PENDAHULUAN

Nekrosis tubular akut (ATN) adalah penyebab paling umum dari gangguan

ginjal akut (GGA). GGA umumnya didefinisikan sebagai penurunan

mendadak dalam fungsi ginjal, dimanifestasikan dengan elevasi akut

dalam plasma nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin serum, dapat

terjadi dalam hitungan jam, hari, bahkan minggu, dan biasanya bersifat

reversibel. 1,2,3

Etiologi GGA dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori besar:

prerenal, renal intrinsik, dan postrenal. Tipe prerenal (55% kasus)

merupakan suatu respon fungsional normal dari struktur ginjal terhadap

hipoperfusi, sedangkan postrenal (<5% kasus) merupakan akibat dari

obstruksi mekanik ataupun fungsional dari aliran urin. Tipe intrinsik (40%

kasus) terjadi akibat kerusakan struktural pada tubulus ginjal, glomeruli,

interstitium, atau pembuluh darah ginjal. 2,3,4

Sebagian besar kasus gangguan ginjal akut tipe intrinsik

dihubungkan dengan nekrosis tubular akut dari iskemia berkepanjangan

atau cedera toksik, dan istilah iskemik dan nefrotoksik nekrosis tubular

akut sering disamakan dengan gangguan ginjal akut iskemik ataupun

nefrotoksik.

Seringkali pasien datang ke rumah sakit dengan tanpa gejala yang

khas, sehingga diperlukan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang terutama USG ginjal dan urinalisis yang cermat

terhadap pasien, dapat mengungkapkan penyebab dari nekrosis tubular

akut.

Pengobatan pasien anak dengan nekrosis tubular akut dimulai

dengan mengoreksi ketidakseimbangan volume cairan dan elektrolit serta

asam-basa. Dialisis dapat dipertimbangkan. Pasien harus terus dimonitor

kemungkinan terjadinya komplikasi termasuk infeksi dan faktor

hematologi, neurologi, dan gangguan metabolik.

‘

ETIOLOGI

Berikut ini hal-hal yang merupakan pencetus terjadinya nekrosis

tubular akut :

a. Iskemia

Asfiksia perinatal, sindroma distres pernapasan, perdarahan,

dehidrasi berat, syok, sepsis, sindroma nefrotik, penyakit jantung

atau paru yang berat

b. Toksin eksogen

Obat-obatan yang mengganggu autoregulasi, (misalnya siklosporin,

ACE inhibitor, Obat anti inflamasi non steroid), nefrotoksin

(aminoglikosida, oanfotericin B, cisplatin, cairan kontras)

c. Toksin endogen

Pelepasan hemoglobin (contoh reaksi transfusi, malaria, gigitan

ular dan serangga, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase),

pelepasan mioglobin (contoh kejang berkepanjangan, hipokalemia,

hipertermia, hipofosfatemia, hipertermia malignan)

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi dari nekrosis tubular akut ini bervariasi, tergantung dari

konteks kliniknya. Nekrosis tubular akut ini merupakan penyebab tersering

seorang penderita dengan gangguan ginjal akut. Pada dewasa, prevalensi

dari nekrosis tubular akut ini sekitar 1% saat masuk, 2-5% selama rawat

inap, dan 4-15% setelah dilakukan bypass kardiopulmonar.

Nekrosis tubular akut ini sering terjadi pada penderita yang baru

lahir di ICU, sekitar 5-10%, dan 2-3% pasien anak yang dirawat di ICU.

Prevalensi pada anak-anak yang mnejalani operasi jantung sekitar 5-8%.

Nekrosis tubular akut ini lebih sering terjadi pada neonatus bila

idbandingkan pada populasi pediatrik lain, diakibatkan karena tingginya

frekuensi kondisi komorbiditas.

PATOFISIOLOGI

Secara garis besar tubular nekrosis akut ini dibagi dalam 3 urutan

kejadian yaitu fase inisiasi, fase maintenance, dan fase pemulihan.

Kerusakan dan kematian sel tubulus menjadi ciri khas dari nekrosis

tubular akut, dimana biasanya berasal dari suatu peristiwa iskemik atau

toksik yang akut.

Tahap Inisiasi

Pada tahap ini, mulai terjadinya paparan terhadap nefrotoksin

ataupun iskemia. Dimana pada fase ini kerusakan sel tubulus ginjal mulai

terjadi, laju filtrasi glomerulus mulai menurun dan urin output menurun.

Tahap Maintenance

Pada tahap ini, kerusakan pada tubulus ginjal semakin meningkat,

dimana laju filtrasi glomerulus berada pada tingkatan dibawah normal, dan

urin output rendah ataupun tidak ada. Walaupun oligouria (ataupun

anuria) merupakan salah satu dari penanda klinis dari nekrosis tubular

akut, terapi hal ini tidak terdapat pada penderita denga nekrosis tubular

akut non-oligouri. Gangguan ginjal akut biasanya berisfat non oligouri

akibat adanya nefrotoksin. Tahap ini biasanya berlangsung selama 1-2

minggu, terapi dapat diperpanjang hingga beberapa bulan.

