PRE-EKLAMPSIA Pencegahan Pre-EklampsiaYang dimaksud pencegahan adalah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsia pada perempuan hamil yang memiliki resiko tinggi terjadinya preeklamsia. Preeklamsia adalah sindrom dari proses implantasi sehingga tidak keseluruhan dapat dicegah.Mengingat morbiditas dan mortalitas yang signifikan terkait dengan pra-eklampsia, terutama dengan onset dini, manajemen di bidang obstetri juga telah diarahkan pada pencegahan penyakit. Penggunaan profilaksis aspirin dan kalsium telah dipelajari selama ini dengan hasil yang beragam. Baru-baru ini, di ungkapkan peran obesitas sebagai faktor risiko untuk pre-eklampsia sehingga mendorong minat dalam mengukur dan mengetahui dampak dari operasi bariatrik untuk mengurangi risiko ini (Turner,2010). Banyak cara yang dilakukan untuk mencegah preeclampsia, baik itu dari segi diet dan farmakologinya.Dietary ChangePerubahan dari segi diet dilakukan untuk mencegah terjadinya preeclampsia, restriksi garam ternyata tidak efektif untuk menurunkan resiko terjadinya preeklamsia(JOGC & Williams). Pemberian multivitamin yang mengandung asam folat sangat direkomendasikan untuk menghindari adanya anomaly kongenital pada ibu hamil. Selain itu pemberian multivitamin asam folat bias mencegah terjadinya preeklamsia pada wanita dengan BMI < 25 kg/m2 (JOGC).Preeklamsia itu berkaitan dengan stress oksidatif, pemberian vitamin C 1000mg/d dan vitamin E (400 IU/d) pada nulipara ternyata tidak menurunkan insiden terjadinya preeklamsia. Pada penelitian terbaru ternyata vitamin C dan E justru meningkatkan insiden terjadinya preeklamsia (JOGC).Perubahan LifestylePerubahan lifestyle juga dapat menurunkan atau mencegah terjadinya preeklamsia. Mekanismenya adalah dengan olahraga dapat menurunkan tekanan darah, menurunkan kadar lipid, dan sitokin proinflamasi. Meningkatkan waktu istirahat kira-kira 30 menit-6 jam dalam sehari pada trimester ke-3 juga menurunkan insiden preeclampsia (JOGC).Menghentikan Konsumsi AlkoholTidak ada cukup penelitian yang mengungkapka efek penghentian konsumsi alcohol terhadap hipertensi pada kehamilan, meskipun pengurangan konsumsi alcohol direkomendasikan karena dapat menurunkan tekanan darah, selain itu juga konsumsi alcohol tidak aman pada saat kehamilan (JOGC). Stop merokokBerhenti Merokok berhubungan dengan penurunan resiko preeklamsia pada sebuah studi observasional (JOGC).AspirinKetidakseimbangan antara kadar tromboksan dan prostasiklin diperkirakan menjadi faktor signifikan dalam proses terjadinya pre-eklampsia. Di mulai dengan dosis rendah, aspirin terbukti menurunkan produksi tromboksan. Pada PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of International Studies) dilakukan meta analisis terhadap 32.217 perempuan, didapatkan bahwa aspirin berkaitan erat dengan penurunan relative sebesar 10 % terhadap resiko terjadinya preeklamsia dan tidak memiliki efek mortalitas terhadap janin. ACOG merekomendasikan penggunaan aspirin setelah trimester pertama untuk menurunkan resiko terjadinya preeklamsia pada ibu dengan resiko tinggi (Turner,2010). Menurut SOMANZ, penggunaan 50-150 mg/hr berhubungan dengan penurunan terjadinya preeklamsia, dan efeknya akan lebih bagus jika dimulai sebelum usia kehamilan 20 minggu.Suplemen Kalsium, Magnesium Dan ZincSuplemen kalsium berhubungan dengan pengurangan dan penurunan kejadian hipertensi dan kejadian preeklamsia pada populasi dengan asupan kalsium rendah. Menurut penelitian kumar et al, dikatakan bahwa insiden preeklamsia menurun pada wanita primigravida yang diberikan suplemen kalsium 2 g/hari, selain itu juga mencegah kelahiran preterm (Turner,2010). Menurut ACOG, suplementasi kalsium tidak direkomendasikan pemberiannya pada ibu hamil di Negara berkembang, karena ternyata pemberian kalsium pada ibu hamil yang memiliki asupan kalsium normal tiap harinya ternyata suplementasi tidak bermanfaat untuk menurunkan terjadinya preeklamsia.Magnesium merupakan mineral essensial yang diperlukan dalam sintesis protein dan dalam proses potensial aksi pada membrane sel otot dan sel saraf. Suplementasi magnesium tidak berefek pada insiden hipertensi pada kehamilan, tetapi memang memiliki efek penurunan kelahiran preterm, begitu juga dengan suplementasi zinc ternyata