Neonatus Kurang Bulan Sesuai Masa Kehamilan (NKB-SMK)Nilasari Wulandari102011367e-mail: nilasariwulandari@ymail.comFakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 115101.1 PendahuluanBerat badan merupakan salah satu indikator kesehatan bayi baru lahir. Rata-rata berat bayi normal (usia gestasi 37-42 minggu) adalah 3200 gram. Secara umum, bayi berat lahir rendah (BBLR) 90 , 90 , 60 , 45 , 30 , d an 0 (Gambar II.4).5,6

c. Arm RecoilManuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut mundur singkat setelah sendi siku difleksi dan ekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi terlentang. Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5 detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan dilepaskan.(GambarII.5).5-7

d. Popliteal AngleManuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi. Dengan bayi berbaring telentang, dan tanpa popok, paha ditempatkan lembut di perut bayi dengan lutut tertekuk penuh. Setelah bayi rileks dalam posisi ini, pemeriksa memegang kaki satu sisi dengan lembut dengan satu tangan sementara mendukung sisi paha dengan tangan yang lain. Jangan memberikan tekanan pada paha belakang, karena hal ini dapat mengganggu interpretasi. Kaki diekstensikan sampai terdapat resistensi pasti terhadap ekstensi. Ukur sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal. Perlu diingat bahwa pemeriksa harus menunggu sampai bayi berhenti menendang secara aktif sebelum melakukan ekstensi kaki. Posisi Frank Breech pralahir akan mengganggu manuver ini untuk 24 hingga 48 jam pertama usia karena bayi mengalami kelelahan flekso berkepanjangan intrauterine. Tes harus diulang setelah pemulihan telah terjadi (Gambar II.6).5-7

Gambar II.6. Popliteal Angle 5e. Scarf SignManuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu. Dengan bayi berbaring telentang, pemeriksa mengarahkan kepala bayi ke garis tengah tubuh dan mendorong tangan bayi melalui dada bagian atas dengan satu tangan dan ibu jari dari tangan sisi lain pemeriksa diletakkan pada siku bayi. Siku mungkin perlu diangkat melewati badan, namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar kerja, yakni, penuh pada tingkat leher (-1); garis aksila kontralateral (0); kontralateral baris puting (1); prosesus xyphoid (2); garis puting ipsilateral (3); garis aksila ipsilateral (4). (Gambar II.7).5-7

f. Heel to EarManuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul. Dengan posisi bayi terlentang lalu pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada lembar kerja). Penguji mencatat lokasi dimana resistensi signifikan dirasakan. Hasil dicatat sebagai resistensi tumit ketika berada pada atau dekat: telinga (-1); hidung (0); dagu (1); puting baris (2); daerah pusar (3); dan lipatan femoralis (4) (Gambar II.8).5,6

