Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Pencegahan Primer Dan Sekunder,Edit

1

Nama : dr.Oscar Nurhadi Sp.S Tempat / Tanggal lahir : Surabaya 07-01-1956Status : kawinUnit kerja : RSUD Ulin Banjarmasin, SMF/Bagian Saraf RSUD Ulin-FK UNLAMJabatan saat ini : Ketua SMF Saraf RSUD Ulin BanjarmasinRiwayat Jabatan : Kepala Puskesmas Bandar, Ketrowonojoyo, Tulakan Pacitan 1984 – 1991Keanggotaan Organisasi :Anggota IDI Anggota PERDOSSI Anggota PEROSI Anggota INASHRiwayat Pendidikan :SD di-Surabaya lulus tahun 1968 SLTP di-Surabaya lulus tahun 1971 SLTA di-Surabaya lulus tahun 1974 Sarjana Kedokteran ( UNAIR ) 1981 Dokter Umum ( UNAIR ) 1983 Spesialis Saraf ( UNAIR ) 1996

Curiculum Vitae

HIPERTENSI DAN PREVENSI STROKE

dr. Oscar Nurhadi, Sp.S

Bag./SMF ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN – UNLAM

RSUD ULIN - BANJARMASIN

Dipresentasikan pada acara simposium dan workshop manajemen stroke . Banjarmasin, 07 April 2012 di Hotel A (Arum) Banjarmasin

3

Pendahuluan

Stroke Merupakan salah satu penyebab utama kematian dan cacat di seluruh dunia, Menuntut suatu biaya yang sangat besar.Total insiden stroke terus meningkat secara signifikan.

Wang JG. A combined role of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in stroke prevention. Vascular Health and Risk Penatalaksanaant 2009:5 593–605Ravenni R, Fabre JF, Casiglia E, Mazza A. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?. Neurology International 2011; 3:e12

4

Pendahuluan

Studi epidemiologi hipertensi arteri (HT) faktor

risiko utama untuk stroke (Ravenni 2011)

Risiko kejadian stroke dapat sangat dikurangi TD dikendalikan oleh terapi antihipertensi yang optimal.

Wang JG. A combined role of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in stroke prevention. Vascular Health and Risk 2009:5 593–605Ravenni R, Fabre JF, Casiglia E, Mazza A. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?. Neurology International 2011; 3:e12

5

Pendahuluan

Pokok bahasan Peran HT sebagai faktor risiko untuk stroke,

Hipertensi dalam prevensi stroke primer dan sekunder .

6

Definisi Pencegahan Primer dan Sekunder

Pencegahan primer

• pencegahan gangguan awal pada orang yang sehat

Pencegahan sekunder

• mengurangi resiko kejadian vaskular berulang • memiliki satu atau lebih faktor resiko

Anonymous. Canadian Stroke Strategy Stroke Best Practice Recommendations Update 2010. 2010. Canada

7

Faktor-Faktor Resiko

Manscia G, Grassi G. Primary And Secondary Prevention Of Stroke. Dialogues Cardiovasc Med. 2003;8:3-11.

8

Patofisiologi Hipertensi pada Stroke

Fisiologi Jantung dan Vaskular Normal Peran sirkulasi memberikan darah ke jaringan Aliran terjadi karena perbedaan tekanan yang dihasilkan oleh aksi

pemompaan jantung.

Hukum Ohm Hukum Darcy ().

Q = bulk Flow R = Resistance ∆P = Pressure different

ΔP = perbedaan tekanan. Q = aliran massal, R = resistansi

MAP = Mean atrial Presure CO = cardiac output (= Stroke volume × heart rate) PVR = Peripheral Vascular Resistance

Mayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertension. Heart 2003;89:1104-1109

9

Mechanisms Regulating Mean Arterial Blood Pressure.


Mechanisms Regulating Mean Arterial Blood Presure

SNS = sympathetic nervous system ADR = Adrenaline

10


PVR didominasi otot arteri kecil dan arteriol (pembuluh dengan diameter antara 30-300 pM) Arus melalui arteri individu dapat dijelaskan oleh persamaan Hagen-Poiseuille.

Q = Flow η = Fluid Viscosity L = Vessel Length r = jari-jari vaskuler


11

Wall stress and tension in a thin walled tube or chamber (Laplace’s law).