efeknya sama seperti suplemen magnesium(JOGC).Terapi LainPemberian antioksidan vitamin C dan E tidak menunjukkkan hasil yang signifikan dalam menurunkan kejadian preeklamsia, sehingga pemberian suplemen vitamin C dan vitamin E tidak direkomendasikan. Penelitian terbaru menyarankan bahwa pemberian suplemen vitamin yang mengandung asam folat selama kehamilan berhubungan dengan penurunan resiko terjadinya preeklamsia. Asam folat mungkin menurunkan resiko terjadinya preeklamsia dengan cara memperbaiki endotel plasenta dan endotel sistemik atau dengan menurunkan kadar homosistein di dalam darah (Somanz,2008). Bariatric surgeryObesitas dikenal sebagai faktor yang berkontribusi dalam proses terjadinya preeklamsia pada ibu hamil. Selain itu obesitas juga meningkatkan komorbiditas dan penyulit pada ibu hamil misalnya penyulit diabetes, hipertensi, preeklamsi. Selain itu efek obesitas sendiri juga bias menyebabkan prematuritas. Baru-baru ini menurut penelitian dikatakan bahwa pembedahan bariatric dapat menurunkan dan memperbaiki seluruh masalah kesehatan pada ibu hamil yang disertai obesitas termasuk masalah preeklamsia.Jadi Pencegahan pre-eklampsia adalah tantangan yang berkelanjutan sampai saat ini.Aspirin dapat menurunkan risiko terkena pre-eklampsia pada wanita tertentu yang berisiko tinggi jika pemberiannya dimulai sedini mungkin dalam kehamilan. Suplementasi kalsium dapat menurunkan risiko terkena pre-eklampsia lebih rendah pada populasi dengan asupan kalsium harian yang direkomendasikan. Baik aspirin ataupun kalsium telah terbukti cukup bermanfaat dan direkomendasikan untuk digunakan dalam pencegahan pre-eklampsia (American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG), 2010) . Bariatric Surgery (weight loss surgery telah terbukti menurunkan resiko terkena pre-eklampsia sebesar 75% secara signifikan pada perempuan obesitas dan pada mereka yang agak gemuk dengan komorbiditas seperti diabetes dan hipertensi. Tatalaksana preeklamsiaPreeklamsia ringanPengobatan untuk preeklamsia ringan adalah terapi suportif sampai kelahiran bayi, dimana terapinya itu bed rest dan memonitor janin secara ketat. Menurut ACOG monitor yang perlu dilakukan terhadap janin adalah melakukan memonitor pergerakan janin, test ultrasonografi (USG), monitor pertumbuhan fetus, dan penilaian cairan amnion selama 3-4 minggu, tes tekanan darah ibu, tes hematocrit dan hitung jumlah platelet, evaluasi enzim hepar, fungsi ginjal, dan hitung protein urin selama 12-24 jam minimal setiap minggu. Tujuan monitor ini adalah untuk melihat ada tidaknya peningkatan keparahan penyakitnya. Jika penyakitnya makin parah maka perlu dirawat inap untuk mendapatkan observasi lebih ketat dan manajemen medis.Tingkat terjadinya kejang pada wanita dengan preeklampsia ringan kurang dari 1%. Penggunaan magnesium sulfat mencegah eklampsia kejang pada wanita dengan pre-eklampsia ringan adalah kontroversial, dan buletin ACOG tidak merekomendasikan hal tersebut. Alasannya adalah untuk mengurangi toksisitas ibu dan menurunkan kematian janin sebesar 15%. Pre-eklamsia beratTujuan utama tatalaksana pre-eklamsia berat adalah untuk mengontrol tekanan darah dan mencegah terjadinya eklamsia dengan mempertimbangkan keselamatan ibu dan mengurangi resiko bayi lahir premature (Turner,2010).Obat yang sering dipakai oleh dokter kandungan untuk mengatasi hipertensi pada kasus pre-eklamsia berat adlah hydralazine,labetalol dan nifedipin dengan tujuan BP sistol 140-155mmHg, dan diastole 90-105 mmHg atau MAP 105-125mmHg. Hydralazine memiliki banyak efek samping dan sedikit ditoleransi jika dibandingkan dengan labetolol dan nifedipin sehingga keduanya digunakan sebagai alternative terapi. Nitrogliserin atau nitroprusid digunakan untuk mengatasi hipertensi emergensi misalnya pada keadaan hipertensi ensefalopati(Turner,2010).. Untuk mencegah terjadinya kejang digunakan magnesium sulfat, dengan dosis loading dose 4-6 gram secara IV dan dilanjutkan 1-2 g/jam di drip (infusion). Pada pasien yang tekanan darahnya bias distabilkan pemberian magnesium sulfat dihentikan sambil dimonitor secara ketat. Pemberian nifedipin bersamaan dengan magnesium sulfat itu aman tanpa adanya kenaikan efek samping dari magnesium sulfat, misalnya kelemahan otot (Turner,2010).

