PendahuluanAmblyopia lebih dikenal dengan sebutan Lazy Eye (mata malas). Mata malas atau Amblyopia adalah kondisi dimana mata mengalami penurunan penglihatan yang tidak bisa dibantu meskipun menggunakan kacamata maupun lensa kontak.Amblyopia tidak disebabkan karena adanya kesalahan pada mata. Pada kondisi ini, otak tidak tidak sepenuhnya melakukan fungsinya dalam menggambarkan objek yang dilihat oleh mata. Amblyopia hampir selalu terjadi hanya pada satu mata saja, tapi di beberapa kasus sangat jelas menunjukkan bahwa amblyopia mempengaruhi penglihatan pada kedua belah mata. Sebagian besar penderita Amblyopia adalah anak-anak.Penyembuhan Amblyopia sendiri banyak dilakukan pada tahun pertama ketika seseorang di diagnosis menderita Amblyopia ketika mata masih dapat berkembang dengan baik.Amblyopia adalah kondisi neurogikal bawaan atau karena sebab di atas. Otak akan menghalangi mata untuk melihat objek secara jelas dan proses tersebut dapat menyebabkan penurunan permanen pada penglihatan yang tidak dapat ditolong dengan kacamata, lensa kontak atau operasi lasik sekalipun. Kebanyakan orang tua dan anak dapat secara dini mencegah kondisi ini, dengan menjaga kondisi mata dari penyakit yang sangat sulit disembuhkan.Kedua mata harus menerima objek benda yang dilihat dengan jelas selama masa awal penglihatan (pada anak hingga usia 6 tahun). Semua hal yang menghalangi penglihatan yang jelas pada mata selama masa tersebut diakibatkan karena Amblyopia. Pada umumnya penyebab Amblyopia adalah Atrabismus konstan (bola mata turun sebelah), Anisometropia (penglihatan yang berbeda), adanya penyumbatan pada mata karena trauma dan kelopak mata yang layu.Anisometropia adalah penyebab utama amblyopia, dan banyak penelitian menginformasikan bahwa ia sering tidak terdiagnosa dan tertangani. Untuk membantu faktor-faktor risiko amblyopia (kekeruhan media refraksi, strabismus dan atau kesalahan refraksi), The vision screening committee of the American Association forPediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) telah mengembangkan petunjuk (guidelines) skrening penglihatan. Seorang anak yang memenuhi criteria kegagalan ini harus dirujuk untuk menjalanai evaluasi oftamologik untuk mencegah amblyopia.Waktu yang tepat saat memberikan kacamata yang dapat mengkoreksi anisometropia yang nyata masih belum jelas. Namun, umur anak, tipe dan derajat anisometropia yang dialami oleh seorang anak dapat berguna dalam memprediksi tindakan yang rasional untuk mengembangkan sistem penglihatan.Berbagai modalitas terapi amblyopia dan seberapa berhasil terapi ini dalam mengembalikan penglihatan yang sempurna masih terus digali sampai saat ini. Adaptasi refraktif, patching enam jam dalam sehari, penggunaan atropin dan kombinasi atropin dengan optical penalization telah terbukti efektif dalam menangani amblyopia anisometropia yang moderat. Faktor risiko untuk masing-masing metode, tipe dan derajat anisometropia serta umur pasien dan tajam penglihatan harus dipertimbangkan kapan memilih rencana terapi terbaik untuk si pasien.PatofisiologiWalaupun terdapat berbagai macam ambliopia, ia dipercaya memiliki mekanisme dasar yang sama bahkan meskipun masing-masing faktor berperan terhadap tipe spesifik ambliopia. Pada umumnya, amblyopia dipercaya disebabkan karena ketiadagunaan dari fovea atau stimulus retina perifer yang tidak adekuat dan/atau interaksi binokular yang menyebabkan perbedaan input visual dari fovea.Tiga periode kritis perkembangan visus manusia telah diketahui. Selama periode ini, penglihatan dapat dipengaruhi oleh berbagai macam mekanisme untuk bisa menyebabkan atau membalikkan amblyopia. Tiga