Mayet J , Hughes A Heart 2003;89:1104-1109

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.

12



Sesuai dengan hukum Laplace. Adanya peningkatan Tekanan akan menyebab stress tekanan pada dinding pembuluh darah, untuk mengurangi stress pada dinding pembuluh darah (wall tensile stress) akibat hipertensi dengan mengurangi diameter lumen radius maupun menebalkan dinding pembuluh darah

Stress = σ = Tension (T) / wall thickness (h)Stress = σ = Presure (P) x Lumen radius (R) wall thickness (h)

13

Major patterns of myocardial and vascular remodelling in hypertension.

Mayet J , Hughes A Heart 2003;89:1104-1109

CR = Concentric remodelling CHR = concentric hypertrophy ER = eccentric remodelling IER = inward eutropic remodelling IHR = inward hypertrophic remodelling

14

Cerebral Perfusion Pressure (CPP)

Prinsip terjadinya GPDO (stroke) kebutuhan metabolik jaringan saraf yang sangat tinggi aliran darah volume tinggi yang berkelanjutan

Aliran darah normal ke korteks serebral rata-rata 50 ml/100 gram jaringan otak/menit.

Level perfusi jaringan <20 ml/100 gr/menit membran sel saraf rusak disfungsi neurologis (salvageable)

Aliran darah otak <10 ml/100 gr/menit cepat menjadi rusak dan tidak dapat dipulihkan (dalam hitungan menit)

Pancioli AM, Kasner SE. Hypertension Penatalaksanaant in Acute Neurovascular Emergencies, New Concepts and Emerging Technologies for Emergency Physicians. Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group 2006 vol 3 1-12

15

Cerebral Perfusion Pressure (CPP)

Faktor yang mempengaruhi volume aliran darah otak : 1.CPP 2.sistem autoregulasi otak.

Tekanan perfusi otak (CPP)CPP = MAP – (ICP atau CVP, yang

mana yang lebih besar)


16

Auto regulation and blood flow in patients with and withaout chronic hypertension


17

Hipertensi pada Orang Tua

Usia tua CBF ↓ (demensia, aterosklerosis, diabetes, stroke dan hipertensi), yang secara mendasar mempengaruhi aliran darah otak dan regulasinyaHipertensi faktor resiko untuk stroke pada usia tua seperti usia muda dan usia pertengahanTerapi antihipertensi mencegah stroke pada Usia tua.

Allan GM, Mallery L, Ivers N. Treating hypertension in the very elderly. Canadian Family Physician 2010;56; 1141Moser M, Cushman WC, Ziegler MG. The Treatment of Hypertension in the Elderly. THE Journal of Clinical Hypertension 2008 Vol. 10 58-68Beckett N, Peters R, Tuomilehto J, et al. Immediate and late benefits of treating very elderly peoplewith hypertension: results fromactive treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial.BMJ 2012;344:d7541 1-10Strandgaard S. Cerebral blood flow in the elderly: Impact of hypertension and antihypertensive treatment. Cardiovascular Drugs and Therapy 1999;4;1217-1222

18

Patofisiologi

hipertensi

Hipertensi > 140 mmHg (sistole) dan/atau > 90 mmHg (diastole) pada seseorang yang tidak sedang mengkonsumsi obat hipertensi

Anonymous. JNC 7 Express The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003. America

19

hipertensi

Anonymous. JNC 7 Express The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003. America

20

Kerusakan organ target di aorta dan arteri kecil, jantung, ginjal, retina dan susunan saraf pusat seperti stroke.

Pada seseorang yang mengalami hipertensi, dapat terjadi dua mekanisme stroke, yaitu stroke infark maupun stroke hemoragik

Hipertensi

Hypertension Treatment with Renal Nerve Ablation. diakses dari http://brainposts.blogspot.com/2010/12/hypertension-treatment-with-renal-nerve.html. pada tanggal 03 Februari 2012

21

Hipertensi

Stroke non hemoragik

Stroke Hemoragik

High Blood Pressure. available at http://www.rxprescriptionguide.org/diseases/high-blood-pressure diakses pada tanggal 03 Februari 2012

22

STROKE ISKEMIK SERTA STROKE HEMORRAGIK (PIS DAN PSA)

