PENATALAKSANAAN PSMBA PADA SIROSISHEPATISPosted in Interna by DokMud's Blog 2 Votes

PendahuluanPerdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) sering ditemukan dalam praktek sehari-hari dan merupakan salah satu keadaan gawat darurat di bidang gastroenterologi.Dalam kepustakaan Barat dilaporkan angka kematian yang cukup tinggi (8-10%) dalam kurun 40 tahun terakhir, walaupun telah banyak dicapai kemajuan baik dari segi diagnostik maupun terapeutik. Di Amerika Serikat keadaan ini menyebabkan 10.000-20.000 kematian setiap tahunnya dengan angka kekerapan sekitar 150 per 100.000 populasi. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ditemukan rata-rata 200-300 kasus perdarahan SCBA setiap tahun dengan angka kematian rata-rata 26% (pada tahun 1988) di mana sebagian besar disebabkan oleh penyakit dasar sirosis hati dengan berbagai komplikasinya.1,2,3Terdapat perbedaan populasi penyebab/sumber perdarahan SCBA di negara-negara Barat dan di Indonesia. Di negara-negara Barat ulkus peptikum menduduki peringkat teratas (50-60%) dan varises esofagus hanya sekitar 10%. Sementara di Indonesia (khususnya di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo) varises esofagus menduduki peringkat pertama penyebab perdarahan SCBA (lihat tabel 1).Angka kematian pada perdarahan pertama akibat pecahnya varises esofagus sekitar 30-50%, hampir 2/3-nya meninggal dalam waktu satu tahun.3Manifestasi KlinisDengan berkembangnya kemajuan di bidang diagnostik, sirosis hati semakin banyak ditemukan di Indonesia. Semakin lanjut keadaan penyakit ini, semakin banyak ditemukan komplikasinya, seperti hipertensi portal (dengan manifestasi klinik berupa varises gastroesofagus dan splenomegali), asites, ensefalopati hepatik, peritonitis bakterial spontan, sindrom hepatorenal, dan karsinoma hepatoselular.Perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati sebagian besar disebabkan oleh pecahnya varises esofagus, sebagian lainnya disebabkan oleh pecahnya varises gaster (di kardia atau fundus) serta gastritis erosif/ulkus yang disebabkan karena terjadinya gastropati hipertensi portal.Perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati biasanya bervariasi dari hanya anemia dengan perdarahan tersamar yang diketahui pada tes benzidin, klinis melena, sampai hematemesis melena masif.Perdarahan SCBA karena pecahnya varises esofagus menuntut penatalaksanaan yang cepat dan tepat karena dapat mengancam jiwa serta dapat memperburuk keadaan penyakit dan dapat mencetuskan terjadinya ensefalopati hepatik. Belum jelas benar apa penyebab pecahnya varises esofagus ini, namun diduga tingginya tekanan portal dan ukuran dari varises memegang peranan penting.4,5,6Pecahnya varises esofagus dapat terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus, menyebabkan terjadinya hematemesis masif dengan atau tanpa melena. Kadang-kadang status hemodinamik pasien masih stabil atau hanya takikardia ringan, namun sering pula sampai terjadi renjatan.Perdarahan SCBA berbeda dengan perdarahan eksternal yang mudah dilihat/diukur. Penilaian akan jumlah darah yang hilang sangat penting untuk antisipasi penatalaksanaan. Lumen usus mempunyai kemampuan untuk menyimpan volume darah sebelum keluar melalui muntah atau peranum. Terjadinya hipotensi postural (10 mmHg atau lebih) menggambarkan bahwa kemungkinan telah terjadi kehilangan darah sedikitnya 20%. Jika terjadi renjatan, menandakan telah terjadi kehilangan volume darah sekitar 40%.Penilaian berkala hemoglobin dan hematokrit dapat membantu kita mengantisipasi jumlah darah