PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PATOLOGI PADA NY “S ” G1 PO AO UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU

2 HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KETUBAN PECAH

DINI (KPD) DI KAMAR BERSALIN RSUD KB. MUNA

TANGGAL 11 FEBRUARI 2014

( SOAP )

No. Register : 25-51-01

Tgl. Masuk : 11Februari 2014, Jam 09.59 Wita

Tgl. Partus : 11Ferbuari 2014, Jam 11.00 Wita

Tgl.Pengkajian : 11Ferbuari 2014, Jam 12.00 Wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny’’S’’ / Tn’’J’’

Umur : 29 tahun / 27 tahun

Suku : Muna / Muna

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / SWASTA

Pernikahan ke : 1/1

Lamamenika : 1 Tahun

Alamat : Dana

KALA I

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan hamil yang pertama belum perna melahirkan dan tidak

pernah keguguran

2. Ibu mengatakan hari perta haid terakhir tanggal 28.05.2013

3. Ibu mengatan rutin memeriksakan kehamilanya diposyandu

4. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun tidak menular

5. Ibu mengatakan gerakan janinya dirasakan pada perut sebelah kiri

6. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

hamil

7. Ibu mengatakan tidak ada alergi obat-obatan

8. Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir sejak tanggal 27 januari 2014

9. Ibu mengatakan tidak perna mengalami sakit kepala yang hebat, pusing,

nyeri ulu hati disertai gangguan penglihatan

10. Ibu mengatakan tidak ada riwayat riwayat kronis seperti jantung asma

ginjal TBC, DM, hipertensi

11. Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman keras dan

mengosumsi obat obatan

DATA OBYEKTIF ( O )

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran komposmentis

3. Tanda-tanda vital

- Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

- Nadi : 80 x /menit

- Pernapasan : 24 x /menit

- Suhu : 37 °C

4. Pemeriksaan fisik :

a. Kepala

- Inspeksi : Tampak bersih

- Palpasi : Tidak ada benjolan

b. Wajah

- Inspeksi : Ekspresi wajah baik

- Palpasi : Tidak ada oedema

c. Mata

- Inspeksi : Konjungtifa merah muda, sklera tidak ikterus

d. Leher

- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembulu limfe dan

pembesaran vena juqularis.

e. Payudara

- Inspeksi : Hipermigmentasi pada areola mamae, puting susu

menonjol adanya kolestrum saat di pencet.

- Palpasi : Tidak ada benjolan

f. Abdomen

- Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai

dengan umur kehamilan.

- Palpasi : Tidak nyeri tekan

Leopold I : Bokong

Leopold II : Puki

Leopold III : kepala

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP

- Pengukuran : TFU : 40 cm

LP : 100 cm

TBJ : 4000 gram

- Auskultasi DJJ : 146 x /menit, his 4 x dalam 10 menit dengan

durasi 40-45 detik.

Pemeriksaan dalam ( VT )

Tanggal 111 Februari 2014 Jam : 12.00 Wita

- Vagina

Tampak pengeluaran lendir campur darah dan tidak ada

kelainan. Pemeriksaan dalam ( VT ) di lakukan jam 08.00 wita,

dengan pemeriksaan diding vagina elastis, porsio tebal teraba

tumpul, pembukaan 2 cm, ketuban ( - ), persentase keepala,

posisi ubun-ubun kecil kanan depan molase ( - ), penurunan

kepala hogage IV, kesan panggul normal ( promotorium teraba,

linea terminalis teraba semuanya, os koksigis, tidak konkaf,

arkus pubis membentuk sudut runcing, pelepasan lendir campur

darah.

- Anus

Tidak ada kelainan dan tidak hemoroid.

g. Ekstrenitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan, tidak adda varises di kaki, tidak ada oeddema,

refleksi patella ( + ) kiri dan kanan.

ASSESMENT ( A )

G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu 2 hari punggung kiri preseentase

kepala, kepala sudah masuk PAP, intra uterin tungal, hidup keadaan umum

ibu dan janin baik, inpartu kala I fase aktiff dengan KPD.

PLANNING ( P )

Tanggal 11 Februari 2014 Jam 12.50 Wita

1. Memberikan senyum, salam, sapa, sentuh pada ibu

Hasil : Ibu membalasnya dengan baik

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan

Hasil : Ibu setuju dengan tindakan yang akan di lakukan

3. Memasang infus RL 28 tetes /menit atas intruksi dokter

Hasil : Infus RL terpasang.

4. Memasang kateter pada ibu

Hasil : Kateter telah terpasang

5. Melakukan Scren pada ibu

Hasil : Mons pubis bersih

6. Melakukan informend consent kembali untuk tindakan operasi sectio

secaria ( SC ) pada keluarga pasien dan pasien sedih.

Hasil : keluarga dan pasien setuju dan menandatnangani formulir operasi

7. Menganjurkan pada ibu untuk berpuasa

Hasil : Ibu telah berpuasa

8. Memberikan ibu dukungan moral agar tidak cemas / takut mengahadapi

operasi serta menyarankan ibu agar selalu mengingat dan mendekatkan

diri pada Tuhan.

Ibu tidak cemas/takut dan ibu selalu berdoa dalam hati.

9. Menyiapkan perlengkapan unutk prosess persalinan dan kelahiran bayi

secara sectio secaria ( SC ).

Hasil : semua perlengkapan semua tersedia.