Gambar II.8. Heel to Ear 5

2.2.2.2 Penilaian Maturitas Fisik a. KulitPematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur intrinsiknya bersamaan dengan hilangnya secara bertahap dari lapisan pelindung, yaitu vernix caseosa. Oleh karena itu kulit menebal, mengering dan menjadi keriput dan / atau mengelupas dan dapat timbul ruam selama pematangan janin. Sebelum perkembangan lapisan epidermis dengan stratum corneumnya, kulit agak transparan dan lengket ke jari pemeriksa. Pada usia perkembangan selanjutnya kulit menjadi lebih halus, menebal dan menghasilkan pelumas, yaitu vernix, yang menghilang menjelang akhir kehamilan. pada keadaan matur dan pos matur, janin.b. LanugoLanugo adalah rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Lanugo mulai tumbuh pada usia gestasi 24 hingga 25 minggu dan biasanya sangat banyak, terutama di bahu dan punggung atas ketika memasuki minggu ke 28.Lanugo mulai menipis dimulai dari punggung bagian bawah. Pada punggung bayi matur biasanya sudah tidak ditutupi lanugo. Pada melakukan skoring pemeriksa hendaknya menilai pada daerah yang mewakili jumlah relatif lanugo bayi yakni pada daerah atas dan bawah dari punggung bayi 5,6c. Permukaan Plantar Garis telapak kaki pertama kali muncul pada bagian anterior. Bayi dari ras selain kulit putih mempunyai sedikit garis telapak kaki. Di sisi lain pada bayi kulit hitam dilaporkan terdapat percepatan maturitas neuromuskular sehingga timbulnya garis pada telapak kaki tidak mengalami penurunan. Namun demikian penialaian dengan menggunakan skor Ballard tidak didasarkan atas ras atau etnis tertentu. Untuk membantu menilai maturitas fisik bayi tersebut berdasarkan permukaan plantar maka dipakai ukuran panjang dari ujung jari hingga tumit. Untuk jarak kurang dari 40 mm diberikan skor -2, untuk jarak antara 40 hingga 50 mm diberikan skor -1. Hasil pemeriksaan disesuaikan dengan skor di tabel. d. Payudara Areola mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh akibat stimulasi esterogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung dari nutrisi yang diterima janin. Pemeriksa menilai ukuran areola dan menilai ada atau tidaknya bintik-bintik akibat pertumbuhan papila Montgomery. Kemudian dilakukan palpasi jaringan mammae di bawah areola dengan ibu jari dan telunjuk untuk mengukur diameternya dalam millimeter.e. Mata/Telinga Daun telinga pada fetus mengalami penambahan kartilago seiring perkembangannya menuju matur. Pemeriksaan yang dilakukan terdiri atas palpasi ketebalan kartilago kemudian pemeriksa melipat daun telinga ke arah wajah kemudian lepaskan dan pemeriksa mengamati kecepatan kembalinya daun telinga ketika dilepaskan ke posisi semulanya. Pada bayi prematur daun telinga biasanya akan tetap terlipat ketika dilepaskan.5,6Pemeriksaan mata pada intinya menilai kematangan berdasarkan perkembangan palpebra. Pemeriksa berusaha membuka dan memisahkan palpebra superior dan inferior dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Pada bayi extremely premature palpebara akan menempel erat satu sama lain (Gambar II.13). Dengan bertambahnya maturitas palpebra kemudian bisa dipisahkan walaupun hanya satu sisi dan meningggalkan sisi lainnya tetap pada posisinya.

f. Genital (Pria) Testis pada fetus mulai turun dari cavum peritoneum ke dalam scrotum kurang lebih pada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun mendahului testis kanan yakni pada sekitar minggu ke 32. Kedua testis biasanya sudah dapat diraba di canalis inguinalis bagian atas atau bawah pada minggu ke 33 hingga 34 kehamilan. Bersamaan dengan itu, kulit skrotum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae .5,6g. Genital (wanita) Untuk memeriksa genitalia neonatus perempuan maka neonatus harus diposisikan telentang dengan pinggul abduksi kurang lebih 45o dari garis horisontal. Abduksi yang berlebihan dapat menyebabkan labia minora dan klitoris tampak lebih menonjol sedangkan aduksi menyebabkan keduanya tertutupi oleh labia major. Tabel. 2 . Interpretasi Ballard Score