yang akan ditransfusikan. Tetapi harus diingat bahwa nilai hematokrit dipengaruhi oleh faktor hemodilusi, sehingga pada awal perdarahan kurang dapat menggambarkan berapa banyak darah yang telah hilang.1,3,6Pendekatan DiagnostikAnamnesis yang cermat dan teliti akan menuntun kita ke arah penyebab perdarahan. Perlu ditanyakan adanya riwayat perdarahan saluran cerna terdahulu, riwayat penyakit kuning serta penggunaan obat-obatan (OAINS).Namun karena perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati (khususnya karena pecahnya varises esofagus/varises gaster) sering bersifat life threatening, anamnesis sering dilakukan bersamaan atau sesudah status hemodinamik pasien dinilai dengan memperhatikan adanya tanda-tanda hipovolemia seperti keringat dingin, rasa haus, takikardia bahkan renjatan.Resusitasi kardiovaskular seyogyanya dilakukan segera mungkin untuk mencegah terjadinya komplikasi lanjut akibat hipotensi berkepanjangan.Pasien dengan perdarahan SCBA akibat pecahnya varises esofagus/varises gaster umumnya tidak mengeluh rasa sakit di epigastrium. Darah yang dimuntahkan biasanya berwarna kehitaman dan tidak membeku (karena sudah bercampur dengan asam lambung); atau merah segar.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya tanda-tanda penyakit hati kronik seperti ikterus, spider nevi, splenomegali serta asites.Pemeriksaan laboratorium harus meliputi pemeriksaan darah tepi lengkap, kimia darah, serta sistem hemostasis. Pemeriksaan cross-match dilakukan dalam rangka persiapan pemberian transfusi darah.Endoskopi SCBA merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk menentukan sumber perdarahan serta aktivitasnya secara akurat. Namun pemeriksaan ini seyogyanya dilakukan jika keadaan umum serta hemodinamik pasien telah stabil.Penilaian atas proses perdarahan (telah berhenti, masih berlangsung atau bertambah masif) akan mempengaruhi sejauh mana eksplorasi diagnostik ataupun intrevensi terapeutik (endoskopik maupun bedah) dilakukan.Selain menilai kebutuhan transfusi darah untuk mempertahankan hemodinamik, penilaian aspirat sonde lambung secara legeartis dapat pula dipakai untuk menilai progresifitas perdarahan. Tidak jarang pasien datang dengan episode perdarahan di luar rumah sakit, sehingga kita harus membuktikan bahwa memang terdapat perdarahan SCBA. Dalam keadaan ini, aspirat sonde lambung merupakan langkah pertama untuk membuktikannya.Penatalaksanaan UmumPada garis besarnya, penatalaksanaan pasien perdarahan SCBA, apapun penyebabnya (termasuk perdarahan akibat pecahnya varises esofagus pada sirosis hati) terdiri atas penatalaksanaan umum dan penatalaksanaan khusus.Penatalaksanaan umum bertujuan untuk sesegera mungkin memperbaiki keadaan umum pasien dan menstabilkan hemodinamik (resusitasi).Jika memungkinkan, pasien akan lebih baik jika dirawat di ruang rawat intensif untuk menjamin pengawasan hemodinamik.Resusitasi cairan biasanya dengan memberikan cairan kristaloid (NaCl fisiologis atau ringer lactat) bahkan jika perlu diberikan larutan koloid.Pada keadaan tertentu sebaiknya dipasang dua jalur infus dengan jarum besar, sekaligus untuk mempersiapkan jalur intravena untuk pemberian transfusi darah. Untuk transfusi darah biasanya diberikan packed red cell dengan pertimbangan telah terjadi pemulihan cairan intravena. Perlu dipertimbangkan pemberian faktor-faktor pembekuan dengan menambahkan plasma segar beku, karena pada keadaan sirosis hati umumnya terjadi defisiensi faktor-faktor pembekuan. Whole blood dapat dipakai pada perdarahan masif.Bilas lambung dengan menggunakan