(Pendokumentaian Askeb pada Ibu Hamil)

O L E H : K E L O M P O K VArtikaRamadhani(2013084)Erni Damayanti (2013088)Hikmanul Irfyani(2013096)Kurnia (2013100)Paqliani(2013106)Rahmawati (2013107)

ArtikaRamadhani(2013084)Erni Damayanti (2013088)Hikmanul Irfyani(2013096)Kurnia (2013100)Paqliani(2013106)Rahmawati (2013107)

LANGKAH-LANGKAH PENULISAN DALAM PENDOKUMENTASIAN ANTENATAL.

LANGKAH-LANGKAH PENULISAN DALAM PENDOKUMENTASIAN ANTENATAL.

Dokumentasi adalah suatu proses

pencatatan, penyimpanan informasi data,

fakta yang bermakna dalam pelaksanaan

kegiatan

Dokumentasi asuhan kebidanan pada

ibu hamil merupakan bentuk catatan dari

asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu

hamil, yakni mulai dari trimester I sampai

dengarn trimester III.

Tujuan Dokumentasi :

- Menjamin tertibnya administrasi dalam rangka

upaya peningkatan pelayanan

- Sebagai bahan untuk mempertanggung

jawabkan tindakan yang telah dilakukan pada

klien

- Bila terjadi gugata hukum maka dokumentasi

kebidanan dapat membantu

STANDAR I ( P E N G K A J I A N )

A. DATA SUBJEKTIF

1) Identitas Suami dan Istri- Nama- Umur- Pendidikan- Pekerjaan- Agama- Suku- Alamat- Golongan Darah- Lama Menikah

2) DATA BIOLOGIS- Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Riwayat ANC2. HPHT3. Kunjungan ANC4. Gerakan Janin5. Imunisasi TT6. Tanda-tanda Bahaya/

penyulit7. Keluhan Utama8. Obat yang dikomsumsi,

termasuk jamu9. kekhawatiran ibu

- Riwayat Kehamilan dan PersalinanGravida (G)...Para

(P)...Abortus (A)..1. perdarahan pada

kehamilan

2. persalinan dan nifas yang lalu

3. Masalah selama kehamilan

2) DATA BIOLOGIS- Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Riwayat Hamil Gamelli2. Riwayat Penyakit ibu dan

keluarga “Penyakit Jantung,

Hipertensi, DM, TBC, Ginjal, Asma, Epilepsi, Hati, Malar ia, PMS,

HIV/AIDS ”- Riwayat Penggunaan Alat Kontrasepsi

1. Jenis Metode yang dipakai

2. Waktu, Tenaga Kesehatan, tempat saat pemasangan dan berhenti

3. Masalah selama kehamilan

- Riwayat Menstruasi

1. Menarche

2. Siklus Menstruasi3. Lama Menstruasi4. Disminore

2) DATA PSIKOSOSIAL, EKONOMI,

SPRITUAL

- Riwayat psikososial1. Pengetahuan dan

respon ibu terhadap kehamilan dan kondisi yang

dihadapi saat ini2. Respon keluarga

terhadap kehamilan3. Dukungan Keluarga4. pengambilan

keputusan dalam keluarga

- Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

1. Pola Nutrisi (makan dan minum)

2. Eliminasi (BAB, BAK)

3. Personal Hygiene4. Aktivitas dan Istirahat

STANDAR II ( PERUMUSAN DIAGNOSA)A. DIAGNOSA AKTUAL

- Data Subjektif (dari Anamnase pasien)

- Data Objektif (dari hasil pemeriksaan)

- Analisa dan interpretasi (Teori yang

mendukung data)

Diagnosa Meliputi : G P A Gestasi Puka-Puki Bokong/Kepala Divergen/Bivergen Intra Uterine/ Extra Uterine Tunggal/ Gamelli Hidup/Mati Keadaan Ibu dan Janin

STANDAR II ( PERUMUSAN DIAGNOSA)

B. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH AKTUAL Diagnosis atau masalah potensial diidentifikasi berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah teridentifikasi.

C. MENGIDENTIFIKASI DAN MENETAPKAN

KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN PENANGANAN

SEGERA Diperlukan untuk melakukan

konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan kondisi pasien. Langkah ini sebagai cerminan keseimbangan dari proses manajemen kebidanan.

 

STANDAR III ( PERENCANAAN)

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh. Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan, kemudian membuat kesepakatan bersama pasien dan keluarga sebelum melaksanakannya.

Tujuan Hasil Yang ingin dicapai dari asuhan yang

diberikan kepada pasien Kriteria Keadaan/kondisi pasien yang baik/ dalam

batas normal, sehingga tujuan yang diinginkan tercapai.

Rencana Asuhan

Asuhan yang diberikan kepada klien 

STANDAR IV ( IMPLEMENTASI )

Pada langkah ini bidan mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efektif dan aman. Pelaksanaan asuhan ini sebagian dilakukan oleh bidan, sebagian oleh klien sendiri atau oleh petugas kesehatan lainnya.

STANDAR V ( EVALUASI)

Pada langkah ini dievaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan, apakah telah memenuhi kebutuhan asuhan yang telah teridentifikasi dalam diagnosis maupun masalah.

TERIMAKASIH