DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN PANITIA UJIAN SARINGAN MASUK PROGRAM DIPLOMA KEUANGAN STAN TA 2008/2009 FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN SARINGAN MASUK PRODIP KEUANGAN STAN

1.

2. 5.

Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan

Kode SLTA: 1. SMU/SMA 2. Madrasah Aliyah 3. SMK Bisnis dan Manajemen

Prioritas Pilihan (lihat tabel no. 10) :

1. 2. 3.

Tinggi Badan: 1. ≥ 165 cm 2. 150 –164 cm 3. < 150 cm

7.

8.

9.

10. No. Pilihan Program/Spesialisasi

1. DI Kepabeanan dan Cukai *)

2. DIII Kepabeanan dan Cukai *)

3. DIII Kebendaharaan Negara

4. DIII Administrasi Perpajakan

5. DIII Pengurusan Piutang dan Lelang Negara

6. DIII Penilai/Pajak Bumi dan Bangunan

7. DIII Akuntansi Pemerintahan

Agama: 1. Islam 4. Hindu 2. Kristen Protestan 5. Buddha 3. Kristen Katolik 6. Lainnya

Pekerjaan Orangtua: 1. PNS/BUMN/TNI/Polri 4. Pensiunan 2. Swasta 5. Petani 3. Wiraswasta 6. Lainnya

Pembayaran Bank: 1. Bank Mandiri 2. BNI 1946 3. BRI

13.

12.

3.

4. 6.

11.

Salinlah : Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar. ........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

TANDA TANGAN

NOMOR KETERANGAN

1 s.d. 6 Diisi sesuai dengan dokumen pendukung, seperti SKL/SKHU, KTP, Kartu Pelajar, dsb. Pengisian Nomor Telp Rumah dan HP untuk keperluan komunikasi jika terjadi perubahan lokasi ujian

7 s.d. 14 Diisi dengan ANGKA sesuai dengan pilihan yang tersedia. Khusus untuk nomor 9, diisi berdasarkan pilihan pada tabel nomor 10.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

14.

DIISI DENGAN MENGGUNAKAN TINTA WARNA HITAM DAN HURUF BALOK

NAMA (SESUAI DENGAN IJAZAH/SKL/SKHU)

ASAL SEKOLAH DAN KOTA

NO. IJAZAH/SKL/SKHU

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

ALAMAT LENGKAP (s.d. PROVINSI)

Kode Pos:

TAHUN LULUS

NO. TELP. RUMAH DAN NO. HANDPHONE

NO. TELP. RUMAH : NO. HANDPHONE :

4.

*) Catatan Penting: • Pilihan nomor 1 dan 2 pada tabel nomor 10 jangan dipilih

jika Anda tidak memenuhi syarat. • Calon peserta yang memilih Spesialisasi Kepabeanan

dan Cukai harus memenuhi kriteria: - berjenis kelamin laki-laki, - tinggi badan minimal 165 cm, dan - tidak buta warna.