KALA II . PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDAANAN PATOLOGI

KALA II

DATA SUBYEKTIF ( S )

Berlangsung di meja operasi

DATA OBYEKTIF ( O )

Berlangsung di meja operasi

ASSESMENT ( A )

Beerlangsung di meja operasi

PLANNING ( P )

Berlangsung di meja operasi

KALA III. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

DATA SUBYEKTIS ( S )

DATA OBYRKTIF ( O )

1. Keadan ibu dsadar di ruang operasi

2. Bayi lahir secara secctio secara ( SC ) pada tanggal 11 Februari 2014 Jam

11.00 Wita, jenis kelamin laki-laki.

3. Berat badan lahir 4000 gram, panjang badan 49 cm langsung menangis

kuat dan warna kulit kemerahan..

ASSESMENT ( A )

Perlangsungan kala III ( kala uri ) di meja operasi

PLANNING ( P )

Tanggal 11 Februari 20014 Jam 12.30 Wita

Di lakukan meja operasi

KALA IV. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

( KALA PENGAWASAN )

DATA SUBYEKTIF ( S )

Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi

DATA OBYRKTIF ( O )

1. Kesadaran ibu komposmentis

2. Pada ibu : Tampak terpasang kateter tetap, tampak terpasang cairan RL di

tangan, kontraksi uterus baik, pendarahan seluruhnya ± 500 cc,

tampak bekas operasi tertutup kapas steril dan ibu tampak

meringis bila timbul nyeri.

3. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 80 x /menit

Suhu : 37 °C

Pernapasan : 24 x /menit

ASSESMENT ( A )

Perlangsungan kala IV dengan secsio ceasaria.

PLANNING ( P )

Tanggal 11 Februari 2014 Jam 12.40 Wita

1. Pada jam 01.40 wita, keluar dari kamar operasi dan telah berada di kamar

bersalin.

Hasil : Ibu telah keluar dari kamar operasi dan ibu telah berada di kamar

bersalin.

2. Mengobservasi tanda-tanda vital :

- Tekanan Darah : 90 x /menit

- Nadi : 82 x /menit

- Pernapasan : 22 x /menit

- Suhu : 36,5 °C

Hasil : Tanda-tanda fital ibu dalm batas normal.

3. Mengobserfasi kontraksi uterus, tinggi fundus uterus, pendarahan dan

kandung kemih.

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 1 jari bawa

pusat, pendarahan 300 cc, kamdung kemih kosong.

4. Menjelaskan penyebap nyeri yang ibu rasakan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan

5. Menganjurkan tekhnik relaksasi pada ibu jika nyeri datang

Hasil : Ibu melakukan relaksasi

6. Menganjurkan kepada ibu agar segera melakukan mobilisasi dini setelah 6

jam post operasi.

Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan

7. Menganjurkan ibu berpuasa minimal 6 jam atau sampai dapat BAB pasca

persalinan atau intruksi dari dokter untuk makan dan minum.

Hasil : Ibu mengerti dan siap untuk berpuasa.

8. Pelaksanaan kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat-obatan

Hasil : Obat-obatan yangg di berikan

Injeksi : Asam traneksamat : 1 Ampul / 8 Jam / IV

Ranitidin : 1 Ampul / 8 Jam / IV

Cekri axsone : 1 Ampul / 8 Jam / IV

Tramadol : 1 Ampul / 8 Jam / IV

Catatan Perkembangan Perawatan Hari Pertama

1. Observasi tanda-tanda vital :

Hasil : Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal

- Tekanan Darah : 90 / 70 mmHg

- Nadi : 84 x /menit

- Pernapasan : 22 x /menit

- Suhu : 37 °C

2. Obsesfasi ballance cairan

Hasil : Cairan RL yang masuk sebanyak 100 cc dan urin yang keluar pada

urine bac sebanyak 600 cc.

3. Observasi pendarahan dan kontraksi uterus

Hasil : Pendarahan normal ± 100 cc tinggi, fundus uteri 1 jari di bawah

pusat.

4. Melakukan vagina toilet pada ibu

Hasil : vagina bersih.

5. Mengganti popok dan gurita ibu

Hasil : Popok dan gurita telah di ganti dan ibu merasa nyaman

6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktiff seperti duduk, berdiri, dan

berjalan.

Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan.

7. Menganjurkan ibu agar menyusui bayinya sesering mungkin dan sedini

mungkin dan agar memberikan ASI bayinya juga tanpa makanan

tambahan apapun sampai bayinya berumur 6 bulan.

Hasil : Ibu menyusui bayinya.

8. Menganjurkan ibu agar mengonsumsi makanan yangg mengandung gizi

seimbang terutama yang tinggi protein untuk mempercepat proses

pnyembuhan.

Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran bidan.

9. Menganjurkan pada ibu agar menjadi akseptor KB pasca persalinan.

Hasil : Ibu mau dan bersedia menjadi akseptor KB.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PATOLOGI PADA NY “S ” G1 PO AO UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU

2 HARI INPARTU KALA 1 FASE AKTIF DENGAN KETUBAN PECAH

DINI (KPD) DI KAMAR BERSALIN RSUD KB. MUNA

TANGGAL 11 FEBRUARI 2014

( SOAP )

OLEH :

SITTI ASRIANI

2011.IB.0096

TINGKAT III B

AKADEMI KEBIDANAN PARAMATA

KABUPATEN MUNA

RAHA

2014