Stroke Non Hemoragik (SNH) akibat hipertensi proses tromboemboli sebagai komplikasi arteriosklerosis nodular pembuluh darah otak

Hipertensi ↑ risiko aterotrombosis sampai 4 kali

Kebutuhan metabolik yang tinggi pada jaringan otak iskemia jika tidak tercukupi

Stroke iskemik akut durasi dan panjang iskemia dapat menentukan nasib dari area jaringan otak yang terpengaruh

Sugiyanto E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular. Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 173-180

23

Degree of blood flow reduction and duraction effect tissue outcome


24

Perdarahan Intraserebral

PIS perdarahan yang langsung masuk ke substansi otak. + 70-90 % kasus PIS disebabkan oleh hipertensi pecahnya arteri perforata subkortikal yaitu: a. lentikulostriata dan a. perforata thalamika

Patogenesis PIS rusakya struktur vaskuler yang sudah lemah akibat aneurisma, yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah, atau pecahnya pembuluh darah otak akibat tekanan darah yang melebihi toleransi


25

Perdarahan Intraserebral

Gejala dan tanda klinis lokasi, kecepatan perdarahan dan besarnya hematom. Serangan mendadak, saat aktif baik aktivitas fisik maupun emosi, jarang saat istirahat.

Gejala awal tekanan darah naik : nyeri kepala, mual dan muntah, epistaksis, penurunan daya ingat. Penurunan kesadaran sampai koma akibat kegagalan otoregulasi atau kenaikan tekanan intrakranial akibat adanya hematom. Hematom >3 cm dapat menyebabkan penurunan kesadaran


26

Perdarahan SubArakhnoid (PSA)

PSA darah keluar dari dinding pembuluh darah menuju ke permukaan otak dan tersebar dengan cepat melalui aliran cairan otak (LCS) ke dalam ruangan di sekitar otak. PSA karena rupturnya aneurisma di basal otak (pada sirkulasi Willisii).

Umumnya PSA spontan, 10% disebabkan karena tekanan darah yang naik dan terjadi saat aktivitas.


27


Gejala PSA Serangan mendadak dengan nyeri kepala

hebat didahului suatu perasaan ringan atau ada sesuatu yang meletus di dalam kepala.

Kaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian.

Kesadaran dan fungsi motorik jarang terganggu

CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3


28


Gejala PSA Serangan mendadak dengan nyeri kepala

hebat didahului suatu perasaan ringan atau ada sesuatu yang meletus di dalam kepala.

Kaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian.

Kesadaran dan fungsi motorik jarang terganggu

CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3


29

OBAT ANTIHIPERTENSI YANG DIGUNAKAN PADA PREVENSI

PRIMER STROKE

A. ACE (Angiotensin Converting Enzyme) Inhibitor

B.CCB (Calcium Channel Blocker)

C.Diuretik

30

Peran ACEI Pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

ACE (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

Mekanisme utama aksi ACE inhibitor Pengurangan sintesis dari angiotensin II dan bersamaan mengurangi degradasi bradikinin dalam sistem renin-angiotensinManfaat ACE inhibitor pada morbiditas dan mortalitas kardiovaskular tindakan penurunan tekanan darah

Anderson C. Blood Pressure - Lowering for Secondary Prevention of Stroke: ACE Inhibition Is The Key. Stroke 2003, 34:1333-1334

31

Hipertensi

Renin-angiotensin system. diakses dari http://en.wikipedia.org/wiki/Renin-angiotensin_system.

MEKANISME

33Lullmann H, Mohr K, Ziegler A, Bieger D. eBook Color Atlas of Pharmacology 2nd Ed. Stuttgart: Thieme, 2000

Counter regulatory responses in hypotension due to vasodilators

34

ACEI Pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

Indikasi Interaksi Kerja E.S K.I

Anti hipertensi ringan-berat, krisis hipertensi, hipertensi pada diabetes

+diuretic=efek sinergistik(85% TD terkendali)+ β-blocker= hipotensi berat dan berkepanjangan, + diuretic hemat kalsium=hiperkalemia

vasodilatasi dan penurunan sekresi aldosteron, menghambat inaktivasi bradikinin sehingga kadarnya meningkat dalam darah (bradikinin adalah vasodilator)

batuk kering (karena peningkatan kadar bradikinin dalam darah), angioedema, hipotensi ,resiko hiperkalemia dan embriotoksik.