Pada pre-eklamsia dengan usia kehamilan 37 minggu (paru janin sudah matur, tidak ada masalah pada servik) maka induksi persalinan perlu dipertimbangkan. Kortikosteroid bias diberikan pada untuk mempercepat maturitas paru janin pada usia kehamilan 24-34 minggu dan persalinan bias dimulai 48 jam setelah usia mencapai 33-34 minggu. Beberapa keadaan merupakan indikasi diterminasi kehamilan sebagai berikut. :

Untuk keadaan hipertensi pada kehamilan, antihipertensi harus dimulai digunakan pada semua wanita hamil yang memiliki BP 170/ 110 mmHg, sebab pada tekanan darah ini sangat beresiko terjadinya perdarahan intracerebral dan eklamsia. Pengobatan dilakukan sampai terjadi penurunan tekanan darah yang stabil.

Tabel diatas merupakan pilihan obat yang rapid acting. Sedangkan tabel dibawah ini merupakan pilihan antihipertensi yang sering digunakan. Untuk lini pertamanya digunakan methyldopa, labetolol, oxprenolol. Lini keduanya nifedipin, prazosin, hydralazine (Somanz,2008).

EKLAMPSIAPencegahan Terjadinya Eklamsia Pada Wanita Dengan Pre-EklamsiPemilihan obat yang digunakan untuk mencegah terjadinya eklamsia adalah magnesium sulfat. Untuk mencegah terjadinya kejang digunakan magnesium sulfat, dengan dosis loading dose 4-6 gram secara IV dan dilanjutkan 1-2 g/jam di drip (infusion) (Somanz,2008). Alternative lain bias menggunakan antikonvulsan phenytoin dengan loading dose 1000mg infusion selama satu jam dan diikuti dengan 500 mg oral untuk 10 jam kemudian. Kedua antikonvulsan ini diberikan sampai 24 jam pascapartum.Penatalaksanaan Eklamsia1. ResusitasiResusitasi meliputi akses cairan intravena, pemberian oksigen, menjaga patensi jalan nafas dan membersihkan isi lambung yang mengalami refluk ke faring atau di mulut. Keadaan kejang pada eklamsia biasanya sembuh sendiri. Pemberian diazepam intravena (2mg/mnt sampai max 10 mg) biasanya dilakukan selagi magnesium sulfat dipersiapkan jika kejangnya berkepanjangan (Somanz,2008).2. Pencegahan kembalinya kejang Untuk mencegah kembalinya kejang pada eklamsia, terapi dimulai dengan pemberian magnesium sulfat (4g selama 10-15 mnt) diikuti dengan pemberian infusion 1-2 g/hr magnesium sulfat. Magnesium sulfat biasanya diberikan secara intravena pada saat pemberian loading dose, meskipun jalur intramuscular memiliki efektivitas yang sama (Somanz,2008). Monitoring harus dilakukan terhadap tekanan darah, frekuensi nafas, urin output, saturasi oxygen, reflek tendon. Pemberian magnesium sulfat diberikan selama 24 jam. Magnesium sulfat diekskresi melalui urin, jadi perlu diwaspadai pada wanita dengan oliguria atau gangguan ginjal.

