Bab II

Tinjauan Pustaka

2.1 Air Susu Ibu (ASI)

Setelah melahirkan, payudara ibu mulai mensekresikan kolostrum, suatu cairan berwarna

kuning lemon. Dibandingkan dengan asi, kolostrum mengandung lebih banyak mineral dan

protein, salah satunya adalah globulin, namun rendah gula dan lemak. Sekresi kolostrum

bertahan hingga sekitar 5 hari, dengan perubahan bertahap menjadi ASI dalam 4 minggu.

Antibodi terdapat banyak pada kolostrum dan kandungannya akan imunoglobulin A (IgA) dapat

memberikan pertahanan kepada bayi terhadap patogen bakteri enterik. Faktor kekebalan tubuh

lainnya yang dapat ditemukan pada kolostrum dan asi termasuk, sel komplementer, makrofag,

limfosit, laktoferin, laktoperoksidase, dan lisozim.

ASI adalah suspensi yang berasal dari payudara ibu setelah melahirkan dan mengandung

lemak dan protein dalam larutan mineral-karbohidrat. Seorang ibu menyusui dapat dengan

mudah memproduksi 600mL ASI tiap harinya. ASI adalah larutan isotonik dengan plasma,

dengan laktosa berkontribusi untuk separuh dari tekanan osmotik. Protein utama, terutama

laktalbumin, laktoglobulin, dan kasein, juga terkandung di dalamnya. Asam amino esensial

dihasilkan oleh darah, dan asam amino nonesensial diproduksi di sebagian darah atau disintesis

di glandula mammae. Sebagian besar protein ASI unik dan mengandung alfa-laktalbumin, beta-

laktoglobulin, dan kasein. Asam lemak disinteis di alveoli dari glukosa dan disekresi oleh proses

yang menyerupai apokrin. Semua vitamin kecuali vitamin K ditemukan pada ASI, namun dalam

jumlah yang bervariasi.

Mekanisme humoral dan neural yang terkait dalam laktasi sangatlah rumit. Progesteron,

estrogen, dan laktogen plasenta, juga prolaktin, kortisol, dan insulin, tampak berperan untuk

menstimulasi pertumbuhan dan perkembangan dari aparatus pensekresi ASI. Dengan

melahirkan, terjadi penurunan drasis dalam hal jumlah progesteron dan estrogen. Penurunan

jumlah ini menghilangkan pengaruh hambatan dari progesteron pada produksi alfa-laktalbumin

oleh retikulum endoplasma kasar. Meningkatnya alfa-laktalbumin menstimulasi laktosa sintetase

untuk meningkatkan laktosa ASI. Penarikan progesteron juga membuat prolaktin untuk bekerja

tanpa ada yang menghalangi dalam stimulasi produksi alfa-laktalbumin.

1

Untuk menyusui, diperlukan prolaktin. Meskipun jumlah prolaktin plasma menurun

setelah melahirkan ke tingkat yang lebih rendah dibandingkan saat kehamilan, setiap tindakan

menyusui menstimulasi peningkatan jumlah prolaktin. Diperkirakan stimulus dari payudara

menghambat lepasnya dopamin (faktor penghambat prolaktin) dari hipotalamus, maka hal ini

secara tidak langsung menginduksi peningkatan sekresi prolaktin.

Neurohipofisis mensekresi oksitosin yang mestimulasi pengeluaran ASI dari payudara

aktif dengan cara menyebabkan kontraksi dari sel mioepitel di duktus alveoli. Ejeksi ASI adalah

suatu refleks yang terjadi terutama dengan penghisapan payudara, dimana menstimulasi

neurohipofisis untuk membebaskan oksitosin. Refleks ini dapat diprovokasi oleh tangisan bayi

dam dapat dhiambat dengan stres atau rasa tegang.

ASI adalah makanan ideal bagi neonatus. ASI menyediakan nutrien yang spesifik untuk

usia juga sebagai substansi antibakterial dan faktor imunologikal. ASI juga mengandung faktor

yang bekerja sebagai sinyal biologi untuk meningkatkan diferensiasi dan perkembangan seluler.

Keuntungan menyusui

1. Bayi

a. Kolostrum (cairan berwarna emas dari payudara) adalah ASI pertama yang

berwarna kuning pekat yang terbentuk saat kehamilan dan sesaat setelah

melahirkan. Jenis ASI ini kaya akan nutrisi dan antibodi untuk melindungi bayi.

Meskipun bayi hanya mendapatkan sedikit jumlah kolostrum setiap kali menyusu,

jumlah tersebut sesuai dengan jumlah kapasitas perut kecil bayi tersebut dapat

mengisi

b. Kolostrum berubah menjadi ASI yang matang, dalam hari ketiga hingga kelima

setelah kelahiran, ASI matang ini memiliki jumlah yang tepat dari lemak, gula,

air, dan protein untuk membantu bayi terus berkembang. ASI ini merupakan tipe

susu yang lebih tidak pekat dibandingkan dengan kolostrum, namun dapat

memberikan semua nutrisi dan antibodi untuk kebutuhan bayi

c. Untuk setiap bayi- terutama bayi prematur, ASI lebih mudah dicerna daripada

susu formula. Protein pada susu formula terbentuk dari susu sapi, dan lambung

bayi membutuhkan waktu untuk dapat mencerna susus sapi tersebut

2

d. Sel, hormon, dan antibodi pada ASI melindungi bayi dari penyakit. Proteksi ini

unik; susu formula tidak dapat menyamakan kandungan kimia dari ASI.

Kenyataannya, diantara bayi yang diberikan susu formula, infeksi telinga dan

diare lebih sering terjadi. Bayi yang diberikan susu formula juga memiliki resiko

lebih tinggi terhadap

a. Enterokolitis nekrotikans

b. Infeksi pernapasan bawah

c. Dermatitis atopik

d. Asma

e. Obesitas

f. Diabetes tipe 1 dan 2

g. Leukemia anak

h. SIDS (Sudden Infant Death Syndrome)

2. Ibu

a. Menyusui membutuhkan lebih banyak usaha dibandingkan susu formula pada

awalnya. Namun, hal ini akan membuat hidup lebih mudah apabila ibu dan

bayinya sudah terbiasa. Saat menyusui, tidak diperlukan mensterilkan botol

dan putting susu. Ibu tidak perlu membeli, mengukur, dan mencampurkan

susu formula. Dan tidak ada botol yang perlu dihangatkan di tengah malam

b. Susu formula dan perlengkapan makan bayi membutuhkan banyak biaya,

bergantung seberapa banyak bayi dapat makan. Bayi yang disusui ASI juga

lebih jarang sakit, dimana dapat menurunkan pengeluaran kesehatan bayi

c. Kontak fisik merupakan hal yang penting bagi bayi. Hal ini dapat membantu

ereka merasa lebih aman, nyaman, dan hangat. Kontak kulit ke kulit dapat

meningkatkan kadar oksitosin ibu. Oksitosin adalah hormon yang dapat

membantu pengeluaran ASI dan dapat menenangkan ibu

d. Menyusui berkaitan dengan penurunan resiko penyakit seperti:

i. Diabetes tipe 2

ii. Kanker payudara

iii. Kanker ovarium

3

iv. Depresi postpartum

Para ahli masih mencari tahu efek menyusui pada osteoporosis dan penurunan

berat badan setelah melahirkan. Banyak penelitian melaporkan bahwa terdapat

penurunan berat badan yang lebih signifikan pada ibu yang menyusui

dibandingkan dengan ibu yang tidak menyusui.

e. Menyusui membantu mengecilkan uterus hingga ukuran sebelum hamil dan

mengurangi jumlah darah yang hilang setelah melahirkan

f. Seorang ibu yang menyusui setidaknya 3 bulan dapat mengalami penurunan

berat badan lebih daripada ibu yang tidak menyusui

g. Ibu yang menyusui biasanya melanjutkan kembali siklus menstruasi 20 higga

30 minggu lebih lama dibandingkan dengan ibu yang tidak menyusui

h. Terdapat penurunan angka obesitas pada ibu postpartum yang menyusui

2.1.1 Definisi

Hiperurisemia adalah keadaan terjadinya peningkatan kadar asam urat darah di atas

normal. Secara statistik, hiperurisemia didefinisikan sebagai kadar asam urat darah di atas dua

standar deviasi hasil laboratorium pada rata-rata populasi. Akan tetapi terkait resiko gout,

hiperurisemia didefinisikan sebagai hipersaturasi kadar asam urat. Kadar asam urat rata-rata

menurut umur dan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel 2.1.7

Tabel 2.1 Kadar asam urat rata-rata menurut umur dan jenis kelamin7

Karakteristik Kadar asam urat rata-rata

Prepubertas

Laki-laki (pada pubertas)

Perempuan (pubertas s.d premenopause)

Perempuan (setelah menopause)

Hiperurisemia

Laki-laki

3,5 mg/dl

Meningkat sampai 5,2 mg/dl

Meningkat sampai ~4,0 mg/dl

4,7 mg/dl

7,0 mg/dl

4

Perempuan 6,0 mg/dl

2.1.2 Etiologi dan Patofisiologi

Asam urat adalah produk akhir dari degradasi atau metabolisme purin (Gambar 2.1).

Kadar asam urat dalam darah tergantung dari keseimbangan antara metabolisme purin dan

asupan makanan mengandung purin, dan eliminasi atau ekskresi asam urat oleh ginjal dan

intestinal (Gambar 2.2). Dengan kata lain, hiperurisemia dapat disebabkan oleh produksi

yang berlebih dari asam urat, penurunan ekskresi asam urat, dan kombinasi keduanya.

Penyebab hiperurisemia secara umum tercantum dalam tabel 2.3.7

Gambar 2.1 Metabolisme purin7

5

Keterangan:

HGPRT : Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase

Gambar 2.2 Sintesis dan Eliminasi asam urat2

Sumber sintesis asam urat ada tiga yaitu diet purin, konversi asam urat menjadi nukleotid

purin dan sintesis de novo. Pada keadaan normal, rata-rata produksi asam urat manusia sekitar

600-800 mg per hari.7

Eliminasi asam urat dapat melalui dua cara, yaitu ginjal dan intestinal. Sekitar 70% (atau

2/3) asam urat total harian diekskresikan melalui ginjal dan sisanya melalui intestin setelah

mengalami degradasi enzimatik oleh koloni bakteri.7

Pada ginjal, asam urat difiltrasi secara lengkap oleh glomerulus, kemudian 98-100%

direabsorpsi pada tubulus proksimal (kemungkinan melalui mekanisme transport aktif dan pasif

serta ada hubungannya dengan reabsorpsi natrium) dan 50% disekresi oleh tubulus distal

(kemungkinan melalui transport aktif). Reabsorpsi post-sekresi dapat terjadi juga pada tubulus

distal sekitar 40-45%. Proses ini dapat dilihat pada gambar 2.3.7

6

50%

S

40-45%

98-100%Blood urate 100%

Gambar 2.3 Ekskresi asam urat7

Tabel 2.2 Makanan dan Minuman yang Mengandung Purin7

Sumber Purin

Tinggi

Paling baik harus dihindari:

Hati, ginjal, sarden, seafood, remis, daging babi, ikan cod, tiram, ikan air

tawar, daging sapi, daging rusa, minuman beralkohol

Sedang

Boleh dimakan kadang-kadang:

Asparagus, daging sapi, ayam, kepiting, daging bebek, ham, jamur,

lobster, daging babi, udang, bayam

Rendah

Tidak ada batasan:

Kopi, buah-buahan, roti, gandum, makroni, keju, telur, produk susu, gula,

tomat and dan sayuran hijau

Tabel 2.3 Etiologi Hiperurisemia7

Produksi Asam Urat yang

Berlebihan

Ekskresi Asam Urat yang

Menurun

Kombinasi

Primary idiopathic hyperuricemia

Hypoxanthine-guanine

phosphoribosyl-transferase

deficiency

Phosphoribosylpyrophosphate

Primaryidiopathichyperuricemia

Renal insufficiency

Polycystic kidney disease

Diabetes insipidus

 Glucose-6phosphate

dehydrogenase deficiency

Fructose-

1Phosphatealdolasedeficienc

7

synthetase overactivity

Proses Hemolisis

Penyakit Limfoprotektif

Penyakit Mieloprotektif

Polisiemia vera

Psoriasis (berat)

Paget's disease

Rhabdomiolisis

Olahraga intensitas berat

Alkohol

Obesitas

Makanan dengan kandungan purin

yang tinggi

Hipertensi

Asidosis

--Asidosis Laktat

--Ketoasidosis Diabetikum

Sindroma Down

Ketosis Starvasi

Berylliosis

Sarcoidosis

Intoksikasi Timbal

Hyperparathyroidism

Hypothyroidism

Toxemia gravidarum

Bartter's syndrome

Konsumsi obat

--Salisilat (kurang dari 2 gram

per hari)

--Diuretik

--Alkohol

--Levodopa-carbidopa

(Sinemet)

--Ethambutol (Myambutol)

--Pirazinamid

--Asam nikotinik(niacin;

Nicolar)

y

Alcohol

Shock

2.1.2.1 Produksi Asam Urat yang Berlebihan7

Produksi Asam Urat yang berlebihan dapat terjadi melalui peningkatan asupan diet purin atau

peningkatan pemecahan nukleotid.

Idiopatik

Defisiensi Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase/HGPRT (Lesch-Nyhan

Syndrome) : merupakan penyakit terkait kromosom X. HGPRT mengatalisasi konversi

hipoxantin menjadi asam inosinat, phosphoribosyl pyrophosphate/PRPP sebagai donor

8

fosfatnya. Defisiensi enzim ini menyebabkan akumulasi dari PRPP yang dapat mempercepat

biosintesis purin sehingga hasil akhirnya peningkatan produksi asam urat (Gambar 2.1).

Selain dapat menjadi gout dan nefrolitiasis asam urat, pasien dapat berkembang menjadi

gangguan neurologik seperti Koreoatetosis, spastisitas dan retardasi mental.7

Defisiensi parsial HGPRT (Kelley-Seegmiller syndrome) : merupakan kelainan terkait

kromosom X juga. Pada pasien biasanya akan terjadi artritis gout pada dekade kedua atau

ketiga kehidupan, memiliki insidensi nefrolitiasis asam urat yang tinggi dan mungkin

memiliki defisit neurologis.7

Meningkatnya aktivitas PRPP synthetase : Jarang terkait kromosom-X tetapi terjadi akibat

mutasi enzim tersebut. Pasien akan mengalami gout pada usia 15-30 tahun dan memiliki

insidensi terbentuknya batu asam urat yang tinggi.7

Diet tinggi purin : makanan daging, organ-oragan dalam seperti ginjal, alkohol dll. Dapat

menyebabkan overproduksi asam urat (Tabel 2.2).

Peningkatan turnover asam nukleotid : Hal ini mungkin dapat diamati pada orang dengan

anemia hemolitik dan keganasan hematologik seperti limfoma, mieloma atau lekemia.7

2.1.2.2 Penurunan Sekresi asam urat

Penuruan sekresi asam urat ini merupakan etiologi yang paling banyak menyebabkan

hiperurisemia (Tabel 2.3).

