Penatalaksanaan Asma Akut Berat
-
Upload
ukht-marutu -
Category
Documents
-
view
97 -
download
5
description
Transcript of Penatalaksanaan Asma Akut Berat
CURICULUM VITAE
Nama : Nanang SukmanaGelar : Dr, SpPD-KAITgl/Lahir : Subang, 3 Agustus 1948Pendidikan :
Dokter Umum : FKUISpPD : FKUIKAI : PAPDI
Jabatan : Anggota PB PERALMUNI
Nanang Sukmana
Subbagian Alergi-Imunologi KlinikBagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSUPN-CM
Jakarta
KRONIKEKSASERBASI
AKUT
PELAYANANAKUT
KUNJUNGAN KEGAWAT DARURAT
PERAWATAN RUMAH SAKIT
KEMATIAN
Perjalanan Asma Akut
Asma Akut Berat
Mortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :
• Diagnosis tidak tepat• Penilaian beratnya asma tidak akurat• Pengobatan kurang memadai
Klasifikasi Beratnya Asma Akut
Ringan Sedang Berat Gagal napas mengancam
Sesak Cara bicara Kesadaran Frekuensi napas Retraksi otot bantu napas Mengi APE% terhadap standar (sesudah terapi) PO2 PCO2 SO2
Dapat berjalan, berbaring Beberapa kalimat Mungkin gelisah Meningkat Biasanya tidak ada Ringan-sedang > 70-80% normal (tes biasanya tidak diperlukan) < 45 mmHg > 95%
Lebih suka duduk Satu kalimat Umumnya gelisah Meningkat Biasanya ada Keras 50-70% > 60 mmHg < 45 mmHg 91-95%
Membungkuk Kata Gelisah > 30 x/menit ada keras < 50% (<100 l/menit) < 60 mmHg (mungkin sianosis) > 45 mmHg (mungkin gagal napas) < 90%
Mengantuk / bingung Gerakan paradoksal torakoabdominal menghilang
Penatalaksanaan Serangan Asma Akut di Rumah Sakit
Penilaian awal Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi, retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi napas, APE atau FEV1, saturasi O2, dan tes lain sesuai indikasi)
Terapi awal Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama satu jam O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%) Jika pasien tidak memberikan respons segera, atau baru saja meminum tablet steroid, atau bila serangan bertambah
berikan kortikosteroid sistemik Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi
Penilaian ulang Pemeriksaan fisik, APE, saturasi O2, tes lain sesuai indikasi
Episode sedang APE 60-80% dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit Pertimbangan penggunaan kortikosteroid Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan
Episode berat APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu
napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi
antikolinergik O2 Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m. atau i.v.
Respons baik Respons menetap 60 menit setelah
terapi terakhir Pemeriksaan fisik normal APE > 70% Tidak ada distres Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)
Respons inkomplit dalam 1-2 jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai
sedang APE > 50% tetapi < 70% Tidak ada perbaikan saturasi O2
Respons buruk dalam 1 jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala berat,
mengantuk, kebingungan APE < 30% P CO2 > 45 mmHg P O2 < 60 mmHg
Dipulangkan Teruskan terapi inhalasi agonis 2 Pada sebagian besar kasus
pertimbangkan pemberian tablet kortikosteroid
Edukasi : Memakai obat secara benar Nilai kembali rencana pengobatan Follow-up teratur
Masuk Rumah Sakit Inhalasi agonis 2 inhalasi
antikolinergik Kortikosteroid sistemik O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)
Masuk ICU Inhalasi agonis 2 inhalasi
antikolinergik Kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2
malalui subkutan, i.m., atau i.v. O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi
dan ventilasi mekanik Ada kemajuan Tidak ada
kemajuan
Dipulangkan Jika APE > 70% dari prediksi dan teruskan pengobatan dengan tablet, atau inhalasi
Masuk ICU Jika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam
Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma akut di rumah sakit, yaitu :
1. Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam observasi
2. Observational Stays (Hospital Emergency Care), waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut asma < 24 jam
Penilaian Awal
Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi,
retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi
napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain
sesuai indikasi)
Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat
1. Pemberian oksigen (saturasi > 90%)2. Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt
diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida) pada asma derajat berat
3. Steroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma akut derajat berat
4. Bolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat berat
Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :
1. Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid sistemik
2. Mempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan terakhir
3. Riwayat intubasi karena asma
4. Mempunyai masalah psikososial atau psikiatri
5. Ketidaktaatan pengobatan asma
Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling
secara in vitro :
1. Penurunan proliferasi otot polos
2. Peningkatan / penurunan produksi fibronektin otot
polos
3. Penurunan sintesis sitokin otot polos
4. Penurunan ekspresi TGF- fibroblas
5. Peningkatan / penurunan proliferasi fibroblas
6. Penurunan ekspresi gen kolagen fibroblas
Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling
secara in vitro :
7. Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte
protease inhibitor) oleh sel epitel
8. Pengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel
endotel, fibroblas & sel epitel
9. Rekonstitusi struktur epitel
10.Penurunan produksi mukus
11.Penurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai
sel
Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :
1. Serangan asma berat
2. Inhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikan
3. Serangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi
kortikosteroid
4. Serangan asma sebelumnya memerlukan
kortikosteroid oral
Penilaian Ulang
1. Pemeriksaan fisik
2. APE
3. Saturasi O2
4. Tes lain sesuai indikasi
Episode Sedang
APE 60-80% dari prediksi
Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas
Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit
Pertimbangan penggunaan kortikosteroid
Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan
Episode Berat
APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi antikolinergik O2
Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v
Respons Baik
Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir
Pemeriksaan fisik normal
APE > 70%
Tidak ada distres
Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk pasien masuk rawat inap, yaitu :
1. Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapi
2. Obstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)
3. Riwayat asma berat yg memerlukan perawatan
4. Kelompok risiko tinggi
5. Gejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat
Darurat
6. Kesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat Darurat
7. Kesulitan bila perawatan di rumah
Respons Inkomplit dalam 1-2 jam
Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang
APE > 50% tetapi < 70%
Tidak ada perbaikan saturasi O2
Respons Buruk dalam 1 Jam
Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi
Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk,
kebinggungan
APE < 30%
PCo2 > 45 mmHg
PO2 < 60 mmHg
Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan,
dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :
1. Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih dari tiap 4 jam
2. Pasien mampu berjalan secara leluasa3. Pasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari &
memerlukan inhalasi4. Pemeriksaan jasmani normal/mendekati normal5. Nilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) >
70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosol6. Pasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benar7. Pasien membuat perjanjian untuk kontrol
Dipulangkan
Teruskan trapi inhalasi agonis 2
Pada sebagian besar kasus pertimbangkan
pemberian tablet kortikosteroid
Edukasi :- Memakai obat secara benar- Nilai kembali rencana pengobatan - Follow-up teratur
Masuk Rumah Sakit
Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik
Kortikosteroid sistemik
O2
Pertimbangkan aminofilin intravena
Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin
Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)
Ada kemajuan Tidak ada kemajuan
DipulangkanJika APE > 70% dari prediksi & teruskan pengobatan dgn tablet/inhalasi
Masuk ICUJika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam
Masuk ICU
Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik
kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui
subkutan, i.m/i.v O2
Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan
ventilasi mekanik
Emergency therapy of the asthma exacerbation
Asthma patient withsevere symptoms
Clinical Evaluation
First-Line Therapy
Second-Line Therapy
Third-Line Therapy
Consider causes
A. Oxygen B. Monitor C. Obtain
A. Beta-2 agonist B. IV Corticosteroid
Subcutaneous Beta Agonist(Epinephrine or Terbutaline)
Methylxanthines(Aminophylline/Theophylline)
A
Adjunctive therapy A. Ipratropium Bromide
B. Antibiotics C. Magnesium Sulfate
A
PROCEED FUTHER IN THE SETTING OF PATIENT DETERIORATION DESPITE
MAXIMAL MEDICAL THERAPY
Intubation and MechanicalVentilation
Intubation and Mechanical Ventilation Considerations
Postintubation Therapy Step 1 Therapy : SedationStep 2 Therapy : IV KetamineStep 3 Therapy : General inhalation anesthesia (avoid halothane)Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist
Terapi Awal
Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam
O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%)
Jika pasien tidak memberikan respons segera atau baru saja meminum tablet, steroid atau bila serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik
Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi