PendahuluanLeukemia adalah golongan penyakit yang ditandai dengan penimbunan sel darah putih abnormal dalam sumsum tulang. Sel abnormal ini dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang, hitung sel darah putih sirkulasi meninggi dan menginfiltrasi organ lain. Dengan demikian gambaran umum leukemia mencakup sel darah putih abnormal dalam darah tepi, hitung sel darah putih total meninggi, bukti kegagalan sumsum tulang misalnya : anemia, netropenia atau trombositopenia dan keterlibatan organ lain misalnya : Hati, limpa, limfonodi, meningen, otak, kulit dan testis.Leukemia digolongkan ke dalam kelompok akut dan kronis berdasarkan derajat maturasi sel-sel ganas di dalam sumsum tulang. Leukemia akut ditandai adanya gangguan maturasi yang mengakibatkan meningkatnya sel-sel muda dan terjadi kegagalan diferensiasi sel-sel darah. Keadaan ini menyebabkan penyakit tampak sangat berat dan menyebabkan kematian dalam beberapa bulan tanpa pengobatan.Sebaliknya pada leukemia kronik terjadi peningkatan sel matur yang tidak terkendali, sehingga penyakit tampak relatif lebih ringan. Leukemia kronik pada stadium akhir dapat menjadi progresif seperti leukemia akut.Leukemia mielositik kronik (LMK) merupakan penyakit keganasan akibat hiperproliferasi klonal system hemopoetik pluripotensial dari system sel yang mencakup system Granulosit, Monosit, Eritroid dan Megakariosit. Leukemis Mielositik Kronik ini juga sering disebut Leukemia Granulositik Kronik, Leukemia Myelogenous Kronik dan Leukemia Myeloid Kronik.

Angka kejadianLMK mencakup 15 – 20 % dari semua leukemia. Umumnya mengenai usia pertengahan, dengan puncak umur 40 – 50 tahun. LMK jarang dijumpai pada masa anak-anak dan diperkirakan hanya merupakan 1 – 5 % kasus Leukemia. Diagnosis penyakit ini hampir 80 % didiagnosis setelah umur 2 tahun. Umur terendah yang terdiagnosis LMK adalah 3 bulan.

Faktor penyebabSampai saat ini yang dicurigai ikut berperan dalam patogenesis terjadinya LMK adalah factor radiasi ion, virus dan bahan-bahan kimia. Menurut beberapa laporan kasus LMK lebih tinggi pada orang yang bekerja di unit radiology, orang yang terpapar radiasi bom atom, penderita yang mendapat terapi radiasi karena penyakit Ankilosing spondilitis dan penyakit lain. Walaupun begitu, hanya 5 – 7 % dari kasus LMK yang dilaporkan berhubungan dengan adanya paparan radiasi dan hal ini sangat jarang mengenai kelompok anak-anak. Berdasarkan penelitian terhadap penduduk yang hidup setelah terpapar radiasi bom atom, waktu yang diperlukan mulai dari saat terpapar sampai timbulnya gejala klinis adalah antara 5-10 tahun. Pada anak muda, khususnya yang terpapar saat umur di bawah 5 tahun akan meningkatkan kejadian LMK, tetapi tidak dijumpai adanya peningkatan kejadian pada bayi dalam kandungan yang ibunya terpapr saat hamil. Secara skematis perubahan-perubahan yang terjadi mulai dari masa inisiasi preleukemia dan akhirnya menjadi leukemia.

PatogenesisLMK merupakan penyakit keganasan pertama yang dijumpai berhubungan dengan kelainan genetic spesifik yaitu pada krosomom nomor 22 (Ph’ kromosom. Pada lebih dari 90 % pasien terdapat pergantian sumsum tulang normal oleh sel dengan kromosom golongan G abnormal (nomor 22)-kromosom Philadelphia atau Ph. Abnormalitas terjadi karena adanya translokasi bagian lengan panjang (q) kromosom 22 ke kromosom lain, biasanya kromosom 9 pada golongan “C”. Ini adalah abnormalitas akuisita yang ada dalam semua sel granulositik, eritroid dan megakariositik yang sedang membelah dalam sumsum tulang dan juga dalam sel limposit B. Peningkatan besar dalam massa graulosit total tubuh bertanggung jawab untuk kebanyakan gambaran klinisnya.Akibat kromosom lain (sering kromosom 9) menerima translokasi lengan panjang (q) kromosom 22 maka akan terbentuk gen hybrid, yang dapat memproduksi fosfoprotein-P210, yang memiliki aktivitas tirosin kinase yang berbeda dari normal. Perubahan aktivitas tirosin kinase inilah yang menyebabkan terjadinya transformasi selular yang mendasari timbulnya LMK. Terjadinya krisis blastik pada LMK dihubungkan dengan munculnya gen yang memproduksi cyklin-dependent kinase-2 inhibitor (CDKN-2) atau dikenal dengan Ph’-2 kromosom pada kromosom nomor 9, dimana gen tersebut memiliki sifat mengaktifkan pertumbuhan sel ganas. Di samping itu ada penelitian mendapatkan adanya T-sel resptor abnormal denan teknik polimerase pada darah tepi penderita LMK. Khususnya fase akselerasi

dan blas.

Perjalanan penyakitPerjalanan penyakit LMK dibagi menjadi 3 fase yaitu, fase kronik,akselerasi dan blas.1. Fase kronikFase kronik ditandai ekspansi yang tinggi dari hemopoetik pool dengan peningkatan pembentukan sel darah matur, dengan sedikit gangguan fungsional. Umumnya sel neoplasma sedikit dijumpai di sumsum tulang, hepar, lien dan darh perifer. Akibatnya gejala penyakit tergantung infiltrasi ke organ, pengaruh metabolik dan hiperviskositas serta umumnya mudah dikontrol. Lama waktu fase kronik umumnya 3 tahun.Gejala klinik umumnya non spesifik akibat hipermetabolik seperti panas, keringat malam, lemah, perut kembung, gangguan penglihatan, penurunan berat badan dan anoreksia.Pada pemeriksaan fisik penderita tampak pucat, ekimosis, hepatosplenomegali dan nyeri sternum. Gejala tersebut berhubungan dengan derajat leukositosis Kadang-kadang (20%) asimptomatis dan ditemukan secara kebetulan. Pemeriksaan Laboratorium dapat dijumpai anemia normokrom normositer, Leukostosis berat dengan shift to the left dan trombostosis. Kadar leukosit meningkat antara 80.000 – 800.000 / mm3. Leukositosis sangat berat (> 500.000 /mm3) dapat dijumpai pada anak-anak. Pemeriksaan hapusan darah tepi dijumpai seluruh stadium diferensiasi sel seperti myeloblas dan promileosit yang umumnya dibawah 15%, serta tidak dijumpai hiatus leukemikus. Juga dijumpai peningkatan absolut basofil dan eosinofil.Pemeriksaan sumsum tulang dijumpai hiperselular dengan granulositosis (sering diikuti megakariositik), maturasi granulosit lebih matur disertai basofilia dan eosinofilia. Myelofibrosis umumnya jarang dijumpai pada fase kronik, dan dapat dijumpai pada 30-40% penderita. Juga dapat dijumpai lipid-laden histiosit atau gaucher sel atau sea blue histiosit. Pada pemeriksaan serologi dapat dijumpai peningkatan asam urat, laktik dehidrogenase, vitamin B12 dan vitamin B12 binding protein. Kelainan granulosit dapat diketahui dengan adanya penurunan aktivitas leukosit alkalin fosfatase (LAP) dengan pemeriksaan sitokimia. Diagnosis banding LMK fase kronik reaksi lekemoid, LMK tipe juvenil dan penyakit myeloproliferatif lain. Pada lekemoid, splenomegali biasanya tidak menonjol, aktivitas LAP meningkat tinggi, Ph’ kromosom negatif, leukositosis dan splenomegali tidak sehebat LMK dan melibatkan organ seperti kulit dan kelenjar limpa. Penyakit myeloproliferatif dibedakan dari LMK dengan pemeriksaan granulosit berseri dan Ph’ kromosom.

1. Fase akselerasiSetelah lebih kurang 3 tahun, LMK kronik akan menjadi fase akselerasi dengan meningkatnya progresifitas penyakit. Sekitar 5 % kasus, terjadi perubahan mendadak dengan peningkatan yang cepat sel blas pada darah perifer (krisis blas). Sekitar 50% kasus akan berkembang menjadi lebih progressif yang menimbulkan gejala seperti leukemia akut dan sisanya 45% terjadi peningkatan progresif secara pelan-pelan. Gejala dan tanda dari fase akselerasi :- Panas tanpa penyebab yang jelas dan splenomegali progresif- Anemia dan trombositopnia setelah sebelumnya sempat normal- Trombositosis > 1000 x 109/ L- Basofil > 20% dan myeloblas > 5 %- Gambaran myelodisplasia seperti hipogranulasi nuetrofil, mikro megakariosit atau mononuclear yang besar.- Fibrosis kolagen pada sumsum tulang- Terdapat kromosom baru yang abnormal seperti Ph’-2 kromosom- Peningkatan uptake timidin oleh neutrofil- Peningkatan kandungan DNA dan penurunan fraksi proliferasi.

3. Fase blasPada fase ini gejala klinik meliputi anemia, trombositopenia dan peningkatan sel blas pada darah tepi dan sumsum tulang. Pada sumsum tulang dijumpai lebih dari 30 % sel blas yang merupakan tanda diagnostik fase ini. Sel blas didominasi oleh sel myeloid tetapi sel eritroid, megakariositik dan limfoblas dapat dijumpai. Gejala klinik pada fase ini sama dengan leukemia akut dan jika sel blas mencapai lebih dari 100 000 per mm3 maka penderita memiliki resiko terjadinya sindroma

hiperleukositosis. Fase ini dibedakan dengan leukemia akut di mana splenomegali tidak menonjol, basofilia dan adanya Ph’-2 kromosom.

KomplikasiBeberapa masalah dalam penanganan LMK :1. Masalah metabolikMasalah metabolik terjadi akibat cepatnya sitolisis, yang akan mengakibatkan terjadinya hiperurikemia, hiperkalemia dan hiperfosfatemia. Hal tersebut harus di antisipasi, dan di terapi dengan pemberian cairan yang cukup, alkalinisasi dan pemberian allupurinol.2. HiperleukositosisPeningkatan ekstrim dari leukosit pada LMK dapat menyebabkan komplikasi leukostatik pada beberapa organ khususnya otak, paru, retina dan penis. Sejak leukosit kurang seimbang dengan eritrosit akan terjadi peningkatan viskositas darah akibat peningkatan fraksi leukosit tersebut. Myeloblas merupakan sel yang lebih kaku dibandingkan sengan leukosit lain, juga meningkatkan viskositas tersebut.Jika hiperleukositosis mencapai > 200 000/mm3 atau > 50 000/mm3, penderita harus diterapi secara simultan dengan obat sitotoksik seperti hidroksiurea 50-75 mg/kgbb/hari dengan infus intravena, transfusi tukar dan transfusi eritrosit.3. PriapismNyeri persisten pada penis mungkin merupakan akibat obstruksi oleh leukemia, adanya penyumbatan pada korpora kavernosa akibat tertekannya saraf dan vena oleh pembesaran lien. Aterapi mencakup pemberian analgetik, pemberian cairan yang cukup, kompres hangat, radioterapi (pada penis atau lien) dan pemberian kemoterapi dosis tinggi (50-74 mg/kgbb/hari intravena).4. Leukemia MeningealLeukemia meningeal pada LMK fase kronis sering tidak diketahui dan jarang dijumpai pada stadium blas. Kejadian komplikasi ini akan meningkat bila penderita bertahan hidup lama pada fase blas. Gejala yang dijumpai berupa paralysis saraf pusat dan udema papil. Diagnosis dibantu dengan ditemukannya sel blas pada cairan cerebrospinal. Terapi adalah dengan memberikan metotreksat, walaupun hasilnya kurang memuaskan.5. MyelofibrosisLMK sering terjadi bersama-sama dengan myelofibrosis dan akan meningkatkan produksi kolagen pada sumsum tulang atau terjadi penurunan degradasi kolagen.