Idiopatik

Insufisiensi renal : Gagal ginjal adalah salah satu penyebab yang paling umum pada

hiperurisemia. Pada gagal ginjal kronik, kadar asam urat tidak langsung meningkat sampai

clearance kreatinin turun hingga 20mL/min dan setidaknya ada faktor lain yang

berkontribusi pada peningkatan ini. Penurunan kliren urat karena berkompetisi dalam sekresi

dengan asam organik. Pada kelainan ginjal tertentu seperti medullary cystic disease dan

penyakit kronik yang mengarah padanefropati, hiperurisemia umumnya terjadi bahkan pada

insufisiensi ginjal yang minimal.

Obat : Diuretik, salisilat dosis kecil, siklosporin, pirazinamid, etambutol, levodopa dan

metoksifluran.7

Hipertensi.

9

Asidosis : asidosis laktat, ketoasidosis diabetikum, ketoasidosis alkoholik dan ketoasidosis

starvasi.7

2.1.2.3 Kombinasi

Alkohol : Etanol meningkatkan produksi asam urat dengan meningkatkan turnover dari

nukleotid adenin. Alkohol juga menurunkan ekskresi asam urat oleh ginjal karena sebagian

menyebabkan produksi asam laktat.

Defisiensi aldolase B (fructose-1-phosphate aldolase) : merupakan kelainan turunan yang

sering menyebabkan gout.

Glucose-6-phosphatase deficiency(glycogenesis type I, von Gierke disease): merupakan

kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan gejala peningkatan hipoglikemia dan

hepatomegali selama 12 bulan pertama kehidupan. Ciri-ciri lainnya bisa berupa pembesaran

ginjal, adenoma hepar, hiperurisemia, hiperlipidemia dan peningkatan laktat.7

2.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mengarahkan dan memastikan penyebab

hiperurisemia. Pemeriksaan penunjang yang dikerjakan dipilih berdasarkan perkiaraan diagnosis

setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan yang rutin dikerjakan adalah

pemeriksaan darah rutin, asam urat, kreatinn darah, pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin

24 jam, kadar kreatinin urin 24 jam, dan pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan enzim dilakukan atas

indikasi dari diagnosis.7,8

Pemeriksaan kadar asam urat dalam urin 24 jam penting dikerjakan untuk mengetahui

penyebab hiperurisemia akibat produksi berlebih asam urat ataupun penurunan sekresi asam urat.

Kadar asam urat dalam urin 24 jam di bawah 600mg/hari adalah normal pada orang dewasa yang

makan bebas purin selama 3-5 hari sebelum pemeriksaan. Namun sering anjuran makan bebas

purin ini tidaklah praktis. Maka pada orang yang makan biasa tanpa pantang purin kadar asam

urat urin 24 jam di atas 1000 mg/hari adalah abnormal (overproduksi), dan kadar 800 sampai

dengan 1000 mg/hari adalah ambang batas.7

2.1.4 Manifestasi Klinis

2.1.4.1 Hiperurisemia asimptomatik

10

Monosodium urate crystallization

Shedding of preformed crystal from tophi

Phagosyte by leucocyte Fusing of vacuolar &

lysosomal membranes

Hydrogen bonding between crystal surface and lysosomal membrane

Rupture of phagolysosome & disruption of leucocytes

Gambar 2.4: Pathogenesis of acute gouty arthritis : Sequences of event in the production of inflammation to urate crystals.7

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan kadar asam urat dalam darah tinggi tetapi

tidak menimbulkan gejala seperti artritis gout, topi dan nefrolitiasis. Keadaan ini akan tetap ada

semasa hidup penderita dan umumnya tidak perlu diterapi secara khusus namun dapat

memodifikasi penyebab hiperurisemianya (faktor resiko yang dapat dimodifikasi, lihat tabel 2.3).

2.1.4.2 Artritis gout akut

Serangan akut artritis gout ditandai dengan onset cepat dari nyeri hebat, pembengkakan,

dan inflamasi. Pada awalnya, serangan ini hanya mempengaruhi satu sendi saja (monoartikular),

paling sering pada sendi metatarsophalangeal /MTP(great toe), tapi apabila proses penyakit

berlanjut bisa juga pada lutut, pergelangan kaki, tangan, siku dan pergelangan tangan. Terdapat

90% pada pasien gout mengalami serangan pada MTP ini.

11

Serangan ini dapat sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati

akan menjadi rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat hilang dalam

beberapa jam atau hari. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi

purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penuunan dan

peningkatan asam urat.7

2.1.4.3 Gout interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut, yaitu terjadi periode interkritik

asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada

aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses inflamasi terus

berlanjut, walaupun tanpa ada keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali

pertahun, atau dapat 10 tahun tanpa ada serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan

pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut yang lebih sering,

mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat, kemudian dapat berlanjut menjadi stadium

kronis (menahun) dengan pembentukan tofi.7

2.1.4.4 Chronic tophaceous gout

Stadium ini terjadi umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication)

sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout kronik ini

biasanya disertai tofi (deposit asam urat pada jaringan, misalnya pada kartilago) yang banyak dan

terdapat pada banyak sendi (poliartikular). Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat,

yang kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan

ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokalisasi tofi paling sering pada cuping telinga,

MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai

nefrolitiasis asam urat dan nefropati.7

2.1.5 Diagnosis

Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout.

Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik kurang spesifik. Oleh

karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan

diagnosis:

Riwayat inflamasi artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1;

12

Diikuti oleh stadium interkritik, yaitu bebas gejala.

Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin.

Hiperurisemia

2.1.6 Pencegahan Gout

Pencegahan penyakit gout sama penting dengan pengobatannya. Pencegahan gout dapat

ditempuh dengan cara :

1. Mengatur asupan cairan yang adekuat.

2. Pengurangan berat badan (pada pasien obesitas).

3. Perubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi purin.

4. Mengurangi konsumsi alkohol.

Mengatur asupan cairan adekuat dapat mencegah munculnya penyakit gout. Intake cairan

yang adekuat mampu mengurangi resiko terbentuknya batu ginjal pada pasien hiperurisemia.

Pengurangan berat badan mampu menurunkan resiko serangan gout rekuren. Hal ini dapat

ditempuh dengan cara mengurangi konsumsi makanan berkalori tinggi , dikombinasikan dengan

program latihan aerobik secara regular.7

Perubahan pola makan dengan membatasi pengkonsumsian makanan dengan kandungan

purin tinggi mampu mengurangi kadar asam urat dalam darah. Contoh makanan tinggi purin

seperti kerang, daging, hati, otak, ginjal, gandum. Hasil penelitian yang telah dilakukan

menunjukkan bahwa konsumsi daging dan seafood meningkatkan resiko serangan gout akut,

sedangkan produk hasil olahan susu mengurangi resiko tersebut.7

Ada beberapa persyaratan terapi diet pada penderita gout yang harus dipenuhi,

diantaranya :

1. rendah purin, dalam keadaan normal, kadar purin makanan dapat mencapai 600-1000mg /

hari, sedangkan dalam diet rendah purin, dianjurkan untuk mengkonsumsi 120-150mg

purin/hari

2. cukup kalori, protein, mineral, dan vitamin

3. tinggi karbohidrat untuk membantu pengeluaran asam urat

13

4. kandungan lemak sedang karena lemak cenderung mengambat pengeluaran asam urat, serat

5. mengandung banyak cairan untuk membantu mengeluarkan asam urat.

Total konsumsi alkohol sangat berkaitan dengan peningkatan resiko penyakit gout.