wanita hamil teratogenik, Ibu menyusui eksresi melalui ASI

35

Hasil Penelitian Obat Antihipertensi ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

Inhibitor pada Prevensi Primer Stroke

Hankey GJ. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors for Stroke Prevention : Is There HOPE for PROGRESS After LIFE?. Stroke 2003, 34:354-356 Verdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

No. Tentang Nama Penelitian Jumlah Sampel Tipe penelitian Hasil penelitian

a. ACE I vs PlaceboVerdecchia et al, 2005

9.297 RCTACEI > Placebo OR, 0,84; 95% CI, 0,72-0,97, P = 0,020

(22)

b. ACE I vs ARBMeta analisa Lu GC et al, 2009

108.286 RCTACEI > ARB, RR 0,93 (0,84-1,03) P = 0,05

(25)

c. ACE I vs CCBVerdecchia et al, 2005

179.122 RCT

ACEI < CCB, resiko stroke diturunkan oleh CCB (P = 0.041), dengan ACEI (P = 0.15) saat dibandingkan dengan diuretics/β-blockers

(22)

d. ACE I vs BB STOP 2, 1999 6.614 RCTACE I > BB, RR 0,90 (0,74-1,08) p = 0,24

(14)

36

Hasil Penelitian Obat Antihipertensi ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

Inhibitor pada Prevensi Sekunder Stroke

No. TentangNama

PenelitianJumlah Sampel

Hasil

1 ACEI vs PlaceboGarg R and Yusuf S

(1995)7105

[ARR] 6%, 95% CI 4%-8%;[OR] 0.77, 95% CI 0.67 to 0.88);

( p=0.87).

2ACE I + Diuretik

vs placeboPROGRESS (2001) 6.105

ACEI + Diuretik, RR 0,57, P = 0,001

37


PRIMER STROKE



C.Diuretik

= Calcium chanel blocker Menghambat masuknya ion kalsium

melalui Slow channel pada membran sel.

Kronotropik & inotropik negatif (Dilatasi arteriol perifer dan koroner > tahanan perifer ↓ dan menghambat kontraksi jantung

Sediaan : verapamil, diltiazem,amlodipin Efek samping : vasodilatasi berlebihan

Peran CCB Pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

39Calcium channel blockers: classification, mechanism of action and indications.

40

CCB Pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

Kerja T1/2’ E.S

menghambat influx kalsium pada sel otot polos pembuluh darah & miokard

2-48 j.Semua CCB mengalami metabolisme lintas pertama, lebih dari 90% dimetabolisme di hati

Nifedipine: hipotensi, takikardia, sakit kepala, edema perifer. Verapamil: bradicardia, konstipasi

Efek

vasodilatasi, inotropisme negatif dan dromotropisme negatif, namun tidak dianjurkan pada pasien gagal jantung.

Indikasi

hipertensi, krisis hipertensive (nifedipine), angina pectoris (nifedipine)dan aritmia (verapamil).

41

Halis Penelitian Obat Antihipertensi Calcium Channel Blocker (CCB) pada Prevensi

Primer Stroke

Verdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

No. Tentang Nama PenelitianJumlah Sampel

Tipe penelitian

Hasil penelitian

a. CCB vs ACEIVerdecchia et al, 2005

179.122 RCT

ACEI < CCB, The risk of stroke was reduced by CCBs (P = 0.041) but not by ACEIs (P = 0.15) compared with diuretics/β-blockers

b. CCB vs ARB VALUE, 2004 15.245 RCTARB < CCB, RR 1,15 (0,98-1,35) p=0,08

c. CCB vs BBASCOTT/BPLA, 2005

19.257 RCTCCB > BB, RR 0,77 (0,66-0,89) P = 0,0003

d.CCB vs Diuretik

ASCOTT/BPLA, 2005

19.257 RCTCCB > BB, RR 0,77 (0,66-0,89) P = 0,0003

42

Hasil Penelitian Obat Antihipertensi Calcium Channel Blocker (CCB) pada

Prevensi Sekunder Stroke

No. TentangNama


Hasil

1 CCB vs ARB MOSES (2002) 1405ARB>CCB IDR 0,75:95%

(0,58-0,97) P=0,03

2 CCB vs Placebo ProFESS (2008) 20.332CCB= Placebo,HR, 0,95, P =

0,23

43Verdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

Metaanalisis Prevensi Primer Stroke

Effect of antyhipertensive treatment on stroke in trials comparing new pertensive drugs with old antyhipertensive drugs or placebo