TerapiSecara umum tujuan terapi penderita LMK pada fase kronik adalah menghilangkan gejala klinik dengan cara menurunkan leukositosis dan organomegali. Remisi komplit yaitu hilangnya Ph’+klon dan pergantian sel oleh sel normal jarang terjadi dengan pengobatan konvensional. Walaupun demikian dengan teknik transplantasi sumsumtulang, kesembuhan tersebut memungkinkan, tujuan terapi LMK pada fase akselerasi dan blas adalah mengembalikan ke fase kronik.

Terapi LMK fase kronikPengobatan standar LMK fase kronik adalah dengan obat tunggal, walaupun kebanyakan kasus jarang terjadi kesembuhan secara sempurna. Dengan pemberian obat tunggal tersebut akan terjadi pengurangan organomegali dan leukosit dalam darah tepi menjadi normal tetapi hiperplasia granulosit dan metaplasia Ph’+ di sumsum tulang tetap terjadi. Obat yang sering diberikan sebagai obat tunggal adalah :BusulfanObat ini dipakai pertam kali tahun 1950 dalam pengobatan LMK, dan samapi saat ini merupakan obat standar. Merupakan obat ankilating non spesifik pada fase siklus sel, yang bekarja mengganggu fungsi DNA- guanin dan timidin dari sel ganas. Ciri khas dari obat ini memiliki onset lambat dan durasi yang lama. Ekskresi obat kebanyakan melali urine. Dosis yang digunakan adalah 2-6 mg/kgbbperoral dosis tunggal.Pengobatan awal diberikan selama 10-14 hari sampai leukosit turun secara bermakna dan hitung jenis menjadi normal. Limpa biasanya kembali normal setelah 3 bulan pengobatan. Dosis diturunkan menjadi 50 % jika kadar leukosit mencapai 30.000-40.000/mm3 dan dihentikan jika turun mencapai

kurang atau sama dengan 20.000/mm3.PrognosisHarapan hidup rata-rata penderita LMK adalah 3-4 tahun dari saat diagnosis ditegakkan. Hanya 30% dari penderita tersebut bertahan hidup sampai 5 tahun. Kematian biasanya terjadi beberapa bulan setelah mengalami fase akselerasi dari fase kronik. Bila telah sampai pada fase blas maka kematian akan terjadi setelah 1-5 bulan akibat kegagalan sumsum tulang.Beberapa petanda prognosis buruk adalah :1. Splenomegali (>5 cm di bawah arkus, kosta)2. Trombositopenia (<150/mm3)>500.000/mm3)4. Leukositosis berat (>100.000/mm3)5. Proporsi sel blas meningkat (>1%) atau terdapat granulosit imatur (>20%)

Chronic Myeloid Leukemia (CML)

LATAR BELAKANG

Chronic Myeloid Leukemia adalah salah satu bentuk dari leukemia yang ditandai dengan meningkatnya dan pertumbuhan yang tidak teratur dari sel myeloid di dalam sum-sum tulang dan terakumulasi juga di dalam darah. Chronic myeloid Leukemia adalah gangguan pda sum-sum tulang dimana terjadi proliferasi dari granulosit yang matur (neutrofil, eosinofil, dan basofil). Chronic myeloid leukemia adalah salah satu tipe penyakit myeloproliferasi yang dihubungkan dengan adanya translokasi kromosom yang disebut dengan philadelphia chromosome.

Sejak dahulu, penyakit ini telah di terapi dengan kemoterapi, interferon, dan transplantasi sum-sum tulang, walaupun targeted therapy telah diperkenalkan pada awal abad 21 secara radikal telah merubah menejemen dari Chronic Myeloid Leukemia.

Chronic myeloid leukemia disebut juga sebagai chronic granulocytic leukemia adalah gangguan myeloproliferasi yang ditandai oleh peningkatan proliferasi dari granulosit tanpa menghilangnya kemampuan granulosit untuk berdiferensiasi. Pada pemeriksaan darah tepi dijumpai peningkatan jumlah granulosit dan adanya sel-sel imatur termasuk sel blast.