Alkohol mempunyai efek diuretik yang mampu berkontribusi untuk memacu terjadinya dehidrasi

sehingga memperlambat ekskresi asam urat melalui ginjal dan menyebabkan presipitasi kristal

urat. Di samping itu, alkohol juga mempengaruhi metabolisme asam urat dan mampu

menyebabkan hiperurisemia.7

2.1.7 Tatalaksana Hiperurisemia

Hal yang paling penting dalam pengobatan hiperurisemia adalah perbaikan pola

kebiasaan gaya hidup yang terkait dengan pembentukan hiperurisemia dan munculnya

komplikasi seperti obesitas, hipertensi, dan kelainan metabolisme lipid.Rekomendasi tingkat A.

Terapi obat diindikasikan pada kasus-kasus artritis gout yang berulang atau gout dengan tophus,

dan mempertahankan kadar asam urat 6,0 mg / dL atau lebih rendah. Rekomendasi tingkat A.

Terapi obat untuk hiperurisemia asimptomatik diimplementasikan ketika tingkat serum asam urat

adalah 8,0 mg / dL atau lebih tinggi sebagai indikator umum, tetapi harus dilakukan dengan hati-

hati.Rekomendasi tingkat C.8

2.1.7.1 Tatalaksana Artritis Gout

Pada tahap awal dari serangan gout, satu tablet (0,5 mg) kolkisin adalah pilihan yang

tepat untuk mencegah terjadinya serangan. Dalam kasus serangan gout yang sering terjadi,

pemberian kolkisin satu tablet per hari terbukti efektif. Rekomendasi tingkat B. Pada tahap

lanjut dari serangan gout, non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) efektif, tetapi diberikan

hanya untuk jangka pendek dalam dosis relatif besar untuk menghilangkan peradangan (NSAID

pulsa terapi). Rekomendasi tingkat B. Oleh karena kadar asam urat yang berfluktuasi diketahui

sebagai eksaserbasi dari serangan gout pada banyak kasus, obat penurun kadar asam urat tidak

disarankan pada saat serangan. Rekomendasi tingkat B. Meskipun ekstraksi juga dianggap

sebagai pengobatan untuk tofi gout, terapi obat juga diperlukan pada kasus-kasus yang dilakukan

ekstraksi.8

14

2.1.7.2. Perubahan Gaya Hidup

(1) Hiperurisemia dan gout adalah penyakit yang mencerminkan gaya hidup. Perubahan gaya

hidup adalah terapi non farmakologisyang ditujukan untuk memperbaiki kebiasaan gaya hidup

dan memainkan peran penting dalam pengobatan terlepas dari ada atau tidaknya terapi obat

diimplementasikan. Rekomendasi tingkat B.8

(2) Perubahan gaya hidup untuk pasien hiperurisemia / gout berpusat pada terapi diet,

pembatasan asupan alkohol, olahraga, serta mengurangi obesitas diharapkan memiliki efek

menurunkan kadar asam urat serum.Rekomendasi tingkat B.8

(3) Pada terapi diet, pasien diberitahukan mengenai asupan energi yang benar, pembatasan

makanan yang mengandung banyak purin dan asupan fruktosa, serta minum air yang cukup.

Rekomendasi tingkat B.8

(4) Aktivitas fisik dapat memperbaiki berbagai kondisi patologis sindrom metabolik.

Rekomendasi tingkat C.8

2.2. Hubungan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kadar Asam Urat

2.2.1. Hubungan antara Indeks Massa Tubuh terhadap Kadar Asam Urat

Indeks massa tubuh (IMT) adalah nilai yang diambil dari perhitungan antara berat badan

(BB) dan tinggi badan (TB) seseorang. IMT dipercayai dapat menjadi indikator atau

menggambarkan status gizi individu dan berat badan yang diklasifikasikan menjadi kelompok

underweight,berat badan normal, overweight dan obesitas.9 Untuk mengetahui nilai IMT, dapat

dihitung dengan rumus berikut:Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus

berikut: Menurut rumus metrik:

Berat badan (Kg)

IMT = -------------------------------------------------------

[Tinggi badan (m)]2

15

Untuk orang dewasa yang berusia 20 tahun keatas, IMT diinterpretasi menggunakan

kategori status berat badan standar yang sama untuk semua umur bagi pria dan wanita. Untuk

anak-anak dan remaja, intrepretasi IMT adalah spesifik mengikut usia dan jenis kelamin.9

Kategori indeks masa tubuh menurut WHO dijelaskan dalam tabel berikut:

Tabel 2.4 Kategori IMT menurut WHO9

Klasifikasi IMT

Kurus

Sangat kurus

Kurus

Agak kurus

≤18,50

<16,00

16,00-16,99

17,00-18,49

Normal 18,50-24,99

Gemuk

Pra obesitas

≥25,00

25,00-29,99

Obesitas

Obesitas I

Obesitas II

Obesitas III

≥30,00

30,00-34,99

35,00-39,99

≥40,00

Tabel 2.5 Kategori IMT menurut Asia Pasifik9

Klasifikasi IMT

16

Berat badan kurang

Kisaran normal

Overweight

Obesitas I

Obesitas II

< 18.5

18.5-22.9

23 -24.9

25-29.9

≥ 30

Kegemukan sering dihubungkan dengan kadar asam urat darah dan merupakan salah satu

faktor resiko terjadinya pirai pada hiperurisemia asimtomatis. Hal ini dihubungkan dengan

insiden hiperurisemiayang sesuai dengan beratnya kegemukan. Penelitian pada wanita di

Hongkong didapatkan adanya hubungan yang kuat antara peningkatan indeks massa tubuh dan

kadar AU. Peningkatan massa tubuh dihubungkan dengan peningkatan produksi AU endogen.

Obesitas sentral berhubungan lebih besar dengan intoleransi glukosa atau penyakit

diabetes melitus, hiperinsulinemia, hipertrigliseridemia, hipertensi, dan gout. Tingginya kadar

leptin pada orang yang mengalami obesitas dapat menyebabkan resistensi leptin. Leptin adalah

asam amino yang disekresi oleh jaringan adiposa, yang berfungsi mengatur nafsu makan dan

berperan pada perangsangan saraf simpatis, meningkatkan sensitifitas insulin, natriusresis,

dieresis dan angiogensesis. Jika resistensi leptin terjadi di ginjal, maka akan terjadi gangguan

diuresis berupa gangguan eksresi urin. Gangguan ekskresi urin inilah yang dapat menyebabkan

gangguan pengeluaran asam urat melalui urin, sehingga kadar asam urat dalam darah orang yang

obesitas tinggi.7

Penelitian mengenai hubungan indeks massa tubuh terhadap kadar asam urat telah

banyak dilakukan. Penelitian oleh Alboqai dkk, menunjukkan adanya korelasi positif antara

serum kadar asam urat dan obesitas. Beberapa penelitian cross sectional lainnya telah

menunjukkan hubungan antara serum asam urat tinggi dan obesitas. Dalam sebuah studi cross

sectional dari 640 pria dan wanita Belanda berusia 65-79 tahun yang tampak sehat, tingkat asam

urat serum ditemukan secara positif berhubungan dengan berat badan, indeks massa tubuh, dan

kegemukan tubuh pada pria tapi tidak pada wanita. Hubungan obesitas dengan peningkatan asam

urat serum juga didukung oleh beberapa studi longitudinal.10

17

 Subjek obesitas memiliki peningkatan asam urat serum sekitar 10 kali dibandingkan

peserta non-obesitas, sementara kelebihan berat badan memiliki peningkatan asam urat serum

sekitar 6 kali dibandingkan peserta non-obesitas.10

Selain itu, penelitian oleh Alboqai dkk juga menunjukkan bahwa obesitas sentral

memiliki risiko potensial terhadap peningkatan asam urat serum lebih dari obesitas menyeluruh.