air es atau larutan NaCl fisiologis sebaiknya dilakukan, selain untuk tujuan diagnostik juga dalam usaha untuk menghentikan perdarahan. Teknik bilas lambung harus tepat sehingga tidak memimbulkan trauma mukosa SCBA. Pada pasien sirosis hati umumnya kondisi mukosa lambung rapuh dan mudah berdarah akibat kongesti portal. Evakuasi darah dari dalam lambung dapat mencegah terjadinya ensefalopati hepatik.Dari aspirat sonde dapat kita perkirakan bahwa perdarahan berlangsung aktif bila darah yang keluar berwarna segar (belum bercampur dengan asam lambung). Darah segar cair tanpa bekuan harus diwaspadai adanya gangguan hemostasis. Untuk memperbaiki faal hemostasis dapat diberikan injeksi vitamin K dan asam traneksamat. Pemberian antasida oral, sukralfat dan injeksi penyekat reseptor H2 dapat diberikan jika ada dugaan kerusakan mukosa yang menyertai perdarahan. Dengan menekan sekresi asam, diharapkan mekanisme pembekuan darah tidak terganggu oleh terjadinya lisis bekuan pada lesi yang terlalu cepat.Sterilisasi usus dengan pemberian preparat neomisin dan preparat laktulosa oral serta tindakan klisma tinggi bermanfaat untuk mencegah kemungkinan terjadinya ensefalopati hepatik. Pada awal perawatan, sebaiknya pasien dipuasakan (kecuali obat-obatan oral). Lama puasa sebaiknya sesingkat mungkin. Realimentasi dapat segera dimulai secara bertahap bila secara klinis perdarahan berhenti, yaitu cairan aspirat lambung jernih dan hemodinamik stabil.Penatalaksanaan KhususSejumlah kepustakaan melaporkan bahwa hampir 50% kasus perdarahan SCBA karena pecah varises esofagus akan berhenti secara spontan setelah penata-laksanaan resusitasi, sehingga eksplorasi diagnostik dapat dikerjakan secara elektif (khususnya endoskopi). Masalahnya adalah kapan kita melakukan eksplorasi endoskopik bila perdarahan masih tetap berlangsung, apalagi jika hemodinamik belum stabil. Terdapat dua pilihan yaitu endoskopi emergensi (emergency endoscopy) atau endoskopi dini (early endoscopy). Keduanya mempunyai kelebihan dan kekurangan. Endoskopi emergensi seyogyanya dilakukan tidak hanya untuk menentukan sumber perdarahan tetapi juga dapat dilakukan endoskopi terapeutik lebih lanjut. Secara teknis tindakan endoskopi emergensi sulit dilakukan sehingga diperlukan skill yang tinggi (karena umumnya lapangan pandang tertutup oleh darah), serta peralatan yang memadai (sebaiknya alat endoskopi dengan double channel) dan dukungan alat serta tim resusitasi yang lengkap.Oleh sebab itu, kami lebih memilih tindakan endoskopi dini dengan tim endoskopi yang lengkap dalam keadaan hemodinamik yang stabil, sehingga selain diagnosis dapat ditegakkan dengan seksama dapat dilanjutkan dengan endoskopi terapeutik bila diperlukan. Untuk mencapai keadaan hemodinamik yang stabil sebelum dilakukan eksplorasi endoskopis, Konsensus Nasional Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (2000) serta European Association for The Study of The Liver (2001) menganjurkan segera diberikan obat-obat vasoaktif. Pemberian obat-obat vasoaktif itu tidak hanya untuk menghentikan perdarahan tetapi juga untuk mencegah perdarahan ulang dini (5 hari bebas perdarahan), sehingga akan mempercepat pemulihan kondisi pasien dan memberikan kesempatan untuk melakukan terapi definitif.1,2,6,7Obat-obat vasoaktif yang dapat digunakan dalam keadaan ini adalah:a. Vasopresin (Pitresin)Golongan obat ini diharapkan dapat menghentikan perdarahan melalui efek vasokontstriksi pembuluh-pembuluh darah splanik sehingga menyebabkan penurunan aliran darah portal dan tekanan vena porta. Dosis