periode ini adalah sebagai berikut :1. Perkembangan visus dari kisaran 20/200 sampai menjadi 20/20, yang terjadi dari kelahiran sampai umur 3-5 tahun.2. Periode risiko tinggi munculnya amblyopiam dari umur beberapa bula sampai 7 atau 8 tahun.3. Periode selama penyembuhan amblyopia dapat disembungkan, yaitu dari periode waktu nomor 2 sampai remaja atau bahkan kadang-kadang dewasa.EpidemiologiPrevalensi amblyopia sangat sulit dinilai dan bervariasi pada berbagai literature, yang berkisar dari satu sampai tiga persen pada anak sehat dan empat sampai lima persen pada anak-anak dengan masalah mata. Sebagian besar data menunjukkan bahwa kira-kira 2% populasi umum menderita amblyopia.Amblyopia seperti yang ditunjukkan pada Visual Acuity Impairment Survey yang disponsori oleh National Eye Institute (NEI) merupakan penyebab utama hilangnya penglihatan monokular pada dewasa yang berumur 20-70 tahun atau lebih. Prevalensi amblyopia tidak mengalami perubahan dari tahun ke tahun.Amblyopia was shown in the Visual Acuity Impairment Survey sponsored by the National Eye Institute (NEI) to be the leading cause of monocular vision loss in adults aged 20-70 years or older. Prevalence of amblyopia has not changed much over the years.Amblyopia merupakan masalah sosioekonomi yang terjadi masyarakat. Banyak studi menunjukkan bahwa ia merupakan salah satu hilangnya penglihatan monokular pada orang dewasa. Lebih jauh lagi, seseorang dengan amblyopia memiliki risiko yang lebih tinggi menjadi buta karena penyebab potensial dari sebab lain. Tidak terdapat faktor ras dan jenis kelamin pada kelainan ini. Risiko yang tinggi ada pada anak-anak yang perkembangannya terlambat seperti lahir premature, dan atau mempunyai riwayat keluarga amblyopia.EtiologiAmblyopia dapat disebabkan oleh banyak kelainan yang mendahului. Sebagian besar penyebab tersebut antara lain :1. Anisometropia. Amblyopia jenis ini lebih sering terjadi pada pasien anisohipermetropia daripada anisomyopia. Hiperopia anisometropia derajat ringan, seperti 1-2 dioptri, dapat menginduksi amblyopia. Pada myopia, miopia anisometropia sampai -3 dioptri biasanya tidak menyebabkan amblyopia. Hipermetropia anisometropia 1,5 dioptri atau lebih besar adalah faktor risiko jangka panjang untuk perburukan tajam penglihatan setelah terapi oklusi2. Strabismus. Insidensi amblyopia lebih besar pada pasien estropia dibandingkan dengan eksotropia3. Pasien yang suka memfiksasi satu mata. Hal ini menyebabkan inhibisi input visual ke jalur retinokorteks.4. Strabismic anisometropia. Pasien ini menderita strabismua yang berhubungan dengan anisometropia.5. Defisit visual. Amblyopia dapat disebabkan oleh diuse atau understimulation retina. Kondisi ini dapat bersifat unilateral atau bilateral. Contohnya seperti katarak, kekeruhan kornea, ptosis dan pembedahan penutupan kelopak mata.6. Organik. Kelainan struktur retina atau nervus optikus dapat saja terjadi. Amblyopia fungsional dapat bersuperimposisi dengan kelainan visual organik.DiagnosisAnamnesisHal ini diperlukan untuk mencari riwayat kelainan sebelumnya. Perlu pula dicari informasi riwayat bedah mata sebelumnya. Sebagai tambahan informasi rutin, penggalian informasi mengenai riwayat strabismus dalam keluarga atau masalah mata lain adalah sangat penting karena keberadaan masalah mata tersebut dapat merupakan faktor predisposisi terjadi amblyiopia pada anak-anak.Pemeriksaan fisik1. Pemeriksaan visus Diagnosis amblyopia biasanya memerlukan dua garis perbedaan tajam penglihatan yang bermakna antara kedua mata; namun definisi ini masig membingungkan dan perbedaan yang hanya sedikit sering terjadi. Crowding phenomenon : karakteristik yang umum terjadi pada mata amblyopia adalah kesulitan dalam membedakan optotipe yang saling berdekatan. Visus sering lebih baik ketika pasien dihadirkan huruf tunggal daripada sebaris huruf.1. Tes pada anak yang belum bisa bicara. Kesukaan memfiksasi mata lebih mudah dinilai terutama ketika terdapat strabismus. Induced tropia test dapat dilakukan dengan cara memegang prisma 10 dioptri pada kasus orthophoria atau microtropia. Pada bayi yang matanya terfiksasi silang, yaitu dengan cara memberikan perhatian ketika perpidahan fiksasi (fixation switch) terjadi. Jika ini terjadi mendekati posisi primer, maka visusnya sama pada kedua mata.1. Sensitifitas kontras (contrast sensitivity). Mata amblyopia strabismus dan anisometropia mengalami kehilangan ambang sensitifitas kontras yang nyata, terutama pada frekuensi spasial yang besar. Kehilangan ini meningkatkan perburukan amblyopia.2. Neutral density filters. Pasien dengan amblyopia strabismus mempunyai visus yang lebih baik atau hanya mengalami sedikit penurunan ketika diuji dengan neutral density filters dibandingkan mata normal. Hal ini tidak ditemukan pada pasien dengan amblyopia anisometropia atau penyakit organik.3. Fungsi binokular. Amblyopia biasanya berhubungan dengan perubahan pada fungsi binokular atau stereopsis.4. Eccentric fixation. Beberapa pasien dengan amblyopia dapat secara konsisten memfiksasi mata dengan menggunakan daerah nonfovea retina di bawah penggunaan monokular mata yang amblyopia. Mekanismenya belum diketahui. Hal ini dapat didiagnosis dengan cara memegang lampu fiksasi pada garis tengah di depat pasien dan memintanya untuk memfiksasi pada titik ini ketika mata normal ditutup. Refleksi dari cahaya tersebut tidak akan dipusatkan.5. Refraksi. Refraksi sikloplegik harus dilakukan pada semua pasien, dengan menggunakan retinoscopy untuk mendapatkan refraksi yang objektif. Pada sebagian besar kasus, semakin hiperopia atau astigmatis sebuah mata maka semakin besar kemungkinan mata tersebut menjadi amblyopia.Pemeriksaan PenunjangJika timbul kecurigaan adanya sebab organik penurunan penglihatan dan pemeriksaan mata menunjukkan normal, investigasi lebih jauh terhadap retina atau nervus optikus harus dilakukan. Pemeriksaan lain yang memerlukan pencitraan sistem visual adalah melalui CT scan, MRI, dan fluorescein angiography untuk menilai retina.Pemeriksaan histologik pada nukleus genikalatum lateral pada anak kucing dengan amblyopia telah menunjukkan keadaan sel tersebut, yang mana sel yang menerima input dari mata yang terganggu mengalami pengecilan (atrofi), sedangkan sel yang menerima input dari mata yang tidak terganggu mengalami pembesaran.PenatalaksanaanPara klinisi pertama-tama harus mencari sebab organik dan menangani masalah yang mengganggu penglihatannya. Penatalaksanaan anisometropia dan kelainan refraktif harus menjadi prioritas selanjutnya. Mata yang amblyopia harus mendapatkan koreksi optikal yang paling akurat sebisa mungkin. Hal ini dilakukan sebelum terapi oklusi karena penglihatan dapat diperbaiki hanya dengan kacamata. Refraksi sikloplegik penuh harus diberikan kepada pasien dengan esotropia akomodasi dan amblyopia. Koreksi refraktif sendiri dapat menyembuhkan amblyopia pada kira-kira sepertiga populasi anak-anak.Langkah selanjutnya adalah rencana terapi oklusi. Terapi oklusi adalah terapi pilihan utama sejak abad ke-18. Berikut petunjuk umum terapi oklusi. Patching dapat bersifat full-time atau part-time. Pertimbangkan selalu rendahnya compliance pada anak yang visusnya tidak mengalami perbaikan. Compliance sangat sulit diukur namun merupakan faktor yang penting dalam