Hubungan obesitas dengan kelebihan berat badan memiliki sejumlah efek pada metabolisme

asam urat, yang meliputi penurunan klirens asam urat dan meningkatkan produksi asam urat.10

Obesitas sering disertai dengan hiperurisemia. Namun, metabolisme purin dalam

berbagai jaringan, terutama mengenai produksi asam urat, belum sepenuhnya dimengerti.

Penelitian oleh Tsushiyana dkk melaporkan, dengan menggunakan model tikus, bahwa jaringan

adiposa dapat memproduksi dan mengeluarkan asam urat melalui xantin oksidoreduktase (XOR)

dan produksi tersebut meningkat pada obesitas. Asam urat plasma meningkat pada tikus gemuk

dan dilemahkan oleh pemberian febuxostat XOR inhibitor. Jaringan adiposa adalah salah satu

organ utama yang memiliki ekspresi dan aktivitas XOR yang berlimpah, dan jaringan adiposa

pada tikus obesitas memiliki kegiatan XOR lebih tinggi dibandingkan dengan tikus kelompok

kontrol. Hasil penelitian oleh Alboqai dkk, menunjukkan bahwa katabolisme purin di jaringan

adiposa dapat meningkat pada obesitas.10

Di Indonesia, penelilitan oleh Wisesa dan Suastika menunjukkan bahwa obesitas

terutama obesitas sentral dan konsentrasi trigliserida telah dilaporkan merupakan determinan

penting asam urat serum. Pada penelitian tersebut juga menunjukkan dari uji bivariat dengan

regresi logistik sederhana, didapatkan hubungan yang bermakna antara obesitas sentral dengan

hiperurisemia (P = 0,007), dan dengan trigliserida (P = 0,019). Demikian pula pada uji

multivariat dengan regresi logistik multipel, menunjukkan adanya hubungan yang bermakna

secara signifikan antara obesitas dan trigliserida terhadap kadar asam urat (P = 0,01 dan P =

0,03).

Dari sini diduga hubungan positif antara asam urat serum dan trigliserida akibat

peningkatan kebutuhan NADPH untuk sintesis de novo asam lemak bebas pada orang dengan

obesitas. Jika produksi NADPH meningkat, dengan sendirinya terjadi peningkatan produksi

asam urat sehingga konsentrasi asam urat serum meningkat.11

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Indeks Massa Tubuh

Hubungan antara Usia dengan Indeks Massa Tubuh

18

Perkembangan komposisi tubuh telah dimulai dengan cepat sejak usia anak-anak,

termasuk lemak tubuh yang menjadi salah satu indikator kesehatan. Lemak tubuh berperan

penting untuk pertumbuhan anak dan juga mempengaruhi sistem reproduksi wanita, karena

hormon estrogen dipengaruhi kadar lemak dalam tubuh. Pada usia reproduktif seorang wanita,

dibutuhkan kadar lemak yang cukup untuk sintesis hormon estrogen. Pada umumnya, lemak

tubuh akan meningkat pada usia lebih 20 hingga 40 tahun. Pada laki-laki peningkatan lemak

tubuh bermulai pada usia dewasa muda hingga usia pertengahan. Pada wanita, peningkatan

lemak lebih tinggi pada usia tua. Peningkatan lemak yang dipengaruhi oleh usia berhubungan

dengan aktivitas fisik yang menurun seiring dengan bertambahnya usia. Pada wanita khususnya,

selain aktivitas fisik turut dipengaruhi oleh faktor hormonal. Telah diketahui bahwa pada

perempuan yang memasuki usia menopause akan mengalami kenaikan distribusi lemak,

dikarenakan kadar hormon estrogen yang menurun setelah menopause.12

Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Indeks Massa Tubuh

Tubuh memiliki komposisi yang meliputi massa lemak dan massa bebas lemak. Massa

bebas lemak terdiri dari massa protein (otot rangka) sebesar 19.4%, mineral 6.8%, dan cairan

tubuh yang mencakupi 73,8%. Massa bebas lemak mempunyai densitas 1,1g/cm3. Lean body

mass (LBM) merupakan bagian tubuh yang terdiri dari massa bebas lemak dan massa lemak

essensial. Pada pria didapatkan kenaikan LBM pada usia 50 tahun, setelah itu akan mengalami

penurunan, dan akan terjadi penurunan dengan kadar yang lebih tinggi di atas usia 80 tahun.

Besar penurunan LBM pada pria adalah 12% sedangkan pada wanita 19%.12

Hubungan antara Faktor Genetik dengan Indeks Massa Tubuh

Terdapat beberapa faktor genetik yang mempengaruhi massa lemak tubuh. Massa lemak

tubuh seseorang secara langsung akan mempengaruhi berat badan dan indeks massa tubuh. Salah

satu faktor yang mempengaruhi massa lemak tubuh adalah efisisensi alur metabolisme makanan.

Jika metabolisme makanan pada seorang individu bersifat efisien, maka dengan itu kadar lemak

pada tubuh dapat dikontrol dengan baik. Pengaturan efisisensi metabolisme tubuh itu

dipengaruhi suatu proses enzimatik yang dipengaruhi oleh sifat DNA yang mengatur sintesis

enzim yang dibutuhkan dalam metabolisme makanan. Selain itu, nafsu makan dan rasa kenyang

juga dipengaruhi oleh faktor genetis. Faktor lain, yang berhubungan terhadap massa lemak tubuh

19

adalah respons termogenesis terhadap makanan, yang dipengaruhi oleh sifat DNA yang

mengatur respons tersebut. Jumlah sel lemak pada setiap individu juga dipengaruhi oleh faktor

genetic sehingga pada setiap individu memiliki massa lemak tubuh yang berbeda-beda.

Didapatkan peningkatan resiko untuk terjadi obesitas pada usia dewasa jika salah satu dari orang

tua adalah obesitas.12

Hubungan antara Aktivitas Fisik dengan Indeks Massa Tubuh

Aktivitas fisik berperan penting dalam penggunaan energi tubuh. Aktivitas fisik

berhubungan secara langsung dengan jumlah energi yang dibutuhkan. Semakin tinggi tingkat

aktivitas fisik, semakin banyak energi yang dibutuhkan untuk aktivitas tersebut. Demikian

sebaliknya, pada individu dengan aktivitas rendah akan memerlukan ernergi yang lebih rendah.

Penggunaan energi akan mempengaruhi input atau asupan energi yang didapatkan dari makanan

yang dimakan. Lebih banyak asupan makanan berarti lebih banyak cadangan energi yang

terdapat pada tubuh. Cadangan energi akan dideposit sebagai lemak tubuh jika tidak dibakar atau

digunakan untuk beraktivitas. Maka dengan itu, pada individu yang kurang beraktivitas, akan

cenderung menjadi obesitas, karena asupan energi melebihi penggunaan energisehingga terdapat

kelebihan energi yang didepositkan sebagai lemak tubuh. Cara untuk membakar lemak tubuh ini

adalah dengan beraktivitas atau dengan olah raga bagi mengurangi deposit lemak pada badan

yang mempengaruhi profil lipid dan resiko penyakit jantung koroner.13

Hubungan antara Asupan Makanan dengan Indeks Massa Tubuh

Tiap jenis makanan mempunyai nilai energi masing-masing. Lemak menyumbang energi

terbesar dengan menghasilkan energi sebesar 9kkal per 1 gram, diikuti protein 4kkal per 1 gram.

Kandungan energi ini akan mempengaruhi jumlah cadangan energi dalam tubuh. Cadangan

energi ini akan dideposit di dalam tubuh dalam bentuk lemak viseral. Peningkatan jumlah lemak

viseral secara langsung mempengaruhi massa lemak tubuh. Peningkatan massa lemak tubuh ini

akan mempengaruhi berat badan seseorang sehingga akan meningkatkan indeks massa tubuh.