Tahap Pemulihan

Tahap ini ditandai dengan terjadinya poliuria dan normalisasi laju

filtrasi glomerulus secara bertahap. Pada fase ini terjadi pemulihan

polaritas sel, pengangkatan sel mati oleh apoptosis, pemulihan aliran

cairan ke tubulus ginjal, dan regenerasi sel-sel epitel ginjal.

Pada penderita dengan nekrosis tubular akut yang tidak disertai

adanya kegagalan multi organ, sebagian besar akan memperoleh kembali

fungsi ginjalnya, tetapi pada penderita dengan kegagalan multi organ,

regenerasi dari jaringan ginjal dapat terganggu sehingga dungsi ginjal

tidak dapat kembali seperti semula. Hal ini akan menyebabkan

meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien yang dirawat di rumah sakit, dimana ditemukan nekrosis

tubular akut, biasanya datang tanpa gejala yang khas. Dimana diagnosa

dari nekrosis tubular akut ini dicurigai saat ditemukan adanya penurunan

dari unrin output, dan terjadi peningkatan kadar ureum dalam darah

setelah beberapa kali pemeriksaan. Pada anak-anak, tipe nekrosis tubular

akut yang paling sering timbul adalah tipe iskemik, dimana tipe ini sering

disebabkan akibat hipovolemia yang berat, syok, sepsis, pembedahan,

luka bakar. Tipe nefrotoksik juga biasanya muncul dan disebabkan akibat

penggunaan obat-obatan.

Pada kondisi seperti muntah-muntah yang hebat, dan/atau diare,

akan menyebabkan terjadinya hipoperfusi ginjal pada anak. Kekurangan

cairan dalam jumlah yang signifikan, juga dapat berasal dari perdarahan

ataupun luka bakar. Selain itu hilangnya cairan intravaskuler ke dalam

ruangan interstitial seperti syok, sindroma nefrotik, maupin tidakan

pembedahan juga dapat menyebabkan nekrosis tubular akut.

PENGGUNAAN OBAT-OBATAN

Obat-obatan yang diberikan yang tampaknya tidak berbahaya yang

dapat mengganggu atuoregulasi ginjal, bila disertai timbulnya insufisiensi

prerenal ringan dapat memicu oligouri dan akhirnya menimbulkan nekrosis

tubular akut. Misalnya obat nati inflamasi non steroid, dapat menghambat

sintesis vasodilator prostaglandin pada ginjal dan dapat memicu timbulnya

nekrosis tubular akut bila diberikan pada anak-anak yang mengalami

demam dengan dehidrasi.

Siklosporin, takrolismus, dan cairan kontras merupakan suatu

konstriktor pada arteriolar aferen. Dimana nefrotoksisitas dari obat-obatan

ini meningkat, yang diakibatkan akibat kondisi hipovolemia, sebab oabt-

obatan ini bekerja dengan menghambat respon miogenik dari arteriole

aferen ke hipoperfusi ginjal. Selain itu obat-obatan seperti aminoglikosida,

amfoterisin B, siklosporin yang bersifat menginduksi kerusakan sel tubulus

ginjal secara langsung, dan obat-obatan yang dapat mengendap dan

menyumbat lumen tubular seperti asiklovir dan sulfonamid juga dapat

menyebabkan nekrosis tubular akut.

PELEPASAN TOKSIN ENDOGEN TUBULAR

Nekrosis tubular akut mioglobinuria dapat ditemui dalam berbagai

kondisi klinis, termasuk trauma otot, kejang yang berkepanjangan,

hipertermia malignan, ular dan gigitan serangga, hipokalemia berat dab

hipofosfatemia, dan infeksi. Nekrosis tubular akut hemoglobinuria dapat

timbul pada beberapa kondisi hemolisis, termasuk reaksi transfusi,

malaria, defisiensi glukosa 6-phosphatase dehidrogenase, dan faktor

mekanik lainnya . Sedangkan nekrosis tubular akut hiperurikosuria,

terutama ditemukan pada penanganan keganasan limpoproliferatif atyau

mieloproliperatif yang tampak sebagai gejala sindroma tumor lisis.

HIPOKSIA

Pada bayi baru lahir, nekrosis tubular akut juga seringkali muncul

akibat kejadian asfiksia neonatorum, sindoma distres pernapasan,

perdarahan, dan penyakit jantung bawaan tipe sianotik. Anak-anak yang

lebih besar dengan gangguan paru atau jantung yang berat juga sering

mengalami nekrosis tubular akut.