Penatalaksanaan Asma Akut Berat

32
CURICULUM VITAE Nama : Nanang Sukmana Gelar : Dr, SpPD-KAI Tgl/Lahir : Subang, 3 Agustus 1948 Pendidikan : Dokter Umum : FKUI SpPD : FKUI KAI : PAPDI Jabatan : Anggota PB PERALMUNI

description

Mortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :Diagnosis tidak tepatPenilaian beratnya asma tidak akuratPengobatan kurang memadai

Transcript of Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Page 1: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

CURICULUM VITAE

Nama : Nanang SukmanaGelar : Dr, SpPD-KAITgl/Lahir : Subang, 3 Agustus 1948Pendidikan :

Dokter Umum : FKUISpPD : FKUIKAI : PAPDI

Jabatan : Anggota PB PERALMUNI

Page 2: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Nanang Sukmana

Subbagian Alergi-Imunologi KlinikBagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUI/RSUPN-CM

Jakarta

Page 3: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

KRONIKEKSASERBASI

AKUT

PELAYANANAKUT

KUNJUNGAN KEGAWAT DARURAT

PERAWATAN RUMAH SAKIT

KEMATIAN

Perjalanan Asma Akut

Page 4: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Asma Akut Berat

Mortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :

• Diagnosis tidak tepat• Penilaian beratnya asma tidak akurat• Pengobatan kurang memadai

Page 5: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Klasifikasi Beratnya Asma Akut

Ringan Sedang Berat Gagal napas mengancam

Sesak Cara bicara Kesadaran Frekuensi napas Retraksi otot bantu napas Mengi APE% terhadap standar (sesudah terapi) PO2 PCO2 SO2

Dapat berjalan, berbaring Beberapa kalimat Mungkin gelisah Meningkat Biasanya tidak ada Ringan-sedang > 70-80% normal (tes biasanya tidak diperlukan) < 45 mmHg > 95%

Lebih suka duduk Satu kalimat Umumnya gelisah Meningkat Biasanya ada Keras 50-70% > 60 mmHg < 45 mmHg 91-95%

Membungkuk Kata Gelisah > 30 x/menit ada keras < 50% (<100 l/menit) < 60 mmHg (mungkin sianosis) > 45 mmHg (mungkin gagal napas) < 90%

Mengantuk / bingung Gerakan paradoksal torakoabdominal menghilang

Page 6: Penatalaksanaan Asma Akut Berat
Page 7: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Penatalaksanaan Serangan Asma Akut di Rumah Sakit

Penilaian awal Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi, retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi napas, APE atau FEV1, saturasi O2, dan tes lain sesuai indikasi)

Terapi awal Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama satu jam O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%) Jika pasien tidak memberikan respons segera, atau baru saja meminum tablet steroid, atau bila serangan bertambah

berikan kortikosteroid sistemik Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi

Penilaian ulang Pemeriksaan fisik, APE, saturasi O2, tes lain sesuai indikasi

Episode sedang APE 60-80% dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit Pertimbangan penggunaan kortikosteroid Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

Episode berat APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu

napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi

antikolinergik O2 Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m. atau i.v.

Page 8: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Respons baik Respons menetap 60 menit setelah

terapi terakhir Pemeriksaan fisik normal APE > 70% Tidak ada distres Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Respons inkomplit dalam 1-2 jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai

sedang APE > 50% tetapi < 70% Tidak ada perbaikan saturasi O2

Respons buruk dalam 1 jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala berat,

mengantuk, kebingungan APE < 30% P CO2 > 45 mmHg P O2 < 60 mmHg

Dipulangkan Teruskan terapi inhalasi agonis 2 Pada sebagian besar kasus

pertimbangkan pemberian tablet kortikosteroid

Edukasi : Memakai obat secara benar Nilai kembali rencana pengobatan Follow-up teratur

Masuk Rumah Sakit Inhalasi agonis 2 inhalasi

antikolinergik Kortikosteroid sistemik O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Masuk ICU Inhalasi agonis 2 inhalasi

antikolinergik Kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2

malalui subkutan, i.m., atau i.v. O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi

dan ventilasi mekanik Ada kemajuan Tidak ada

kemajuan

Dipulangkan Jika APE > 70% dari prediksi dan teruskan pengobatan dengan tablet, atau inhalasi

Masuk ICU Jika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

Page 9: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma akut di rumah sakit, yaitu :

1. Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam observasi

2. Observational Stays (Hospital Emergency Care), waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut asma < 24 jam

Page 10: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Penilaian Awal

Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi,

retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi

napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain

sesuai indikasi)

Page 11: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat

1. Pemberian oksigen (saturasi > 90%)2. Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt

diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida) pada asma derajat berat

3. Steroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma akut derajat berat

4. Bolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat berat

Page 12: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :

1. Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid sistemik

2. Mempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan terakhir

3. Riwayat intubasi karena asma

4. Mempunyai masalah psikososial atau psikiatri

5. Ketidaktaatan pengobatan asma

Page 13: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling

secara in vitro :

1. Penurunan proliferasi otot polos

2. Peningkatan / penurunan produksi fibronektin otot

polos

3. Penurunan sintesis sitokin otot polos

4. Penurunan ekspresi TGF- fibroblas

5. Peningkatan / penurunan proliferasi fibroblas

6. Penurunan ekspresi gen kolagen fibroblas

Page 14: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling

secara in vitro :

7. Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte

protease inhibitor) oleh sel epitel

8. Pengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel

endotel, fibroblas & sel epitel

9. Rekonstitusi struktur epitel

10.Penurunan produksi mukus

11.Penurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai

sel

Page 15: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :

1. Serangan asma berat

2. Inhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikan

3. Serangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi

kortikosteroid

4. Serangan asma sebelumnya memerlukan

kortikosteroid oral

Page 16: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Penilaian Ulang

1. Pemeriksaan fisik

2. APE

3. Saturasi O2

4. Tes lain sesuai indikasi

Page 17: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Episode Sedang

APE 60-80% dari prediksi

Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas

Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit

Pertimbangan penggunaan kortikosteroid

Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

Page 18: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Episode Berat

APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi antikolinergik O2

Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v

Page 19: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Respons Baik

Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir

Pemeriksaan fisik normal

APE > 70%

Tidak ada distres

Page 20: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk pasien masuk rawat inap, yaitu :

1. Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapi

2. Obstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)

3. Riwayat asma berat yg memerlukan perawatan

4. Kelompok risiko tinggi

5. Gejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat

Darurat

6. Kesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat Darurat

7. Kesulitan bila perawatan di rumah

Page 21: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Respons Inkomplit dalam 1-2 jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang

APE > 50% tetapi < 70%

Tidak ada perbaikan saturasi O2

Page 22: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Respons Buruk dalam 1 Jam

Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi

Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk,

kebinggungan

APE < 30%

PCo2 > 45 mmHg

PO2 < 60 mmHg

Page 23: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan,

dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :

1. Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih dari tiap 4 jam

2. Pasien mampu berjalan secara leluasa3. Pasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari &

memerlukan inhalasi4. Pemeriksaan jasmani normal/mendekati normal5. Nilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) >

70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosol6. Pasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benar7. Pasien membuat perjanjian untuk kontrol

Page 24: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Dipulangkan

Teruskan trapi inhalasi agonis 2

Pada sebagian besar kasus pertimbangkan

pemberian tablet kortikosteroid

Edukasi :- Memakai obat secara benar- Nilai kembali rencana pengobatan - Follow-up teratur

Page 25: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Masuk Rumah Sakit

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik

Kortikosteroid sistemik

O2

Pertimbangkan aminofilin intravena

Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin

Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

Page 26: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Ada kemajuan Tidak ada kemajuan

DipulangkanJika APE > 70% dari prediksi & teruskan pengobatan dgn tablet/inhalasi

Masuk ICUJika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

Page 27: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Masuk ICU

Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik

kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui

subkutan, i.m/i.v O2

Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan

ventilasi mekanik

Page 28: Penatalaksanaan Asma Akut Berat
Page 29: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Emergency therapy of the asthma exacerbation

Asthma patient withsevere symptoms

Clinical Evaluation

First-Line Therapy

Second-Line Therapy

Third-Line Therapy

Consider causes

A. Oxygen B. Monitor C. Obtain

A. Beta-2 agonist B. IV Corticosteroid

Subcutaneous Beta Agonist(Epinephrine or Terbutaline)

Methylxanthines(Aminophylline/Theophylline)

A

Page 30: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Adjunctive therapy A. Ipratropium Bromide

B. Antibiotics C. Magnesium Sulfate

A

PROCEED FUTHER IN THE SETTING OF PATIENT DETERIORATION DESPITE

MAXIMAL MEDICAL THERAPY

Intubation and MechanicalVentilation

Intubation and Mechanical Ventilation Considerations

Postintubation Therapy Step 1 Therapy : SedationStep 2 Therapy : IV KetamineStep 3 Therapy : General inhalation anesthesia (avoid halothane)Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist

Page 31: Penatalaksanaan Asma Akut Berat
Page 32: Penatalaksanaan Asma Akut Berat

Terapi Awal

Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam

O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%)

Jika pasien tidak memberikan respons segera atau baru saja meminum tablet, steroid atau bila serangan bertambah berikan kortikosteroid sistemik

Pada keadaan serangan, obat sedatif merupakan kontraindikasi