Maka dengan itu, konsumsi lemak secara langsung akan meningkatkan massa lemak tubuh dan

indeks massa tubuh. Selain dari, jenis makanan yang dikonsumsi yang turut mempengaruhi

indeks massa tubuh adalah jumlah makanan yang dikonsumsi per kali. Jumlah makanan yang

dikonsumsi per kali diperhitungkan dalam unit kalori yang terkandung dalam makanan. Bagi

makanan yang berserat, walaupun dikonsumsi dalam jumlah yang banyak, namun tidak

20

mempengaruhi berat badan karena pada makanan berserat mempunyai kandungan kalori yang

rendah.Hal yang lebih berpengaruhi terhadap indeks massa tubuh adalah kandungan kalori pada

makanan yang dikonsumsi, karena jumlah kalori tersebut akan mempengaruhi cadangan energy

yang akan dideposit sebagai lemak tubuh. Bagi makanan berlemak selain mempengaruhi nilai

kalori, makanan berlemak juga akan mempengaruhi profil lipid yang terdiri dari kolesterol

LDL,HDL dan trigliserida.14

Hubungan antara Metabolisme Makanan dengan Indeks Massa Tubuh

Setiap makanan yang dimakan akan dimetabolisme di dalam tubuh. Makanan ini

mengandung nilai energi yang akan dimetabolisir oleh tubuh untuk menjalankan beberapa

fungsi. Pada individu yang mempunyai metabolism yang baik, maka setiap energy yang

terkandung pada makanan akan digunakan oleh tubuh. Oleh karena itu, jika energi ini

dimetabolisime dengan baik, jumlah energi yang berlebihan akan berkurang sehingga massa

lemak dalam tubuh dapat dikurangkan. Demikian pula, pada individu yang mempunyai

gangguan metabolisme makanan akan cenderung mempunyai energi yang berlebih dalam jumlah

yang besar yang akan dikonversi menjadi lemak tubuh. Basal metabolic rate (BMR) merupakan

energy yang digunakan oleh organ tubuh dalam menjalankan fungsi normal tubuh, saat dalam

keadaan istirahat. Kebutuhan BMR pada orang dewasa, berbeda berdasarkan jenis kelamin , dan

didapatkan BMR lebih tinggi pada laki-laki berbanding perempuan. Dalam keadaan istirahat,

seorang laki-laki akan menggunakan lebih banyak energi dibanding wanita, sehingga massa

lemak tubuh pada laki-laki lebih kurang berbanding wanita. BMR juga dipengaruhi oleh suhu

tubuh, status hormonal dan juga pertumbuhan. Pada anak-anak dalam masa pertumbuhan akan

mengalami peningkatan BMR sebanyak 10-20% dari kebutuhan normal. Pada ibu hamil dan ibu

yang menyusui juga akan mengalami peningkatan BMR, sehingga asupan energi yang di

butuhkan lebih dari kebutuhan normal. Pada usia lanjut, justru mengalami penurunan BMR,

sehingga kebutuhan energi lebih rendah berbanding orang dewasa.14

Hubungan antara Sosial Ekonomi dengan Indeks Massa Tubuh

Terdapat beberapa faktor sosial yang mempengaruhi indeks massa tubuh. Salah satunya,

adalah berdasarkan penelitian didapatkan dibandingkan kelompokoverweight atau kelebihan

21

berat badan antara warga desa dan warga kota. Didapatkan kelompokoverweight lebih tinggi

pada warga kota disbanding dengan warga desa. Hal ini, berhubungan dengan pola makan warga

kota yang sering makan makanan siap saji yang mengandung makanan berkalori tinggi. Pada

penelitian di daerah Bogor, Jawa Barat didapatkan kejadian overweight di daerah kota sebanyak

40%, dibanding dengan daerah desa sebanyak 35%. Daripada status ekonomi, didapatkan

kejadian untuk kelebihan berat badan lebih sering pada individu dengan pendapatan yang lebih

tinggi. Sebagai contoh, di dalam suatu daerah pendesaan yang diteliti di daerah Bogor, Jawa

Barat didapatkan persentase overweight pada golongan pendapatan rendah 24%, dibanding

dengan golongan pendapatan tinggi, yaitu sebanyak 48%. Pendapatan ini sendiri dipengaruhi

oleh pekerjaan dan pendidikan individu tersebut. Pada individu dengan pendidikan tinggi

cenderung untuk mendapat suatu pekerjaan dengan pendapatan yang lebih tinggi.15

2.2.2.Hubungan antara Usia dengan Kadar Asam Urat.

Telah diketahui bahwa enzim urikinase yang berpengaruh dalam metabolisme asam urat

dengan cara kerja mengoksidasi asam urat menjadi alatonin akan menurun seiring dengan

bertambahnya usia seseorang. Alatonin merupakan suatu bentuk metabolit asam urat yang

mudah dieksresi oleh badan. Proses oksidasi asam urat menjadi alatonin dikatalisasi oleh enzim

urikinase. Gangguan pada enzim ini yang menyebabkan asam urat tidak dapat diubah menjadi

alatonin sehingga kadar asam urat dalam sirkulasi darah menjadi meningkat. Fakta ini, didukung

oleh hasil studi kros seksional yang telah dilakukankan Saryono dkk pada tahun 2009 di

kabupaten Brebes, yang telah mendapatkan bahwa pada golongan dewasa dengan usia 40 hingga

60 tahun mempunyai resiko 1,7 kali berbanding dengan golongan dewasa dengan usia 30 hingga

40 tahun.16Menurut Zhu Y dkk meniliti responden berusia rata-rata 47 tahun, ditemukan

kelompok hiperurisemia adalah terdapat pada kelompok usia 20-29 tahun (prevalensi 0,4%) dan

prevalensi hiperurisemia dan gout tertinggi terdapat pada usia >80 tahun.17

2.2.3.Hubungan antara Jenis Kelamin dengan Kadar Asam Urat.

Pada laki-laki, kadar asam urat dalam darah pada saat pubertas sudah dapat mencapai

5,2mg/dl dan akan terus meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ini disebabkan, karena pada

22

laki-laki tidak terdapat hormon estrogen yang bersifat uricosuric agent yaitu suatu bahan kimia

yang berfungsi membantu ekskresi asam urat melalui ginjal. Mekanisme uricosuric agent dalam

meningkatkan ekskresi asam urat adalah dengan menghambat urate traporter-1 yang mempunyai

fungsi mereabsorbsi asam urat ke dalam sirkulasi darah melalui sel tubulaus proksimal pada

ginjal. Dengan berkurangnya reabsorbsi asam urat pada tubulus proksimal, secara langsung

meningkatkan lagi ekskresi asam urat melalui urin. Maka dengan itu, peningkatan kadar asam

urat pada wanita lebih sering terjadi pada wanita post menopause, karena kadar estrogen yang

telah berkurang pada kelompok itu, sehingga menyebabkan penurunan ekskresi asam urat

melalui urin.7,8 Pada suatu studi kohort terhadap suatu populasi dewasa muda antara 18 hingga 32

tahun di Copenhagen didapatkan suatu hubungan yang bermakna antara jenis kelamin dan

kejadian hiperurisemia.16

2.2.4. Hubungan antara Faktor Herediter dan Kadar Asam Urat

Kadar AU dikontrol oleh beberapa gen. Analisis The National Heart, Lung, and Blood