Chronic myeloid leukemia jarang terjadi pada anak-anak, hanya 2-3% dari semua jenis leukemia pada anak-anak.3 Umumnya pada penderita chronic myeloid leukemia, dijumpai splenomegali pada pemeriksaan fisik, yang mana hal ini berkolerasi dengan jumlah granulosit pada pemerikasaan darah tepi. Hepatomegali juga dapat dijumpai sebagai bagian dari hematopoiesis extramedullary yang terjadi di limfe. Kemudian dijumpai demam, nyeri sendi, anemia dan pendarahan.

Chronic myeloid leukemia merupakan translokasi dari kromosom 9 dan 22 yang disebut dengan kromosom Philadelphia. Yang merupakan tanda khas pada CML.5

Chronic myeloid leukemia dapat diklasifikasikan menjadi tiga fase, yaitu:

1. fase kronik, dimana 85% pasien didiagnosa pada fase ini.

2. fase akselerasi, dan

3. krisis blast, dimana merupakan tahapan akhir dari perjalanan pennyakit chronic myeloid leukemia, serupa seperti leukemia akut dengan progresifitas yang cepat.

DEFINISI

Chronic myeloid leukemia (CML) yang disebut juga sebagai chronic granulocytic leukemia (CGL), adalah merupakan keganasan klona dari sel induk (stem cell) sistem hematopoetik yang ditandai oleh translokasi spesifik, t(9;22) (q34 ;q1) yang dikenal sebagai kromosom philadelphia. Translokasi ini mendekatkan gen bcr pada kromosom 22 dengan gen abl pada kromosom 9, sehingga menghasilkan gen gabungan yang menyandi protein gabungan bcr-abl. CML pada kebanyakan kasus, tidak ada gambaran predisposisi.1

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

ETIOLOGI

CML lebih sering terjadi pada orang dewasa dan bertanggung jawab hanya untuk 3% dari kasus leukemia pada masa kanak-kanak.1 Penyebab dari CML pada anak-anak belum diketahui. Tidak ada bukti klinis yang jelas tentang faktor predisposisi keturunan. Juga tidak dijumpai peningkatan resiko terhadap CML pada gangguan kromosom preleukemik seperti pada anemia Fanconi dan Down syndrome. Pada kebanyakan kasus, tidak terdapat faktor predisposisi.

Pada kasus tertentu, hubungan CML dengan paparan radiasi telah dijelaskan, terutama pada anak umur 5 tahun, seperti yang telah dilaporkan di Jepang pada saat adanya ledakan hebat pada tahun 1940.3

Juga telah dilaporkan CML terjadi pada anak-anak dengan immunosuppresed, termasuk anak dengan infeksi HIV, dan imunosupresi pada transplantasi ginjal.1

PATOGENESIS

Chronic myeloid leukemia adalah malignansi pertama yang dihubungkan dengan gen yang abnormal, translokasi kromosom tersebut diketahui sebagai Philadelphia kromosom yang merupakan translokasi kromosom 9 dan 22. Pada CML juga ditandai oleh hiperplasia mieloid dengan kenaikan jumlah sel mieloid yang berdiferensiasi dalam darah dan sum-sum tulang.1

Pada translokasi ini, bagian dari dua kromosom yaitu kromosom 9 dan 22 berubah tempat. Hasilnya, bagian dari gen BCR (breakpoint cluster region) dari kromosom 22 bergabung dengan gen ABL pada kromosom. Penyatuan abnormal ini menyebabkan penyatuan protein tyrosine kinase yang meregulasi proliferasi sel, penurunan sel adherens dan apoptosis. Hal ini karena pada bcr-abl produk penyatuan gen adalah juga tyrosine kinase.

Penyatuan protein bcr-abl berinteraksi dengan 3beta (c) subunit reseptor. Transkrip bcr-abl aktif secara terus-menerus dan tidak membutuhkan aktivasi oleh protein sel yang lainnya. Bcr-abl mengaktivasi kaskade dari protein yang mengontrol siklus sel, mempercepat pembelahan sel. Kemudian, protein bcr-abl menghambat perbaikan DNA, menyebabkan instabilitas gen dan menyebabkan sel dapat berkembang lebih jauh menjadi gen yang abnormal. Tindakan dari protein bcr-abl adalah penyebab patofisiologi dari chronic myeloid leukemia. Dengan pemahaman tentang protein bcr-abl dan tindakannya sebagai tyrosine

kinase, targeted therapy dikembangkan yang secara spesifik menghambat aktifitas dari protein bcr-abl. Inhibitor dari tyrosine kinase dapat menyembuhkan CML, karena bcr-abl tersebut adalah penyebab dari CML.1

KLASIFIKASI

CML sering dibagi menjadi tiga fase berdasarkan karakteristik klinis dan hasil laboratorium. CML dimulai dengan fase kronik, dan stelah beberapa tahun berkembang menjadi fase akselerasi dan kemudian menjadi fase krisis blast. Krisis blast adalah tingkatan akhir dari CML, dan mirip seperti leukemia akut. Perkembangan dari fase kronik melalui akselerasi dan krisis blast diperoleh kromosom abnormal yang baru yaitu kromosom philadelphia. Beberapa pasien datang pada tahap akselerasi ataupun pada tahapan krisis blast pada saat mereka didiagnosa.

Fase Kronis

85% pasien dengan CML berada pada tahapan fase kronik pada saat mereka didiagnosa dengan CML. Selama fase ini, pasien selalu tidak mengeluhkan gejala atau hanya ada gejala ringan seperti cepat lelah dan perut terasa penuh. Lamanya fase kronik bervariasi dan tergantung sebearapa dini penyakit tersebut telah didiagnosa dan terapi yang digunakan pada saat itu juga. Tanpa adanya pengobatan yang adekuat, penyakit dapat berkembang menuju ke fase akselerasi.

Fase Akselerasi

Pada fase akselerasi hitung leukosit menjadi sulit dikendalikan dan abnormalitas sitogenik tambahan mungkin timbul. Kriteria diagnosa dimana fase kronik berubah menjadi tahapan fase akselerasi bervariasi. Kriteria yang banyak digunakan adalah kriteria yang digunakan di MD Anderson Cancer Center dan kriteria dari WHO. Kriteria WHO untuk mendiagnosa CML, yaitu :10-19% myeloblasts di dalam darah atau pada sum-sum tulang.>20% basofil di dalam darah atau sum-sum tulang.Trombosit 100.000, tidak respon terhadap terapi.Evolusi sitogenik dengan adanya abnormal gen yaitu kromosom philadelphia.Splenomegali atau jumlah leukosit yang meningkat.

Pasien diduga berada pada fase akselerasi berdasarkan adanya tanda-tanda yang telah disebutkan di atas. Fase akselerasi sangat signifikan karena perubahan dan perubahan menjadi krisis blast berjarak berdekatan.

Krisis blast

Krisis blast adalah fase akhir dari CML, dan gejalanya mirip seperti leukemia akut, dengan progresifitas yang cepat dan dalam jangka waktu yang pendek. Krisis blast didiagnosa apabila ada tanda-tanda sebagai berikut pada pasien CML :>20% myeloblasts atau lymphoblasts di dalam darah atau sum-sum tulang.Sekelompok besar dari sel blast pada biopsi sum-sum tulang.Perkembangan dari chloroma.5

GEJALA DAN TANDA

Umumnya gejala CML pada anak-anak, biasanya tidak spesifik, seperti fatigue, malaise dan penurunan berat badan. Abdominal discomfort, yang disebabkan oleh splenomegali, biasanya juga dijumpai. Gejala biasanya tidak nyata, dan diagnosis sering ditegakkan bila pemeriksaan darah dilakukan atas alasan lain. Penderita mungkin datang dengan splenomegali (yang dapat masif) atau dengan gejala hipermetabolisme, termasuk kehilangan berat badan, anoreksia, dan keringat malam. Gejala leukostasis seperti gangguan pengelihatan atau priapismus, jarang terjadi.