44Verdecchia P, Reboldi G. Angeli F, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Calcium Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention. Hypertension 2005, 46:386-392

Hubungan antara OR untuk stroke dan perbedaan tekanan darah sistolik dicapai antara kelompok secara acak dalam uji coba dengan pengobatan eksperimental didasarkan pada ACEIs dan calcium channel blockers (CCB). Lingkaran mewakili percobaan individu dan memiliki diameter sebanding dengan kebalikan dari

varians dari OR dalam uji individu

45


PRIMER STROKE



C.Diuretik

46

Peran Diuretic pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

Diuretik Diuretik memiliki efek antihipertensi dengan meningkatkan pelepasan air dan garam natrium.

Menurut Fuchs (2011) Diuretik Ditoleransi dengan baik, memiliki durasi yang lebih lama dan keuntungan dari biaya yang sangat rendah untuk digunakan dalam intervensi populasi.

Fuchs FD, Fuchs SC, Moreira LB, et al. A comparison between diuretics and angiotensin-receptor blocker agents in patients with stage I hypertension (PREVER-treatment trial): study protocol for a randomized double-blind controlled trial. Trials 2011, 12:53

Site of diuretic Action in the Nefron

Micheal E. Ernest and marvin moser.Use of diuretic in patien with hypertension N Engl J med 2009;361:2153.64

49Lullmann H, Mohr K, Ziegler A, Bieger D. eBook Color Atlas of Pharmacology 2nd Ed. Stuttgart: Thieme, 2000

Counter regulatory responses during long term diuretic therapy

50

Diuretic Pada Prevensi Primer dan Sekunder Stroke

Kerja T1/2’ Indikasi E.S

eksresi natrium,air dan klorida sehingga menurunkan volume darah dan cairan ekstraseluler.

bendroflumetiazid waktu paruh 3 jam,hidroklorotiazid 10-12 jam, indapamid 15-25 jam

menurunkan resiko kardiovaskular

hipokalemi, hiponatremi, hipomagnesia, hiperkalsemi, gout akut, dan hiperglikemia.

Interaksi

dikombinasikan dengan obat antihipertensi lain untuk mencegah retensi air.

51

No. TentangNama

Penelitian

Jumlah

Sampel

Tipe penelitia

nHasil penelitian

a.Diuretik vs ACE I

ANBPZ, 2003

6.083 RCTACE I = Diuretik RR 1,02 (0,78-1,33) P = 0,91

(14)

b.Diuretik vs ARB

PSATY, 2007 RCTARB < Diuretik, RR 1.20, 95% CI 0.93-1.55

(33)

c.Diuretik vs CCB

ASCOTT/BPLA, 2005

19.257

RCTCCB > Diuretic, RR 0,77 (0,66-0,89) P = 0,0003

(14)

d.Diuretik vs BB

Wiysonge et al, 2007

RCTBB < Diuretik, RR 1.17, 95% CI (0.65-2.09)

(33)

Hasil Penelitian Obat Antihipertensi Diuretic pada Prevensi Primer Stroke

52

Hasil Penelitian Obat Antihipertensi Diuretik pada Prevensi Sekunder

Stroke

No. TentangNama


Hasil

1Diuretik vs

PlaceboPATS (1995) 5.665

Diuretik> Placebo RR, 0,91,HR, 0,71, RRR,

29%, P = 0,0009

2ACE I +

Diuretik vs placebo

PROGRESS (2001)

6.105ACEI + Diuretik, RR 0,57,

P = 0,001

53

Kesimpulan Hasil Penelitian Obat Antihipertensi pada Prevensi

Primer Stroke

Dibandingkan dengan placebo, diuretik, BB, CCB, dan ACE inhibitor semuanya menurunkan resiko stroke dan kejadian vakuler lainnya. Membandingkan perbedaan kelas satu sama lain, BB lebih buruk (RR 1.18, 95% CI 1.03–1.36) dan ARB tampak lebih baik (RR 0.90, 95% CI 0.71–1.13), saat diuretik dan ACE inhibitor hampir sama. CCB adalah obat yang lebih unggul dibanding yang lain (RR 0.91, 95% CI 0.84–0.98).