Institute Family studies menunjukkan hubungan antara faktor keturunan dengan AU sebanyak

kira-kira 40%. Selain pengaruh langsung genetik, penyakit herediter komorbid lainnya seperti

hipertensi dan diabetes mellitus juga dapat menyebabkan hiperurisemia.18

Kelainan genetik FJHN (Familial Juvenile Hiperuricarmic Nephropathy) merupakan

kelainan yang diturunkan secara autosomal dominan, dan secara klinis sering terjadi pada usia

muda. Pada kelainan ini, terjadi penurunan Fractional Uric Acid Clearance (FUAC) yang

menyebabkan penurunan fungsi ginjal secara cepat.18

2.2.5. Hubungan antara Konsumsi Purin dengan Kadar Asam Urat.

Purin adalah salah satu senyawa basa organik yang menyusun asam nukleat atau inti dari

sel dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. Asam nukleat yang

dilepas di traktus intestinalis akan diubah menjadi mononukleotida oleh enzim ribonuklease,

deoksiribonuklease, dan polinukleotidase. Kemudian enzim nukleotidase dan fosfatase

menghidrolisis mononukleotida menjadi nukleotida yang kemudian diserap atau diurai lebih

lanjut oleh enzim fosforilase intestinal menjadi basa purin serta pirimidin. Proses pembentukan

asam urat sebagian besar dari metabolisme nukleotida purin endogen, guanosine monophospate

(GMP). Enzim xantin oksidase mengatalis hipoxantin dan guanin dengan produk akhir asam

23

urat. Manusia tidak mempunyai enzim urikase, sehingga produk akhir dari katabolisme purin

adalah berupa asam urat.19

Purin dalam bahan makanan berbeda-beda kandungan dan bioavailabilitasnya. Selain itu,

perubahan purin menjadi asam urat juga tergantung pada selularitas relatif, aktivitas transkripsi

dan metabolik seluler makanan tersebut. Aktivitas transkripsi adalah kemampuan sel untuk

mengartikan kode genetik dari suatu jenis asam nukleat ke dalam bentuk lain, dalam hal ini

kemampuan sel untuk mengubah purin dalam makanan menjadi asam urat. Terdapat beberapa

makanan yang mengandung kandungan purin yang tinggi dengan kadar lebih dari 400mg purin

per 100gr bahan makanan.19 Dalam suatu penelitian kasus kontrol terhadap populasi pesakit di

RSUP Dr.Kariadi Semarang, didapatkan suatu hubungan signifikan yang antara asupan purin

dengan kelompok kasus penderita hiperurisemia. Didapatkan juga pada kelompok yang

mendapat asupan purin yang tinggi mempunyai resiko 3 kali dibanding dengan kelompok yang

mendapat asupan purin dalam kadar normal.16

2.2.6. Hubungan antara Konsumsi Alkohol dan Kadar Asam Urat

Banyak penelitian telah menunjukkan adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan

hiperurisemia. Alkohol telah diketahui dapat meningkatkan kadar asam urat melalui dua

mekanisme. Mekanisme pertama adalah peningkatan sintesis asam urat melalui degredasi

Adenosine Triphosphate menjadi Adenosine Monophosphate. Mekanisme kedua adalah

menurunkan ekskresinya pada urin akibat peningkatan kadar asam laktat dalam darah yang

disebabkan oleh oksidasi etanol.

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Stiburkova dkk dengan menganalisa konsumsi

alkohol secara terpisah untuk jenis bir (konsumsi 0,5 L/minggu) dan anggur/ wine (konsumsi 0,2

L/minggu). Hasilnya ditemukan peningkatan konsentrasi kadar asam urat pada konsumsi bir,

sedangkan pada konsumsi anggur dalam jumlah sedang tidak meningkatkan konsentrasi asam

urat dalam darah. Hal ini disebabkan oleh bir adalah minuman beralkohol dengan kadar purin

tinggi, sedangkan anggur mengandung jumlah purin yang sedikit dan beberapa komponen

nonalkohol, termasuk antioksidan, vasorelaksan dan stimulan dari mekanisme anti-agregasi.

Dengan demikian, adanya purin pada bir dapat menambah efek hiperurisemia dari alkohol itu

sendiri. Ketiadaan efek anggur terhadapa asam urat dapat terjadi akibat komponen nonalkohol

yang mempunyai sifat antioksidan, seperti polifenol, dapat mengurangi dampak alkohol pada

24

konsentrasi asam urat dalam darah.9 Hasil ini juga didukung oleh penelitian oleh Liu dkk dan

Yadav dkk.6,20

Suatu studi prospektif lain telah dilakukan untuk melihat hubungan antara jenis minuman

beralkohol dan jumlah yang dikonsumsi dalam satu hari dengan insidens terjadinya gout pada

laki-laki. Hasil dari penelitian tersebut menyatakan bahwa terdapat hubungan bermakna antara

konsumsi alkohol per hari dengan insidens terjadinya gout. Diagnosa gout pada penelitian ini,

ditentukan dengan menggunakan kriteria arthritis gout akut menurut American College of

Rheumatology 1977.

Hasil dari penelitian tersebut didapatkan peningkatan resiko yang bermakna dengan

confidence interval CI 95% (1.03-1.81) dan relative risk 1,37 untuk konsumsi alkohol lebih dari

10 gram per hari yang disesuaikan dengan kelompok usia. Selain umur, terdapat faktor lain juga

yang diteliti yaitu, indeks massa tubuh, riwayat hipertensi, riwayat gagal ginjal kronik dan

asupan makanan per hari termasuk asupan daging, makanan laut, dan sayuran dengan kadar

purin yang tinggi. Setelah ditentukan faktor tersebut dilakukan suatu analisis multivariat dan

didapatkan terdapat hubungan bermakna dengan CI 95% (1.14-1.94) dan relative risk 1,44 untuk

konsumsi alkohol lebih dari 15 gram per hari. Oleh itu, kita dapat simpulkan terdapat

peningkatan hubungan yang bermakna untuk konsumsi alkohol lebih dari 10-15 gram per hari

dengan insidens terjadinya arthritis gout akut. Penelitian tersebut turut, mendapatkan hubungan

jenis minuman alkohol dengan insidens terjadinya gout. Pada individu yang mengonsumsi bir

dengan porsi standar lebih dari 2 kali per hari akan terjadinya peningkatan resiko sebanyak 2,5

kali berbanding yang tidak mengkonsumsi bir, sedangkan pada individu yang minum arak akan

beresiko untuk terjadinya artritis gout akut sebanyak 1,6 kali berbanding yang tidak

mengkonsumsi. Sedangkan pada individu yang minum wine lebih dari 2 kali per hari dengan

porsi standar belum ditemukan hubungan yang bermakna dengan insidens arthritis gout akut.

Selain itu, terdapat peningkatan resiko yang bermakna pada individu yang minum bir 2-4 hari

per minggu, sedangkan pada yang minum arak terdapat peningkatan resiko yang bermakna untuk

yang minum lebih dari 5 hari per minggu. Maka dengan itu, dapat kita katakan bahwa pada

individu yang minum bir terdapat resiko yang lebih tinggi yaitu berbanding dengan individu

yang minum arak. Walaupun jumlah alkohol pada bir lebih lebih kurang berbanding arak, namun

resiko artritis gout akut lebih tinggi karena pada bir mengandung guanosin, yang merupakan

25

suatu bentuk purin yang lebih cepat diabsorpsi oleh badan berbanding dengan nukleosida dan

nukleotida lain.20

2.2.7. Hubungan antara Aktivitas dengan Kadar Asam Urat.

Aktivitas yang dilakukan oleh manusia berkaitan erat dengan kadar asam urat yang

terdapat dalam darah. Beberapa pendapat menyatakan bahwa aktivitas yang berat dapat

memperberat penyakit gout yang ditandai dengan peningkatan asam urat. Olah raga atau gerakan

fisik akan menyebabkan peningkatan asam laktat. Peningkatan kadar asam laktat dalam darah

akan menyebabkan pengeluaran asam urat menurun sehingga menyebabkan kandungan asam

urat dalam tubuh meningkat. Hal ini diperkuat dengan teori dari Mayers yang mengatakan bahwa

asam laktat terbentuk dari proses glikolisis yang terjadi di otot. Jika otot, berkontraksi, di dalam

keadaan anaerob, yaitu tanpa oksigen maka glikogen menjadi produk akhir glikolisis akan

menghilang dan muncul laktat sebagai produksi akhir utama.7 Peningkatan asam laktat dalam

darah akan menyebabkan penurunan ekskresi asam urat oleh ginjal. Walau bagaimanapun, kadar

asam urat sukar diukur secara pasti karena kita tidak dapat memastikan waktu otot-otot tubuh

berkontraksi dalam keadaan anaerob.