Pasien sering asimptomatik pada saat pemeriksaan, hanya ditemukan peningkatan leukosit pada pemerikasaan jumlah leukosit dalam pemeriksaan darah. Pada keadaan ini CML harus dibedakan dari reaksi leukemoid, yang mana pada pemeriksaan darah tepi memiliki gambaran yang serupa. Gejala dari CML adalah malaise, demam, gout atau nyeri sendi, meningkatnya kemungkinan infeksi, anemia, trombositopenia, mudah lebam, dan didapatnya splenomegali pada pemerikasaan fisik.2

Gambaran Klinis Diagnosis Chronic Myeloid Leukemia

Umum :FatigueBerat badan turunAbdominal discomfortAsimtomatik

Jarang :Nyeri tulangPerdarahanDemamBerkeringatLeukositosisGoutSpleen Infark

Mayoritas anak-anak dijumpai splenomegaly, penemuan lain biasanya tidak spesifik. Hepatomegaly teraba (1-2 cm) tetapi hepatomegali hebat dan limfadenopati sangat tidak umum, kecuali penyakit itu sudah fase lanjut atau blast krisis. Tanda leukositosis (e.g. retinal hemoragik, papil edema, priapismus). Biasanya hanya keliatan jika leukosit sangat tinggi (>300×10 9/L). Beberapa laporan menduga bahwa tanda-tanda CML lebih umum pada anak-anak daripada dewasa, walaupun dari 40 anak-anak hanya 3 (7,5%) yang mengalami leukositosis. Nodul di kulit akibat deposit leukemic (chloromas) jarang dijumpai, biasanya dihubungkan dengan fase lanjut atau blast krisis.

DIAGNOSIS

Kelainan laboratorium biasanya mula-mula terbatas pada kenaikan hitung leukosit, yang dapat melebihi 100.000/mm3, dengan semua bentuk sel myeloid tampak di apus darah. CML sering didapat diagnosanya berdasarkan pemeriksaan darah, yang mana menunjukkan peningkatan granulosit dari berbagai jenis, termasuk sel myeloid yang matur. Basofil dan eosinofil biasanya meningkat. Peningkatan ini dapat menjadi indikasi untuk membedakan CML dari reaksi leukemoid. Biopsi sum-sum tulang sering dilakukan sebagai evaluasi dari

CML.2 Pada pemeriksaan sum-sum tulang CML ditandai dengan hipercellular di dalam semua fase. Pada fase kronis terjadi peningkatan terutama hiperplasia dari sel granulocytic.3

Diagnosa utama dari CML diperoleh dari ditemukannya kromosom philadelphia. Kromosom abnormal yang khas ini dapat didetekesi dari pemerikasaan sitogenetik rutin, dengan hibridisasi fluoresen in situ atau dengan PCR untuk gen bcr-abl yang menyatu.5

Terdapat kontroversi terhadap Ph-negatif CML, atau kasus terhadap kecurigaan CML dimana kromosom philadelphia tidak dapat dideteksi. Banyak pasien yang faktanya memiliki kromosom abnormal yang kompleks yang menutupi translokasi kromosom 9 dan kromosom 22, atau mempunyai bukti dari translokasi oleh FISH atau oleh RT-PCR sehubungan dengan karyotyping rutin yang normal.5

TERAPI

Pada fase kronis CML diterapi dengan inhibitor tyrosine kinase, yang pertama adalah imatinib mesylate (Gleevec, Glivec). Sebelumnya digunakan antimetabolit (cytarabine, hydroxyurea), alkalysis agent, interferon alfa 2b, dan steroid, tetapi obat-obat ini sekarang telah digantikan oleh imatinib. penggunaan Imatinib telah disetujui oleh FDA Amerika Serikat dan dikhususkan untuk bcr-abl, yang mengaktifkan penyatuan protein tyrosine kinase yang disebabkan oleh translokasi kromosom philadelphia. Imatinib ini dapat ditolerir lebih baik dan lebih efektif dibandingkan terapi sebelumnya. Transplantasi sum-sum tulang juga digunakan sebagai terapi pilihan untuk CML.