2.2.3. Mecari kelaian congenitala. Mulut Perhatikan apakah terdapat labio-gnato-palatoskisis, harus perhatikan juga apakah terdapat hipersalivasi yang mungkin disebabkan oleh adanya atresia esophagus (khusunya pada bayi yang kecil untuk masa kehamilan, arteri umbilikalis hanya satu, polihidramnion, atau hipersalivasi). Perhatikan juga hipoplasia otot depressor anguli oris, pada keadaan ini terlihat asimetris wajah apabila bayi menangis, sudut mulut dan mandibula akan tertarik ke bawah dan garis nasolabialis akan kurang tampak pada daerah yang sehat. Pada 20% keadaan seperti ini dapat ditemukan kelainan congenital berupa kelainan kardiovaskular dan dislokasi panggul kongenital.b. HidungPosisi dan bentuk. Posisi menyimpang dari garis tengah atau tulang hidung yang mendatar atau bengkok dapatmengindikasikan sindrom kongenital. c. Kelainan pada garis tengah berupa spina bifida, meningomielokel, sinus pilonidalis, ambigus genitalia, eksomfalos, dan lain-lain.d. AnusPerhatikan adanya anus imperforatus dengan memasukkan thermometer ke dalam anus.e. Pemeriksaan genitalia Berfungsi untuk mengetahui keadaan labium minor yang tertutup oleh labia mayor, lubang uretra dan lubang vagina seharusnya terpisah, namun apabila ditemukan satu lubang maka didapatkan terjadinya kelainan dan apabila ada sekret pada lubang vagina, hal tersebut karena pengaruh hormon.2.2.4. Pemeriksaan di ruang rawatPemeriksaan harus dilakukan dalam waktu 24 jam, untuk mendeteksi kelainan yang mungkin terabaikan pada pemeriksaan di kamar bersalin. Pemeriksaan ini meliputi:7a. Pemeriksaan Berat Badan, Panjang badan, lingkar kepalab. Aktivitas fisikkeaktifan BBL dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada BBL cukup bulan yang sehat, ekstremitas berada dalam keadaan fleksi, dengan gerakan tungkai serta lengan aktif dan simetris. Bila ada asimetris pikirkan terdapatnya kelumpuhan atau patah tulang. c. Tangisan bayiTangisan bayi dapat memberi keterangan tentang keadaan bayi. Tangisan melengking ditemukan pada bayi dengan kelainan neurologis, sedangkan tangisan yang lemah atau merintih terdapat pada bayi dengan kesulitan pernapasan. d. Wajah BBLkelainan yang khas, misalnya sindrom Down, sindrom Pierre-Robin, sindrom de Lange, dan sebagainya.e. Keadaan gizi,dinilai dari berat dan tinggi badan, disesuaikan dengan masa kehamilan, tebal lapisan subkutis serta kerutan pada kulit. f. Pemeriksaan suhu Pada BBL diukur pada aksila. Suhu normal BBL adalah antara 36,5-37,5 oC. Suhu meninggi dapat ditemukan pada dehidrasi, gangguan serebral, infeksi, atau kenaikan suhu lingkungan. Apabila ekstremitas dingin dan tubuh panas kemungkinan besar disebabkan oleh sepsis, perlu diingat bahwa infeksi/sepsi pada BBL dapat saja tidak disertai dengan kenaikan suhu tubuh, bahkan sering terjadi hipotermi.g. ParuPenilaian keadaan paru dengan observasi tidak kalah penting dari auskultasi dan palpasi. Selain melihat warna kulit bayi, amati frekuensi napas dan tanda lain distres pernapasan seperti retraksi dan merintih. Frekuensi napas yang normal pada BBL adalah 40-60 kali per menit. Semua BBL bernapas dengan diafragma, sehingga pada waktu inspirasi bagian dada tertarik ke dalam dan pada saar yang sama perut bayi membuncit.

h. KardiovaskularDenyut nadi bervariasi dari 90 kali/menit saat bayi tidur sampai 180 kali/menit selama aktivitas. Denyut jantung bayi premature yang tenang berkisar antara 140-150 kali/menit. Nadi di kaki dan tangan harus diperiksa pada waktu lahir dan saat dipulangkan. Sekitar 60% dari BBL normal memiliki bising sistolik pada usia 2 jam, tetapi persentase ini berkurang sampai 1% pada pemeriksaan rutin bayi. Selain itu perlu diperhatikan juga pada BBL apakah mengalami ikterus atau tidak, karena hampir selalu BBL mengalami ikterus. Pemeriksaan derajat kuning (ikterus) pada BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer. Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya.Tabel 3. Derajat Ikterus pada Neonatus Menurut KramerZonaBagian tubuh yang kuningRata-rata serum bilirubin indirek (mol/L)

1Kepala dan leher100

2Pusat-leher150

3Pusat-paha200

4Lengan + tungkai250

5Tangan + kaki> 250

2.3. Pemeriksaan Penunjang2.3.1.Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menyingkirkan differential diagnosis yang ada antara lain:3,8a. Bilirubin indirect dan directb. Darah lengkap, terutama leukosit,untuk mengetahui apakah anak terkena infeksi atau tidak.c. Coombs testCoombs test langsung yang dilakukan pada eritrosit neonates biasanya memberikan hasil positif tetapi hasil coombs yang negative tidak menyingkirkan adanya penyakit hemolitik isoimun, dan adanya sferosit pada pulasan darah, yang kadang-kadang memberi kesan adanya sferositosis herediter (jika didapatkan inkompabilitas ABO).d. Cek rhesus, misalnya ibu dengan Rh-negatif dengan suami yang Rh-positif, sebaiknya dilakukan pemantauan berkala antibodi yang terbentuk dalam darah ibu.2.4 Klasifikasi 2.4.1.Berdasarkan Berat Badan :8 Low Birth Weight (LBW) dimana berat badannya 1500 -