Penatalaksanaan Fraktur Tertutup Antebrachii Dextra 1

of 24 /24
Penatalaksanaan Fraktur Tertutup Antebrachii Dextra 1/3 Tengah dengan Compartment Syndrome Frista Nathalia Hasugian 102012408 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510 e mail: [email protected] Pendahuluan Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga trauma terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Dalam kehidupan sehari-hari, sering kita temukan kejadian-kejadian trauma berat yang menyebabkan frakturnya tulang anggota tubuh seperti kecelakaan kendaraan, jatuh dari ketinggian, dan lain sebagainya. Sebagai seorang dokter, tentunya kita harus mampu memberi penanganan sedini mungkin bagi pasien yang mengalami fraktur ini. Seperti dalam kasus yang akan dibahas pada makalah ini, seorang laki-laki berusia 30 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada lengan kanannya setelah terjatuh dari sepeda motornya 1 hari yang lalu. Setelah kecelakaan tersebut keluarga pasien membawanya ke dukun patah tulang untuk diurut. Saat dibawa ke UGD, pasien mengeluh lengan kanannya sangat nyeri dan tangannya terasa baal. Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal, regio antebrachii dekstra 1/3 tengah tampak edema, hyperemia, 1

Embed Size (px)

description

muskuloskeletal blok 14

Transcript of Penatalaksanaan Fraktur Tertutup Antebrachii Dextra 1

Penatalaksanaan Fraktur Tertutup Antebrachii Dextra 1/3 Tengah dengan Compartment SyndromeFrista Nathalia Hasugian102012408Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510e mail: [email protected]

PendahuluanFraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang-kadang trauma ringan saja dapat menimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga trauma terus menerus dapat menimbulkan fraktur. Dalam kehidupan sehari-hari, sering kita temukan kejadian-kejadian trauma berat yang menyebabkan frakturnya tulang anggota tubuh seperti kecelakaan kendaraan, jatuh dari ketinggian, dan lain sebagainya. Sebagai seorang dokter, tentunya kita harus mampu memberi penanganan sedini mungkin bagi pasien yang mengalami fraktur ini. Seperti dalam kasus yang akan dibahas pada makalah ini, seorang laki-laki berusia 30 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada lengan kanannya setelah terjatuh dari sepeda motornya 1 hari yang lalu. Setelah kecelakaan tersebut keluarga pasien membawanya ke dukun patah tulang untuk diurut. Saat dibawa ke UGD, pasien mengeluh lengan kanannya sangat nyeri dan tangannya terasa baal. Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal, regio antebrachii dekstra 1/3 tengah tampak edema, hyperemia, deformitas. Pada palpasi, nyeri tekan (+), teraba krepitasi, pulsasi a. Radialis melemah, jari-jari tangan kanan masih dapat digerakkan, akan tetapi terasa sangat nyeri apabila diekstensikan. Berdasarkan pemaparan kasus di atas, diduga bahwa pasien mengalami fraktur disertai dengan compartement syndrome yang ditandai dengan pulsasi a. Radialis yang melemah.Makalah ini diharapkan dapat menjadi sebuah refrensi bagi pembaca untuk lebih memahami bagaimana penanganan kasus fraktur tertutup yang sering ditemukan sehari-hari. Makalah ini akan membahas dimulai dari anamnesis lengkap sampai dengan bagaimana penatalaksanaan kasus fraktur tertutup sesuai dengan disertai pembahasaan kasus.Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. AnamnesisSeorang dokter harus melakukan wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis penyakit tertentu. Wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis). Pada pasien fraktur dengan kesadaran penuh anamnesis masih bisa dilakukan terhadap pasien itu sendiri, apabaila pasien datang dengan kesadaran menurun, anamnesis bisa dilakukan pada keluarga atau orang yang mengantar pasien tersebut. Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem dan anamnesis pribadi.Identitas. Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami isteri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan karena dengan data identitas, seorang dokter dapat juga memperkuat diagnosis, kemungkinan terapi yang akan diberikan atau kemungkinan akan terjadinya komplikasi yang dapat terjadi pada pasien tersebut.Keluhan Utama. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Contoh dalam kasus adalah nyeri pada lengan kanan setelah jatuh dari motor 1 hari yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang. Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Dalam melakukan anamnesis diusahakan mendapatkan data-data sebagai berikut: 1) Waktu dan lamanya keluhan berlangsung; 2) Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang dan sebagainya; 3) Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah, contohnya tangan kiri ikut merasakan nyeri atau tidak; 4) Hubungannya dengan waktu, misalnya nyeri timbul setiap saat atau hanya pada saat tertentu; 5) Hubungannya dengan aktivitas, misalnya tangan bertambah nyeri apabila melakukan gerakan atau tangan tidak bisa digerakkan sama sekali; 6) Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, atau keluhan lain yang bersamaan dengan serangan seperti demam, penurunan berat badan atau gejala sistemik lainnya; 7) Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali; 8) Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan serangan; 9) Apakah ada saudara sedarah atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama; 10) Riwayat perjalanan ke daerah yang endemis untuk penyakit tertentu; 11) Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa; 12) Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum oleh pasien juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini diderita. Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis sementara dan diagnosis diferensial. Bila mungkin, singkirkan diagnosis diferensial, dengan menanyakan tanda-tanda positif dan tanda-tanda negatif dari diagnosis yang paling mungkin.Riwayat Penyakit Dahulu. Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Di bagian ini, tanyakan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan, menderita penyakit yang berat dan menjalani operasi tertentu, riwayat alergi obat dan makanan, lama perawatan, apakah sembuh sempurna atau tidak. Obat-obat yang pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan, termasuk steroid, kontrasepsi, transfusi, kemoterapi dan riwayat imunisasi.Riwayat Penyakit Keluarga. Penting untuk mencari kemungkinan penyakit heredier, familial atau penyakit infeksi. Riwayat Pribadi. Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Perlu ditanyakan pula apakah pasien mengalami kesulitan kehidupan sehari-hari seperti masalah keuangan, pekerjaan dan sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah kebiasaan merokok, minum alkohol, termasuk penyalahgunnaan obat-obatan terlarang (narkoba). Yang tidak kalah pentingnya adalah anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, tempat pembuangan sampah dan sebagainya.1

Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik kita lakukan dengan primary survey dan secondery survey. Primary survey dilakukan dengan mengetahui keadaan umum pasien, sedangkan secondary survey untuk mengetahui gerakan pasien apakah masih dianggap normal atau tidak. Kedua pemeriksaan diatas dapat kita lakukan dengan look (inspeksi), feel (palpasi) dan move(gerakan). Perlu untuk diketahui bahwa auskultasi tidak dapat dilakukan dalam pemeriksaan fisik tulang karena keras. Melihat dan bandingkan cukup dengan deskripsi yang terlihat. Misalnya dengan berpatokan pada sisi yang kontralateral, dimana kita menganggap bahwa sisi kontralateral adalah normal. Pada inspeksi kita dapat melihat deformitas yaitu angulasi (medial, lateral, posterior atau anterior), diskrepensi (rotasi, perpendekan atau perpanjangan), bengkak atau kebiruan dan fungsio laesa (hilangnya fungsi gerak). Berikutnya kita meraba untuk mengukur selisih panjang ekstremitas kiri dan kanan serta juga untuk mengetahui keadaan neurovaskular bagian distal pasien dengan meraba arteri paling distal ekstremitas atas pasien yaitu arteri radialis. Terakhir dari pemeriksaan fisik yaitu dengan gerakan sendi proksimal dan distal dari tulang yang patah. Misalnya terjadi fraktur pada antebrachii yaitu dengan melakukan gerakan aktif pada siku yang meliputi fleksi-hiperekstensi dan supinasi-pronasi. Berikutnya kita move untuk melihat apakah ada krepitasi bila fraktur digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang halus. Krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulang kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi. Selanjutnya kita memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatan serta kita melakukan pemeriksaan untuk melihat apakah ada gerakan tidak normal atau tidak. Gerakan tidak normal merupakan gerakan yang tidak terjadi pada sendi. Ini adalah bukti paling penting adanya fraktur yang membuktikan adanya putusnya kontinuitas tulang sesuai definisi fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya bila tidak ada fasilitas pemeriksaan rontgen.2Selain pemeriksaan fisik muskuloskeletal, perlu juga dilakukan pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui adanya compartement syndrome. Sindrom kompartemen merupakan suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstitial dalam sebuah ruangan terbatas yakni kompartemen osteofasial yang tertutup. Hal ini dapat mengawali terjadinya kekurangan oksigen akibat penekanan pembuluh darah, sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan diikuti dengan kematian jaringan.Melalui gejala dan tanda yang ditimbulkannya, penegakan diagnosa sindrom kompartemen dilakukan dengan pengukuran tekanan kompartemen. Pengukuran intra-kompartemen dini diperlukan pada pasien-pasien yang tidak sadar, pasien yang tidak kooperatif seperti anak-anak, pasien yang sulit berkomunikasi dan pasien-pasien dengan multiple trauma seperti trauma kepala, medulla spinalis atau trauma saraf perifer. Tekanan kompartemen normalnya adalah 0. Perfusi yang tidak adekuat dan iskemia relatif terjadi ketika tekanan meningkat antara 10-30 mmHg dari tekanan diastolik dan tidak ada perfusi yang efektif ketika tekanannya sama dengan tekanan diastolik.Pemeriksaan lainnya dapat dilakukan dengan Pulse oximetry sangat membantu dalam mengidentifikasi hipoperfusi ekstremitas. Namun tidak cukup sensitif untuk mendiagnosa sindrom kompartemen.3Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang pada kecurigaan trauma skeletal dapat dilakukan dengan pemeriksaan radiologi film polos. Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah: Garis fraktur : garis fraktur dapat melintang di seluruh diameter tulang atau menimbulkan keretakan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor. Pembengkakan jaringan lunak : biasanya terjadi setelah terjadi fraktur. Iregularitas kortikal : sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks.Jenis fraktur : Greenstick : tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapt berupa bengkokan tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung tanpa disertai patahan yang nyata (fraktur torus). Comminuted : fraktur dengan fragmen multipel. Avulsi : sebuah fragmen tulang terlepas dari lokasi ligamen atau insersi tendon. Patologis : fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan, seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit Paget, osteoporosis atau tumor. Fraktur stres atau lelah : akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan antara lain metatarsal kedua dan ketiga (fraktur march), batang tibia proksimal, fibula, dan batang femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet). Fraktur impaksi : fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis fraktur yang jelas. Fraktur lempeng epifisis pada anak di awah usia 16 tahun. Fraktur ini dapat dikelompokkan menjadi tipe 1 sampai 5 berdasarkan klasifikasi Salter Harris.4Bila secara klinis ada atau diduga ada fraktur, maka harus dibuat 2 foto tulang yang bersangkutan. Sebaiknya dibuat foto antero-posterior (AP) dan lateral. Bila kedua proyeksi ini tidak dapat dibuat karena keadaan pasien yang tidak mengizinkan, maka dibuat 2 proyeksi yang tegak lurus satu sama lain. Perlu diingat bahwa bila hanya 1 proyeksi yang dibuat, ada kemungkinan fraktur tidak dapat dilihat. Adakalanya diperlukan proyeksi khusus, misalnya proyeksi aksial, bila ada fraktur pada femur proksimal atau humerus proksimal. Foto sebaiknya juga memuat 2 sendi di bagian proksimal dan distal dari lokasi fraktur yaitu articulatio cubitii dan articulatio radiocarpalis.Bila trauma terjadi pada atau dekat persendian, mungkin terdapat fraktur pada tulang disertai dislokasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan foto Rontgen : Adakah fraktur, di mana lokasinya ? Tipe (jenis) fraktur dan kedudukan fragmen Bagaimana struktur tulang (biasa atau patologik) Bila dekat/pada persendian: adakah dislokasi ?fraktur epifisis ? Pelebaran sela sendi karena efusi ke dalam rongga sendi ?Pemeriksaan radiologi selanjutnya adalah untuk kontrol : Segera setelah reposisi untuk menilai kedudukan fragmen. Bila dilakukan reposisi terbuka perlu diperhatikan kedudukan pen intramedular (kadang-kadang pen menembus tulang), plate and screw (kadang-kadangscrew lepas). Pemeriksaan periodik untuk menilai penyembuhan fraktur (pembentukan callus, konsolidasi, remodeling)Komplikasi pada fraktur yang dapat dilihat pada foto rontgen ialah: Osteomielitis : terutama pada fraktur terbuka. Nekrosis avaskular : hilangnya atau terputusnya supply darah pada suatu bgian tulang sehingga menyebabkan kematian tulang tersebut. Non-union : biasanya karena imobilisasi tidak sempurna. Juga bila ada interposisi jaringan di antara fragmen-fragmen tulang. Radiologis terlihat adanya sklerosis pada ujung-ujung fragmen sekitar fraktur dan garis patah menetap. Pementukan kalus dapat terjadi sekitar fraktur, tetapi garis patah menetp. Delayed union : umumnya terjadi pada orang tua karena aktivits osteobls menurun, distraksi fragmen-fragmen tulang karena reposisi kurang baik, defisiensi vitamin C dan D, fraktur patologik, adanya infeksi. Malunion : disebabkan oleh reposisi fraktur yang kurang baik, timbul deformitas tulang. Atrofi Sudeck : suatu komplikasi yang relatif jarang pada fraktur ektremitas, yaitu adanya disuse osteoporosis yang berat pada tulang distal dan fraktur disertai pembengkakan jaringan lunak dan rasa nyeri.5DiagnosisWorking diagnosis. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yaitu radiologis yang dilakukan, diagnosis kerja yang dapat ditegakkan adalah fraktur tertutup antebrachii 1/3 tengah dekstra dengan compartement syndrome. Dari hasil pemeriksaan fisik ada beberapa tanda fraktur yang dapat dipastikan sebagai fraktur, antara lain : Pemendekan Rotasi Angulasi False movement6Tekanan kompartemen normalnya adalah 0. Perfusi yang tidak adekuat dan iskemia relatif terjadi ketika tekanan meningkat antara 10-30 mmHg dari tekanan diastolik dan tidak ada perfusi yang efektif ketika tekanannya sama dengan tekanan diastolik menunjukkan adanya compartement syndrome pada kasus fraktur tertutup antebrachii yang dialami pemuda tersebut. Pada palpasi, jika didapatkan c, dapat pula dipastikan bahwa hal tersebut mengarah ke diagnosis compartement syndrome.3Sedangkan dari hasil radiologis tanda-tanda pasti fraktur dapat dilihat dengan adanya garis fraktur, bengkak jaringan lunak dan iregularitas kortikal.4Etiologi Penyebab fraktur tulang yang paling sering adalah trauma, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Jatuh dan cedera olahraga adalah penyebab umum fraktur traumatik. Beberapa fraktur dapat terjadi setelah trauma minimal atau tekanan ringan apabila tulang lemah. Hal ini disebut fraktur patologis. Fraktur patologis sering terjadi pada lansia yang mengalami osteoporosis atu individu yang mengalami tumor tulang, infeksi, atau penyakit lain.Fraktur stres dapat terjadi pada tulang normal akibat stres tingkat rendah yang berkepanjngan atau berulang. Fraktur stres, yang juga disebut dengan fraktur keletihan (fatigue fracture), biasanya menyertai peningkatan yang cepat tingkat latihan atlet, tau permulaan aktivitas fisik yang baru. Karena kekuatan otot meningkat lebih cepat daripada kekuatan tulang, individu dapat merasa mampu melakukan aktivitas melebihi tingkat sebelumnya walaupun tulang mungkin tidak mampu menunjang peningkatan tekanan. Fraktur stres paling sering terjadi pada individu yang melakukan daya tahan seperti pelari jarak jauh. Faktor stres dapat terjadi pada tulang yang lemah sebagai respons terhadap peningkatan level aktivitas yang hanya sedikit. Individu yang mengalami fraktur stres harus didorong untuk mengikuti diet sehat tulang dan diskrining untuk mengetahui adanya penurunan densitas tulang. , yaitu antara lain :1. Penurunan volume kompartemen. Kondisi ini disebabkan oleh: Penutupan defek fascia Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas2. Peningkatan tekanan pada struktur komparteman. Beberapa hal yang bisa menyebabkan kondisi ini antara lain : Pendarahan atau Trauma vaskuler Peningkatan permeabilitas kapiler Penggunaan otot yang berlebihan Luka bakar Operasi Gigitan ular Obstruksi vena3. Peningkatan tekanan eksternal Balutan yang terlalu ketat Berbaring di atas lengan GipsSejauh ini penyebab sindroma kompartemen yang paling sering adalah cedera,dimana 45 %kasus terjadi akibat fraktur, dan 80% darinya terjadi di anggota gerak bawah.Dalam keadaan kronik, gejala juga timbul akibat aktifitas fisik berulang seperti berenang, lari ataupun bersepeda sehingga menyebabkan exertional compartment syndrome. Namun hal ini bukan merupakan keadaan emergensi.Patofisiologi PatogenesisTulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya. Proses penyembuhanTulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang, yaitu :1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematomaPembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini berlangsung 24-48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.2. Inflamasi dan proliferasi selulerPada stadium ini dalam 8 jam terjadi inflamasi akut dan terjadi proliferasi serta differensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal dari periosteum, endosteum,dan bone marrow yang telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.3. Pembentukan Kallus (tulang muda)Sel-sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu setelah fraktur menyatu.4. KonsolidasiBila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang normal.5. RemodellingFraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi, dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsumdibentuk, dan akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.7PentalaksanaanKejadian fraktur tentu disertai rasa nyeri yang hebat. Terapi nyeri dengan pemberian morfin dan opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya makin besar dosis yang diperlukan. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai : 1) infark miokard; 2) neoplasma; 3) kolik renal atau kolik empedu; 4) oklusio akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner; 5) perikarditis akut, pleuritis dan pneumotoraks spontan; dan 6) nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pasca bedah. Sebagai medikasi praanastetik, morfin sebaiknya hanya diberikan pada pasien yang sedang menderita nyeri. Bila tidak nyeri dan obat praanastetik hanya dimaksudkan untuk menimbulkan ketenangan atau tidur, lebih baik digunakan penobarbital atau diazepam.8 Pada fraktur yang tidak berubah posisinya dilakukan pemasangan gips di atas siku. Untuk fraktur radius ulnar proksimal, lengan bawah diimobilisasi dalam gips pada posisi supinasi. Posisi ini dimaksudkan untuk mengatasi rotasi radius dan mengendurkan otot supinator. Fraktur bagian distal umumnya diimobilisasi dalam posisi pronasi dan patah tulang bagian tengah dalam posisi netral. Akan tetapi, pada umumnya fraktur kedua tulang radius dan ulna sulit untuk dilakukan reposisi tertutup dengan baik sehingga diperlukan operasi reposisi terbuka dan fiksasi intern. Reposisi terbuka juga lebih sering diperlukan pada patah tulang yang disertai dislokasi sendi. Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa mengenai saraf radialis, ulnaris maupun medianus atau cabangnya dan menjadi faktor pemberat. Cedera saraf radialis ditemukan pada fraktur Monteggia sedangkan cedera saraf medianus sering terjadi pada fraktur radius distal.Karena di lengan bawah terdapat banyak pembuluh darah kolateral, kerusakan pembuluh darah jarang berakibat berat terhadap lengan bawah. Penyulit yang segera tampak berupa sindrom kompartemen juga relatif jarang. Apabila terdapat sindrom ini, biasanya sulit didiagnosa atau terlambat karena denyut nadi sering masih teraba. Jika terjadi sindrom kompartemen, penanganan harus dilakukan.6Tujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi.Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal seperti penentuan waktu masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasciotomi. Penanganan kompartemen secara umum meliputi :1. Terapi non bedahPemilihan terapi ini adalah jika diagnosis kompartemen masih dalam bentuk dugaan sementara. Berbagai bentuk terapi ini meliputi: Menempatkan tangan setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemen yang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darah dan akan lebih memperberat iskemiae. Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut kontriksi dilepas. Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindrom kompartemen. Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah. Pada peningkatan isi kompartemen, diuretik dan pemakainan manitol dapa tmengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler,dengan memproduksi kembali energi seluler yang normal dan mereduksi selotot yang nekrosis melalui kemampuan dari radikal bebas. HBO ( Hyperbaric oxygen) merupakan pilihan yang logis untuk kompartemen sindrom berkaitan dengan ischemic injury . HBO memiliki banyak manfaat, antara lain dapat mengurangi pembengkakan melalui vasokonstriksi oleh oksigen dan mendukung penyembuhan jaringan. Mekanismenya ialah ketika tekanan perfusi rendah, oksigen dapat diterima sehingga dapat terjadi penyembuhan jaringan.2. Terapi BedahFasciotomi dilakukan jika tekanan intra-kompartemen mencapai >30 mmHg. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Jika tekanannya