3. Kontrol hipertensiTekanan darah dikontrol hingga level dibawah 160/100mmHg . hal ini perlu dilakukan karena sangat berhubungan dengan terjadinya edema otak, dan terjadinya perdarahan serebral.4. Diterminasi kehamilan (Delivery)Diterminasi kehamilan pada kasus eklamsi perlu direncanakan dan diputuskan ketika si ibu hamil keadaannya sudah stabil. Pada saat itu perlu perlu monitor janin dengan ketat. Saat ini tidak ada aturan yang mengatakan bahwa pada kasus eklamsi kehamilannya diteruskan (Somanz,2008).

HIPERTENSI KRONIK PADA KEHAMILAN Penanganan Hipertensi Kronik Pada KehamilanKejadian Hipertensi saat ini banyak sekali dan prevalensinya meningkat seiring dengan penigkatan usia. Banyak wanita hamil yang mengalami hipertensi dan pada wanita normal 10-20% kehamilan menyebabkan peningkatan tekanan darah (Somanz,2008). Pengawasan Ketat Keadaan Klinis Dan Keaadaan LaboratoriumWanita hamil dengan hipertensi kronik memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi preeklamsia, monitor secara ketat keadaan ibu dan keadaan janinnya. Pengawasan terhadap adanya tanda superimpose preeklamsia setelah usia kehamilan 20 minggu, penilaian proteinur setiap kali kunjungan, penilaian laboratorium berkaitan tentang ada tidaknya perkembangan keparahan dari hipertensinya maupun ada atau tidaknya proteinuria, penilaian tentang pertumbuhan janinnya.Indikasi rawat inap jika pada setiap kali monitoring dan penilaian terdapat atau muncul hipertensi yang semakin parah, atau muncul proteinuria. Sehingga pasien mendapatkan perawatan lebih baik dan pemantauan lebih ketat, jika perlu menggunakan obat antihipertensi dibawah pengawasan dokter ahlinya.Terapi Antihipertensi Pada Kasus Hipertensi Kronik Pada KehamilanTidak ada cukup bukti yang merekomendasikan batasan tekanan darah yang perlu mendapatkan antihipertensi pada kasus hipertensi kronik pada kehamilan. Somanz merekomendasikan bahwa terapi antihipertensi pada keadaan ini dimulai jika tekanan darah konsisten mencapai 160 mmHG atau lebih untuk sistolnya dan 100 mmHg untuk diastole. Terapi dimulai pada BP antara 140-160 mmHG sistol dan/atau 90-100 mmHg diastole ternyata juga mendapatkan hasil yang baik. Sehingga, terapi logis jika dimulai pada level tekanan darah tersebut, tetapi tidak pada TD dibawahnya. Untuk obat antihipertensinya sama dengan yang direkomendasikan untuk preeklamsia dan hipertensi gestasional. Berikut ini obat-obatnya menurut Lindheimer et al:

TERAPI UNTUK KRONIK HIPERTENSI SUPERIMPOSE PREKLAMSIA.Resiko utama kronik hipertensi pada kehamilan adalah berkembangnya kearah superimpose preeklamsia dengan prevalensi kejadiannya 20%. Hal ini perlu diperhatikan tentang resiko morbiditas lebih besar pada bayi dan ibunya dibandingkan jika hanya terjadi hipertensi kronik saja. Terapinya sama dengan keadaan preeklamsia (Somanz,2008).

Daftar PustakaJOGC.2008SOMANZTurner,J.A.(2010). Diagnosis and management of pre-eclampsia: an update.International journal of womens health.Available from: http://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=7818.Accessed on 28 Februari 2012.