Xu A, Tan Z. Controlling Hypertension and Stroke Prevention – From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, 2011;3(1):30–32

54

Kesimpulan Hasil Penelitian Obat Antihipertensi pada Prevensi

Sekunder Stroke Dari hasil penelitian PATS (1995) didapatkan hasil golongan diuretic

lebih baik daripada golongan placebo (Lihat tabel)

Dari hasil penelitian Garg R and Yusuf S (1995) didapatkan hasil yang tidak signifikan pada penderita stoke yang mendapat terapi ACEI(Lihat tabel)

Dari hasil penelitian PROGRESS (2001) didapatkan hasil golongan obat kombinasi lebih baik daripada placebo, sedangkan terapi tunggal (ACEI atau Diuretik) saja tidak sebaik terapi kombinasi (Lihat tabel)

Dari hasil penelitian MOSES (2002) didapatkan hasil yang tidak signifikan pada penderita stroke yang mendapat terapi CCB (Lihat tabel)

Dari hasil penelitian PRoFESS (2008) didapatkan hasil yang tidak signifikan pada penderita stroke yang mendapat terapi CCB (Telmisartan) (Lihat tabel)

Xu A, Tan Z. Controlling Hypertension and Stroke Prevention – From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, 2011;3(1):30–32

55

Potensi manfaat dari dosis tetap terapi kombinasi

2/3 agen antihipertensi gagal mencapai tujuan TD dan kurang terkontrol ↑ resiko stroke

Terapi kombinasi keberhasilan yang lebih baik dan hasil tolerabilitas baik, kepatuhan meningkat dan biaya yang lebih rendah.

• Wang JG. A combined role of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in stroke prevention. Vascular Health and Risk Penatalaksanaant 2009:5 593–605

• Ravenni R, Fabre JF, Casiglia E, Mazza A. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?. Neurology International 2011; 3:e12

56

Potensi manfaat dari dosis tetap terapi kombinasi

Dosis tetap dari CCB dengan ACEI atau ARB pilihan pertama dalam risiko tinggi hipertensi pada pasien

Dihydropyridine CCB (amlodipine) dan ARB (valsartan) paling logis

• Wang JG. A combined role of calcium channel blockers and angiotensin receptor blockers in stroke prevention. Vascular Health and Risk Penatalaksanaant 2009:5 593–605

• Ravenni R, Fabre JF, Casiglia E, Mazza A. Primary stroke prevention and hypertension treatment: which is the first-line strategy?. Neurology International 2011; 3:e12

57

Thiazide diuretics Beta-blockersCalcium antagonists (dihydropyridines)

Calcium antagonists (verapamil/diltiazem)

Isolated systolic hypertension (elderly)

Angina pectorisIsolated systolic hypertension

(elderly)Angina pectoris

Heart failure Post-MI Angina pectoris Carotid atherosclerosis

Hypertension in blacks Heart failure Left ventricular hypertrophy Supraventricular tachycardia

TachyarrhythmiasCarotid/coronary atherosclerosis

Glaucoma Pregnancy

Pregnancy Hypertension in blacks

ACE-inhibitorsAngiotensin receptor

antagonistsDiuretics (antialdosterone) Loop diuretics

Heart failure Heart failure Heart failure End-stage renal disease

Left ventricular dysfunction Post-MI Post-MI Heart failure

Post-MI Diabetic nephropathy

Diabetic nephropathy Proteinuria/microalbuminuria

Non-diabetic nephropathy Left ventricular hypertrophy

Left ventricular hypertrophy Atrial fibrillation

Carotid atherosclerosis Metabolic syndrome

Proteinuria/microalbuminuria ACE inhibitor-induced cough

Atrial fibrillation

Metabolic syndrome

Tabel Keadaan khusus untuk penggunaan obat anti hipertensi dari pedoman European Society of

Hypertension/European Society of Cardiology (Mancia, 2009)

Mancia G. Prevention of risk factors: beta-blockade and hypertension. Eur Heart J Suppl (2009) 11 (suppl A): A3-A8.