yang dianjurkan adalah 0,2-0,4 unit/menit selama 1-24 jam. Golongan obat ini juga dapat menurunkan aliran darah koroner, sehingga dapat menimbulkan insufisiensi koroner akut. Oleh sebab itu, pemberian obat itu pada usia lanjut harus hati-hati serta tidak dapat digunakan pada pasien penyakit jantung koroner.b. Somatostatin dan octreotideSomatostatin atau octreotide (analog somatostatin) dewasa ini makin banyak digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati karena golongan obat ini dapat menurunkan aliran darah splanik serta menurunkan tekanan darah portal tanpa efek samping yang berarti. Beberapa penelitian melaporkan bahwa efektivitas golongan obat itu dalam menghentikan perdarahan SCBA akibat pecahnya varises esofagus sebanding dengan skleroterapi emergensi varises esofagus. Dilaporkan bahwa golongan obat ini dapat mencegah terjadinya perdarahan ulang setelah tindakan skleroterapi varises esofagus. Golongan obat ini juga mempunyai efek menghambat sekresi asam lambung dan sekresi getah pankreas serta menurunkan aliran darah ke lambung.Dosis yang diberikan adalah: Somatostatin: 250 mikrogram bolus diikuti dengan tetesan infus kontinu 250 mikrogram/jam. Octreotide: tetesan infus kontinyu 50 mikrogram/jam.Tamponade Balon2,3,6Penggunaan tamponade balon secara temporer untuk menghentikan perdarahan SCBA pada sirosis hati dapat dipertimbangkan jika pengobatan farmakologis tidak berhasil. Yang paling populer adalah Sangstaken-Blakemore tube (SB tube) yang mempunyai tiga pipa dan dua balon lambung dan esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang menakutkan dan sering berakibat fatal adalah pneumonia aspirasi, kerusakan esofagus (dari laserasi sampai perforasi) dan obstruksi jalan napas karena migrasi balon ke dalam hipofaring. Oleh karena itu, pemasangan SB tube sebaiknya hanya dilakukan oleh mereka yang telah berpengalaman serta diikuti dengan observasi yang ketat. SB tube sebaiknya jangan dipasang terlalu lama karena dikhawatirkan terjadinya nekrosis. Selain itu, pemasangan balon ini memberikan rasa tidak enak bagi pasien.Terapi EndoskopikPada perdarahan yang berasal dari pecahnya varises esofagus/varises gaster, terdapat beberapa alternatif tindakan endoskopi terapeutik yang dapat dilakukan.a. Skleroterapi dengan menggunakan etoksisklerol 1,5%Penyuntikan dapat dilakukan intravarises atau paravarises. Untuk itu diperlukan fungsi hemostatik yang cukup baik. Dilaporkan bahwa pemberian somatostatin atau octreotide sebelum tindakan dapat menurunkan risiko perdarahan durante maupun pasca-tindakan.Beberapa penelitian melaporkan bahwa skleroterapi endoskopis dapat mengontrol perdarahan SCBA akibat pecahnya varises esofagus antara 70-90%, namun sebagian besar memerlukan tindakan skleroterapi lanjutan.b. Rubber Band LigationAkhir-akhir ini ligasi varises esofagus makin banyak dilakukan, karena efektivitasnya yang lebih baik serta risiko perdarahan durante tindakan dan komplikasinya yang lebih rendah dibanding skleroterapi endoskopik. Ligasi varises esofagus dengan menggunakan overtube saat ini telah banyak ditinggalkan, diganti dengan six shooter ligator atau local five shooter ligator yang dikembangkan oleh Subbagian Gastroenterologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo ada pengalaman penggunaan rubber band ligation pada varises fundus dengan hasil yang cukup memuaskan (Aziz Rani, 1998)c. Bila titik lokasi perdarahan pada varises dapat diidentifikasi, dapat disuntikkan preparat histoakril pada lesi tersebut sehingga terbentuk gumpalan histoakril dalam lumen varises. Hal ini juga dilakukan bila varises terletak pada fundus atau kardia lambung.Yang juga sering menjadi masalah adalah perdarahan bukan berasal dari varises yang ada, tetapi berasal dari gastropati hipertensi portal dalam bentuk perdarahan difus mukosa lambung. Belum ada modalitas khusus untuk menghentikan perdarahan pada awal penatalaksanaan keadaan ini, namun golongan obat vasoaktif (vasopresin, somatostatin, atau octreotide) dapat merupakan alternatif pilihan.Untuk mengurangi kemungkinan perdarahan berulang jangka panjang, dapat dipakai protokol pemberian propranolol atau operasi shunting elektif atau percutaneous transhepatic obliteration (PTO) atau tindakan transjugular-intrahepatic portosystemic shunting (TIPS).Tindakan PembedahanPada keadaan-keadaan: perdarahan masif sehingga terdapat keterbatasan manfaat endoskopi baik untuk diagnosis maupun terapeutik karena lapang pandang yang tertutup oleh bekuan darah, dan berbagai modalitas pengobatan yang telah dilakukan (farmakologik maupun endoskopik) tidak dapat menghentikan perdarahan.dengan terus mengevaluasi keadaan kegawatan, maka perlu dipertimbangkan intervensi bedah (transeksi esofagus dan devaskularisasi). Namun keadaan umum pasien serta fungsi hati yang buruk sering merupakan kendala toleransi operasi. Permasalahan di IndonesiaMasalah umum yang dihadapi adalah bagaimana penatalaksanaan perdarahan SCBA pada sirosis hati (maupun oleh sebab-sebab lain) tanpa dukungan sarana endoskopi, baik dagnostik maupun terapeutik. Perkiraan sumber perdarahan dari anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang adekuat atau pun penilaian aspirat sonde lambung akan banyak membantu pemilihan protokol pengobatan konservatif yang memadai.Beberapa prinsip dasar yang dapat dipegang adalah:1. sejauh mana kita mengharapkan dampak penurunan aliran darah splanik terhadap berhentinya proses perdarahan SCBA dengan pemberian golongan obat vasoaktif.2. sebagian perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati (atau oleh karena sebab-sebab lain) dapat berhenti spontan setelah tindakan resusitasi. Bagaimana kita melakukan prediksi kasus yang memerlukan penatalaksanaan khusus untuk dirujuk ke institusi yang lebih lengkap sarananya.Kesimpulan Perdarahan SCBA pada sirosis hati (khususnya oleh karena pecah varises esofagus/varises gaster) merupakan salah satu keadaan gawat darurat, tidak jarang bersifat life threatening yang seyogyanya mendapatkan penatalaksanaan yang cepat dan tepat untuk mencegah komplikasi yang lebih buruk. Tindakan resusitasi cairan dan pemberian obat-obatan dapat menghentikan perdarahan secara spontan pada banyak kasus, namun pemberian obat-obatan vasoaktif (vasopresin, somatostatin, atau octreotide) dapat membantu menghentikan perdarahan serta mencegah perdarahan ulang. Tindakan endoskopi seyogyanya dilakukan setelah keadaan hemodinamik stabil sehingga dapat dilakukan secara seksama dan dapat dilanjutkan dengan tindakan endoskopi terapeutik bila diperlukan. Pada keadaan di mana terapi farmakologis gagal atau terdapat keterbatasan dalam melakukan tindakan endoskopi (baik diagnostik maupun terapeutik), maka patut dipertimbangkan tindakan bedah. Pada perdarahan SCBA pada pasien sirosis hati yang bukan karena pecahnya varises esofagus/gaster, golongan obat-obat vasoaktif dapat menjadi alternatif pilihan. Masih banyak rumah-rumah sakit di Indonesia yang belum dilengkapi dengan fasilitas endoskopi (diagnostik dan terapeutik) sehingga memerlukan ketajaman para dokter untuk menentukan protokol pengobatan konservatif.