menentukan keberhasilan terapi. The Amblyopia Treatment Studies telah membantu mendefinisikan peranan full-time patching dan part-time patching pada pasien dengan amblyopia. Studi tersebut menunjukkan bahwa pada pasien yang berumur 3-7 tahun dengan amblyopia berat (visus antara 20/100 sampai 20/400), full-time patching menghasilkan efek yang sama dengan 6 jam patching per hari. Pada studi yang terpisah, 2 jam patching per hari menghasilkan perbaikan visus sama dengan 6 jam patching per hari ketika digunakan untuk menangani amblyopia moderat (visus lebih baik dari 20/100) pada anak yang berumur 3-7 tahun. Amblyopia Treatment Studies juga menyediakan data untuk pasien yang lebih tua. Untuk pasien yang berumur 7 sampai kurang dari 13 tahun, Amblyopia Treatment Studies menginformasikan bahwa 2-6 jam patching per hari dapat memperbaiki visus bahkan bila amblyopia sebelumnya telah ditangani. Untuk pasien yang berumur 13 tahun sampi kurang dari 18 tahun, menjalankan 2-6 jam patching per hari dapat memperbaiki visus ketika amblyopia sebelumnya belum ditangani, namun ia hanya memiliki sedikit keuntungan bila amblyopia telah ditangani sebelumnya. The Amblyopia Treatment Studies juga telah menemukan bahwa seperempat populasi anak-anak dengan amblyopia yang telah berhasil ditangani dapat mengalami rekurensi dalam tahun pertama setelah penghentian terapi. Data dari studi ini mengisyratkan bahwa pasien yang ditangani dengan enam jam atau lebih patching memiliki risiko rekurensi yang lebih besar ketika patching dihentikan secara mendadak dibandingkan dikurangi setiap 2 jam sebelum penghentian.Pada masa lalu, terapi penalisasi (penalization) dilakukan untuk anak yang tidak menggunakan patching atau pada anak yang compliancenya merupakan sebuah masalah. The Amblyopia Treatment Studies, telah menunjukkan bahwa penalisasi atropine pada pasien dengan amblyopia moderat (didefinisikan dengan visus yang lebih baik dari 20/100) sama efektifnya dengan patching. Studi tersebut dilakukan pada anak-anak berumur 3-7 tahun.The Amblyopia Treatment Studies juga telah menunjukkan bahwa pemberian atropin mingguan memberikan sebuah perbaikan pada visus sama dengan pemberian atropin harian ketika digunakan menangani amblyopia pada anak-anak berumur 3-7 tahun. Atropin drop atau ointment diberikan pada mata yang tidak amblyopia. Terapi ini kadang-kadang digunakan dalam hubungannya dengan patching. Pada The Amblyopia Treatment Studies yang menilai patching dengan penalisasi atropin, penalisasi atropin dan patching digunakan dalam hubungannya dengan aktifitas visual jarak dekat dalam waktu 1 jam. Tehnik ini juga digunakan untuk terapi maintenance, yang berguna terutama pada pasien dengan amblyopia ringan.Pilihan terapi lain meliputi optical blurring dengan lensa kontak atau peningkatan segmen bifokal. Tujuan terakhir terapi adalah adanya perubahan spontan fiksasi atau kesamaan visus pada kedua mata. Ketika visus mata telah stabi, patching dapat dikurangi secara perlahan-lahan, tergantung tendensi apakah amblyopia tersebut dapat kambuh kembali.Karena amblyopia dapat kambuh kembali pada sebagian besar kasus, terapi maintenance atau tapering sangat perlu dipikirkan. PenatalaksanaanPrognosisSetelah satu tahun, kira-kira 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah uji coba pertama terapi oklusi mereka. Pasien dengan anisometropia berat dan pasien dengan kelainan organik mempunyai prognosis yang buruk. Pasien dengan amblyopia strabismus mempunyai hasil yang paling baik. Semakin muda pasien maka semakin baik prognosisnya. Lalu semakin baik visus awal pada mata amblyopia maka semakin bagus pula prognosisnya.