58

Prevensi Primer Stroke

Pencegahan Primer Panduan The Joint National Committee

Seventh (JNC 7) merekomendasikan skining tekanan darah secara teratur dan penanganan yang sesuai, termasuk modifikasi gaya hidup dan terapi farnakologik. Intervensi gaya hidup yang terkait dengan penurunan TD adalah penurunan berat badan (termasuk pembatasan garam), konsumsi diet kaya buah-buahan, sayuran, dan rendah lemak produk susu; aktivitas fisik secara teratur aerobik, dan pembatasan konsumsi alkohol• Goldstein L, Bushnell CD, Adams RJ, Apple LJ, Chaturvedi S,Creager MA. Guidelines for the Primary Prevention of

Stroke : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; 2011, 42:517-584.

• Misbach J, Lamsudin R, Aliah A, et al (Pokdi Stroke). Guideline Stroke 2011. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)

59


Pencegahan Primer Tekanan darah sistolik harus dikelola

mencapai target <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90 mmHg. Penderita dengan hipertensi dan diabetes atau penyakit ginjal memiliki sasaran tekanan darah 130/80 mmHg (AHA/ASA, Class I, Level of Evidence A). Hal ini berhubungan dengan resiko yang rendah terjadinya stroke dan kejadian kardiovaskuler

• Misbach J, Lamsudin R, Aliah A, et al (Pokdi Stroke). Guideline Stroke 2011. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI• Goldstein L, Bushnell CD, Adams RJ, Apple LJ, Chaturvedi S,Creager MA. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke : A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; 2011, 42:517-584

60


Pencegahan Primer ESO menyebutkan bahwa tekanan

darah tinggi harus dikelola dengan modifikasi pola hidup dan terapi farmakologi secara individual (ESO, Class I, Level of Evidence A).

• Misbach J, Lamsudin R, Aliah A, et al (Pokdi Stroke). Guideline Stroke 2011. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI• Goldstein L, Bushnell CD, Adams RJ, Apple LJ, Chaturvedi S,Creager MA. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke : A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; 2011, 42:517-584

61

Prevensi Sekunder Stroke

Pencegahan Sekunder Obat antihipertensi ↓ stroke berulang

(RR, 0,76; 95% CI, 0,63-0,92) dan semua kejadian vaskular (RR, 0,79; 95% CI, 0,66-0,95).

Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Heart Association/American Stroke Association Ischemic Attack : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient. Stroke 2011, 42:227-276

62

KESIMPULAN

Gangguan peredaran darah otak (stroke) terjadi karena gagalnya jaringan saraf memenuhi kebutuhan metabolik yang sangat tinggi dan oleh karena itu ia memerlukan aliran darah volume tinggi yang berkelanjutan.

Hipertensi merupakan faktor resiko dari stroke. Pemberian antihipertensi dapat menurunkan angka kejadian stroke.

63

KESIMPULAN

Obat antihipertensi pada pencegahan stroke adalah ACE inhibitor, ARB, CCB, β-blocker dan diuretik. Semua obat antihipertensi ini memiliki efek untuk mencegah stroke jika dibandingkan dengan placebo dengan cara menurunkan tekanan darah.

64

KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian obat hipertensi didapatkan bahwa CCB memiliki efek yang lebih unggul dibandingkan antihipertensi lain pada prevensi primer stroke, kemudian ACE inhibitor dan diuretik memiliki efek yang hampir sama. Setelah itu ARB, kemudian β-blocker yang memiliki efek paling rendah untuk mencegah stroke.

65

KESIMPULAN

Pencegahan stroke primer dilakukan dengan cara menghindari faktor resiko dari stroke terutama yang masih bisa dimodifikasi dengan gaya hidup yang baik.

Pencegahan stroke sekunder menekankan pada penurunan tekanan darah dengan obat seperti Diuretik dan atau ACE inhibitor atau obat lain sesuai dengan keperluan tiap individu.

TERIMA KASIH

Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Pencegahan Primer Dan Sekunder,Edit

Documents

Transcript of Penatalaksanaan Hipertensi Dalam Pencegahan Primer Dan Sekunder,Edit