Pada sindrom tumor lysis diberikan hidrasi, alkalinisasi, dan allopurinol. Pada hiperleukositosis pada CML yang ditandai dengan jumlah leukosit >200.000/mm3 mulai diberikan hydroxyurea 50-75 mg/kgBB/hari. Imatinib mulai diberikan setelah diagnosis dari Ph-positif CML telah ditegakkan. Bila terdapat respon yang kurang memuaskan terhadap Imatinib maka digunakan IFN-α atau IFN-α dan Ara-C 5×106 unit/m2 per hari secara subcutan atau intramuskular. Hydroxyurea digunakan untuk menurunkan jumlah leukosit menjadi 10.000-20.000 /mm3 dan dapat diturunkan dosisnya secara bertahap dan tidak dilanjutkan kembali.2

Respon terhadap pengobatan dapat diketahui berdasarkan beberapa kriteria, diantaranya kriteria secara hematologi. Apabila leukosit kurang dari 9000/mm3, tidak dijumpai splenomegali dan morfologi normal maka hal ini menunjukkan adanya respon pengobatan secara keseluruhan (complete response). Bila leukosit kurang dari 20.000/mm3, dijumpai splenomegali maka terdapat respon pengobatan parsial (partial respon). Dikatakan pengobatan gagal apabila leukosit lebih dari 20.000/mm3 dan dijumpai splenomegali.2

Pengaturan pada CML fase akselerasi tergantung dari pengobatan sebelumnya dan masalah spesifik yang dirasakan si anak. Pada anak yang penyakitnya berkembang menjadi fase akselerasi pada saat menunggu untuk transplantasi sum-sum tulang harus dilakukan tranplantasi secepatnya. Imatinib adalah obat yang paling berguna untuk mengontrol penyakit ini sampai transplantasi tulang dilakukan, untuk anak-anak yang telah relaps terhadap Imatinib dapat menggunakan hydroxycarbamide. Manifestasi yang paling umum dari fase akselerasi adalah splenomegali dan trombositosis. Splenectomy dapat dilakukan untuk splenomegali yang masif. Trombositosis mungkin sulit untuk dikendalikan karena trombositosis kadang-kadang resisten terhadap imatinib dan sering resisten terhadap

hydroxycarbamide. Untungnya, walaupun jumlah platelet meningkat biasanya ditolerir dengan baik dengan trombosis dan pendarahan pada anak-anak.

Prognosa pada krisis blast jelek, walaupun dengan regimen kemoterapi baru-baru ini dan berlawanan denan krisis blast pada limfoid, vincristine dan steroid mempunyai sedikit keuntungan. Beberapa penelitian sekarang menunjukkan 50% dari pasien respon terhadap Imatinib tetapi kurang dari 20% mempunya respon hematologi yang komplit dan respon sitogenik yang sempurna. Pada anak-anak pada CML tahap krisis blast terapi pilihan adalah Imatinib dan kemoterapi tipe AML (Acute myeloid leukemia) seperti daunorubicin, cytarabine atau thioguanine. Tetapi pengobatan ini tidak bersifat menyembuhkan penyakit.3 Pada stadium ini pengobatan yang paling efektif adalah transplantasi sum-sum tulang stelah kemoterapi dosis tinggi.5

DAFTAR PUSTAKA

Heslop, Helen E. Leukemia myeloid kronik. In Nelson ilmu kesehatan anak, editor: Nelson, Waldo E.ed 15 vol 3. Jakarta: EGC;2005 p: 1776-1777Lanzkowsky, Philip. Manual of Pediatric Hematology and Oncology; 4th Edition. London; Elsevier Academic Press; 2006; 401-411Roberts, Irene A.G. Chronic myeloid leukemia. In Pediatric hematology, editor: Arceci, Robert J. 3rd edition. London: Blackwell publishing; 2006 p: 384-399Sondheimer, Judith M. Myeloproliferative disease. In Current essentials pediatrics. London: Lange; 2007 p: 151Chronic Myeloid Leukemia available from http://www.wikipedia.com/Chronic Myelogenous Leukemia/ Accessed on January, 14 2009Chronic Myeloid Leukemia available from http://www.eMedicine.com/hematology/stem cells and disorders.Chronic Myelogenous Leukemia/ Accessed on January, 14 2009