Sebuah penelitian eksperimental yang dilakukan oleh Huang dkk dengan mengukur

kadar asam urat rata-rata urin 10 jam pada tujuh subjek yang diberikan latihan selama satu

minggu. Pada hari keempat mulai ditemukan adanya penurunan bermakna secara signifikan dari

kadar asam urat urin. Hal ini disebabkan oleh peningkatan aktivitas berhubungan dengan

perubahan hemodinamik ginjal, yang menunjukkan adanya penurunan dari ekskresi ginjal

sebanyak 25%. Hal ini diakibatkan meningkatnya hormon antidiuretik sesuai dengan

peningkatan intensitas aktivitas.21

2.2.8. Hubungan antara Hipertensi dan Kadar Asam Urat

Hubungan antara asam urat dengan hipertensi telah diketahui. Peningkatan tekanan darah

akan menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun sehingga akan terjadi aktivasi Renin-

Angiotensin System dan menyebabkan reabsorpsi asam urat dan produksi xantin oksidase

meningkat.

Berdasarkan penelitian Trape dkk. ditemukan adanya peningkatan tekanan darah baik

sistol maupun diastol pada pasien yang memiliki peningkatan kadar asam urat. Hal ini terjadi

26

karena rendahnya kapasitas mitokondrial akan menyebabkan peningkatan aktivitas xantin

oksidase sehingga terjadi peningkatan produksi asam urat, dengan demikian menghasilkan anion

superoksida yang dapat menyebabkan disfungsi dari endotelial dan kerusakan vaskular.

Peningkatan asam urat juga berkaitan dengan penurunan respon vasodilator.12 Hasil yang serupa

juga ditemukan dari hasil penelitian Teng.22

2.2.9. Hubungan Kadar Gula Darah dan Kadar Asam Urat

Prevalensi dari hiperurisemia pada pasien dengan Diabetes Melitus Tipe 2 adalah

tinggi.23,24 Hiperinsulinemia sebagai akibat resistensi insulin dapat menyebabkan peningkatan

asam urat. Mekanisme ini diduga melalui penurunan sekresi asam urat oleh ginjal dan

penumpukan substrat pembentuk asam urat. Begitu sebaliknya, peningkatan asam urat juga akan

menyebabkan peningkatan resistensi insulin. Pada model hewan ditemukan bahwa asam urat

memiliki peran penting dalam memperburuk resistensi insulin dengan cara penghambatan

bioavailabilitas dari nitrit oksida yang esensial untuk uptake glukosa yang distimulasi oleh

insulin.23

Menurut penelitian Wang dkk, prevalensi hiperurisemia pada pasien dengan Diabetes

Melitus Tipe 2 (DMT2) yang memiliki obesitas sentral lebih tinggi dibandingkan dengan

populasi umum.24 Sedangkan menurut penelitian Kodama dkk, dapat disimpulkan bahwa setiap

peningkatan 1 mg/dl asam urat, terjadi peningkatan resiko terjadinya DMT2 sebanyak 17%.23

2.2.10. Hubungan antara Dislipidemia dan Kadar Asam Urat

Terjadinya dislipidemia dapat menyebabkan perburukan dari resistensi insulin. Resistensi

insulin akan menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia yang berhubungan dengan peningkatan

aktivitas Renin – Angiotensin System dan menyebabkan penurunan aliran darah ginjal sehingga

terjadi peningkatan reabsorpsi asam urat dan produksi xantin oksidase yang pada akhirnya akan

menyebabkan hiperurisemia. Sebaliknya, hiperurisemia dapat menyebabkan terjadinya resistensi

insulin. Resistensi insulin akan berpengaruh pada peningkatan trigliserida dan penurunan dari

kolesterol HDL. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Uaratanawong dkk di

Bangkok yang menyatakan bahwa ditemukan adanya hipertrigliseridemia dan penuruan HDL

pada pasien dengan hiperurisemia.4,25

27

Gambar 2.5. Gambar ini menunjukkan adanya interaksi antar komponen dari Sindroma

Metabolik, Konsumsi Alkohol, Hipertensi, dan Hiperurisemia.25

2.2.11. Hubungan antara Pendidikan dan Kadar Asam Urat

Berdasarkan hasil penelitian Liu dkk., semakin tinggi tingkat pendidikan, semakin tinggi

kadar asam urat. Tidak dijelaskan mengenai penyebab hubungan tersebut.6

2.2.12. Hubungan antara Pekerjaan dan Kadar Asam Urat

Berdasarkan hasil penelitian Liu dkk. di Cina, terdapat dua faktor dari pekerjaan yang

mempengaruhi tingginya kadar asam urat dalam darah. Faktor - faktor tersebut adalah berat

ringannya pekerjaan (ringan, sedang, berat) dan cara berangkat kerja (berjalan kaki, sepeda, naik

bus, maupun mobil pribadi). Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa semakin ringan beban

kerja, kadar asam urat semakin tinggi. Demikian halnya dengan cara berangkat kerja, pekerja

yang membawa kendaraan pribadi memiliki kadar asam urat lebih tinggi dibandingkan pekerja

yang berangkat kerja dengan berjalan kaki, sepeda, dan bus. Hal-hal ini dikaitkan dengan

aktivitas fisik.6

28

2.2.13.Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku terhadap Kadar Asam Urat

Berdasarkan penelitian Harrold dkk, kurangnya pengetahuan yang diidentifikasi dalam

total populasi termasuk kurangnya pengeahuan mengenai makanan pemicu, dosis obat penurun

asam urat, dan risiko golongan obat ini dalam menyebabkan memburuknya gejala gout dalam

jangka pendek. Kurangnya pengetahuan tampaknya lebih besar pada mereka dengan gout aktif.

Hal yang sama ditemukan pada penelitian Te Karu dkk yang meneiliti pengetahuan, sikap, dan

perilaku suku Mauri terhadap gout. Dikemukakan bahwa memang sedikit informasi yang

tersedia dan kurangnya pemahaman mengenai penyebab gout serta tatalaksananya. Penderita

gout tampak cenderung menyalahkan diri mereka sendiri.26

29Tekanan darah

Gula darah sewaktu

Konsumsi purin

Fungsi ginjal

Gambar 2.6. Kerangka Teori

30

Gambar 2.7. Kerangka Konsep

31

Kadar Asam Urat Indeks Massa

Tubuh

Jenis Kelamin

Aktivitas fisik

Riwayat keluarga dengan hiperurisemia

Usia

Konsumsi Purin

http://www.womenshealth.gov/publications/our-publications/breastfeeding-guide/breastfeedingguide-general-english.pdf

http://www.cdph.ca.gov/programs/breastfeeding/Documents/MO-BF-Benefits.pdf

http://www.unicef.org/nutrition/index_24824.html

32