini  2dak  mudah.  Jika  kita  mengambil  kontrol  dari  populasi  RS  misal  pada  peneli2an  hubungan  antara  merokok  dan  kanker  paru  karena  merokok  2dak  hanya  berkaitan  dengan  kanker  paru  saja  melainkan  juga  penyakit  lain.  Jadi  akan  mengundang  bias.  

•  Tetapi,  bukan  berar2  kasus  dan  kontrol  harus  sama  kecuali  dalam  hal  dengan  penyakit  dan  tanpa  penyakit,  karena  ini  akan  membawa  pada  overmatching  

Matching    

•  Over  matching  akan  menyebabkan  beberapa  variabel  yang  potensial  sebagai  pengganggu  (counfounding)  2dak  bisa  diukur  seberapa  kekuatan  hubungannya  dengan  paparan  dan  outcome  

•  Sebaiknya  matching  hanya  dilakukan  bila  2dak  ada  cara  lain  untuk  mengendalikan  pengganggu  (confounding).    Alterna2f  lain  untuk  mengendalikan  confounding  adalah  dalam  analisis  sta2s2k  (standardisasi  dan  stra2fikasi)  

Ukuran  Outcome  pada  Studi  Kasus-­‐Kontrol  

•  Odds  Ra2o  Odds  (kejadian)  =peluang  terjadi  (p)  /  peluang                                                            2dak  terjadi  (1-­‐p)                    Rasio  odds=  rasio  2  odds  Pada  studi  kasus  kontrol  Odds                =  peluang  terpapar/peluang  2dak                                                            terpapar  Rasio  odds=  odds  kasus  /  odds  kontrol    

Odds  Ra2o  

Kasus (dengan penyakit)

Kontrol (tanpa penyakit)

Terpapar a b Tidak terpapar c d Total a+c b+d

Unmatched  Case-­‐Control  Study  

Odds  Ra2o  =a/c  :  b/d  =  a..d/c.b  

Odds  Ra2o  

Kontrol Terpapar Tidak

terpapar Total

Kasus Terpapar e f a Tidak terpapar

g h c

Total b d N

Matched  case-­‐control  study  

Odds  ra2o=f/g  

Kelebihan  Studi  Kasus-­‐Kontrol  

•  Kelebihan:    1.  prak2s,  murah,  membutuhkan  waktu  yang  

lebih  pendek  daripada  studi  kohort  2.  Berguna  untuk  meneli2  penyakit  yang  jarang      

Kelemahan  Studi  Kasus-­‐Kontrol  

•  Mengundang  bias:  karena  iden2fikasi  paparan  tergantung  pada  rekam  medis  atau  memori    

•  Tidak  mudah  memilih  kelompok  kontrol    

Nested  case  control  study  

•  Kelompok  kasus  =  dipilih  dari  kohort  •  Kelompok  kontrol  =  dipilih  dari  kohort  (matching)  yang  belum  dengan  penyakit  pada  waktu  sudah  2mbul  penyakit  pada  kasus.  

•  Reduksi  bias,  rela2f  sedikit  bias.    

Referensi  

•  Grimes  DA,  Schulz  KF.  Descrip2ve  studies:  what  they  can  and  cannot  do.  Lancet  2002;  359:145-­‐149.    

•  Campbell,  M.J.,  Machin,  D.  2003.  Medical  Sta2s2c:  a  commonsense  Approach  3  rd  edi2on.  Wiley.  UK  

•  Altman,  D.G.1991.  Prac2cal  Sta2s2cs  for  Medical  Research.  Chapman  and  Hall.USA